2022急性心肌梗死分型和臨床意義研究進展（全文）心肌梗死是一種臨床診斷，其依據是心肌缺血的癥狀或體征與急性心肌損傷相結合，表現為心臟生物標志物濃度的上升或下降［1］。心肌梗死的臨床定義隨著時間的推移而不斷發展。2007年心肌梗死通用定義包括繼發于與潛在閉塞性冠狀動脈疾病無關病因的心肌梗死亞型。2012年，第三版心肌梗死通用定義提出了1型心肌梗死（T1MI）的病因學區別J1MI定義心肌梗死是指動脈粥樣硬化斑塊侵蝕和/或破裂，血栓形成導致心肌缺血、損

傷和壞死；2型心肌梗死（T2MI）定義為在沒有急性斑塊破裂或冠狀動脈血栓形成的情況下由氧需求增加或血液供應減少引起的心肌梗死［2］0在201年，心肌梗死的第四個通用定義更新了T2MI201年，心肌梗死的第四個通用定義更新了T2MI的概念，涉及與氧氣需求和供應失衡相關的特定情況以及潛在冠狀動脈疾病的存在與否與治療和預后的相關性［3］。既然不同的心肌梗死類型發病的機制不同，不同的心肌梗死亞型的臨床表現、預后和治療也應該存在差異。這種差異可能影響醫生制定臨床治療方案、影響患者長期預后。因此，必須對不同心肌梗死亞型進行比較，以便制定不同的預防和治療計劃。心肌梗死的分型根據心肌梗死的發病機制，將急性心肌梗死分成5型［1］:T1MI型是指與缺血相關的自發性心肌梗死，由一次原發性的冠脈事件（如斑塊侵蝕和破裂、裂隙或夾層）引起；主要的發病機制是血栓形成導致心肌缺血、損傷和壞死。T2MI型是指繼發于缺血的急性心肌梗死，由氧耗增加或氧供減少引起，如冠脈痙攣、冠脈栓塞、貧血、心律失常等；發病機制與血栓形成無關，心肌缺血、損傷和壞死是繼發于血供不足。T3MI型指突發未預料到的心臟性死亡，包括心臟驟停；主要是心源性猝死。T4MIa型指伴發于經皮冠狀動脈介入治療的心肌梗死；T4Mlb型指伴發于支架內血栓形成的心肌梗死；T5MI型指伴發于冠脈搭橋的心肌梗死。不同類型心肌梗死的危險因素Wereski等⑷對48282例疑似急性冠狀動脈綜合征的住院患者組成的多中心隨機試驗人群進行了二次分析。首次就診和所有隨后再次就診期間確定心肌梗死均根據心肌梗死通用定義進行判定。在1年的隨訪期間，Cox回歸用于確定T1MI和T2MI的預測因子。1年內，1331例患者發生了心肌梗死，其中924例和407例分別被判定為T1MI和T2MI。T1MI和T2MI的危險因素相似，包括年齡、高脂血癥、糖尿病、腎功能異常和兩者已知的冠心病預測因子（所有Pv0.05）。雖然與T1MI相比，女性在T2MI患者中的比例更大，但在調整其他危險因素后，性別不是T2MI的預測因素（HR=0.82）。T2MI最強預測因子是既往有2型事件的病史（HR=6.18）。該研究結果提示，與T1MI相關的冠心病危險因素也是T2MI的重要預測因子；治療這些危險因素可能會降低T1MI和T2MI的風險。Saaby等［5］研究證明T2MI患者最常出現快速性心律失常（29%）、貧血（21%）、缺氧（21%）或低血壓（6%）o盡管導致心肌氧供需失衡的潛在條件是有差異的，但研究證明了許多常見的心血管危險因素與T2MI的易感性有關。以往證明了通常與冠狀動脈疾病和動脈粥樣硬化血栓形成的T1MI相關的幾個危險因素，包括高脂血癥、糖尿病和冠狀動脈疾病的既往史，也是未來T1MI的重要預測因素。超過50%的接受冠狀動脈造影的患者有阻塞性冠狀動脈疾病的證據［6］。雖然許多研究報告稱冠狀動脈疾病及其危險因素在出現T2MI的患者中很常見［7］,只有一項先前的研究前瞻性地評估了與未來T2MI的聯系。CASABLANCA是一項前瞻性隊列研究，納入接受外周或冠狀動脈造影并隨訪心肌梗死事件的患者。研究結果表明，與未來未發生T1MI事件的患者相比，未來發生T2MI的患者在基線時更有可能患有多支血管阻塞性疾病（47.7%對353%）上述研究觀察到傳統的心血管危險因素是未來T1MI或T2MI的共同預測因子，這表明存在冠狀動脈疾病或動脈粥樣硬化進展的危險因素會增加對T2MI的易感性。雖然導致T2MI的供需失衡的風險主要是由急性生理應激的嚴重程度驅動的，但發生缺血的閾值可能與動脈粥樣硬化性冠狀動脈疾病的血流限制程度有關。與患有阻塞性冠狀動脈疾病和血流儲備減弱的患者相比，沒有冠狀動脈疾病的患者可能有更高的缺血閾值，類似的生理壓力可能不會導致心臟后果［9］。這強調了考慮供需失衡以及與每個患者相關的冠狀動脈疾病的概率。此外，T2MI患者的冠狀動脈疾病可以解釋為什么未來心源性死亡的發生率與T1MI患者大致相當［10］。包括冠狀動脈血運重建，可以改變心肌缺血的風險，并在降低T2MI的風險和不良后果方面發揮重要作用。不同類型心肌梗死患者臨床特征和預后在過去十年中，來自單中心小型觀察性研究分析了不同心肌梗死亞型的特征和預后。這些研究表明，與T1MI患者相比，T2MI患者通常年齡更大且合并癥更多［11］°這些研究的證據還表明，T2MI患者接受冠狀動脈造影和血運重建的可能性低于T1MI患者［12］。然而，這些發現可能反映了當地醫療中心的水平或這些醫療中心所治療的患者群體。當在包括美國非學術中心在內的不同醫院網絡進行更廣泛的調查時,是否存在類似的觀察結果尚不清楚。與美國的T1MI相比，T2MI的發病率存在進一步的不確定性，因為迄今為止的觀察性研究僅限于單中心觀察性研究，并且通常側重于急診科的患者而不是所有住院患者。分析T2MI與T1MI住院死亡率的研究揭示了不同的結果［13］。Cian等［14］比較了美國T1MI和T2MI患者的臨床特征和預后。該研究使用全國再入院數據庫,對3個月內的心肌梗死患者進行分類。比較兩組患者的基線特征以及住院和出院后的結果。共納入216657例T1MI患者和37765例T2MI患者此夕卜還有1525例同時患有T1MI和T2MI的患者。該研究結果顯示，T2MI患者的年齡往往較大（71歲比69歲），更可能是女性（47.3%比40%）,心力衰竭（27.9%t匕10.9%）、腎臟疾病（35.7%比25.7%）和心房顫動（31%比21%）；的患病率也更高。在T2MI患者中，冠狀動脈造影（10.9%比57.3%）、經皮冠狀動脈介入

治療(1.7%比38.5%)和冠狀動脈旁路移植術(0.4%t匕7.8%)的發生率較低。T2MI患者的住院死亡率(HR=0.57)和30天心肌梗死再住院率(HR=0.46)均較T2MI患者的低。此夕|、,T1MI和T2MI患者的30天內全因或心力衰竭再入院風險沒有差別。該研究結果證實，與T1MI患者相比,T2MI患者具有獨特的心血管表型，并以一種異質性的方式進行治療。不同類型心肌梗死患者診斷和治療目前，對于T2MI患者應如何處理尚無共識。與60%的患者在出院時接受冠狀動脈造影和0%接受冠狀動脈造影和0%的患者在出院時接受預防性藥物治療的T1MI相比，在T2MI的患者中，V20%的患者接受冠狀動脈造影并且〉40%的患者出院時未使用抗血小板藥物或藥物治療［15］。以往的研究顯示大多數因T2MI住院的患者已經接受了心臟保護性藥物治療，比如降脂藥物。在一般人群中，已經接受預防性治療的T2MI患者的比例可能要低得多。規律的使用預防性治療或冠狀動脈疾病治療是否可以降低T2MI的風險尚不確定。事實上，抗血小板藥物的廣泛使用可能對T2MI有害，例如，在出血引發急性供需失衡的情況下［16］。應仔細選擇T2MI患者進行任何治療。盡管T2MI的試驗很少，但對其他人群的試驗的探索性分析表明,治療冠狀動脈疾病的危險因素可能會降低T2MI的風險。ODYSSEY是一種用于治療高膽OUTCOMES試驗顯示,與安慰劑相比，阿利西尤單抗(alirocumab)是一種用于治療高膽醇血癥的前蛋白轉化酶枯草溶菌素/kexin9型(PCSK9)抑制劑，可將未來的T1MI和T2MI分別減少13%和

22%［17］O此夕卜，在DECLARE-TIMI58試驗中，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT2)抑制劑--達格列凈可減少有心肌梗死病史和2型糖尿病患者未來的T1MI和T2MI［18］。這些觀察結果表明，通過多種機制降低心血管風險的干預措施，包括降低高膽固醇血癥的負擔或優化糖尿病管理，均可降低T1MI和T2MI的發生。未能識別和治療T2MI患者的重要冠狀動脈疾病可能導致缺血性負擔的進行性惡化和在未來急性疾病期間再次發生心肌梗死的風險增加。因此，更廣泛地使用侵入性和非侵入性冠狀動脈成像可以促進對冠狀動脈疾病的識別，并有助于針對旨在改善結果和降低T2MI患者未來事件風險的治療。ACT-2試驗的冠狀動脈檢查評估了計算機斷層掃描(CTA)或侵入性冠狀動脈造影(CAG)是否可能改善二級預防治療以及對未來心血管結局的影響［19］。Neumann等［20］在一項橫斷面分析中顯示女性與T2MI相關，但來自CASABLANCA研究的數據提示冠心病危險因素，而不是患者性別,是T2MI更重要的決定因素［21］。13一項薈萃分析共納入了40項隊列研究，包括13一項薈萃分析共納入了40項隊列研究，包括9930例T1MI患者和03例T2MI患者。與T1MI相比，T2MI患者更有可能存在慢性腎病(OR=1.87)和慢性心力衰竭(OR=2.35)，不太可能出現典型的胸痛癥狀(OR=0.19)；更有可能出現呼吸困難(OR=2.64);更有可能在心電圖上表現出非特異性ST-T波改變(OR=2.62),ST段抬高的可能性較小(OR=0.22);不太可能接受冠狀動脈造影(OR=0.09)和經皮冠狀動脈介入治療(OR=0.06)或接受心臟保護藥物，如他汀類藥物(0R2.25)和B受體阻滯劑(OR=0.45)。T2MI的1年全因死亡率風險更高

（0R=3.11），短期死亡率無顯著差異（OR=1.34） [22]。該研究結果提示，T2MI患者接受有循證醫學證據的治療不如T1MI患者，比如他汀類藥物和6受體阻滯劑。因此，T2MI患者的預后比T1MI患者差。等確定了359例T2MI患者；184例患者有心力衰竭病史。在進行射血分（EF）數評估的患者中（N=180），大多數患者EF正常（N=107;59.4%），其次是EF降低（N=54）；再者是中等EF（N=19;10.6%）o急性心力衰竭是T2MI最常見的原因（20.9%）。心力衰竭誘發T2MI患者中（N=75），平均EF為53.0±16.8%,16例（21.3%）為新診斷的心力衰竭。在通過有效隨訪出院的T2MI患者中（N=289）,5.5%的患者在30天內因急性心力衰竭住院,17.3%的患者在180天內住院,22.1%的患者在1年內住院。在亞組分析中，在T2MI合并患有或新發心力衰竭的患者（N=161）中,1年時心力衰竭的住院率為34.2%，顯著高于T2MI和出院時無心力衰竭診斷的患者（7.0%）。該研究結果提示，心力衰竭或慢性心力衰竭惡化是T2MI最常見的原因。約1/5的T2MI患者在發病后1年內因心力衰竭再次入院。因此，在T2MI心力衰竭再次入院。因此，在T2MI后預防心力衰竭事件的策略是很必要的23]。5小結不同的發病機制構成了不同的急性心肌梗死不亞型，除了T3MI位心源性猝死、T4MI與經皮冠狀動脈介入治療相