12南安市第二醫院（市中醫院）簡介十八項核心制度醫院簡介南安市第二醫院（市中醫院）始建于1988年7月，原名“南安市中醫院”，2009年7月增掛“南安市第二醫院”牌子，是南安市一所學科齊全、設備先進、技術雄厚、環境優雅、基礎設施良好的集醫療教學、科研、預防保健和康復為一體的現代化非盈利性公立二級甲等綜合性醫院。醫院占地面積50畝，業務用房24615平方米。醫院現有編制床位350張，實際開放206張，2016年實現業務收入5532.09萬元，門診接待168017人次，住院收治9831人次，均比上年有一定增長。醫院在標準化、制度化、規范化、現代化建設上取得了巨大進步，三個文明建設取得顯著成效，保持泉州市第十二、十三屆文明單位稱號，被市委組織部確定為延伸提升“168”機制典型培育單位，被市懲治和預防腐敗體系建設工作領導小組辦公室確定為市級院務公開標準化建設工作示范點，被市依法治市領導小組辦公室確定為全市“六五”普法依法治理工作聯系點，被授予全市藥品不良反應監測和報告先進單位。一批干部職工也多次受到各級黨委政府的表彰。為方便群眾就醫，醫院不斷引進設備，現擁有日本東芝四排螺旋CT、數字平板X線攝影成像系統、荷蘭彩色多普勒超聲儀、德國高清腹腔鏡微創手術系統、進口膽道鏡、陰道鏡、日立全自動生化分析儀、日本希森美康全自動尿液分析儀、日本電子胃腸鏡、高頻移動性手術X射線機等萬元以上的高、精、尖醫療設備100多臺（件），為臨床診斷、治療的高效、準確，提供了有效保證。醫院簡介醫院現有在編職工220人，其中大專以上學歷的204人（其中碩士4人，本科97人），中高級專業技術人員66人（其中高級專業技術人員15人），醫院還引進自聘醫學專家4人。面對社會發展的需要，醫院不斷改進和完善醫療科室，開設了急診科、耳鼻咽喉科、口腔科、治未病科、康復理療科、中醫內科、西醫內科、骨傷科、外科、婦產科、麻醉科等科室，并設有國家級中醫特色專科（專病）“頸腰椎病專病”、省級農村醫療機構中醫特色專科（專病）“骨傷科”、泉州市重點專科“骨傷科”等專科專病。婦產科被確定為泉州市級臨床（中醫）重點專科建設項目。科研項目《絡病理論指導中西醫結合治療血管性癡呆》、《他汀類降脂藥對急慢性腦血管病的遠期療效及卒中再發風險的影響》獲南安市科技進步二等獎。為充分發揮優勢和特色，醫院按階梯性人才培養規劃，選拔治學嚴謹，德才兼備的技術骨干到各級醫療機構進修或進行學術交流，學有成就后擔任醫院學科帶頭人，力求科科有專家，科科有新秀。在新世紀大跨步前進的征途上，南安市第二醫院（市中醫院）正以鄧小平理論和“三個代表”重要思想、科學發展觀為指針，以“以科技為先導、以人為根本、以質量為生命、以病人為中心”為治院方針，以“團結、奉獻、務實、奮進”為醫院精神。高起點引進人才、技術、設備、積極參與國內外學術交流，沿著建設有中國特色社主主義的現代化醫院闊步前進，為南安市人民的健康事業做出新的貢獻。南安市中醫院十八項醫療核心制度核心南安市中醫院竭誠為您服務！十八項核心制度（1-6）1首診醫師負責制度23456三級醫師查房制度疑難病例討論制度會診制度急危重患者搶救制度手術分級分類管理制度十八項核心制度（7-12）7術前討論制度89死亡病例討論制度查對制度病歷書寫與管理制度值班與交接班制度分級護理制度101112十八項核心制度（13-18）新技術和新項目準入制度危急值報告制度抗菌藥物分級管理制度手術安全核查制度臨床用血審核制度信息安全管理制度131415161718一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診；三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

一、首診負責制度二、三級醫師查房制度添查房實行正（副）主任醫師、主治醫師、住院醫師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫師查房記錄，二級醫師書寫三級醫師查房記錄，一級醫師書寫二級醫師查房記錄，查房前各級醫師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量。010203三級醫師查房規定二級醫師查房規定一級醫師查房規定0302

（1）每周查房1-2次，應由二級醫師、住院醫師、進修醫師、護士長和有關人員參加。（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。（3）抽查醫囑、病歷（特別檢查是哪級醫師查房，記錄書寫的質量）、護理質量、發現缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫療水平。（4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。（5）聽取醫師、護士對醫療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現新的病情變化及時處理。（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報。（3）及時修改被帶教醫師書寫的病歷和各種醫療記錄、醫療文件等。（4）向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。（5）檢查當日醫囑執行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫療、護理和管理方面的意見。（6）作好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫師首次查房不得超過48小時。應有本病房住院醫師、進修醫師、實習醫師、責任護士參加。（2）對所管病人分組進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。（3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。（5）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫師查房。（6）對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。（7）負責修改和指導一級醫師書寫的各種醫療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫療記錄、診療進度及醫囑執行情況、治療效果，發現問題，糾正錯誤。（8）檢查指導住院醫師工作，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。（9）協助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。（10）注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見，協助護士長搞好病房管理。01三級醫師查房制度疑難難病病例例：入入院院一一周周診診斷斷不不明明確確；；住住院院期期間間實實驗驗室室或或其其他他輔輔助助檢檢查查有有重重要要發發現現，，將將導導致致診診斷斷、、治治療療的的變變更更；；治治療療效效果果不不佳佳；；院院內內感感染染者者；；疑疑難難重重大大手手術術。。重危危病病例例：病病情情危危重重或或病病情情突突然然發發生生變變化化者者。。1、科科室室進進行行討討論論，，討討論論會會由由科科主主任任或或副副主主任任主主持持，，病病區區醫醫師師均均參參加加。。2、討討論論前前，，主主管管的的住住院院醫醫師師或或進進修修醫醫師師負負責責收收集集病病例例資資料料，，住住院院醫醫師師匯匯報報病病史史，，介介紹紹病病情情和和診診療療過過程程；；主主治治醫醫師師應應補補充充匯匯報報病病史史、、分分析析病病情情、、提提出出討討論論目目的的及及觀觀點點；；主主任任醫醫師師、、副副主主任任醫醫師師結結合合診診療療規規范范、、國國內內外外資資料料分分析析制制定定診診治治措措施施。。3、如如科科室室討討論論后后診診斷斷仍仍不不明明確確，，需需將將患患者者病病情情報報告告醫醫務務科科，，由由醫醫務務科科根根據據具具體體情情況況組組織織全全院院進進行行討討論論。。4、全全院院討討論論時時，，患患者者所所在在科科室室將將患患者者病病情情摘摘要要送送至至擬擬參參加加討討論論的的相相關關科科室室專專家家和和醫醫務務科科，，醫醫務務科科負負責責通通知知并并組組織織討討論論。。5、認認真真進進行行討討論論，，盡盡早早明明確確診診斷斷，，修修訂訂治治療療方方案案。。討討論論經經過過由由經經治治醫醫師師記記錄錄整整理理，，經經主主任任醫醫師師（（副副主主任任醫醫師師））或或主主治治醫醫師師審審查查后后，，分分別別記記入入病病程程記記錄錄和和疑疑難難危危重重討討論論記記錄錄本本。。三、疑難病例討論制度四、會診制度會診制制度，，是為為了加加強各各科室室間的的醫療療協作作，提提高醫醫療質質量，，確保保醫療療安全全；在在臨床床工作作中，，凡遇遇疑難難、危危重病病例或或診斷斷不明明確、、疑與與其它它學科科有關關的病病例，，須及及時申申請會會診。。1、會診診醫師師須做做到：：（1）詳細細閱讀讀病歷歷，了了解患患者的的病情情，親親自診診察患患者，，補充充、完完善必必要的的檢查查；（2）會診診醫師師須詳詳細記記錄會會診意意見，，提出出具體體診療療意見見并開開出本本科醫醫囑，，會診診記錄錄包括括會診診意見見和建建議、、會診診醫師師的科科室、、會診診時間間及會會診醫醫師簽簽名等等；（3）必須須充分分尊重重病人人的知知情權權，對對患者者需要要自費費或部部分自自費的的藥物物或醫醫用材材料以以及特特殊用用法須須在會會診意意見記記錄中中注明明，并并告知知患者者和患患者授授權代代理人人履行行簽字字手續續；（4）對疑疑難病病例、、診斷斷不明明確或或處理理有困困難時時，須須及時時請本本科上上級醫醫師協協助會會診；；（5）會診診過程程中要要嚴格格執行行診療療規范范；（6）嚴禁禁會診診醫師師不親親自查查看病病人電電話會會診。。2、院內內會診診：分為為科內內會診診、科科間會會診（（包括括門診診會診診與病病房會會診（（普通通）））、急急診會會診、、全院院會診診、院院外會會診、、遠程程會診診。（1）科內內會診診：對本本科內內較疑疑難或或對科科研、、教學學有意意義的的所有有病例例，都都可由由主治治醫師師主動動提出出，主主任醫醫師或或科主主任召召集本本科有有關醫醫務及及技術術人員員參加加，進進行會會診討討論，，以進進一步步明確確和統統一診診療意意見。。會診診時，，由經經治醫醫師報報告病病例并并分析析診療療情況況，同同時準準確，，完整整地做做好會會診記記錄。。（2）科間會診診：門診會診：根據病情情，若需要要他科會診診或轉專科科門診者，，經治醫師師必須在門門診病歷上上記錄患者者的病史及及體征，初初步診斷，，會診目的的等。會診診醫師應將將會診意見見詳細記錄錄在門診病病歷上，并并同時簽署署全名；屬屬本科疾病病由會診醫醫師處理，，不屬于本本科病人可可回轉給邀邀請科室或或再請其他他有關科室室會診。病房會診（（普通）：邀請會診診科室必須須嚴格掌握握會診指征征，申請科科室必須提提供簡要病病史、體查查、必要的的輔助檢查查結果，以以明確會診診目的及要要求，在會會診時必須須由經治醫醫師陪同進進行，以便便隨時介紹紹病情，聽聽取會診意意見，共同同研究治療療方案，同同時表示對對被邀請醫醫師的尊敬敬。被邀請請會診科室室按申請科科的要求，，指定有一一定臨床經經驗，對科科專業理論論及技術操操作有一定定能力，工工作責任心心強，態度度認真的主主治醫師或或副主任醫醫師（或高高年資總住住院醫師））根據病情情在48小時內完成成會診，為為保證會診診質量，以以達預期會會診目的及及醫療安全全，科室不不得派住院院醫師承擔擔會診任務務（急會診診例外）。。會診醫師師應本著對對病人完全全負責的精精神和實事事求是的科科學態度認認真會診并并進行隨訪訪，如遇疑疑難問題或或病情復雜雜病例，立立即請上級級醫師協助助會診，盡盡快提出具具體意見，，并寫會診診記錄。對對待病人不不得敷衍了了事，更不不允許推諉諉扯皮延誤誤治療。會診制度（3）急診會診診：對本科難難以處理急急需其他科科室協助診診治的急、、危、重癥癥的病人，，由經治醫醫師或主治治醫師提出出急會診申申請，并同同時上報本本科室上級級醫師，并并在申請單單上注明““急”字。。在特殊情情況下，可可電話邀請請。會診醫醫師應迅速速（10分鐘內）到到達申請科科室進行會會診。申請請會診和到到達會診時時間均應記記錄到分鐘鐘。如遇疑疑難問題或或病情復雜雜病例，應應立即請上上級醫師協協助會診，，以及時做做出診治意意見。申請請醫師必須須在場，配配合會診及及搶救工作作。（4）院內大會會診：對危、重重癥及疑難難病例、特特殊病例需需院內大會會診的，科科室向醫務務科提出申申請，醫務務科負責通通知專家和和主持討論論，科室負負責將病歷歷摘要送達達參加會診診討論的專專家；邀請請會診科室室的主任或或副主任須須參加會診診討論。會診制度五、急危重患者搶救制度急危重患者者搶救制度1、急危重患患者的搶救救工作，一一般由科主主任或正（（副）主任任醫師負責責組織并主主持搶救工工作。科主主任或正（（副）主任任醫師不在在時，由職職稱最高的的醫師主持持搶救工作作，但必須須及時通知知科主任或或正（副））主任醫師師，特殊病病人或需多多學科協同同搶救的病病人，應及及時報告醫醫務科、護護理部和主主管院長，，以便組織織有關科室室共同進行行搶救工作作。2、對急危重重患者嚴格格執行首診診負責制，，不得以任任何借口推推遲搶救，，必須全力力以赴，分分秒必爭，，各種記錄錄及時全面面，對有他他科病情由由主診科負負責邀請有有關科室參參加搶救。。3、參加危重重患者搶救救的醫護人人員必須明明確分工，，緊密合作作，各司其其職，堅守守崗位，要要無條件服服從主持搶搶救人員的的指揮及醫醫囑，但對對搶救病人人有益的建建議，可提提請主持搶搶救人員認認定后用于于搶救病人人。4、參加搶救救工作的護護理人員應應在護士長長領導下，，執行主持持搶救人員員的醫囑，，并嚴密觀觀察病情變變化，隨時時將醫囑執執行情況和和病情變化化報告主持持搶救者；；執行口頭頭醫囑時應應復頌一遍遍，并與醫醫師核對藥藥品后執行行，防止發發生差錯事事故。急危重患者搶救制度急危重患者者搶救制度5、嚴格執行行交接班制制度和查對對制度，各各班應有專專人負責，，對病情搶搶救經過及及各種用藥藥要詳細交交班，所用用藥品的空空安培經二二人核對方方可離開，，各種搶救救藥品，器器械用后應應及時清理理，清毒，，補充，物物歸原處，，以備再用用。6、需多學科科協作搶救救的危重患患者，原則則上由醫務務科或醫療療副院長等等組織搶救救工作，并并指定主持持搶救人員員、參加多多學科搶救救病人的各各科醫師應應運用本科科專業特長長，團結協協作致力于于病人的搶搶救工作。。8、因糾紛、、毆斗、交交通或生產產事故、自自殺、他殺殺等原因致致傷的病員員及形跡可可疑的傷病病員，除應應積極進行行搶救工作作外，同時時執行特殊殊情況報告告制度，在在正常工作作日應向醫醫務科匯報報，非工作作日向醫院院總值班匯匯報，必要要時報告公公安部門。。9、不參加搶搶救工作的的醫護人員員一般不進進入搶救現現場，但須須做好搶救救的后勤工工作。6、需多學科科協作搶救救的危重患患者，原則則上由醫務務科或醫療療副院長等等組織搶救救工作，并并指定主持持搶救人員員、參加多多學科搶救救病人的各各科醫師應應運用本科科專業特長長，團結協協作致力于于病人的搶搶救工作。。6、需多學科科協作搶救救的危重患患者，原則則上由醫務務科或醫療療副院長等等組織搶救救工作，并并指定主持持搶救人員員、參加多多學科搶救救病人的各各科醫師應應運用本科科專業特長長，團結協協作致力于于病人的搶搶救工作。。7、病危、病病重病人要要填寫病危危通知單，，一式兩份份，一份放放入病歷中中，一份交交病人家屬屬。要及時時、認真向向病人家屬屬講明病情情及預后，，填寫病情情告知書，，以期取得得家屬的配配合。10、搶救工作作中，藥房房、檢驗、、放射或其其他輔科室室及后勤部部門，應滿滿足臨床搶搶救工作的的需要，要要給予充分分的支持和和保證。1、根據國務務院《醫療機構管管理條例》和衛生部《醫院分級管管理辦法》要求，根據據醫院實際際制定手術術分級管理理制度。2、各科室要要認真組織織全科人員員進行討論論，根據科科室各級人人員技術情情況，科學學界定各級級人員手術術范圍。3、科室根據據科內人員員晉升及個個人技術水水平提高狀狀況，定期期申報調整整其手術范范圍申請，，由院學術術委員會組組織專家評評議后確認認。所稱““手術范圍圍”，系指指衛生行政政部門核準準的診療科科目內開展展的手術。。4、科室應嚴嚴格監督落落實《各級醫師手手術范圍》要求，任何何科室和個個人不得擅擅自開展超超出相應范范圍的手術術治療活動動。5、若遇特殊殊情況（例例如：急診診、病情不不允許、危危及生命等等），醫師師可超范圍圍開展與其其職、級不不相稱的手手術，但應應及時報請請上級醫師師，給予指指導或協助助診治。六、手術分級管理制度手術分級管理辦法（一）手術術分類手術及有創創操作分級級：手術指指各種開放放性手術、、腔鏡手術術及麻醉方方法（以下下統稱手術術）。依據據其技術難難度、復雜雜性和風險險度，將手手術分為四四級：一級手術：：技術難度度較低、手手術過程簡簡單、風險險度較小的的各種手術術。二級手術：：技術難度度一般、手手術過程不不復雜、風風險度中等等的各種手手術。三級手術：：技術難度度較大、手手術過程較較復雜、風風險度較大大的各種手手術。四級手術：：技術難度度大、手術術過程復雜雜、風險度度大的各種種手術。手術分級管理辦法依據其衛生生技術資格格、受聘技技術職務及及從事相應應技術崗位位工作的年年限等，規規定手術醫醫師的級別別。所有手手術醫師均均應依法取取得執業醫醫師資格。。1、住院醫師師（1）低年資住住院醫師：：從事住院院醫師崗位位工作3年以內，或或獲得碩士士學位、曾曾從事住院院醫師崗位位工作2年以內者。。（2）高年資歷歷住院醫師師：從事住住院醫師崗崗位工作3年以上，或或獲得碩士士學位、取取得執業醫醫師資格、、并曾從事事住院醫師師崗位工作作2年以上者。。2、主治醫師師（1）低年資主主治醫師：：從事主治治醫師崗位位工作3年以內，或或獲得臨床床博士學位位、從事主主治醫師崗崗位工作2年以內者。。（2）高年資主主治醫師：：從事主治治醫師崗位位工作3年以上，或或獲得臨床床博士學位位、從事主主治醫師崗崗位工作2年以上者。。3、副主任醫醫師：（1）低年資副副主任醫師師：從事副副主任醫師師崗位工作作3年以內，或或有博士后后學歷、從從事副主任任醫師崗位位工作2年以上者。。（2）高年資副副主任醫師師：從事副副主任醫師師崗位工作作3年以上者。。4、主任醫師師:受聘主任醫醫師崗位工工作者。（二）手術術醫師級別別手術分級管理辦法（三）各級級醫師手術術權限(一)低年資住院院醫師：在在高年資住住院醫師或或上級醫師師指導下，，可主持一一級手術。。(二)高年年資資住住院院醫醫師師：：在在熟熟練練掌掌握握一一級級手手術術的的基基礎礎上上，，在在上上級級醫醫師師臨臨場場指指導導下下可可逐逐步步開開展展二二級級手手術術。。(三)低年年資資主主治治醫醫師師：：可可主主持持二二級級手手術術，，在在上上級級醫醫師師臨臨場場指指導導下下，，逐逐步步開開展展三三級級手手術術。。(四)高年年資資主主治治醫醫師師：：可可主主持持三三級級手手術術。。(五)低年年資資副副主主任任醫醫師師：：可可主主持持三三級級手手術術，，在在上上級級醫醫師師臨臨場場指指導導下下，，逐逐步步開開展展四四級級手手術術。。(六)高年年資資副副主主任任醫醫師師：：可可主主持持四四級級手手術術，，在在上上級級醫醫師師臨臨場場指指導導下下或或根根據據實實際際情情況況可可主主持持新新技技術術、、新新項項目目手手術術及及科科研研項項目目手手術術。。(七)主任任醫醫師師：：可可主主持持四四級級手手術術以以及及一一般般新新技技術術、、新新項項目目手手術術或或經經主主管管部部門門批批準準的的高高風風險險科科研研項項目目手手術術。。(八)對資資格格準準入入手手術術，，除除必必須須符符合合上上述述規規定定外外，，手手術術主主持持人人還還必必須須是是已已獲獲得得相相應應專專項項手手術術的的準準入入資資格格者者。。（九九））考考慮慮到到我我院院人人才才梯梯隊隊建建設設和和后后備備力力量量培培養養問問題題，，高高年年資資醫醫師師（（取取得得現現有有職職稱稱3年以以上上））可可在在上上級級醫醫師師的的指指導導下下完完成成高高一一類類手手術術。。對對無無主主任任醫醫師師的的專專業業，，醫醫院院將將根根據據副副主主任任醫醫師師技技術術水水平平狀狀況況，，選選擇擇一一位位可可以以完完成成主主任任醫醫師師手手術術范范圍圍的的副副主主任任醫醫師師承承擔擔主主任任醫醫師師工工作作，，若若選選擇擇不不出出，，不不可可超超范范圍圍開開展展此此類類手手術術。。手術分級管理辦法手術術審審批批權權限限是是指指對對擬擬施施行行的的不不同同級級別別手手術術以以及及不不同同情情況況、、不不同同類類別別手手術術的的審審批批權權限限。。我我院院施施行行手手寫寫通通知知單單報報送送，，科科主主任任必必須須審審核核通通過過后后簽簽字字方方可可報報送送。。常規規手手術術：：一級級手手術術：：科科主主任任審審批批，，住住院院醫醫師師職職稱稱以以上上醫醫師師報報手手術術通通知知單單。。二級級手手術術：：科科主主任任審審批批，，住住院院醫醫師師職職稱稱以以上上醫醫師師報報手手術術通通知知單單。。三級級手手術術：：科科主主任任審審批批，，由由主主治治醫醫師師職職稱稱以以上上醫醫師師報報手手術術通通知知單單。。四級級手手術術：：科科主主任任審審批批，，由由主主治治醫醫師師職職稱稱以以上上醫醫師師報報手手術術通通知知單單。（五）手術審批權限（四）手術審批程序1．手手術術科科室室主主任任必必須須由由主主任任醫醫師師或或副副主主任任醫醫師師擔擔任任，，醫醫療療組組組組長長由由主主治治醫醫師師職職稱稱以以上上醫醫師師擔擔任任，，醫醫療療組組組組長長按按醫醫師師級級別別確確定定組組內內每每例例手手術術的的術術者者和和助助手手名名單單。。需需要要全全科科會會診診的的，，至至少少提提前前1天交交科科主主任任組組織織全全科科會會診診并并審審批批。。2．科科主主任任審審批批全全科科各各醫醫療療組組每每例例手手術術的的術術者者和和助助手手名名單單，，確確保保醫醫師師級級別別與與手手術術分分類類相相對對應應，，簽簽字字生生效效。。原原則則上上，，不不批批準準越越級級手手術術。。特特殊殊情情況況下下可可以以批批準準，，但但必必須須保保證證有有上上級級醫醫師師在在場場指指導導。。3．患者選選擇醫生生時應以以醫療組組為單位位，執行行醫師分分級手術術制度為為前提。。3、急診手手術預期手術術的級別別在值班班醫生手手術權限限級別內內時，可可施行手手術。若若屬高風風險手術術或預期期手術超超出自己己手術權權限級別別時，應應緊急報報告醫療療組組長長審批，，必要時時向科主主任上報報。但在在需緊急急搶救生生命的情情況下，，在上級級醫師暫暫時不能能到場主主持手術術期間，，值班醫醫生在不不違背上上級醫生生口頭指指示的前前提下，，有權、、也必須須按具體體情況主主持其認認為合理理的搶救救手術，，不得延延誤搶救救時機。。4、新技術術、新項項目、科科研手術術（1）一般的的新技術術、新項項目手術術及重大大手術、、致殘手手術須經經科內討討論，科科主任在在已填寫寫的各種種特殊手手術審批批單上簽簽署同意意意見后后，上報報醫務科科，由醫醫務科備備案并審審批。（2）高風險險的新技技術、新新項目、、科研手手術由醫醫院上報報省衛生生廳審批批。必要要時由省省衛生廳廳委托指指定的學學術團體體論證、、并經專專家委員員會評審審同意后后方能在在醫院實實施。5、需要向向醫務科科報告或或審批的的手術需需填寫《重大、疑疑難、特特殊病例例手術報報告審批批單》。（1）該學科科新開展展或高難難度的重重大手術術。（2）邀請院院外、國國內相關關專家參參加的手手術。（3）預知預預后不良良或危險險性很大大的手術術。（4）可能引引起醫療療糾紛的的手術或或存在醫醫療糾紛紛的再次次手術。。（5）干部病病人（省省、市、、校領導導，省內內外知名名人士））的手術術。（6）可能導導致毀容容或致殘殘的手術術。以上手術術，須經經科內討討論，科科主任簽簽字同意意后報醫醫務科備備案，手手術科室室科主任任負責審審批。6、外出會會診手術術本院執業業醫師受受邀請到到外單位位或外地地手術，，必須按按《執業醫師師法》、《醫師外出出會診管管理規定定》的要求辦辦理相關關審批手手續。外外出手術術醫師所所主持的的手術不不得超出出其在本本細則規規定的相相應手術術級別。。手術分級管理辦法（六）特殊手術審批權限1、資格準準入手術術資格準入入手術是是指按市市級或市市級以上上衛生行行政主管管部門的的規定，，需要專專項手術術資格認認證或授授權的手手術。由由市級或或市級以以上衛生生行政主主管部門門或其認認可的專專業學術術機構向向醫院以以及手術術醫師頒頒發專項項手術資資格準入入證書或或授權證證明。已已取得相相應類別別手術資資格準入入的手術術醫師才才具有主主持資格格準入手手術的權權限。2、高度風風險手術術高度風險險手術是是指手術術科室科科主任認認定的存存在高度度風險的的任何級級別的手手術。須須經科內內討論，，科主任任簽字同同意后，，上報醫醫務科，，按照《重大、疑疑難、特特殊病例例手術報報告審批批制度》相關要求求，由醫醫務科負負責人決決定組織織院內多多學科專專家小組組會診后后提交業業務副院院長審批批，獲準準后，手手術科室室科主任任負責安安排手術術。手術分級管理辦法1、為了確確保醫療療安全，，根據醫醫師職稱稱承擔的的責任，，實行各各級醫師師分級手手術制度度。各手手術科室室應執行行各級醫醫師手術術范圍的的規定，，醫療組組組長或或科室主主任根據據規定審審批參加加手術的的術者和和助手名名單。手手術醫師師在提升升手術級級別時，，必須由由科主任任及醫療療組組長長實行具具體考核核，并以以“分級手術術變更申申請表””上報醫醫務科，，經學術術委員會會專家審審核討論論，主管管院長審審批后，，簽字蓋蓋章生效效。一般般每年進進行一次次變更，，變更后后由醫務務科及時時下發變變更通知知及各類類醫師手手術范圍圍。2、手術按照已已確定的手術術人員分工進進行，不得越越級手術。手手術中根據病病情需要擴大大手術范圍，，或改變預定定術式，需請請示上級醫師師，按照醫師師分級手術范范圍規定進行行手術。如施施行越級手術術時，需經科科主任批準并并必須有上級級醫師在場指指導。3、除正在進行行的手術術者者向上級醫師師請示外，上上級醫師不得得未經給病人人會診，未參參加術前討論論，未辦理手手術手續，而而直接參加手手術。4、新技術、新新項目、科研研手術必須征征得患者或直直系家屬的知知情同意，并并簽署知情同同意告知書。。對違反本規范范超權限手術術的科室和責責任人，一經經查實，將追追究科室和責責任人的責任任；對由此而而造成醫療事事故的，追究究科主任及相相應人員責任任。明確各級醫師師手術權限，，是規范醫療療行為，保障障醫療安全，，維護病人利利益的有力措措施，各手術術科室及各級級醫師必須嚴嚴格遵照執行行。（七）行政管理制度一、所有住院院手術病例（（急診入院手手術除外）均均應進行術前前討論，特殊殊病例應報醫醫務科備案或或醫務科派人人參加討論。。二、術前討論論由科主任或或副主任醫師師以上人員組組織（主持）），手術醫師師、護士及有有關科室醫務務人員參加。。重大疑難、、新開展的、、特殊情況的的手術需上報報醫務科組織織多學科專家家進行討論。。三、討論內容容：診斷和診診斷依據；手手術指征和手手術禁忌癥；；術前準備，，如特殊檢查查、血源等；；重新開展手手術應訂出手手術方案；術術中可能發生生的困難與意意外，以及防防范措施；麻麻醉選擇；術術后護理，術術后并發癥的的預防和處理理；手術人員員、麻醉人員員及有關人員員的組織和安安排。一般手手術也要進行行相應討論。。四、術前討論論要做好記錄錄，并隨同病病歷歸檔。七、術前討論制度八、死亡病例討論制度1、各科對每例例死亡病例必必須進行詳細細討論，總結結經驗、吸取取教訓、提高高臨床診療水水平。2、死亡病例討討論必須在病病人死亡后一一周內完成，，尸檢病例在在有病理報告告后二周內進進行。3、死亡病例討討論必須由科科主任或副主主任醫師以上上職稱的醫師師主持，全體體醫師和護士士長參加。4、主管醫師師匯報病史史；負責搶搶救的經治治醫師匯報報搶救經過過，陳陳述死因因；主治醫醫師補充診診治過程，，分析死因因，指出可可能存在的的問題；副副主任、主主任醫師重重點對診斷斷、治療、、死因和存存在的不足足進行進一一步綜合分分析，提出出改進措施施。5、討論情況況記入專設設的《死亡病例討討論本》中，要求有有完整的死死亡討論記記錄，由科科主任、上上級醫師簽簽字確認后后納入病歷歷。九、查對制度（一）臨床床科室1、開醫囑、、處方或進進行治療時時，應查對對患者姓名名、性別、、床號、住住院號(門診號)。2、執行醫囑囑時要進行行“三查七七對”：操操作前、操操作中、操操作后；對對床號、姓姓名、藥名名、劑量、、時間、用用法、濃度度。3、清點藥品品時和使用用藥品前，，要檢查質質量、標簽簽、失效期期和批號，，如不符合合要求，不不得使用。。4、給藥前，，注意詢問問有無過敏敏史；使用用劇、毒、、麻、限藥藥時要經過過反復核對對；靜脈給給藥要注意意有無變質質，瓶口有有無松動、、裂縫；給給多種藥物物時，要注注意配伍禁禁忌。5、輸血時要要嚴格三查查八對制度度，確保輸輸血安全。。（二）手術術室1、接患者時時，要查對對科別、床床號、姓名名、年齡、、住院號、、性別、診診斷、手術術名稱及手手術部位(左、右)。2、手術前，，必須查對對姓名、診診斷、手術術部位、配配血報告、、術前用藥藥、藥物過過敏試驗結結果、麻醉醉方法及麻麻醉用藥。。3、凡進行體體腔或深部部組織手術術，要在術術前與縫合合前、后清清點所有敷敷料和器械械數。4、手術取下下的標本，，應由巡回回護士與手手術者核對對后，再填填寫病理檢檢驗送檢。。（三）藥房房1、配方時，，查對處方方的內容、、藥物劑量量、配伍禁禁忌。2、發藥時，，查對藥名名、規格、、劑量、用用法與處方方內容是否否相符；查查對標簽(藥袋)與處方內容容是否相符符；查對藥藥品有無變變質，是否否超過有效效期；查對對姓名、年年齡，并交交代用法及及注意事項項。6457（六）病理理科1、收集標本本時，查對對單位、姓姓名、性別別、聯號、、標本、固固定液。2、制片時，，查對編號號、標本種種類、切片片數量和質質量。3、診斷時，，查對編號號、標本種種類、臨床床診斷、、病理診斷斷。4、發報告時時，查對單單位。（七）放射射線科1、檢查時，，查對科別別、病房、、姓名、年年齡、片號號、部位、、目的。2、治療時，，查對科別別、病房、、姓名、部部位、條件件、時間、、角度、劑劑量。3、發報告時時，查對科科別、病房房。（四）血庫庫1、血型鑒定定和交叉配配血試驗，，兩人工作作時要“雙雙查雙簽””，一人工工作時要重重做一次。。2、發血時，，要與取血血人共同查查對科別、、病房、床床號、姓名名、血型、、交叉配血血試驗結果果、血瓶(袋)號、采血日日期、血液液種類和劑劑量、血液液質量。（五）檢驗驗科1、采取標本本時，要查查對科別、、床號、姓姓名、檢驗驗目的。2、收集標本本時，查對對科別、姓姓名、性別別、聯號、、標本數量量和質量。。3、檢驗時，，查對試劑劑、項目，，化驗單與與標本是否否相符。4、檢驗后，，查對目的的、結果。。5、發報告時時，查對科科別、病房房。查對制度查對制度（八）理療療科及針灸灸室1、各種治療療時，查對對科別、病病房、姓名名、部位、、種類、劑劑量、時間間、皮膚。。2、低頻治療療時，并查查對極性、、電流量、、次數。3、高頻治療療時，并檢檢查體表、、體內有無無金屬異常常。4、針刺治療療前，檢查查針的數量量和質量，，取針時，，檢查針數數和有無斷斷針。（九）特殊殊檢查室(心電圖、腦腦電圖、基基礎代謝等等部門)1、檢查時，，查對科別別、床號、、姓名、性性別、檢驗驗目的。2、診斷時，，查對姓名名、編號、、臨床診斷斷、檢查結結果。3、發報告時時查對科別別、病房。。其他科室亦亦應根據上上述要求，，制定本科科室工作的的查對制度度。（十）供應應室1、準備器械械包時，查查對品名、、數量、質質量、清潔潔度。2、發器械包包時，查對對名稱、消消毒日期。。3、收器械包包時，查對對數量、質質量、清潔潔處理情況況。4、高壓消毒毒滅菌后的的物件要查查驗化學指指示卡是否否達標。十、病歷書寫與管理制度1、病歷書寫寫要認真執執行衛生部部制定的《病歷書寫基基本規范》，應當客觀觀、真實、、準確、及及時、完整整。2、病歷書寫寫應當使用用藍黑墨水水、碳素墨墨水，需復復寫的病歷歷資料可以以使用藍或或黑色油水水的圓珠筆筆。力求文文字工整，，字跡清晰晰，表述準準確，語句句通順，標標點正確。。3、各種癥狀狀、體征均均須應用醫醫學術語，，不得使用用俗語。4、病歷書寫寫應當使用用中文，通通用的外文文縮寫和無無正式中文文譯名的癥癥狀、體征征、疾病名名稱等可以以使用外文文。中醫術術語的使用用依照有關關標準、規規范執行。。診斷、手手術應按照照疾病和手手術分類等等名稱填寫寫。5、度量衡衡均用法法定計量量單位,書寫時一一律采用用國際符符號。一一律采用用中華人人民共和和國法定定計量單單位，如如米（m）、厘米米（cm）、升（（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。。6、病歷書書寫一律律使用阿阿拉伯數數字書寫寫日期和和時間，，采用24小時制記記錄。7、病歷的的每頁均均應填寫寫病人姓姓名、住住院號和和頁碼。。各種檢檢查單、、記錄單單均應清清楚填寫寫姓名、、性別、、住院號號及日期期。8、因搶救救急危患患者，未未能及時時書寫病病歷的，，有關醫醫務人員員應當在在搶救結結束后6小時內據據實補記記，并加加以注明明。9、對按照照有關規規定需取取得患者者書面同同意方可可進行的的醫療活活動（如如特殊檢檢查、特特殊治療療、手術術、輸血血、自費費藥的使使用及實實驗性臨臨床醫療療等），，應當由由患者本本人簽署署同意書書。患者者不具備備完全民民事行為為能力時時，應當當由其法法定代理理人簽字字；患者者因無法法簽字時時，應當當由其近近親屬簽簽字，沒沒有近親親屬的，，由其關關系人簽簽字；為為搶救患患者，在在法定代代理人或或近親屬屬、關系系人無法法及時簽簽字的情情況下，，可由醫醫療機構構負責人人或者被被授權負負責人簽簽字。因因實施保保護性醫醫療措施施不宜向向患者說說明情況況的，應應當將有有關情況況通知患患者近親親屬，由由患者近近親屬簽簽署同意意書，并并及時記記錄。患患者無近近親屬的的或者患患者近親親屬無法法簽署同同意書的的，由患患者的法法定代理理人或者者關系人人簽署同同意書。。10、按規定定真實、、客觀地地完成患患者評估估制度相相關內容容。（一）病歷書寫的一般要求病歷書寫與管理制度（二）門診病歷書寫要求1、門診病病人一律律建立門門診病歷歷，患者者保管。。2、病歷應應使用藍藍色（黑黑色）鋼鋼筆、圓圓珠筆書書寫。3、病歷一一律用中中文填寫寫，力求求通順、、準確、、簡練、、完整，，字跡清清晰工整整、不潦潦草，重重要字段段不得有有涂改。。4、醫師簽簽字要簽簽全名。。5、初診病病歷書寫寫要求：：⑴認認真逐項項書寫首首次病歷歷，不可可漏項；；⑵有有就診日日期；⑶⑶有患患者主訴訴、病史史、查體體；⑷⑷有檢查查、初步步診斷、、處置；；⑸有有醫師簽簽名。6、復診病病歷書寫寫要求：：⑴有有就診日日期；⑵⑵有患患者治療療后自覺覺癥狀的的主訴（（簡明扼扼要、重重點突出出）、治治療效果果、重要要檢查結結果；⑶⑶有病病情變化化后的查查體；有有初診陽陽性體征征的復查查；⑷⑷有處置置、復診診時間；；⑸有有醫師簽簽名。7、有藥物物過敏史史者，應應在門診診病歷首首頁注明明過敏藥藥物名稱稱。8、病歷中中詳細記記錄治療療方案，，應有藥藥名、劑劑量、用用法、數數量。9、開具診診斷證明明、休假假證明和和重要病病情交待待，病歷歷中要有有記錄。。10、診斷書書寫要規規范，待待查病例例要有印印象診斷斷，不能能確診的的病例要要有鑒別別診斷，，跨科開開藥要有有相應的的疾病診診斷。病歷書寫與管理制度（三）急診病歷書寫要求原則上與與門診病病歷相同同，但應應突出以以下幾點點：（一）急急診病歷歷書寫就就診時間間應當具具體到分分鐘。（二）必必須記錄錄體溫、、脈搏、、呼吸和和血壓等等有關生生命體征征。（三）危危重疑難難的病歷歷應體現現首診負負責制，，應記錄錄有關專專業醫師師的會診診或轉接接等內容容。（四）搶搶救危重重患者時時，應當當書寫搶搶救記錄錄。對需需要即刻刻搶救的的患者，，應先搶搶救后補補寫病歷歷，或邊邊搶救邊邊觀察記記錄，以以不延誤誤搶救為為前提。。病歷書寫與管理制度（四）住院病歷書寫要求1、書寫時時間和審審閱要求求（1）新入院院患者由由見習醫醫師、住住院醫師師或值班班醫師在在24小時內完完成住院院病歷（（或表格格病歷））。患者者因同一一種疾病病再次或或多次入入住本院院，應寫寫再次或或多次入入院記錄錄，要求求及特點點按《病歷書寫寫基本規規范》（試行））的規定定。（2）對入院院不足24小時即出出院的患患者，可可只書寫寫24小時入出出院記錄錄。記錄錄應詳細細記錄主主訴、入入院時情情況、查查體、入入院診斷斷、診治治經過、、出院的的理由以以及患者者或家屬屬的簽字字；入院院時間超超過8小時的應應書寫首首次病程程記錄；；24小時入出出院記錄錄應于患患者出院院后24小時內內完。。（3）入院院不足足24小時死死亡的的患者者，可可只書書寫24小時入入院死死亡記記錄，，必須須詳細細記錄錄主訴訴、入入院時時情況況、查查體、、入院院診斷斷、搶搶救經經過、、死亡亡時間間、死死亡原原因、、死亡亡診斷斷，24小時入入院死死亡記記錄應應于患患者死死亡后后24小時內內完成成。（4）急癥癥和危危重患患者入入院后后，值值班醫醫師要要及時時書寫寫首次次病程程記錄錄，在在不妨妨礙搶搶救的的前提提下，，盡快快完成成住院院病歷歷。書寫時間和審閱要求（5）實習習醫師師或進進修醫醫師等等（未未取得得我院院注冊冊執業業資格格的醫醫師））書寫寫的病病歷，，必須須由本本院取取得注注冊執執業資資格的的住院院醫師師修改改、補補充以以及審審閱簽簽字。。病區區無住住院醫醫師時時，則則由主主治醫醫師負負責修修改、、補充充和審審閱簽簽字。。上級級醫師師修改改過多多或書書寫不不合格格者應應重寫寫。病病歷書書寫完完畢其其真實實性必必須由由患者者或家家屬簽簽字確確認。。（6）住院院時間間過長長的患患者，，每月月應寫寫一次次階段段小結結。階階段小小結原原則上上由住住院醫醫師按按有關關格式式書寫寫，主主治醫醫師負負責審審閱簽簽字。。交（（接））班記記錄、、轉科科記錄錄可代代替階階段小小結。。主治治醫師師按《住院時時間超超過30天的患患者管管理與與評價價制度度》要求完成成相關表表格填寫寫。（7）醫師變變更時，，由交班班醫師在在交班前前完成交交班記錄錄；接班班后，由由接班醫醫師及時時完成接接班記錄錄。（8）患者轉轉科時，，由轉出出病區醫醫師及時時書寫轉轉科記錄錄，接收收病區醫醫師于患患者轉入入后24小時內完完成接收收記錄。。轉科患患者屬危危重患者者，應及及時完成成接收記記錄。書書寫文件件必須符符合我院院轉院轉轉科規定定。（四）住住院病歷歷書寫要要求2、病程記記錄書寫寫要求（1）首次病病程記錄錄由本院院注冊執執業醫師師書寫，，在病人人入院8小時內完完成。書書寫內容容包括病病例特點點、診斷斷依據及及必要的的鑒別診診斷以及及診療意意見等。。（2）日常病病程記錄錄由實習習醫師、、進修醫醫師或住住院醫師師書寫；；書寫時時首先書書寫“病病程記錄錄”為標標題，另另起一行行標明記記錄日期期，再另另起一行行記錄具具體內容容。對病病危、病病重患者者應根據據病情變變化隨時時記錄，，每天至至少2次。病程記錄錄書寫要要求1）上級醫師師對診斷斷和鑒別別診斷的的分析，，當前診診治措施施、療效效的分析析以及下下一步診診療意見見。2）患者病病情發展展或變化化（主要要癥狀和和體征的的判定，，處理情情況及治治療效果果）。3）與治療療和預后后有關重重要化驗驗結果和和特檢報報告，應應有確切切的記錄錄。4）重要治治療的名名稱、方方法、療療效及反反應和重重要醫囑囑的修改改及理由由。5）凡待診診、診斷斷不明確確或原診診斷需修修正時，，應及時時進行修修正并記記錄修正正診斷的的依據和和理由。。（3）日常病病程記錄錄6）胸腔穿穿刺、腹腹腔穿刺刺、骨髓髓穿刺、、腰椎穿穿刺、心心包穿刺刺、腎穿穿刺和床床旁靜脈脈切開等等各種有有創診療療操作經經過均按按統一格格式記錄錄書寫。。術前一一定要有有告知同同意書。。7）胃鏡、、纖支鏡鏡、膽道道鏡、直直腸鏡、、膀胱鏡鏡等重要要操作后后，均應應有術后后情況記記錄。術術前一定定要有患患者同意意書。8）患者以以及其委委托人（（代理人人）拒絕絕治療或或檢查，，應有相相關的記記錄，并并說明拒拒絕的理理由以及及患者或或其委托托人（代代理人））的簽字字。9）患者死死亡后，，其委托托人（代代理人））簽署死死亡通知知書后是是否同意意尸解，，應有相相關記錄錄。10）與患者者委托人人（代理理人）溝溝通的主主要內容容以及對對其交待待的特殊殊事項應應有記錄錄；手術術患者應應有與患患者或其其委托人人談話主主要內容容的記錄錄。11）手術患患者術中中改變麻麻醉方式式、手術術方式和和臨時決決定摘除除器官應應有委托托代理人人同意的的記錄和和簽字。。12）輸血病病人輸血血當天要要有病程程記錄，，記錄病病員有無無輸血反反應。13）患者出出院當日日應有記記錄，重重點記錄錄患者出出院時的的情況。。自動出出院者，，應記錄錄注明，，并有患患者或其其代理人人（委托托人）的的簽名。。病程記錄錄書寫要要求（4）新入院院患者48小時內，，主治醫醫師應進進行首次次查房。。急診危危重入院院病人，，24小時內應應有副主主任醫師師以上人人員或科科主任的的查房記記錄。首首次查房房記錄重重點記錄錄主治醫醫師對病病史、查查體的補補充以及及診斷的的分析依依據和治治療用藥藥的依據據，凡記記錄上級級醫師查查房內容容時，均均應注明明查房醫醫師的全全名及職職稱，若若系（副副）主任任醫師代代理主治治醫師查查房的要要有注明明。（5）上級醫醫師查房房后1—2天內，應應檢查審審閱查房房記錄是是否完整整、準確確并簽字字。（6）住院期期間需他他科醫師師協助診診治時，，按《會診制度度》規定進行行會診，，同時，，分別由由申請醫醫師和會會診醫師師書寫申申請會診診記錄和和會診記記錄。（7）患者入入院時間間大于一一周未確確診時，，應組織織全科討討論。入入院診斷斷為待查查、患者者入院時時間大于于兩周未未確診時時，應組組織多科科多專業業討論。。大查房房和多科科會診時時，由主主管醫師師按統一一書寫格格式要求求書寫大大查房記記錄和多多科會診診記錄。。在科室室危重疑疑難病人人討論記記錄本中中記錄每每個發言言醫師的的分析。。病歷記記錄中，，一律不不記錄每每個發言言醫師的的分析，，而只記記錄較統統一的總總結性診診斷和診診療措施施意見。。（8）凡危重重、急癥癥患者的的病程記記錄中，，必須有有三級醫醫師的查查房記錄錄。記錄錄時，應應寫出查查房醫師師的全名名和相