會(huì)計(jì)學(xué)1ICU病人的血糖管理國(guó)外ICU患者高血糖發(fā)生概況高血糖在危重癥患者中普遍存在，且與危重癥患者死亡率上升密切相關(guān)ICU患者中血糖超過(guò)10mmol/L的約占32.2%床旁血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，ICU患者的平均血糖水平為9.3mmo/L1.MercedesFalciglia,et.al.Hyperglycemia-RelatedMortalityinCriticallyIllPatientsVarieswithAdmissionDiagnosis.CritCareMed.200937(12):3001–30092.DonaldE.G.Griesdale,et.al.Intensiveinsulintherapyandmortalityamongcriticallyillpatients:ameta-analysisincludingNICE-SUGARstudydata.CMAJ2009;180(8):821-73.Christinem.swanson.et.al.Anupdateoninpatientglycemiccontrolinu.s.hospitals.2011第1頁(yè)/共34頁(yè)國(guó)內(nèi)ICU患者高血糖發(fā)生概況兒科病房危重患兒高血糖發(fā)生率為58.3%有報(bào)道患兒應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率為84.1%，以應(yīng)激發(fā)生后24h內(nèi)血糖水平最高，之后呈下降趨勢(shì)劉伏芽60例危重患兒血糖異常臨睞分析[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新．2010．7(19)：32．佩青．廖欣．陶建平．等．危重癥患兒應(yīng)激性高血檐相關(guān)及伴隨指標(biāo)與偵后分析[J】中國(guó)循證兒科雜志，2011．6(3)：215．219．3.Christinem.swanson.et.al.Anupdateoninpatientglycemiccontrolinu.s.hospitals.2011第2頁(yè)/共34頁(yè)

糖尿病患者高血糖患者分類(lèi)1

非糖尿病患者的反應(yīng)性高血糖2第3頁(yè)/共34頁(yè)糖尿病者全身各臟器及組織的病理改變血液中葡萄糖濃度很高，但是缺乏胰島素，葡萄糖不能進(jìn)入靶細(xì)胞被利用，組織細(xì)胞中缺乏葡萄糖，脂肪及蛋白質(zhì)分解加速全身廣泛的毛細(xì)血管管壁增厚，管腔變細(xì)，紅細(xì)胞不易通過(guò)，組織細(xì)胞缺氧。腎臟出現(xiàn)腎小球硬化、腎乳頭壞死等。第4頁(yè)/共34頁(yè)糖尿病者全身各臟器及組織的病理改變眼底視網(wǎng)膜毛細(xì)血管出現(xiàn)微血管瘤、眼底出血、滲出等神經(jīng)細(xì)胞變性，神經(jīng)纖維發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘病變心、腦、下肢等多處動(dòng)脈硬化。高血糖常伴有高脂血癥，冠狀動(dòng)脈、腦血管及下肢動(dòng)脈硬化比一般正常人發(fā)生得早而且嚴(yán)重。第5頁(yè)/共34頁(yè)高血糖對(duì)機(jī)體的危害引起血管、神經(jīng)并發(fā)癥。糖尿病患者長(zhǎng)期高血糖會(huì)使血管、神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展使病情加重。β細(xì)胞功能衰竭。長(zhǎng)期高血糖對(duì)胰島β細(xì)胞不斷刺激，使其功能衰竭，胰島素分泌更少。電解質(zhì)紊亂。高血糖時(shí)大量排尿，從尿帶走電解質(zhì)，使電解質(zhì)紊亂。第6頁(yè)/共34頁(yè)高血糖對(duì)機(jī)體的危害嚴(yán)重失水。高血糖引起滲透性利尿，尿量增加，機(jī)體失水。滲透壓增高。高血糖時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓增高，細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外流動(dòng)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)失水。當(dāng)腦細(xì)胞失水時(shí)，可引起腦功能紊亂，臨床上稱(chēng)高滲性昏迷。全身乏力。血糖過(guò)高，葡萄糖不能很好地被機(jī)體吸收利用而從尿中排出。視力減退。血糖升高時(shí)，眼睛視力往往減退。第7頁(yè)/共34頁(yè)應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性高血糖是指機(jī)體在以及狀態(tài)下血糖的升高應(yīng)激性高血糖是危重癥患者普遍存在的問(wèn)題，并成為獨(dú)立因素影響病人的預(yù)后。高血糖本身會(huì)使病情加重，而且重癥高血糖患者感染的易感性增加，可能是患者預(yù)后不佳的重要因素。因此嚴(yán)格控制血糖能明顯降低重癥患者的感染，器官功能障礙并發(fā)癥，改善預(yù)后。第8頁(yè)/共34頁(yè)

應(yīng)激性激素的釋放（腎上腺素和皮質(zhì)醇）重癥患者血糖升高的因素1

外源性糖皮質(zhì)激素及兒茶酚胺類(lèi)藥物的使用

2

嚴(yán)重感染及外科創(chuàng)傷患者中介質(zhì)的釋放

3

腸外營(yíng)養(yǎng)

4

溶液中經(jīng)常使用葡萄糖5第9頁(yè)/共34頁(yè)高血糖--ICU患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素ICU患者中約27%為新發(fā)高血糖患者；且新發(fā)高血糖患者的死亡率（31%）遠(yuǎn)高于已知糖尿病患者（11%）或血糖正常患者（10%）血糖正常患者已知糖尿病患者新發(fā)高血糖患者ICU死亡率%1,ChandlerJTayek,JohnATayek.Diabetespatientsandnon-diabeticpatientsintensivecareunitandhospitalmortalityrisksassociatedwithsepsis.WorldJDiabetes.2012,3(2):29-342,GUILLERMOE.UMPIERREZ,SCOTTD.ISAACS,NILOOFARBAZARGAN,et.al.Hyperglycemia:AnIndependentMarkerofIn-HospitalMortalityinPatientswithUndiagnosedDiabetes.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism.2002,87(3):978–982第10頁(yè)/共34頁(yè)第11頁(yè)/共34頁(yè)ICU患者的血糖控制目標(biāo)重癥患者，當(dāng)血糖持續(xù)高于10mmol/L時(shí)，開(kāi)始靜脈胰島素治療，并盡量將血糖維持在7.8-10mmol/L；對(duì)于某些患者，可以將血糖控制在較低的目標(biāo)范圍6.1-7.8mmol/L為避免低血糖，當(dāng)血糖低于5.6mmol/L時(shí)應(yīng)重新評(píng)估胰島素劑量，若血糖低于3.9mmol/L應(yīng)尋找原因，必要時(shí)調(diào)整胰島素劑量不推薦>10mmol/L推薦目標(biāo)7.8-10mmol/L嚴(yán)格目標(biāo)6.1-7.8mmol/L不推薦<6.1mmol/L第12頁(yè)/共34頁(yè)低血糖血糖低于2.8mmol/L糖尿病及高血糖患者介定3.9mmol/L，當(dāng)血糖低于3.9mmol/L時(shí)，就應(yīng)當(dāng)加以干預(yù)。第13頁(yè)/共34頁(yè)低血糖高發(fā)的時(shí)間及科室高發(fā)時(shí)間：夜間午餐前

睡前夜間低血糖的發(fā)生密度是平均時(shí)段的兩倍午餐前低血糖無(wú)論絕對(duì)發(fā)生頻次或發(fā)生密度均較高高發(fā)科室：急診科消化內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)分泌內(nèi)科

第14頁(yè)/共34頁(yè)低血糖的臨床表現(xiàn)1、交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)：心慌、出汗、饑餓，無(wú)力、手抖、視力模糊、面色蒼白2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、定向力下降、精神失常、意識(shí)障礙、直至昏迷第15頁(yè)/共34頁(yè)

胰島素治療時(shí)ICU患者出現(xiàn)低血糖的原因1

禁食2

鼻飼飲食（未及時(shí)進(jìn)食）3

腸外營(yíng)養(yǎng)4第16頁(yè)/共34頁(yè)意識(shí)不清患者低血糖的早期發(fā)現(xiàn)

ICU病人常常意識(shí)不清，無(wú)法敘述癥狀，且生命體征不穩(wěn)定易掩蓋低血糖癥狀加強(qiáng)觀(guān)察，熟知低血糖的高危狀況

意識(shí)障礙，使用降糖藥，禁食，使用腸外營(yíng)養(yǎng)，高消耗性疾病，大小便失禁病人為重點(diǎn)觀(guān)察和預(yù)防低血糖的對(duì)象建議參照D處方卡進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常第17頁(yè)/共34頁(yè)低血糖的救治護(hù)理要點(diǎn)：懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理意識(shí)清楚者口服15-20g糖類(lèi)食品（葡萄糖為佳），每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖1次意識(shí)障礙者給予50%的葡萄糖液20ml靜推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注，每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖1次將低血糖事件報(bào)告醫(yī)生，尋找原因治療原則：補(bǔ)充葡萄糖，胰升糖素治療第18頁(yè)/共34頁(yè)血糖的監(jiān)測(cè)血糖的監(jiān)測(cè)是安全、有效、平穩(wěn)控制血糖的關(guān)鍵有助于調(diào)整胰島素的用量是有效的評(píng)估和治療的基礎(chǔ)第19頁(yè)/共34頁(yè)常用血糖監(jiān)測(cè)方法常用的的BG監(jiān)測(cè)方法：

四點(diǎn)法：三餐前+睡前

五點(diǎn)法：空腹+三餐后2h+睡前

七點(diǎn)法：三餐前+三餐后2h+睡前

必要時(shí)加測(cè)0AM、3AMABCD血糖監(jiān)測(cè)處方卡第20頁(yè)/共34頁(yè)

ICU患者推薦使用D監(jiān)測(cè)處方D

類(lèi)型患者：靜脈胰島素輸注或重癥監(jiān)護(hù)ICU患者D

監(jiān)測(cè)要求：根據(jù)病情程度，每30分鐘至2小時(shí)測(cè)一次血糖第21頁(yè)/共34頁(yè)普食患者：每天至少四次（三餐前和睡前），如有需要加測(cè)餐后血糖當(dāng)患者空腹血糖升高時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)3AM血糖如3AM血糖升高表示晚間胰島素劑量不足如3AM血糖降低表示夜間出現(xiàn)了胰島素的早期峰值或睡前熱量攝入不足禁食或需要持續(xù)胃管營(yíng)養(yǎng)的患者至少每4~6h監(jiān)測(cè)一次血糖

第22頁(yè)/共34頁(yè)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)治療的血糖護(hù)理控制營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度：對(duì)于接受腸外營(yíng)養(yǎng)的糖尿病患者，葡萄糖輸注速率應(yīng)控制在4mg/kg/min以下；輸液即將結(jié)束時(shí)，應(yīng)逐漸減慢滴速，緩慢停止輸液，以防快速停止輸液后血糖迅速降低外源性胰島素的使用：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予準(zhǔn)確的胰島素使用比例及時(shí)血糖監(jiān)測(cè)，預(yù)防低血糖的發(fā)生第23頁(yè)/共34頁(yè)監(jiān)測(cè)的方法模擬液校正血糖儀對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，必須考慮采血部位及測(cè)量方法的影響，血樣可以來(lái)自不同的部位。（比如通過(guò)動(dòng)脈或者靜脈導(dǎo)管，或者手指毛細(xì)血管），需要保證的是血樣沒(méi)有受到靜脈輸入液體的污染采血部位通常采用指尖兩側(cè)末梢毛細(xì)血管全血，水腫或感染的部位不宜采血，高度水腫者科在耳垂采血。第24頁(yè)/共34頁(yè)只有正確測(cè)量，才能準(zhǔn)確監(jiān)控有些患者在測(cè)血糖時(shí)，因?yàn)樵貌簧疃鲅可伲谑蔷陀昧θD，結(jié)果把組織液也擠了出來(lái)，影響了測(cè)量的準(zhǔn)確度。另外，手指要有一定的溫度，如果溫度很低，血管易收縮，造成出血量太少，結(jié)果也會(huì)不準(zhǔn)確。建議患者用酒精消毒。如果用碘酒，會(huì)導(dǎo)致測(cè)試結(jié)果出現(xiàn)偏差。用酒精消毒時(shí)，也要等酒精完全揮發(fā)之后再測(cè)試，否則酒精稀釋了血液，結(jié)果也會(huì)不準(zhǔn)。要注意試紙的失效期。有些試紙是裸裝在一個(gè)整盒里，取出一張?jiān)嚰埡笠R上將盒子蓋緊，保持試紙的干燥，防止其發(fā)生氧化反應(yīng)。第25頁(yè)/共34頁(yè)

模擬液30℃以下存放，擰緊瓶蓋，勿冷凍及冷藏，開(kāi)啟后有效期為三個(gè)月血糖試紙干燥保存在4-30℃環(huán)境中方法：幫助模擬血樣插入試紙第26頁(yè)/共34頁(yè)血糖監(jiān)測(cè)新技術(shù)即使是有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)頻繁的監(jiān)測(cè)血糖（Qh），仍有出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。皮下血糖感受器，5分鐘測(cè)量一次，監(jiān)測(cè)的是組織液中的血糖水平，比血漿中血糖低持續(xù)血管內(nèi)血糖感受器第27頁(yè)/共34頁(yè)

第28頁(yè)/共34頁(yè)預(yù)設(shè)的血糖測(cè)試結(jié)果范圍指示顏色血糖范圍（mmol/）含義

深藍(lán)色≤3.9低血糖

淺藍(lán)色4.0-4.3略低于控制目標(biāo)范圍

綠色4.4-7.0空腹在控制目標(biāo)范圍內(nèi)非空腹在控制目標(biāo)范圍內(nèi)

橙色7.1-9.9空腹高于控制目標(biāo)非空腹在控制目標(biāo)范圍內(nèi)

紅色≥10高于控制目標(biāo)第29頁(yè)/共34頁(yè)心外ICU血糖管理目標(biāo)分層一般控制：FBG6-8mmol/L;2hPBG8-10mmol/L寬松控制:FBG8-10mmol/L;2hPBG8-12mmol/L嚴(yán)格控制:FBG4.4-6mmol/L;2hPBG6-8mmol/L第30頁(yè)/共34頁(yè)心外科胰島素治療