文件中文版修訂說明!$$')..#早認定的標準制定機構"$自3445年以來"衛生部將.制定的藥敏標準定為我國的部頒標準$.3.673753=8<%63.5373.43床%$"巨大貢獻的專家表示衷心感謝"同時對生物梅里埃公司的大力支持表示由衷謝意&由于時間倉促"在編譯過程中"難免會有疏漏和錯誤之處"還請廣大檢驗同仁批評指正&我們將在今后的更新版本中不斷改進$表 #!年相關檢驗標準及操作規范修訂版文件名翻譯審校377.66'2.$/+)".)-$(.'.CC,孫長王33.) .1C)CC'''K李胡云4'1$).)&(CC'.''K$孫自鏞張莉余方中華檢驗醫學雜志.臨床檢驗標準編譯小6736年9!!改編"拷貝或以其他任何方式復制電子"機械"影印"錄像"網絡或其他$本出版物的任何部分%臨床和實驗室標準協提高醫療保健檢測質!.#際性%跨學科%非贏利%制訂標準和教育的組織"它促其在$相.它界的$療保健服務水平"就應具備一致的標準"這便是.".討鍵問題$出文件是以標準%指南或委員會報告形式出版的$標準明確規定了材料%方法或實施的具體的基本要求"并已達成共識"不允許變更使用的文件另外標準可能包含有自由選擇的要素"均有明確標識$指南敘述了用于一般操作實踐%步驟或材料的標準"并已達成共識自愿使用的文件$使用者可以按指南的規定要求使用也可按需要變更使用$報告 由董事會發布的尚未經一致評議的文件$達成共識的過.自愿達成共識的過程是遵循制定正式標準的過程'標準草案的認文件的形成與公開評針對實驗室使用者的評論意見進行修文件被接受為臨床實驗室標準或指邀請參與達成共識的過.的過$."是按照.行政程序規定的程序的共識"取

$同意"者已受所$.修改以跟上在技術%程序%方法等方面不斷發展的步伐$評論文件草.人和!過程的專家$評論評論性意"$."提供$對已發布文件的評客戶對已公布的.文件的評論也是在達成共識的過程中必不可少的$任何人都可以提交評論$所有評論都會由委員會的專家考慮$一個匯總的意見和委員會的回應都要保留需要時能及時提供$我們歡迎客戶在任何時間對文件進行評論$上訴過.的共識過程包括上訴過"在行政程序的第5節中有詳細描述$志愿者參我們希望醫療保健界所有學科的專家自愿參與到.的計劃中來$關于參加委員會的詳細信息或提交評論請通過以下方式聯系.$0(')$'2'".16?77$"7=9379557377375='33.N3?96=536.N3?96=567..N3??59?761>61 ..N63966438!抗菌藥物敏感性試驗紙片法執行標準(批準標準第十一$H$! $"."!.#" $"K"!::#" "K"K". $$ 'K$K H"."!<.#K $$''G $) 摘如果實驗室不能通過確認該微生物而預測其藥物敏感性"抗生素敏感性試驗則是對引起感染的微生物進行抗生素化療的有效指征$敏感性試驗常可用來判斷該病原體屬于某一種對幾種常用抗生素具有耐藥性的細菌$$"擴散法常規用來檢測常見%生長迅速和一些苛氧的細菌病原體$臨床和實驗室標準協會.#0文件7633 抗菌藥物敏感試驗紙片法執行標準"核準標十一版已經完成"包括了一系列規范紙片擴散法的程序$現有.推薦方法的操作%應用和限制也在其中$377*376"%和質$"的版本$自上一版本377.63*6中更改的部分用黑體表示并且在文件的前面部分也有總結$臨床和實驗室標準協會!.#0$抗菌藥物敏感試驗紙片法執行標準(批準標 第十一版33.N3?6>=536.N3?96>5=56726?7P"$47=.6736.文件進行一致評議$使用者應盡量使用文件的修訂版$因為技術的快速變化可能會影響到標準和指南中%"..$.$本目錄時請與我們聯系'電話'939557377傳真757"'V( 6736'.-作""%電%手工%影印%錄音或其他方法$.0特此準許個人會員或購買者制作一份本出版物復制品"用在單一場所實驗室操作手冊中$.726?7"$3475"S.<$引用建.',',*4(,,,(;(.'17633$" ).6提出標34年批準標344年3第六暫行標34=4年37批準標6777年3第七批準標3458年36批準標677年3第八暫行標3455年33第四批準標6779年3第九批準標3447年8第四批準標6774年3第十批準標344年36第五批準標6736年3第十一.N3?96=536.N3?96=567..N3??59?76..N63966438委員會成微生物專業委員)*1!2!6)$$#.主) <1$$"K".:!!..C$"$!#"0:!::#'$K"!::#副主:::C.1$$.!!'"".K$1$'$$..<K!#K''"$".K""".抗菌藥物敏感試驗分*!!!K'$$"主$$.: *$"".* :!"H".K$1$'K=!!'PK"G.<K$副主L::!.'.K"*!::!$$'".!<.#$$<)'K$$".1$H"F$)H"F$"K"!::#"KK1'"K"."".".". ."":<1$'$"$'$K$K".K'""志.0K H"."!<.# K$ $"..$.""文字和表格工作*1C"."!.#.主G$..CH$".::!*H:!5$'$$"K"!::#.K)"K"!::#::#K$"記錄秘:***HB.". 1 "=!!"".$""<$11 b1#"K!::#C...C$"$K)"".<K'"".1$1$"!.#$$"$$'".!<.#"".$.<$"".".$.H"K":1'$.1)1K$"..".$$)'K$$.1$H"F質量控制工作P*!!22$"K"!::#聯合主:***HB$".=!!"".$'!!"聯合主K)"".<$$"'=::*!::!H$$HB$K".$$).G$..CH$1'"! .#$$"..C$"'"..""..1$1$"!.#"".$$'".!<.#<$$ 葡萄球菌和鏈球菌工作):,:!!# 1$$主K)'K$$*$K".1$H"F::!*H:!5."K::!!#'$"".記錄秘.1$.KC"K"!#!*!'$".''"K$$K"."".B$.!#'$$$ K$)$".腸桿菌科工作:!:!B1.K主$#!#1::!$$.$*!::!'..CK$$H$"K"!#::!!:#1K1記錄秘FH)$$: ::FH"FH:!!$".$'H):B!3$$*HK)"".<)'K$$PB** ."K1$H"F* K!5$ .$"K1)"..K$'."."H".氟喹諾酮折點工作:*!1K主K1H$::!K1*!5$K".1K"K"".."$)H"FK)"".<K)"".<.""$$' :<)'K$$"H".$'$"$'$1$H"F固有耐藥工作主::=::*!::!:!!#$2記錄秘F3:*7$)H"F$.$"K $.1)1$)'".

.$'.K"!::#$''".1.K!::#"U!:#$'..1$.C"!#$'$".'".K'""$$C".K2$B$"".工作人$$ )'$"$$"1$$"標準開發市場副會"."!.#聯絡$"編志去的年里擔任抗菌藥物敏感實驗分會主席"分會的許多成員!目前有357多位志愿者"%和觀在的準備過程中做出無法替代的工作$另外"我衷心感謝抗菌藥物敏感實驗分會主席工作組在這的卓越貢獻$以下是沒有列在委員會和工作組但列在此文件的人員'$K$'$$$$"'..$ $.e "!抗菌藥物敏感實驗分會主目錄摘要'委員 #序言(本文件主要變更概述).立解釋標準和質量控制!#范圍過程概*.參考方法與商品化方法以及.與折點!解釋標準#的比 抗菌藥物敏感性試驗分委會任務聲明 3范圍36介紹3>標準 38術語683 定86 縮

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!語!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 進行藥敏性試驗的指征 用于常規檢測和報告的抗菌藥物的選擇 9 常規報9 非專有名9> 選擇指

9 常規和選擇性檢測及報告的建議性指 5=紙片擴散法的試劑4 X瓊脂4= 生長不良菌株的檢測=> 抗菌藥物紙片5紙片擴散法的接種物制 5 接種物制備用的濁度標準5 接種物制備4紙片擴散法操作流 4 接種平板4 紙片在已接種的瓊脂平板上的放置4> 平板判讀和結果解釋苛養 37 流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌37 淋病奈瑟菌37> 腦膜炎奈瑟菌目錄續37肺炎鏈球菌和其他鏈球菌 需特別考慮的微生 33 葡萄球菌33 腸球菌33> 革蘭陰性桿菌33 肺炎鏈球菌 誘導性克林霉素耐 內酰胺酶試 3 目的3>6 選擇內酰胺酶試 紙片擴散法藥敏試驗結果的解 38 抑菌環直徑判讀標準38 判讀分類 質量控制和質量保證程 3 目的3 質量控制責任3> 選擇用于質量控制和質量保證的質控菌株3 儲存和檢測質量控制菌株3 批次或批號的質量控制3 抑菌環直徑質量控制范圍3? 質量控制試驗的頻率!也請參見附錄<和377*3+表># 3 糾正措施3 當失控結果出現時如何報告病人檢測結果3?37 病人檢測結果的驗證3?33 其他控制程序 紙片擴散法的局限 39 應用于各種生物群體39 誤導性結果39> 耐藥性的出現 篩選試 參考文 附錄質量控制方案流程 附錄培養基和試劑的制 T 附錄抗菌藥物敏感性試驗的質控菌株!最新方案請參見當前版本377*3 附錄質量控制菌株的維 質量管理體系方案相關.參考資 .文件76中"分都已列在下面的變更概述$377*3+本每年出版一次"與本文件一同發行"可以確保使用者注意到方法和表格信息相關的最新分會指南$766774來的$表377*3.377*3$76總結如下$本文件主要變更概與435$增加了推薦各實驗室確認其使用的商業化抗菌藥物敏感實驗設備中軟件系統的折點信息闡明了不敏感的定義"增加了折點解釋標準的定義##增加了關

;.內酰胺酶抑制劑活性的信息#V增加了一個新的亞類"對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌:.<#具有活性的頭孢菌素##U增加了硝基咪唑類部分"包括甲硝唑和替硝唑W增加了惡唑烷酮類部分"包括利奈唑胺##X增加了鏈陽菌素類部分"包括奎奴普汀;達福普汀

T##明確了替加環素在一個單獨的分類中"甘氨酰環素類#!!刪除了鏈陽菌素增加了夫西地酸%非達霉素%莫匹羅星和大觀霉素T增加了建議實驗室對常規實驗中對所有的抗菌藥物都耐藥的菌株給予證實的試驗流程T增加了關于用紙片擴散法檢測達托霉素結果不準確的信息V平板判讀和結果解增加了對于檢測葡萄球菌屬耐頭孢西丁%甲氧西林%奈夫西林實驗的建議$TT#肺炎鏈球菌抑菌環直徑解釋標闡明了從非腦膜炎中分離的肺炎鏈球菌對笨唑西林敏感性的建議"76或抑菌環直徑#64BB"霉素敏感之前"應加做頭孢硝噻酚實驗或對青霉素紙片抑菌環邊緣進行評估來檢測;.內酰胺酶#W增加了關于報告對.具有活性的頭孢菌素信息V#增加了關于可能出現的篩選實驗結果變化的信息!!V闡明了表格中每一分子類別的活性部位<$在<增加了關

;.內酰胺酶和它們的耐藥機制的信息V超廣譜內酰胺酶#.提供了.關于對抑制劑敏感的酶的信息增加了如何

內酰胺類藥物折點解釋通過!值來判斷對產.的抗菌活性信息VV擴展了C胺酶及其作用方式的信息VT結合了上述有關其

內酰胺酶和金

內酰胺酶介導的耐藥部分"提供了關于在臨床分離的桿菌科中碳青霉烯酶活性的詳細信息"其中包括一個舉例的表格!可誘導的克林霉素耐闡明了對于葡萄球菌誘導性實驗紙片放置的試驗方法增加了在葡萄球菌中青霉素紙片實驗對于抑菌環邊緣的評估可作為檢測內酰胺酶的一種方法#增加了具有對:.抗菌活性的頭孢菌素信息附錄紙片擴散抗菌藥物敏感性試驗的條件闡明了葡萄球菌屬的孵育方法$增加了檢測腦膜炎奈瑟球菌分離株的注意事項附錄抗菌藥物敏感性試驗的質量控制菌增加了對于用紙片擴散法檢測達托霉素的注釋.!.#%自愿的%非盈利性%跨學%育機""$制定"并在公開和協商的論壇中尋求發$對..0驗分委會查閱了大量的研究數據如'體外試驗%藥代動力學[藥效動力學和臨床研究#試驗方法%解釋標準和質量控制#參數$建立解釋標準和質控參數所要求的詳細數據以及這些數據是如何評價在.的6>*文件中已有描述$推移"一種微生物對某種抗菌藥物的敏感性可能會降"欠佳$此外""以保證更準確和更好地進$如此".$."學和""%相結合來指導病人的治療$本文件中其他的信息%更新和改變可以在網站有關藥敏分委會的會議紀要中找到7633和7=<4者應認識到在這些文件中是沒有注明商品化的藥敏試驗檢測設備的解釋折點"這點非常重要$臨床實驗室可以利用這里描述的非專利的參考方法做常規藥敏檢測"或者可以用于評估商品化方法是否適用于臨床常規檢測$在美國"商品化的檢測體系在獲得進入市場許可之前"必須由組織應用.的參考方法評估其性能$獲得頒發的許可證意味著商業機構得出的細菌鑒定和藥敏結果等同于應用.0參考方法得出的結果$一些實驗室可以利用商抗素濃度梯度條帶色度法比濁熒光計或者其他方法做選擇性檢測或常規檢測$由于諸多原因導致各種管理部門制定的折點與.0的折點有所不同"包括以下方面'不同的數據庫%數據解釋的差異%世界不同地方使用劑量的差異和公共衛生政策等$導致差異的原因還包括.%.法在.的6>*文件中均有列表$.""是如$"家應""$"廠家行一個改變的解釋折點"可以要求.建議的3年試用周期延長$在美國"藥敏室允許使用現有的解釋折點$對于臨床實驗室的授權而言UG或.的藥$$驗檢測的儀器設備進行確認"了解關于其系統軟件中使用的解釋標準等更多信息$與適當的人員進行討論之后!如感染科醫生和藥事部門!以及藥學和治療學以及感染控制委員會的醫務人員!臨床實驗室可以執行最新批準或修改的折點%!$$文件出版后!可以立即執行

%'紙片擴散法折點值如果一臺裝置包括用折點解釋某種抗菌藥物敏感的足夠濃!那么這個實驗室在進行適當的確認后可以用的折點進行解釋和報告結果%抗菌藥物敏感試驗分委會由專業人士%政府%工業部門的代表組成"包括臨床實驗室%政府代理機構%衛生保健的提供者和教育者%藥學和診斷微生物學廠商$應用.0志愿形成的共識性程序"分委員制定準確的抗菌藥物敏感試驗方法和恰當的報告標準$抗菌藥物敏感試驗分委會的任務如下制定抗菌藥物敏感試驗的標準參考方為標準檢測方法提供質量控制參為標準的抗菌藥物敏感性試驗方法建立解釋標為臨床相關且經濟的檢查和報告策略提供建通過新的或修訂的方法%解釋標準和質量控制參數的發展"不斷地改進與完善新發現的耐藥機制的檢測方法和標準通過多媒體交流培訓使用者應用標準和指促進方法的使用者和提供者之間的對分委會的最終目的是提供有用的信息"使實驗室能夠幫助臨床醫生選擇合適的抗生素治療患者"標準和指南具有廣泛性"所有的抗菌藥物必須符合由.0制定的準則$執行這個任務的價值是保證質量%準確"公平%適時%協助%一致和信任$關鍵瓊脂擴散(抗生素(抗菌藥物(紙片擴散(敏感性試抗菌藥物敏感性試驗紙片法執行標準 范!"條件$%"結"質量控%程序"散法的局限性!為了幫助臨床實驗室"提供了進行常規測試和報告的抗菌藥物的建議選擇方法!體外需氧標準2)*4文件'體外厭氧菌敏感性試驗標準參見2--'0123罕見苛養菌敏感性試驗的標準化準則未包括在2*($*4&5或)--'文件中"可參見256文件7! 介!"片擴!$用和!2%&6%&4的商業產品或設備"而不能批準或不能認可商業產品或設備!如果紙片擴散試驗僅僅基于抑菌環的有無"而不考慮抑菌環的大小"則無法檢測抗菌藥物的敏感性!只有將檢測方法和抑菌環直徑測量標準化的方法相結合進行紙片擴散試驗"才能獲得可信的結果"并與已知對各種抗菌藥物敏感或者耐藥的菌株的最低抑菌濃度%相一致!!由藥物分委薦的標準化方法是基于$等&-*首先描述的方法!隨著解釋標準根據實驗室和臨床數據不斷發展和改進"使其成為對紙片擴散法描述最為完善的文件!了目前推薦的紙片擴散敏感性試驗的方法$0和解釋準則當出現新的問題"標準進行了改進"變動的部分會納入新版本的標準中"并補充進每年的信息增之中#)-*&-'! 標準防由于通常不知道什么菌株或標本可能具有傳染性"因此所有病人和實驗室來源的標本均應視為有傳染性并根據標準防護來處理!標準防護是結合通用防護和身體物質隔離規定的主要部分而制定的指南!通用防護常僅適用于血源性病原體的傳播"而標準防護涵蓋了所有傳染性因素的傳播所以較通用防護更為全面!美國疾病控制和預防中心%已有標準和通用防護指南&對于來自實驗器材的傳染性因素的特殊防護"或者對于暴露于各種傳染性疾病的處理辦法"最好參照文件(:&- 術%! 定抗菌藥物敏感性試驗解釋分類 基于細菌在體外常規劑量下對在血液或組織可達到的抗菌藥物水平的反應!-敏感指對感染部位使用推薦劑量時"該菌株被通常可達到的抗菌藥物濃度水平所抑制(中指細菌對抗菌藥物接近血液和組織中通常可達到的濃度"療效低于敏感株注+理濃集的部位具有臨床效力如尿液中的喹諾酮類和內酰胺類或者可使用高于正常劑量的藥物進行治療如內酰胺類!另外"中介還作為緩沖區"以防止微小的$未受控制的技術因素導致較大的錯誤結果"特別是對那些藥物毒性范圍狹窄的藥物'指"和或證如內酰胺酶"或在治療研究中表現為抗菌藥物臨床療效不可靠!5非敏感用在僅有敏感解釋"無中介或耐藥解釋的細菌即僅有敏感解釋折點受試菌!-+分離!#可敏感,(+"抗%折點解釋標準如上所述通過最低抑菌濃度%0或抑菌環直徑值來判斷敏感$中介和耐藥舉例+對于抗菌藥物C具有如下的判斷標準#抑菌環直徑%敏中耐-敏感折點+5或(*%%耐藥折點'(或-5%%&實在葡萄球菌和鏈球菌的檢測中&'用克林霉素和紅霉素紙片臨近放置的紙片擴散法來檢測克林霉素是否存在可誘導耐藥!質$"2G:**-6'%包括確保并持持特產品要求的程序和活動在試驗環境"包括控制所有的原材"必"儀"程"樣傳儲處"保"校"質"能"人培訓"以及一切與結果報告相關的其他因素!質量控制#$ 2'的確認體系"通過定期對結果和操作技術的檢查來確保準確性和可重復性!生理鹽 *E6:#%%# 縮略2K抗菌藥物敏感性驗美國分類和培養準菌腦心浸液生物安全柜生物安全水平國疾病控制和預防心美國,O2,,

菌落形成單位腦脊液脫氧核糖核酸乙二胺四乙超廣譜內酰胺食品藥品管理局美國嗜血桿菌試驗培養異質性萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶瓊脂肉湯改良的S試驗最低抑菌濃度)2耐甲氧西林葡萄球菌2耐甲氧西林金黃色葡萄球9煙酰胺腺嘌呤二核苷青霉素結合蛋白Q(=青霉素結合蛋白0,N

質量保證質量控制核糖核T#)美萬古霉素耐藥的腸球 進行敏感性試驗的指如果不能通過對細菌特性的了解來預測其藥物敏感性"那么就有指征做敏感性試驗"以決定對于一種感染如何進行抗菌藥物治療!敏感性試驗常能夠提示病原菌存在對常用抗菌藥物耐藥機制"包括藥物滅活酶的產生"藥物靶位的改變和藥物攝取和外排的改變!可預知一些微生物對抗菌藥物的敏感性"對這些微生物的經驗性治療已被廣泛接受!如果感染細菌被認為是對有效藥物敏感的微生物"則極少需要藥+化膿鏈球菌對青霉素持續的敏感性!對從青霉素過敏的患者分離的化膿鏈球菌株"紅霉素或者其他的大環內酯類藥物可被用于檢測這些菌株的耐藥性!藥敏試驗在耐藥流行病學調查和新型抗菌藥物的研究中也十分重要!各種細菌的分離菌落都可能存在致病性"因此應從原始瓊脂平板上選擇并分別測試其敏感性!鑒定通常同時進行!不同類型的微生物的混合物不能在同一平板上做敏感性試驗!應避免直接用臨床材料如"正常應該是無菌的體液和尿液%進行藥敏試驗"除了在臨床緊急情況時"革蘭染色提示單一的病原體時可以這樣做!當我們直接用臨床材料進行藥敏試驗時"結果應作為初步報告"并且隨后必須用標準方法重復做藥敏試驗!當感染性質不明確"樣本包含混合生長或正常菌群時在該微生物可能與感染過程沒有多大聯系時"藥敏試驗通常是不必要的并且其結果也可能造成誤解! 用于常規檢測和報告的抗菌藥物的選"$院藥$"!在)-**&-,-<!組的藥+$$$$,選和藥物的一意見!采擇的藥物藥敏試驗有助于感染的控!)-**&-'-,和-<推薦的為前最合適測和報告物!避"給臨床醫生的常規報告應該僅包含-,和-<!些藥物可能會被到或從這些基本名單中刪除!某些治療中不適合使用的藥物也可以為我們提供測試數據和流行病"但出現在患者的報告中!然而"這些結果應該對感染控醫院家開放在實驗室中%#為了盡量減少混亂"所有的抗菌藥物應使用官方的非專有即通用名名稱報告!為了強調現有許多可用抗菌藥物的相關性"可以按照藥物種類進行如下分類見)-**&詞匯表-%#!內酰胺類抗菌藥物都具有共同結構"中央為四元內酰胺環"作用方式主要是抑制細胞壁合成!依據與內酰胺環相連的附加環結構或替代基團的不同可分為青霉素類$頭孢烯類$碳青霉烯類或單環內酰胺類!(- 青霉素青霉素類主要對不產內酰胺酶的需氧革蘭陽性菌$部分苛氧菌$需氧革蘭陰性桿菌以及部分厭氧菌活性!氨基青霉素氨芐西林和阿莫西林對包括腸桿菌科在內的一些革蘭陰性桿菌具有活性!羧芐西林和替卡西林和脲基青霉素美洛西林和哌拉西林對革蘭陰性菌的抗菌譜更廣"包括假單胞菌屬和伯克霍爾德菌屬的許多菌種!對青霉素酶穩定的青霉素氯唑西林$雙氯西林$甲氧西林$萘夫西林和苯唑西林主要對革蘭陽性菌包括產青霉素酶的葡萄球菌有活性!7(-(胺酶抑制劑復合""活性"!"聯合!'+$!中內酰胺部分對產"內酰胺酶菌的試驗結果通常不能預測兩種藥物作為復合劑時的敏感性!(-'不同的頭孢類抗菌藥物對需氧和厭氧的革蘭陽性和陰性菌的抗菌譜不盡相同!頭孢烯類包括經典的頭孢菌素類以及頭霉素$氧頭孢烯類和碳青霉烯類等亞類中的抗菌藥物"并且包括一個新的亞類"西林金黃色葡萄球菌)2%具有活性的頭孢菌素見)-**&-'術語表%!頭孢菌素類以對多種藥物耐藥革蘭陰性菌的抗菌活性不同分為第一$二$三$四代頭孢菌素!不是所有屬于同一特定組或代中的抗菌藥物具有相同的抗菌活性譜!因此每一組中可能選擇不止一種的抗菌藥物用于常驗(- 青霉烯"""胺酶水解的能力更強"因此對許多革蘭陽性和革蘭陰性菌具有更廣的抗菌譜!(- 單環內酰胺!"類抗微生物藥物"它僅對需氧革蘭陰性桿菌具有活性!##!..&(((-氨基糖苷類是結構相關的抗菌藥物"可在核糖體水平上抑制細菌蛋白的合成!這類抗菌藥物不同程度地受氨基糖苷滅活酶的影響而導致其抗菌活性譜有差異!氨基糖苷類主要用于治療革蘭陰性桿菌感染或與對細胞壁具有活性的抗微生物藥物如青霉素$氨芐西林和萬古霉素%聯合應用以協同治療一些耐藥的革蘭陽性菌"如腸球菌屬!(((磺胺類藥物和三甲氧芐啶是具有相似活性的化療藥物"均可抑制細菌的葉酸合成途徑!磺胺異口惡唑是最常使用的治療尿路感染的磺胺類藥物"因此適合進行體外試驗!磺胺甲口惡唑通常與三甲氧芐啶聯合試驗"因為它們分別抑制一些革蘭陽性和革蘭陰性菌葉酸合成的連續步驟!((%""抑制細胞壁的合成"但作用位點與內酰胺類藥物不同!該類抗生菌有!素過敏病人的革蘭陽性菌的感染"而且有類藥的陽性細菌引起的感染如耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和部分腸球菌!((5"!<和多"對革蘭陰性菌有活性!!基中"#6*%達托霉素的活性是必須的!((6大環內酯類抗微生物藥物結構上相近"在核糖體水平上抑制細菌蛋白的合成!該類藥物現用的幾種藥物需要考慮用于測試對革蘭陰性苛氧菌的活性對革蘭陽性菌"僅有紅霉素需要常規測試!大環內酯類抗微生物由幾個亞組組成"包括阿齊霉素$克拉霉素$地紅霉素$酮內脂類的泰利霉素T

((7""宿主的"它們只對厭氧菌有效!((4惡唑烷酮類是一種抑制蛋白質合成的藥物!此類藥物中第一個被批準使用的藥物是利奈唑胺"它對革蘭陽性菌具有抗菌活性!((E喹喏酮類喹喏酮和氟喹喏酮是一類結構相似的抗微生物劑"主要抑制革蘭陽性和革蘭陰性菌,旋轉酶或拓撲異構酶的活性!該類藥物抗菌譜不盡相同"因此需要單獨測試每種藥物((:鏈陽菌素類包括奎奴普汀達福普汀和T[T[T"是鏈霉素產生的兩個環肽的聯合"兩個!"的治療!甾體類$莫匹羅星假單胞酸$大觀霉素氨基環醇類$非達霉素大環類!((- 四環素四環素類是一類結構相似的抗微生物藥物"主要在核糖體水平上抑制某些革蘭陽性和革蘭陰性菌的蛋白的合成!該組藥物中各藥物活性密切相關"常規試驗僅需測試四環素!對四環素敏感的微生物可認為對多西環素和米諾環素也敏感!但一些對四環素中介或耐藥的微生物對多西環素和或%米諾環素也敏感!替加環素"一種甘氨酰環素"是米諾環素的衍生物"對那些可能耐其他四環素類藥物的微生物具有活性!((- 單一藥物!些藥$$甾$%,喃"通常只!磷霉素磷霉素類也是,批準的只用于治療尿路感染的藥物"它抑制與細胞壁合成相關的酶!$"應限制測試藥物的數量!)-**&表-,-<物!"對應的抗生素以協助實驗室選擇常規試驗的藥物組合!元格的藥物其結果解釋敏感$中介或耐藥和臨床療效相近在每一單元格中"在每或字表示其交叉耐藥和敏感的結果幾乎完全一致基于對大量細菌的測試表明和極重要誤差小于'次要誤差小于-*H此外"為證明或字符合要求"必須少測試-**株對該藥物耐藥的細菌"其中必須有至少:6H的菌株對所有試驗藥物的測試結果應為)!似的抗微生物藥物只有敏感的解釋標準時如流感嗜血桿菌對頭孢噻"可以從以或相連的一種藥物的結果預測另一種藥物的結果例如"腸桿菌科菌對頭孢噻肟敏感時也可被認為對頭孢曲松敏感在報告頭孢噻肟敏感的試驗結果時"同時報告曲松敏感的評注!在單元格中沒有或連接的藥物"因存在差異或沒有足夠的數據"一種藥物的測試結果不能用來預測另一種藥物的敏感性!%)-**&-'-,-<素"$報告的藥物<!"",藥物!+菌或,,,對,$病例,或以感染控制為目的!0組"+"如耐藥$局,,,行病學的感染控制!M如呋和酮%他感!M于治療特殊的泌尿道病原菌如+銅綠假單胞菌和氧氟沙星!G組其他包括對該組菌有臨床適應證的藥物"但這些藥物在美國一般不進行常規試驗與報告組研究性的指尚在進行臨床試驗而目前還未被9,批準在美國使用的藥物每個實驗室都應咨詢感染科醫生$藥房$醫療機構中的藥事委員會$治療和感染控制委員會"以決)-**&-'-,-<物哪些用于常規報告和哪些只是選擇性報告組!選擇性報告有提高試驗報臨床的相關減少濫用廣譜藥物壓的多!<"要時應提供或些特定的標本報告!意料在經過確認后應當報告如對第二代藥物耐藥而對第一代藥個實驗室都應該建立相應的流程"來明確如何處理鑒定對常規藥敏都耐藥的菌株"該流程應包括用自己建立的方法或送到相關參考實驗室檢測的內容 紙片擴散試驗的試! L瓊脂"L)%養基"原因如下+藥敏試驗顯示了可接受的批間重復性其含有影響磺胺$甲氧芐啶和四環素敏感性試驗結果的抑制劑濃度低能使絕大多數非苛氧病原體生長良好已積累了用此培養基進行的敏感性測試的大量數據和經驗),"!"0*-',使用可應用市場制備的平皿或按附錄<的要求制備平皿!"),的[L值瓊脂培養基的[L值在室溫下應在4(F45之間調節[L值的方法見附錄<--!!#"#\"直到-*FT%""出!$""清晰的抑菌環"甚至沒有抑菌環的產生"這可能導致錯誤的耐藥報告!使用),時盡量降低胸苷含量!磺!,$$(*(*!%"主要是鎂和鈣"影響氨基糖苷類和四環素對銅綠假單胞菌菌株的!過量"!量的!"量環小"高可!"!類抑菌環變)L,的多性能測試必須符合)-**&-'',中的質控范!#),"!"$$$$""),!"<本文件介紹的方法測試!含,嗜血桿菌試驗培養基^0瓊脂基質_-H規定的生長添加物在第十部分和附錄0中給出了相關的測試細節$$!應購買可靠的供應商的紙片!紙片應當同時至少有一個分析說明的紙片批號和濃度的證書"并能提供用推薦的質控細菌進行質控的數據!$#藥敏紙片盒專門用于儲存敏感性試驗的商業用藥敏紙片"其包裝可以確保適當的無水條件!紙片儲存條件如下+-.E\"`-5\!!"!$$劑"使用前冷凍儲存可以保持更好的穩定性!,0$是OT[$$T的注冊商標(室溫!這可以最大限度地減少熱空氣接觸冷的紙片時產生冷凝水!'."!用紙""!平衡至室溫!如指示劑改變顏色時應通過更換干燥劑來防止過多的水分的影響!不使用時"冷藏含有藥敏紙片的紙片分配器只使用沒有超過制造商標明的有效期的紙片"丟棄過期的紙片 紙片擴散法接種物制3 接種物制備的濁度標"5"*6學%563# 接種物制#直接菌落懸浮法是接種準備最方便的方法!該方法可用于大多數生物"它是測試苛養嗜血桿菌"淋病奈瑟菌"腦膜炎奈瑟菌和鏈球菌見第-*項%"以及測試潛在甲氧西林或苯唑西林耐藥葡萄球菌的推薦方法!#-%-EF(5O上挑取"肉湯或生理鹽水制成菌懸液!(6菌,0$6:((F%a-*E個菌落形成單位%!準確地執行此步驟"使用光度比濁儀"或者"如果進行肉眼觀察"應在足夠的光線下貼靠著有白色背景和對比黑線的比色卡比較接種管和*6麥氏濃度標準管!##"!氧養基中選擇F6個形態相同的單個菌!用接種環或無菌拭子將菌落轉移至含有5F6%#合適的肉湯培養基的試管"如胰蛋白酶大豆肉湯!(在6b孵育培養液"直到達到或超過標準的*6麥氏濃度通常是F7O濁度'*6!相對$(6Fa-*E%"光"""色6 紙片擴散法操作流4 接種平#-%-6T!轉拭子數次"這樣能除去棉簽上多余的液體!(用拭子劃線整個瓊脂表面"接種于表面干燥的,平板!重復兩次此過程"每次旋轉平板7*度"以確保每次接種均勻分布!最后在瓊脂平板的邊緣涂抹一圈T"T"水分!注意%避免接種濃度過高切勿使用未稀釋過夜的肉湯培養物或其他不標準的接種物來劃線涂布平板!4# 紙片在已接種的瓊脂平板上的放定的一組抗菌藥物紙片分置在已接種細菌的瓊脂表面!每個紙片必須壓下以確保與瓊脂表面完全接觸!無論是單獨放置的紙片或有紙片分配設備"紙片必須分布均勻"兩紙片之距離不少于(5一般來說"一個直徑-6*的瓊脂平板應放置不超過個紙片"-**板放置不超過6個紙片最好是在預期的產生小的抑菌環的紙片例如+慶旁的抑菌環的紙片如頭孢菌素類%"以避免重疊!注意紙片脂邊緣的距離同樣重要"無論有多少紙片!如果紙片放置得太靠近瓊脂的邊緣一些藥物的抑菌環可能會不完整!由于一些藥物幾乎是瞬間擴散的"一旦紙片與瓊脂表面接觸"就不能"如不佳瓊脂一個位置重新放置一個紙如果是為誘導克林霉素耐藥的測試"紙片的放置位置請看部分和)-**&-'的表格$L-中的指!#(后-6T內倒置瓊脂板并將它放置在#b\的孵箱中在'\以上的溫度測試能無法檢測到2%除了嗜血桿菌屬$淋病奈瑟菌"腦膜炎奈瑟菌和鏈球菌見第-*部分"孵育不應在0G(含量較高的環境中進行"因為判讀標準是在需氧孵育環境下建立的"0G(濃度變化會顯著改變一些藥物的抑菌環的大小4$ 平板判讀和結果解#--7F-EO見下文第-*和部分"以及例外情況見附錄%"檢查每個平板如果平板的涂布令人滿意"接種正確"由此產生的抑制圈是均勻的圓形"并會有融合生長的菌苔!"說明接種量過稀"必須重復試驗測量完全抑制區的直徑由肉眼來判斷%包的直徑!測量抑菌環至最接近的整毫米數采用游標卡尺或尺子在培養板的背面測量!將培養板放在一個黑色不反光的背景上并用反射的光照射"但下列情況除外+如果是加入血液的瓊脂平板如鏈球菌%"應除去蓋子并用反射光照射"在瓊脂的上方測量抑菌環!$$"孵育時間必須達到(5O,-7F-EO!!域出現可辨別的生長都判為苯唑西林耐藥!檢測萬古霉素對金黃色葡萄球菌或腸球菌屬的敏感性"孵育時間必須達到(5"才能報告!-7F-EO!--如果用頭孢西丁測試葡萄球菌屬"讀取抑菌環直徑時用反射光"不用透射光如果測試利奈唑胺對葡萄球菌屬的敏感性"讀取直徑時用透射光(生長區即可認制圈邊緣!在抑菌環邊緣的只能在放大鏡到的微小菌落的生長可以忽略不計!然而"在一個明顯的抑菌環內有分散的菌落生長時"應該從原始培養基中的純培養物或挑取單個菌落移種后重新測試!如果分散的菌落仍然在抑菌環內生長則應測量無菌落的抑菌環內徑!變形桿菌屬菌株可遷徙生長至某種抗菌藥物抑菌環內"因而"對于變形桿菌屬"要忽略明顯的抑菌環內薄紗樣遷徙生長!當應用血液補充培養基測試鏈球菌時"測量的是生長抑制圈"而不是溶血抑制圈含甲氧芐啶和磺胺類藥物測試中"培養基中含有的某些拮抗劑可能會導致輕微的生長,因此"忽略少量生長#(*H或更少的邊緣生長"并測量比較明顯的邊緣"以確定抑菌環的直徑!')-**&-'表(至3"見第-5"這是因為沒有或極少出現明確的耐藥菌株"只給出了敏感的折!!.苛養先前介紹的適合快速增長需氧菌的L培養基對苛養菌是不夠的!如果對苛養菌進行紙片擴散法藥敏試驗"培養$質控程序及解釋性標準必須進行修"以適應每個細!本文闡述對流感嗜血桿"淋病奈瑟菌"腦膜炎奈瑟菌"肺炎鏈球菌"溶血性鏈球菌和草綠色鏈球菌的紙片擴散法藥敏試驗及藥物的正確選擇"方法參見-*-F-*5!其他苛養菌可用稀釋或紙片擴散法進行"方法描述見文6&7'2-!.!流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿)&4!和副"%"56&7菌其!<"脂用于嗜血桿菌的常規測試!!!—般測試程序參照第部分"以下情況屬于例外#-"按照E(-部分敘述的直接菌落懸液法進行直接使用一個孵育過夜(*F(5O%瓊脂培養皿上生長的菌落"用)L肉湯)%或生理鹽水制備菌懸液!*65%a-*E"因為較高的接種濃度可能導致一些內酰胺類抗菌藥物產生假耐藥結果"尤其是檢測產內酰胺酶的流感嗜血桿菌時調整好懸液的濁度后-6T內接種!(-6*的培養基中放置不超過個紙片"-**的培養基中放置不超過5個!'"在6H的0G"#'b\-7F-EO#:'&部分%!#常規測試推薦的嗜血桿菌的抗菌藥物見)-**&表-<!嗜血桿菌專用的抑菌環直徑判斷標準)-**&表(N!不推薦嗜血桿菌與其他抗菌藥物進行紙片擴散法藥敏試驗#淋病奈瑟測試淋病奈瑟菌的培養基是包含-H特定的生長添加劑的^0瓊脂&-'制備說明見附錄<"或不"的釋參見文件*4&5不推薦使用營養增強的巧克力瓊脂進行淋病奈瑟菌的測試!#!—般測試程序參照第部分"以下情況屬于例外(-過")L)%!理6T(-6*個"-**%%5個一些藥物如喹諾酮或頭孢菌素類產生的抑菌環很大"在一個瓊脂板內僅放置F'個紙片!%"控制6H的0G"#7b-%4%(*F(5O:'&('##淋病奈瑟菌的抗菌藥物見)-**&-'表-<!準見)-**&-'表(8不推薦淋病奈瑟菌與其他抗!!而"-'快于紙片擴散試驗"因此推薦霉素耐藥質粒介導的對四環素耐藥的淋病奈瑟菌其抑菌環直徑#四環素紙片一般-而針對對青霉素和四環素的染色體耐藥機制的淋病奈瑟菌能產生較大的抑菌環直徑"可以利用)-**&表(8中的解釋標準準確地解釋$注%應全柜<2-(-'中執行有腦膜炎瑟菌對抗藥物敏性試在<20外操作瑟菌懸液罹患腦膜炎球菌疾病風險增實驗室獲得性腦膜炎球菌感染有6*H的致死率!得性感染最可能的風險因當對腦膜炎奈瑟菌進行微生物操作時包括抗菌藥物敏感試驗"要求操作人員防范液體滴漏或氣溶膠!假如無<20"應盡量減少對這種分離菌處理"局限于革蘭染色或血清型鑒定"使用石碳酸鹽水處理"操"并高膠和涉及生產大量染材料時"應使用'設施$程序及設備假如沒有(或'設施"應將分離株送交至少具有2設施的參考或公共衛生實驗室!"根據疾病預防和%接種前建議O[+[%"應考慮預防接種!接種疫苗可以降低但""<護作用!腦膜炎奈瑟菌的紙片擴散試驗可以檢測新出現的對某些抗生素但不包括青霉素%耐藥的細菌!迄今為止"耐藥大多發現于使用時間較長的治療用藥青霉素或氨芐西林%或接觸者預防用藥!由于尚未發現用作侵襲性感染治療的藥物"如頭孢曲松或頭孢噻肟等的耐藥"因此不必做常規的實驗室檢測!,得!不推薦使用營養增強的巧克力培養基作腦膜炎奈瑟菌的敏感性試驗!$!—般測試程序參照第部分"以下情況屬于例外(-0G(*FO")L<!調整肉湯或生理鹽水懸液的濁度至*6麥氏濃度調整好懸液的濁度后-6T內接種培養基!(在直徑是-6*%%的培養基中放置紙片不超過6個"-**的培養基中放置不超過個'#:'&(部分$#抑菌環直徑判斷標準見)-**&-'表(3!不推薦紙片擴散試驗用于腦膜炎奈瑟菌測試其他抗菌藥物 肺炎鏈球菌和其他鏈球菌用于測試肺炎鏈球菌和其他鏈球菌的培養基建議使用含6H羊血的),培養基!制備說明見附<"也可通過廠商獲得%!—般測試程序參照第部分"以下情況屬于例外#-%"E(-!#-EF(*O"制備待測細菌的)L<或!理6T(%在直徑-6*的培養基中放置紙片不超過個"-**的培養基中放置不超過5個#'測量抑菌環"6H的0G濃"#6b\孵育(*F(5O參見:'&('部分%#常規測試推薦的肺炎鏈球菌的抗菌藥物見)-**&表-<!肺炎鏈球菌專用的抑菌環直徑判斷折點見)-**&-'表%(*"$$舒$克$頭孢地$頭孢托$頭孢泊$頭孢丙$頭孢唑$$$!!素$$值&!!%%"檢測的則不能報告為青霉素耐藥!%$常規測試推薦的其他鏈球菌的抗菌藥物見)-**&表-<!其他鏈球菌專用的抑環圈直徑判斷折點見)-**&-'表(L-和(L(除肺炎鏈球菌外不推薦使用苯唑西林紙片進行鏈球菌屬青霉素敏感性的測定!青霉素或氨芐西林紙片只用于預測溶血性鏈球菌的敏感性!通常從無菌部位分離的草綠色鏈球菌菌株如028$血液$骨需測定青霉素0值!青霉素和氨芐西林紙片擴散試驗對草綠色鏈球菌不可靠應用第-(部分介紹的方法進行溶血性鏈球菌的誘導性克林霉素耐藥的檢測!!需特別考慮的微生本節討論有特殊檢測要求的細菌或特定的耐藥機制!紙片擴散法和稀釋法檢測中存在的問題也將在這里討論!!!!"!青霉素類"例如氨芐西林$阿莫西林$阿洛西林$羧芐西林$美洛西林$哌拉西林和替卡西林!!菌感"很容易誘導出內酰胺"所以存在治療風!內酰胺酶的幾種方法已講述過!包括硝噻酚實驗或對青霉素紙片抑菌環邊緣進行評估的邊緣不產生內酰胺酶"突起的邊緣提示產生內酰胺&(''!環進"!""如果陽性報告為產或對青霉素耐藥%""!菌包括路鄧葡萄球菌"建議只使用硝噻酚實驗檢測!目前最常見檢測葡萄球菌的內酰胺酶方法"參見!#---( 背"將青霉素類耐藥稱為耐甲氧西林例如"青霉$萘夫西林和苯唑西林%"西林已不再用于藥敏試驗和治療"縮寫字母)2#耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或)2仍使用!在本文件中"用以下幾個名詞代表此類耐藥性如)2甲氧西耐藥%多數耐苯唑西林的葡萄球菌由#"基因介導"編碼產生一個變異的青霉Q(%"呈質或異質性表達!均質性的耐藥根據標準藥敏試驗方法很容易檢測"而異質性為困難"因為只有一小部分例