ICS/LABA減少COPD合并癥風險主要內容COPD常見合并癥及處理原則關注COPD合并癥的意義ICS/LABA減少COPD合并癥發生風險主要內容COPD常見合并癥及處理原則關注COPD合并癥的意義ICS/LABA減少COPD合并癥發生風險COPD常見合并癥

COPD常與其他疾病（合并癥）共存，這些疾病對預后有明顯的影響。心血管疾病骨骼肌功能障礙代謝綜合征骨質疏松抑郁肺癌有些合并癥獨立于COPD，有些則與COPD密切相關，擁有相同的危險因素，或一方增加了另一方的風險。這可能與COPD的全身性炎癥特征相關。GOLD2011P48未知7%心血管疾病27%癌癥21%其他10%肺部疾病35%CalverleyPMAetalNewEngJMed2007;356:775-789TORCH：合并癥是COPD的常見死因COPD患者各項合并癥風險增加心絞痛呼吸道感染骨折白內障心肌梗塞骨質疏松皮損青光眼D.D.Sinetal.EurRespirJ2006;28:1245–12575年死亡率該研究來自于對社區人群動脈粥樣硬化發病風險研究(ARIC)和心血管健康研究(CHS)中基線時年齡>45歲的20,296例個體的分析肺功能嚴重程度及合并癥數目與COPD患者死亡風險密切相關EurRespirJ.2008Oct;32(4):962-9.無合并癥1項合并癥2項合并癥3項合并癥合并癥：糖尿病、心血管疾病、高血壓P<0.05P<0.05MaclayJD,etal.AmJRespirCritCareMed2009;180:513-20.COPD患者動脈粥樣硬化程度較對照組明顯增加COPD患者心血管疾病發病率高與非COPD患者相比，COPD患者各項心血管疾病的發病率高SuellenM,etal.Ann.Epidemiol.2006，16:63-70COPD患者因心血管疾病而導致住院死亡風險增高與非COPD患者相比，COPD患者因心血管急性住院死亡風險增高SuellenM,etal.Ann.Epidemiol.2006，16:63-70COPD與肺癌的關關系COPD是肺癌發生生的一個獨獨立危險因因素中重度阻塞塞性肺病是是發生肺癌癌的有效預預測因子肺癌作為COPD的常見合并并癥也是引引起COPD患者死亡的的主要原因因之一有證據顯示示慢性炎癥癥可能在肺肺癌的發病病機制中有有著重要的的促進作用用David.Etal.ArchInternMed.2003;163:1475-1480Rodrigue––RoisinR.Etal.ProcAmThoraxSoc2008;5;461-67COPD患者肺癌發發病率高D.D.Sinetal.EurRespirJ2006;28:1245–1257COPD合合并癥處理理原則合并癥存存在嚴重重影響COPD疾病進展展，需要要積極治治療各種合并并癥均應應按照各各自常規規指南進進行治療療，目前前無依據據表明合合并COPD時需要改改變各種種合并癥癥的治療療方案COPD合并心心血管疾疾病處理理原則心血管疾疾病：：心血管管疾病（（CVD）是COPD的主要合合并癥，，是與COPD共存的最最為常見見和最為為重要的的疾病。。CVD常見四種種類型：：缺血性性心臟病病、心力力衰竭、、心房顫顫動和高高血壓。。（1）缺血性心心臟病（（IHD）：COPD患者中IHD發病率增增加，但但COPD患者發生生心肌損損傷容易易被忽略略，因而而IHD在COPD患者中常常常診斷斷不足。。①COPD患者合并并IHD治療：應應該按照照IHD指南進行行治療。。COPD合并IHD的治療與與單純的的IHD并無不同同。無論論是治療療心絞痛痛或其后后的心心肌梗死死，對相相當多合合并IHD的患者推推薦應用用β阻斷斷劑。選選擇性ββ1阻斷劑治治療是安安全的，，但是相相關的研研究相對對較少。。如果ββ1阻斷劑有有應用指指征，其其有益益的一面面高于治治療帶來來的潛在在風險，，即使重重癥COPD患者也如如此。②IHD患者的COPD治療：按按COPD常規治療療進行，，目前無無證據表表明在患患有IHD時COPD的治療需需要改變變。在合合并存在在不穩定定心絞痛痛時，應應該避免免使用高高劑量的的β2激動劑。。（2）心力衰竭竭（HF）：HF也是COPD常見的一一種合并并癥。大大約30%穩定期的的COPD患者合并并一定程程度的HF，HF的惡化需需要與AECOPD進行鑒別別診斷。。此外，，大約30%的HF患者臨床床上合并并COPD。合并COPD常常是急急性HF患者住院院的原因因。HF、COPD和哮喘是是呼吸困困難的常常見原因因，經常常被混淆淆。臨臨床上處處理這些些合并癥癥時需要要格外小小心。①COPD患者合并并HF治療：HF應該按照照常規HF的指南進進行治療療，現無無證據表表明合合并COPD時需要改改變HF的治療療。選擇擇性β1阻斷劑治治療顯著著改善HF的生存率率，然而而合并COPD卻成為患患者不能能獲得充充分治療療的最為為常見見的原因因。但是是，心力力衰竭患患者如如果合并并COPD，其治療療應該與與治療HF相似，選選擇性ββ1阻斷劑治治療是安安全的。。研究表表明，在在應用用比索洛洛爾（bisoprolol）治療療COPD患者合并并HF時，FEV1有一定程程度的降降低，但但未出現現癥狀和和生命質質量的惡惡化。選選擇性ββ1阻斷劑優優于非選選擇性ββ阻斷斷劑。選選擇性ββ1阻斷劑治治療HF的臨床優優越性明明顯高于于治療帶帶來的潛潛在風險險，即使使在重癥癥COPD患者中也也是如此此。②HF患者的COPD治療：COPD應該按常常規進行行治療，，目前無無直接的的證據表表明合并并HF時COPD的治療需需要調整整。研研究也發發現，HF患者吸入入β2激動劑治治療增加加了死亡亡和住院院的風險險，提示示重癥HF患者在進進行COPD治療時需需要密切切隨診。。COPD合并心心血管疾疾病處理理原則（3）心房顫動動（AF）：AF是一種最最為常見見的心律律失常，，COPD患者中AF的發生率率增加。。COPD合并AF對于臨床床醫師而而言是一一個難題題。由于于疾病的的共同存存在，造造成明顯顯的呼吸吸困難和和活動能能力下降降。①COPD患者合并并AF的治療：：AF應該按照照常規AF的指南進進行治療療，現無無證據表表明合合并COPD時AF的治療需需要改變變。如果果應用ββ阻斷劑劑，則優優先應用用選擇性性β1阻斷劑（（見前所所述）。。②AF患者的COPD治療：COPD應該按常常規進行行治療，，但目前前在AF患者中應應用治療療COPD的藥物尚尚無充分分的證據據，因為為在臨床床研究中中這些患患者通常常被排除除在外。。如果應應用大大劑量的的β2激動劑治治療應當當格外謹謹慎，因因為可能能導致難難以控制制心率。。（4）高血壓：：在COPD患者中，，高血壓壓是最為為常見的的合并癥癥，對疾疾病的進進展產生生很大的的影響。。①COPD患者合并并高血壓壓的治療療：高血血壓應該該按照高高血壓指指南進行行常規治治療，現現無證據據表明合合并COPD時高血壓壓的治療療需要改改變。在在目前的的高血壓壓指南中中，選擇擇性β阻阻斷劑的的地位有有所降低低。如果果COPD患者要應應用這類類藥物，，則應該該選擇選選擇性ββ1阻斷劑。。②高血壓壓患者的的COPD治療：COPD應該按常常規進行行治療，，目前無無直接的的證據表表明存在在高血壓壓時COPD的治療需需要調整整。COPD合并骨骨質疏松松處理原原則骨質疏松松：骨質質疏松是是COPD的主主要合并并癥，經經常被漏漏診，可可伴有健健康狀況況惡化和和疾病進進展。與與其他COPD亞組相相比，骨骨質疏松松更多見見于肺氣氣腫患者者。在體體重指數數下降和和無脂體體重降低低的COPD患患者中，，骨質疏疏松也較較多見。。COPD患者者合并骨骨質疏松松時，應應按照骨骨質疏松松常規指指南進行行治療。。骨質疏疏松的患患者在患患有COPD時時，其穩穩定期COPD的治療療與常規規治療一一樣。研研究表明明，吸入入曲安西西龍（triamcinolone）可能能導致骨骨質丟失失的增加加，但另另外的研研究發現現，吸入入布地奈奈德（budesonide）或者者吸入氟氟替卡松松（fluticasone）則則未出現現類似情情況。研研究也發發現了吸吸入糖皮皮質激素素和骨折折之間的的關系，，然而，，這些研研究并未未考慮到到COPD的嚴嚴重程度度和急性性加重以以及藥物物治療的的影響。。全身應用用糖皮質質激素治治療顯著著增加骨骨質疏松松的風險險，應該該避免在在AECOPD時反復復使用糖糖皮質激激素治療療。COPD合并焦焦慮和抑抑郁處理理原則焦慮和抑抑郁也是是COPD常見的合合并癥，，兩者常常發生在在年齡較較輕、女女性、吸吸煙、FEV1較低、咳咳嗽、SGRQ評分較高高以及合合并有心心血管疾疾病的患患者中。。COPD患者合并并焦慮慮和抑郁郁的治療療應該按按照常規規指南進進行。同同樣，焦焦慮和抑抑郁的患患者如果果并發COPD時，也應應按照COPD的常規進進行治療療。應該該重視肺肺康復對對這類患患者的潛潛在效應應，體育育活動通通常對抑抑郁有一一定的療療效。COPD合并肺肺癌處理理原則COPD患者常常并發肺肺癌。在在輕度COPD患者中中，肺癌癌是患者者死亡的的最為常常見的原原因。COPD患者合合并肺癌癌的治療療應該按按照肺癌癌的指南南進行，，但是由由于COPD患患者肺功功能常常常明顯降降低，肺肺癌外科科手術治治療往往往受到一一定限限制。肺肺癌患者者如果并并發COPD，，其治療療也是與與常規一一樣，沒沒有證據據表明合合并肺癌癌后其治治療需要要改變。。COPD合并感感染處理理原則在COPD患者者中常見見重癥感感染，，尤其是是呼吸道道感染。。COPD患者者合并感感染時，，應用大大環內酯酯類抗生生素可以以增加茶茶堿的血血濃度。。除此之之外，合合并COPD時時的感染染治療與與感染性性疾病病治療常常規相同同。但是是，反復復應用抗抗生素治治療可能能有增加加抗生素素耐藥菌菌株的風風險，嚴嚴重感染染時需要要反復作作細菌培培養。感感染患者者合并COPD時，COPD的治治療不需需要改變變。但是是，如果果患者在在吸入糖糖皮質激激素治療療時反復復發生肺肺炎，則則建議停停止吸入入糖皮質質激素，，以便觀觀察是否否由吸入入藥物引引起。。COPD合并代謝綜合征和和糖尿病處理原則研究表明，COPD患者合并代謝謝綜合征和糖糖尿病較為常常見，且糖尿尿病對疾病的的進展有一定定影響。糖尿尿病應該按常常規指南進行行。但是，對對于重癥COPD患者，不主張張其體重指數數低于21kg/m2。如果糖尿病病患者患有COPD時，其COPD的治療也無需需改變。主要內容COPD常見合并癥及及處理原則關注COPD合并癥的意義義GOLD2011首次在COPD定義中提及合合并癥GOLD2011首次將合并癥癥納入COPD評估體系COPD是一種可預防防和治療的常常見病特征是持續性性氣流受限，，通常為進行行性與氣道和肺內內對有害顆粒粒或氣體的慢慢性炎癥反應應增強相關急性加重及合并癥是導致患者總總體嚴重度的的因素GOLD2011首次在COPD定義中提提及合并癥Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P13,14首次將合并癥癥納入COPD評估體系系癥狀評估：采采用COPD評估測試（CAT）或改良MRC呼吸困難指數數；氣流受限程度度：采用肺功功能嚴重度分分級，即占預預計值80%、50%、30%為分級標準；；評估急性加重重的風險：采采用急性加重重病史和肺功功能評估，上上一年發生2次或以上的急急性加重、或或FEV1<50%預計值提示風風險增加需要正確評估估合并癥并給給予恰當的治治療必須重視合并并癥合并癥可發生生于輕、中、、重度氣流受受限患者中對死亡率和住住院率有獨立立的影響篩查有無合并癥如有合并癥，，應給予合適適的治療GOLD2011主要內容COPD常見合并癥及及處理原則關注COPD合并癥的意義義GOLD2011首次在COPD定義中提及合合并癥GOLD2011首次將合并癥癥納入COPD評估體系ICS/LABA減少COPD合并癥發生風風險COPD全身效應的機機制COPD全身效應的機機制肺癌外周肺炎癥缺血性心臟病病心力衰竭骨質疏松糖尿病代謝綜合征正色素性貧血血抑郁全身炎癥IL-6,IL-1β,TNF-α骨骼肌萎縮惡液質急性時相蛋白白:C反應蛋白血清淀粉樣蛋蛋白A表面活性蛋白白D“溢出”BarnesPJetal,EurRespirJ.2009;33:1165–1185骨骼肌萎縮惡液質急性時相蛋白白:C反應蛋白血清淀粉樣蛋蛋白A表面活性蛋白白D全身炎癥IL-6,IL-1β,TNF-α缺血性心臟病病心力衰竭抑郁骨質疏松糖尿病代謝綜合征正色素性貧血血COPD治療藥物對合合并癥影響COPD合并癥的發生生與全身炎癥癥密切相關因此推測：能夠抑制COPD全身炎癥的藥藥物可能同時時減少合并癥癥的發生氟替卡松對全全身炎性標志志物CRP的影響AmJRespirCritCareMed.2004Oct1;170(7):760-5.圓形：安慰劑正方形：氟替卡松菱形：強的松三角形：訪視1到訪視2的改變六邊形：自訪視2的改變訪視患者數隨訪的周數停用ICS隨機對照試驗相CRP自隨機化時的改變（%）舒利迭?:更有效降低CRP水平JiangTY,FengYL,etal.ChinMedJ2010;123(13)1652-1657CRP水平自基線變變化值（mg/L）主要內容COPD常見合并癥及及處理原則關注COPD合并癥的意義義GOLD2011首次在COPD定義中提及合合并癥GOLD2011首次將合并癥癥納入COPD評估體系ICS/LABA減少COPD合并癥發生風風險COPD全身效應的機機制ICS/LABA對心血管疾病病風險的影響響高CRP水平者心血管管疾病風險顯著高于低CRP水平者AmHeartJ.2004Jul;148(1Suppl):S19-26.相對風險（高高CRP基線水平vs低CRP基線水平）CHD:冠心病;MI:心肌梗死;Stroke:卒中;PAD:外周動脈疾病病;CVD:心血管疾病;CV:心血管;使用ICS的的COPD患患者CRP水水平降低VMPinto-Plataetal.Thorax2006;61:23–28.未使用ICS者使用ICS者者ICS減少缺血性心心臟病事件C-G.Lofdahletal.EurRespirJ2007;29:1115–1119高CRP水平平增加了心血血管疾病的風風險，ICS治療COPD的過程中中，改善了全全身炎癥，降降低了CRP水平，這可可能是其減少少心血管事件件風險的潛在在機制之一研究的時間（（年）缺血性心臟事事件患者舒利迭?可改善COPD患者動脈硬化化程度-0.49p=0.045Aorticpulsewavevelocity(aPWV)主動脈脈搏波波速度是評價價動脈硬化程程度的金標準準該研究觀察兩兩組隨訪期間間的aPWV變化，計算兩兩組間差值MarkT.Detal.RespiratoryMedicine(2011)105,1322-1330終點基線aPWV自基線的變化化（m/s）FSC安慰劑安慰劑SFC舒利迭?改善動脈硬化化療效與aPWV值相關MarkT.Detal.RespiratoryMedicine(2011)105,1322-1330吸入SFC患者按基線aPWV分組，可見基基線aPWV值越高，研究究過程中aPWV值的下降越明明顯aPWV＜8.7aPWV8.7-10.9aPWV＞10.9終點12周基線舒利迭50/250aPWV自基線的變化（m/s）周TORCH：舒利迭?治療使心血管不良良事件發生率率降低CalverleyPMA,etal.Thorax2010;65:719-725安慰劑組：24.2%SFC組：20.8%HR=0.83P=0.031心血管不良事件發生概率（%）至心血管不良事件發生時間（周）17%安慰劑患者數安慰劑SALFPSFC主要內容COPD常見合并癥及及處理原則關注COPD合并癥的意義義GOLD2011首次在COPD定義中提及合合并癥GOLD2011首次將合并癥癥納入COPD評估體系ICS/LABA減少COPD合并癥發生風風險COPD全身效應的機機制ICS/LABA對心血管疾病病風險的影響響ICS/LABA對肺癌風險的的影響激素對肺癌的的化學預防作作用可能的機機制1、激素的抗炎炎和免疫抑制制作用2