基層高血壓質(zhì)量控制

及管理要求03.02.01.基層高血壓與基本公衛(wèi)第三版主要聯(lián)系和區(qū)別質(zhì)量控制考核指標概述內(nèi)容基層高血壓與基本公衛(wèi)第三版高血壓規(guī)范聯(lián)系與區(qū)別01.《國家基層高血壓指南2017版》替代《國家基本公共衛(wèi)生項目第三版高血壓管理規(guī)范》作為技術(shù)規(guī)范。指南與第三版規(guī)范聯(lián)系指南與第三版規(guī)范主要區(qū)別人群范圍擴大管理對象初診、隨訪、急救車轉(zhuǎn)診.轉(zhuǎn)診條件增多初診、年度評估增加評估健康體檢不單獨要求無需單獨體檢表區(qū)別一管理對象≧18歲的成年高血壓患者常住半年及以上區(qū)別二轉(zhuǎn)診四類人群起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制轉(zhuǎn)診分類初診轉(zhuǎn)診隨訪轉(zhuǎn)診急救車轉(zhuǎn)診血壓顯著升高≥180/110mmHg，經(jīng)短期處理仍無法控制；懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴重臨床情況妊娠和哺乳期女性發(fā)病年齡＜30歲伴蛋白尿或血尿非利尿劑引起的低血鉀陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗雙上肢收縮壓差異＞20mmHg因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查初診轉(zhuǎn)診至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達標血壓明顯波動并難以控制懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)隨訪過程中發(fā)現(xiàn)嚴重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理隨訪轉(zhuǎn)診意識喪失或模糊血壓≥180/110mmHg伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語障礙和/或肢體癱瘓（懷疑急性腦卒中）血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛（懷疑夾層動脈瘤）血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難，或不能平臥（懷疑急性左心衰）胸悶、胸痛持續(xù)至少10分鐘，伴大汗，心電圖見至少兩個導聯(lián)ST段抬高（懷疑ST段抬高型心肌梗死），應(yīng)以最快速度轉(zhuǎn)診，考慮溶栓或行急診冠脈介入治療其他影響生命體征的嚴重情況，如意識淡漠伴血壓過低或測不出、心率過慢或過快，突發(fā)全身性嚴重過敏反應(yīng)等緊急急救車轉(zhuǎn)診區(qū)別三初診、年度評估

評估頻率：每年1次，可隨每3個月隨訪完成內(nèi)容：除常規(guī)每3個月隨訪內(nèi)容外，每年復查體重、腰圍；注意：身高只需首診測量；體重/腰圍測量頻率：超重/肥胖者，每3個月1次；非超重/肥胖者，每年1次。建議每年進行必要的輔助檢查（同初診評估），即血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、心電圖有條件者可選做：動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底檢查等區(qū)別四年度健康體檢不單獨要求無需單獨體檢表質(zhì)量控制02.日常管理質(zhì)量控制12報表及臺賬要求系統(tǒng)質(zhì)量控制3質(zhì)量控制基層高血壓隨訪流程流程圖患者就診門診入戶錄入云南省基層高血壓管理系統(tǒng)電腦端采集端錄入云南省基層高血壓管理系統(tǒng)手機端打印存檔上傳云南省基層高血壓管理系統(tǒng)電腦管理端高血壓長期隨訪管理隨訪頻率常規(guī)每3個月隨訪1次血壓未達標患者，應(yīng)2周內(nèi)再次隨訪，仍未達標建議轉(zhuǎn)診治療轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。隨訪內(nèi)容隨訪時應(yīng)詢問上次隨訪至今是否有新診斷的合并癥，如冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化病等每次隨訪均應(yīng)查體（檢查血壓、心率等，超重或肥胖者應(yīng)監(jiān)測體重及腰圍）生活方式評估及建議了解服藥依從性及不良反應(yīng)情況，必要時調(diào)整治療基層高血壓管理流程隨訪表——第三版高血壓管理規(guī)范隨訪表—基層高血壓管理首診記錄表隨訪表—基層高血壓管理首診記錄表填表說明1.首診記錄表適用于所有首次進入基層高血壓電子記錄系統(tǒng)的明確診斷的高血壓患者，目的是采集基線信息。2.首診日期：要求與患者面對面或遠程視頻隨訪時完成問卷，因此默認為當天日期；個別無法直接錄入電子系統(tǒng)、而需先完成紙質(zhì)問卷者，錄入實際面訪日期。3.既往史：仔細詢問、查詢既往門診、住院記錄，完整記錄患者所患疾病，與高血壓用藥相關(guān)，請認真詢問，在所有符合的選項前方框內(nèi)打鉤。4.體格檢查：規(guī)范測量血壓、心率、身高、體重和腰圍，如實記錄。所有數(shù)值取整數(shù)。血壓測量前請讓患者安靜放松至少5分鐘，測量時不動不說話；若血壓超過140/90mmHg,應(yīng)再次測量，取收縮壓較低那次的測量值記錄，收縮壓相同則取舒張壓較低值記錄。身高只需首診測量；體重/腰圍測量頻率：超重/肥胖者，每3個月1次；非超重/肥胖者，每年1次。5.吸煙情況：如果選擇“是，幾乎每天或大多數(shù)天吸煙”，則回答“您大約從幾歲開始養(yǎng)成每天或基本每天都吸煙的習慣？“----歲”；（此題僅需回答一次即可，答過之后，以后的隨訪不用回答）如果選擇“是，幾乎每天或大多數(shù)天吸煙”或“是，偶爾吸煙”，則回答“最近7天內(nèi)是否吸煙了？”隨訪表—基層高血壓管理首診記錄表隨訪表—基層高血壓管理首診記錄表填表說明6.目前用藥：首選輸入藥物的商品名，如“依蘇（馬來酸依那普利片）”，在“藥名”框輸入首字母“ys”搜索，輸入“依蘇”。找不到商品名可搜索化學名稱ynpl（依那普利）并錄入。降壓藥物包括：五大類降壓藥、固定劑量復方制劑、常用中藥制劑等。降脂藥物包括：他汀類、貝特類、煙酸及其衍生物、膽酸螯合劑（如考來烯胺）、普羅布考、魚油制劑等。抗血小板藥物包括：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、潘生丁、西洛他唑等。7.生活方式指導：根據(jù)前文吸煙和是否超重給與指導，同時建議病人減少鈉鹽攝入，保持心態(tài)平衡。8.診斷：系統(tǒng)默認選擇已錄入的既往史和本次新發(fā)疾病，可在此基礎(chǔ)上添加或修改。9.本次就診后的藥物治療方案：默認的藥物清單為目前用藥清單，可根據(jù)患者服藥情況、反應(yīng)、血壓水平等調(diào)整用藥（對于之前不服藥患者也應(yīng)根據(jù)情況填寫），如有新增藥物，錄入方式同前。不管患者是否在本機構(gòu)取藥，都需要對服藥情況進行記錄，如果患者不是在本機構(gòu)取藥，則需要回答“購藥途徑”，可填寫“上級醫(yī)院取藥”、“藥店購買”、“第三方配送”、“家中有剩余藥”和“其他”。10.隨訪人：完成面訪或遠程視頻隨訪的醫(yī)生。錄入人：默認本系統(tǒng)賬號持有人。原則上隨訪醫(yī)生本人錄入系統(tǒng)，最好當時完成，非同一人僅適用于紙質(zhì)版問卷采集者。隨訪表—基層高血壓管理首診記錄表填表說明11.轉(zhuǎn)診原因：□血壓顯著升高≥180/110mmHg，經(jīng)短期處理仍無法控制□懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴重臨床疾患□妊娠和哺乳期女性□發(fā)病年齡＜30歲□伴蛋白尿或血尿□非利尿劑引起的低血鉀□陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗□雙上肢收縮壓差異＞20mmHg□因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查□至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達標□血壓明顯波動并難以控制□懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)□隨訪過程中發(fā)現(xiàn)嚴重臨床疾患或靶器官損害而難以處理轉(zhuǎn)診條件隨訪表—基層高血壓管理復診記錄表新發(fā)合并癥：發(fā)生日期具體填到年月日。隨訪表—基層高血壓管理復診記錄表目前服藥依從性：記錄患者服用的所有降壓藥物的服藥依從性，降脂和抗血小板藥物無需填寫；服藥依從性可填寫“規(guī)律服藥（80以上）”、“間斷服藥（10-80）”及“很少或不服藥（＜10）”；若選擇間斷、很少或不服藥，則在“不依從原因”中填寫原因（經(jīng)濟問題、擔心副作用、出現(xiàn)副作用、買不到、醫(yī)生調(diào)整治療方案、患者自行減量或停藥、不愿意服藥、其他）。若不依從原因填寫出現(xiàn)副作用，則需補充填寫出現(xiàn)的副作用，如過敏、咳嗽、高血鉀、血管神經(jīng)性水腫、其他。基層高血壓管理死亡記錄表死亡原因為單選題，請在具體死亡原因前打鉤。死亡原因是指導致死亡的根本原因，例如：病人因急性心肌梗死住院，住院期間因心梗導致新發(fā)心衰或原有心衰加重，并因心衰死亡，死亡原因記錄為心肌梗死。基層高血壓管理失訪記錄表基層高血壓管理無效記錄表日常管理質(zhì)量控制各級管理員每月定時進行系統(tǒng)數(shù)據(jù)審核日常監(jiān)測指標序號一、考核指標二、質(zhì)量分析指標三、用藥分析指標1培訓合格率血壓連續(xù)不達標未處理率機構(gòu)藥物種類分析2必備藥物配備率控制率/處方率/服藥率對比各類降壓藥物占比3管理任務(wù)完成率過期未隨訪比例未用降壓藥物比例4規(guī)范管理率紙質(zhì)表格隨訪比例5合理處方率6規(guī)律服藥率7血壓控制率8心血管事件發(fā)生率報表及臺賬要求報表沿用云南省基本公衛(wèi)直報系統(tǒng)進行月報（注意基層高血壓系統(tǒng)和直報系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致性）臺賬電子臺賬系統(tǒng)后期可自動生成系統(tǒng)質(zhì)量控制系統(tǒng)質(zhì)量控制系統(tǒng)質(zhì)量控制考核指標概述03.考核指標培訓合格率必備藥物配備率管理任務(wù)完成率規(guī)范管理率血壓控制率合理處方率規(guī)律服藥率心血管事件發(fā)生率真實性核查組織管理數(shù)量指標質(zhì)量指標考核指標考核指標定義1培訓合格率：定期接受《國家基層高血壓防治管理指南》培訓且獲得培訓合格證書的醫(yī)生占參與高血壓管理的醫(yī)生總數(shù)的比例2必備藥物配備率：已配備至少包括A（ACEI或ARB類）B（β受體阻滯劑）C（鈣拮抗劑）D（利尿劑）五類藥物的機構(gòu)占比情況。3管理任務(wù)完成率;年度內(nèi)實際管理的高血壓患者數(shù)占轄區(qū)當年高血壓管理任務(wù)量的百分比考核指標定義4規(guī)范管理率：本年度每3個月至少完成1次隨訪（除外連續(xù)兩次血壓不達標且未按要求轉(zhuǎn)診或調(diào)藥）的患者占本年度管理患者的比例。5合理處方率:根據(jù)指南評估的合理處方（除不合理處方外）所占比例。不合理處方是指：1）血壓≥160/100mmHg且未開降壓藥物2）血壓≥140/90且確診至少3個月未開降壓藥物3）連續(xù)兩次血壓未達標，且僅用中藥4）有適應(yīng)證者未用或有禁忌證者使用某類藥物5）不合理的聯(lián)用考核指標定義6規(guī)律服藥率：每次隨訪規(guī)律服藥（除外客觀原因不服藥，如“醫(yī)生調(diào)整治療方案”、“出現(xiàn)副作用”）的患者所占的比例。7血壓控制率:血壓達標的患者在本年度管理的高血壓患者中所占的比例8心血管事件發(fā)生率新發(fā)腦卒中、心肌梗死的事件數(shù)在本年度管理的高血壓患者中所占的比例考核指標定義真實性核查根據(jù)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)，現(xiàn)場檢查高血壓管理團隊覆蓋及醫(yī)生培訓、藥物配備等情況；抽查患者進行現(xiàn)場核查、電話訪談等，了解是否有醫(yī)生負責高血壓管理、是否進行了隨訪、是否測量血壓、用藥情況、新發(fā)心血管病情況等。發(fā)現(xiàn)不真實記錄從總得分中扣除。系統(tǒng)核查現(xiàn)