一波三折的消化道出血一波三折的消化道出血一波三折的消化道出血糞便常規：少量紅細胞，白細胞滿視野，糞隱血（+）。糞細菌培養、抗酸染色及寄生蟲均（-）。血紅蛋白132g/L，血沉20mm/1h。外院結腸鏡：闌尾開口周圍黏膜充血、糜爛（圖1），余結腸黏膜光滑；直腸黏膜血管紋理消失、充血、糜爛（圖2）。(2012年共識意見：UC病變多從直腸開始，呈連續性分布；左半結腸炎伴闌尾開口炎癥改變或盲腸紅斑改變在UC常見)病理活檢：闌尾周圍急、慢性炎，偶見隱窩膿腫；直腸黏膜急、慢性炎，可見隱窩膿腫，少數上皮細胞輕度異型增生。診斷為潰瘍性結腸炎（UC）。（2012年共識意見：固有膜內彌漫性、急性、慢性炎性細胞浸潤，包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒胞等，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤和隱窩炎，乃至形成隱窩膿腫）2020/11/32一波三折的消化道出血一波三折的消化道出血一波三折的消化道出血糞便常規：少量紅細胞，白細胞滿視野，糞隱血（+）。糞細菌培養、抗酸染色及寄生蟲均（-）。血紅蛋白132g/L，血沉20mm/1h。外院結腸鏡：闌尾開口周圍黏膜充血、糜爛（圖1），余結腸黏膜光滑；直腸黏膜血管紋理消失、充血、糜爛（圖2）。(2012年共識意見：UC病變多從直腸開始，呈連續性分布；左半結腸炎伴闌尾開口炎癥改變或盲腸紅斑改變在UC常見)病理活檢：闌尾周圍急、慢性炎，偶見隱窩膿腫；直腸黏膜急、慢性炎，可見隱窩膿腫，少數上皮細胞輕度異型增生。診斷為潰瘍性結腸炎（UC）。（2012年共識意見：固有膜內彌漫性、急性、慢性炎性細胞浸潤，包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒胞等，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤和隱窩炎，乃至形成隱窩膿腫）2020/11/32糞便常規：少量紅細胞，白細胞滿視野，糞隱血（+）。2020/圖1闌尾開口周圍盲腸粘膜充血、糜爛圖2直腸粘膜充血、糜爛，血管紋理消失2020/11/33圖1闌尾開口周圍盲腸粘膜充血、糜爛圖2直腸粘膜充血、予柳氮磺吡啶（SASP）4g/d口服及1g/d灌腸治療，排便次數減至1-2次/日，便血明顯減少。2011年8月自行停藥，勞累后膿血便增至6-7次/日。2011年9月發熱，體溫最高38℃，膿血便增至20次/日，腹痛明顯。9月22日收入北京協和醫院消化科。（2012年共識意見：臨床表現為持續或反復發作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程多在4-6周以上。可有皮膚、黏膜、關節、眼、肝膽等腸外表現。黏液膿血便是UC最常見的癥狀。超過6周的腹瀉病程可與多數感染性腸炎鑒別。)2020/11/34予柳氮磺吡啶（SASP）4g/d口服及1g/d灌腸治療，排便入院檢查：Hb76

g/L，ESR

68

mm/1h，白蛋白27

g/L，高敏C反應蛋白95

mg/L。CT：小腸未見明顯異常，結腸彌漫性腸壁增厚、強化（圖3）。結腸鏡：進鏡至乙狀結腸，見乙狀結腸、直腸彌漫充血、水腫，潰瘍，黏膜有自發滲血；有較多炎性息肉，部分呈鋪路石樣（圖4和圖5）。活檢病理：重度急、慢性炎。

（2012年共識意見：CT或MRI結腸顯像顯示結腸鏡檢查未及部位；卵石樣外觀或縱行潰瘍是CD表現之一。）（2012年共識意見：CD典型的CTE表現為腸壁明顯增厚(＞4mm)；黏膜明顯強化伴有腸壁分層改變，黏膜內環和漿膜外環明顯強化，呈“靶征”或“雙暈征”；腸系膜血管增多、擴張、扭曲，呈“木梳征”。）2020/11/35入院檢查：2020/11/35圖3小腸未見明顯異常，全結腸彌漫性腸壁增厚版黏膜層異常強化，腸周血管影增多。2020/11/36圖3小腸未見明顯異常，全結腸彌漫性腸壁增厚版黏膜層異常強化圖4直腸粘膜充血、糜爛，有自發出血圖5乙狀結腸黏膜隆起，呈鋪路石外觀2020/11/37圖4直腸粘膜充血、糜爛，有自發出血圖5乙狀結腸黏膜隆起，治療措施

靜脈應用琥珀酸氫化可的松300mg/d及支持治療3d，病情無改善。患者拒絕手術治療。糞便難辨梭菌毒素及培養（-）。巨細胞病毒（CMV）PP65抗原和DNA陽性。給予更昔洛韋后便次降至5次/日，腹痛和便血減輕。

（2012年共識意見：重度UC：首選治療用甲潑尼龍40-60mg/d，或氫化可的松300-400mg/d。治療5d仍然無效，應轉換治療方案）（2012年共識意見：UC合并艱難梭菌或巨細胞病毒(CMV)感染：重度UC或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期患者出現難以解釋的癥狀惡化時，應考慮到合并艱難梭菌或CMV感染的可能。確診艱難梭菌感染可行糞便艱難梭菌毒素試驗(酶聯免疫測定ToxinA/B)。確診CMV感染可行結腸鏡下活檢HE染色找巨細胞包涵體以及免疫組化染色和血CMV-DNA定量）2020/11/38治療措施

靜脈應用琥珀酸氫化可的松300mg/d及支持治療3第一次臨床討論：UC的規范化診治

一、該患者UC診斷可以成立嗎？本例患者中年男性，慢性病程，急性加重。最初癥狀為膿血便，無其他表現，已除外常見的感染性腸病，第一次結腸鏡見黏膜改變較典型，

UC診斷（直腸型、輕癥）可以成立，此處有兩點值得討論。（2012年共識意見：診斷要點在排除其他疾病基礎上，可按下列要點診斷:①具有典型臨床表現者為臨床疑診，安排進一步檢查；②同時具備結腸鏡和(或)放射影像學特征者，可臨床擬診；③如再具備黏膜活檢和(或)手術切除標本組織病理學特征者，可以確診；④初發病例如臨床表現、結腸鏡以及活檢組織學改變不典型者，暫不確診UC，應予隨訪）

2020/11/39第一次臨床討論：UC的規范化診治一、該患者UC診斷可以成立1.

闌尾開口周圍炎癥有無臨床意義？UC通常為連續性病變，但一部分非廣泛型UC患者除直腸或左半結腸病變外，內鏡下還有闌尾周圍紅斑（peri-appendiceal

red

patch，PARP）這樣的臨床表現。文獻表明，PARP現象約占非廣泛型UC的8%，其組織學炎癥程度與直腸平行。患者多為男性，其中半數患者的病情將會進展。據此看來，本例PARP現象或許提示病情有可能加重，須密切觀察。2020/11/3101.

闌尾開口周圍炎癥有無臨床意義？2020/11/3102.

怎樣看待直腸上皮的輕度異型增生？在炎癥較重的區域腺上皮增生活躍，出現輕度異型增生應屬正常，加之直腸型UC癌變風險較低且病史較短，因此這一現象的臨床意義不大，但應注意監測和隨訪。

2020/11/3112.

怎樣看待直腸上皮的輕度異型增生？2020/11/311二、糖皮質激素治療后病情無改善的原因是什么？按照改良Truelove和Witts評分標準，本例患者最初為輕度UC，加之病變局限，治療首選5-氨基水楊酸（5-ASA）或SASP口服，并輔以局部處理。按此治療后病情一度好轉，但因自行停藥和勞累又迅速加重，入院時已發展至重癥UC。足量應用靜脈糖皮質激素后病情無改善。

其原因包括：①

激素無效；②

存在感染因素（尤其是難辨梭菌和CMV），此時應加強支持，盡量去除感染等加重因素，必要時盡快轉換治療（環孢素、生物制劑拯救治療或急診手術）。（2012年共識意見：轉換治療方案的選擇：兩大選擇，一是轉換藥物的所謂“拯救”治療，依然無效才手術治療；二是立即手術治療。①環孢素（CsA）：2～4mg/（kg·d）靜脈滴注。該藥起效快，短期有效率可達60%～80%，4-7d無效者及時轉手術治療。②IFX。③立即手術治療)2020/11/312二、糖皮質激素治療后病情無改善的原因是什么？2020/11/本例患者CMV-PP65及DNA均陽性，提示現癥感染，而CMV感染可造成UC對激素抵抗。據報道，重度激素抵抗型UC的CMV感染率為20%-40%，而結腸組織中的陽性率約為38%，提示部分重癥UC激素治療無效可能與CMV感染有關。本例患者在抗病毒治療后病情有所好轉，也印證了CMV可加重UC病情。經足量激素及抗病毒治療后病情雖有改善，但未達緩解標準，仍有手術指征，但患者對手術顧慮較大，要求繼續保守治療。

2020/11/313本例患者CMV-PP65及DNA均陽性，提示現癥感染，而CM三、是否要考慮IC或CD的診斷？由于患者病情較重，不宜行全結腸內鏡檢查，僅觀察了直腸和乙狀結腸，但根據臨床及CT表現，病變范圍已進展至全結直腸。該患者結腸病變雖然連續，但潰瘍較深大，部分黏膜呈鋪路石外觀，類似克羅恩病（CD），是否要考慮中間型結腸炎（IC）或CD？（2012年共識意見：對結腸IBD一時難以區分UC與CD，即僅有結腸病變，但內鏡及活檢缺乏UC或CD的特征，臨床可診斷為IBD類型待定（inflammatoryboweldisease

unclassified，IBDU）。而未定型結腸炎（indeterminatecolitis，IC）指結腸切除術后病理檢查仍然無法區分UC和CD者）2020/11/314三、是否要考慮IC或CD的診斷？2020/11/314IC的概念于1978年被首次提出，此后涵義有所擴展，指經臨床、內鏡和活檢病理評估仍無法歸類的IBD。IC約占全部IBD的10%-15%，其中部分向CD演化。患者曾被懷疑IC，但其直腸病變重且無小腸受累證據，與IC直腸病變通常較輕的特征不符，故診斷IC或CD證據不足，考慮黏膜不典型改變由CMV感染所致可能性更大。2020/11/315IC的概念于1978年被首次提出，此后涵義有所擴展，指經臨床病理科醫師點評UC需要與其他結腸炎鑒別（最主要是CD），重癥UC的病理診斷尤其要結合臨床，例如有無并發癥或感染等因素。教科書對UC和CD的病理特點有清晰的界定，但實際情況要復雜得多，經典鑒別標準中任何一條均不具備足夠的特異性。約15%的IBD病例可同時具有UC和CD的特點，難以確切歸類。此類患者若通過臨床、影像及內鏡等詳細評估后仍無法區分，可稱為“炎性腸病，未分類型”（IBD

unclassified，

IBD-U）；而對于經手術切除病變腸段仍無法確診者，可使用“中間型結腸炎（IC）”一詞。

2020/11/316病理科醫師點評2020/11/316放射科醫師點評

CT技術在IBD的診斷、病情活動度及療效評價方面應用日益廣泛，已成為IBD不可或缺的診斷工具。本例患者入院CT檢查的重要發現為，在內鏡未完成全結腸檢查的情況下，證實病變范圍為全結直腸，且小腸無嚴重病變。

（2012年共識意見：CTE或MRE是迄今評估小腸炎性病變的標準影像學檢查，有條件的單位應將此檢查列為CD診斷的常規檢查。該檢查可反映腸壁的炎性反應改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質（炎性反應活動性或纖維性狹窄）、腸腔外并發癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等）2020/11/317放射科醫師點評2020/11/317第二次消化道出血：大量鮮血便、術后直腸殘端出血入院后第3周，患者突發大量鮮血便，Hb降至36g/L，出現失血性休克。CT動脈造影（CTA）：造影劑外溢至盲腸及升結腸（圖6）。遂行急診手術。2020/11/318第二次消化道出血：大量鮮血便、術后直腸殘端出血入院后第3周圖6CTA示門脈期回盲部造影劑溢入腸腔內，提示該處活動性出血2020/11/319圖6CTA示門脈期回盲部造影劑溢入腸腔內，提示該處活動性出術中腸鏡探查空腸及近端回腸黏膜正常，距回盲瓣30cm范圍內末端回腸黏膜充血、糜爛，升結腸可見新鮮血液，全結腸黏膜符合潰瘍性結腸炎改變。行“末端回腸、全結腸、部分直腸切除+回腸單腔造口術”。2020/11/320術中腸鏡探查空腸及近端回腸黏膜正常，距回盲瓣30cm范圍內末手術病理：結腸黏膜表淺潰瘍及炎性假息肉，黏膜下層水腫，肌層和漿膜無明顯病變，符合典型UC表現（圖7）。圖7結腸手術切除標本病理見黏膜淺潰瘍及炎性假息肉，黏膜下層水腫，肌層和漿膜無明顯病變，符合典型UC2020/11/321手術病理：圖7結腸手術切除標本病理見黏膜淺潰瘍及炎性假息肉術后直腸殘端反復出血，予紗布填塞及激素灌腸后血止。漸停用激素和5-氨基水楊酸（5-ASA），加強腸內營養，一般情況好轉。患者無發熱、腹痛，回腸造口流出物為黃色，多次查隱血為陰性，Hb128g/L，高敏C反應蛋白（hsCRP）正常。2020/11/322術后2020/11/322第二次臨床討論：重癥UC的急診手術與IPAA手術一、如何選擇急性下消化道出血的檢查方法？由于患者對手術持消極態度，失去了盡早控制病情的時機。突發下消化道大出血，考慮潰瘍導致黏膜下血管暴露出血可能性大。急性下消化道出血部位判斷主要依賴核素檢查、結腸鏡和血管造影3種方法，選擇何種檢查需要根據病情取舍。2020/11/323第二次臨床討論：重癥UC的急診手術與IPAA手術一、如何選本例患者出血速度快，病情危重，核素檢查陽性率較高，但較為耗時，且無法精確判斷出血部位，顯然不合適。結腸鏡雖然確診率高，但要求血流動力學穩定，且需要腸道準備，不宜在急性大出血時實施，并且本例患者為重度UC，內鏡檢查有加重病情的風險，因此也不可取。2020/11/324本例患者出血速度快，病情危重，核素檢查陽性率較高，但較為耗時血管造影可檢測出速度0.5ml/min的出血，預計可以發現出血部位，但本例患者為腸道潰瘍病變，通過栓塞止血會造成腸壁缺血而加重潰瘍，再出血率高，故僅有診斷作用。通過快速注射造影劑，多排螺旋CT血管造影（MDCTA）發現腸道出血病灶的敏感度已可以與傳統血管造影媲美，創傷性卻明顯減少，適合作為術前檢查。UC病變多局限于結直腸，但10%-17%的廣泛型UC存在回腸末段病變，即所謂的“倒灌性回腸炎”，本例即是如此。

（2012年共識意見：倒灌性回腸炎是指盲腸至回腸末段的連續性炎性反應）2020/11/325血管造影可檢測出速度0.5ml/min的出血，預計可以發現出放射科醫師點評：該患者通過CTA證實了急性消化道大出血并指示出血部位，為急診手術創造了更好的條件。北京協和醫院的研究表明，MDCTA對急性下消化道大出血的檢出率為70.8%（80/113），診斷敏感性86.0%，特異性100%,提示該技術在急性消化道出血診斷方面有廣闊的應用前景。2020/11/326放射科醫師點評：2020/11/326二、如何選擇患者手術方式？本例患者因重癥UC大出血接受急診手術，術式選擇非常重要。單純末端回腸造口不能控制結腸出血，全結腸切除勢在必行。術中腸鏡探查發現，末段回腸也有活動性炎癥，不能完全排除該處出血，故一并切除。若再切除全部直腸，雖止血徹底，但需要永久造瘺，將嚴重影響患者生活質量。經權衡利弊并與患方溝通后，醫生決定保留部分直腸（腹膜反折以下），擇期再行回腸貯袋肛管吻合術（ileal

pouch-anal

anastomosis，

IPAA二期手術）。2020/11/327二、如何選擇患者手術方式？2020/11/327IPAA手術主要用于治療UC或家族性腺瘤性息肉病。該手術切除全結腸并剝離直腸黏膜，用回腸構造成貯袋與肛管吻合，可保留肛門排便功能，提高生活質量。IPAA目前已成為西方國家治療UC的主流術式。2020/11/328IPAA手術主要用于治療UC或家族性腺瘤性息肉病。該手術切除急性貯袋炎是IPAA術后最常見的并發癥，5年發生率25%-50%，抗菌治療有效。其他并發癥包括慢性貯袋炎（多種抗菌藥物療效不佳）、貯袋易激綜合征（內鏡下無炎癥表現但臨床有腸道癥狀）、直腸殘端袖套炎，甚至可發生貯袋克羅恩病（CD）。本例患者保留直腸的風險在于殘端出血，但通過局部治療得以控制。2020/11/329急性貯袋炎是IPAA術后最常見的并發癥，5年發生率25%-5普外科醫師點評該患者先接受了急診全結腸及末段回腸切除術，即IPAA一期手術。為了與IPAA二期手術更好地銜接，有幾點值得注意：①

IPAA二期手術須用回腸制作貯袋，因此一期手術時應在回腸末端離斷結腸，盡量保留較長回腸，

二期手術時方能將回腸貯袋與肛管進行無張力吻合；②

一期手術后3-4個月即可進行IPAA二期手術，期間應加強營養，調整藥物方案，為后續手術做好準備；③

患者需做提肛動作等鍛煉，避免肛門括約肌廢用性萎縮，以保證術后良好的肛門功能。2020/11/330普外科醫師點評2020/11/330第三次消化道出血：術后出血2012年9月18日，患者在天津醫科大學總醫院普外科接受回腸貯袋肛管吻合術，即IPAA二期手術（具體手術名稱包括“開腹探查，復雜腸粘連松解，回腸造口切除，腹會陰聯合殘留直腸切除，回腸貯袋肛管吻合，暫時回腸雙腔造口術），手術順利。2020/11/331第三次消化道出血：術后出血2012年9月18日，患者在天津醫由于回腸長度較短，加之腹盆腔粘連，殘留直腸炎癥較重，手術難度大。術后第3天胃管出現血性胃液，第8天出現嘔血，回腸造口流出血性腸液。急診胃鏡見胃竇大彎側1.0cm潰瘍，有活動性出血，十二指腸球部及降部多發潰瘍。2020/11/332由于回腸長度較短，加之腹盆腔粘連，殘留直腸炎癥較重，手術難度考慮應激性潰瘍可能，予抑酸等治療后出血停止。此后患者反復發生消化道出血，伴寒戰、高熱，體溫最高39.8℃，廣譜抗菌藥物治療無效。小腸鏡：空腸上段卵石樣隆起，黏膜充血、糜爛，片狀淺潰瘍（圖8）。考慮“術后消化道出血原因不明，克羅恩病（CD）待除外”，加用琥珀酸氫化可的松100mg，q12h并轉回北京協和醫院繼續治療。2020/11/333考慮應激性潰瘍可能，予抑酸等治療后出血停止。此后患者反復發生圖8空場上段卵石樣隆起，周邊黏膜充血、糜爛，片狀淺潰瘍2020/11/334圖8空場上段卵石樣隆起，周邊黏膜充血、糜爛，片狀淺潰瘍20入院后發現發熱時間與靜脈輸液相關，外周血培養為近平滑假絲酵母菌，遂拔除中心靜脈導管。導管尖端病原體培養結果與血培養相同，證實為導管相關血流感染，經抗真菌治療后體溫恢復正常。IPAA二期手術切除殘留直腸病理：可見深潰瘍和全層炎，局部裂隙樣潰瘍形成，建議排除CD。2020/11/335入院后發現發熱時間與靜脈輸液相關，外周血培養為近平滑假絲酵母第三次臨床討論：是UC，還是CD？炎癥性腸病（IBD）患者病情變化時，要區分此變化究竟系IBD本身所致，還是其他因素引起。就本例患者而言，IPAA術后出血、消化道多發潰瘍、發熱，直腸殘端有深潰瘍和全層炎，確有理由懷疑CD。那么本例究竟是潰瘍性結腸炎（UC）還是CD？判明這一點對今后病情影響極大，須仔細鑒別。2020/11/336第三次臨床討論：是UC，還是CD？炎癥性腸病（IBD）患者病通過深入分析，我們發現上述情況仍不足以動搖UC的診斷，理由：①

本例患者起病時內鏡表現及第一次手術切除的結腸病理均符合UC，典型UC病例后來轉變為CD者雖然可能，但比較罕見；②

發熱已證實為真菌感染所致，并非CD引起；③

本例直腸病變較重，第一次手術后殘端尚有反復出血，而重癥UC亦可有全層炎和深潰瘍，此種病理改變并非CD所獨有，應結合臨床綜合判斷；④

第一次手術時曾通過術中腸鏡全面探查小腸，未發現符合CD的潰瘍病變。2020/11/337通過深入分析，我們發現上述情況仍不足以動搖UC的診斷，理由：IPAA術后潰瘍主要在胃、十二指腸和上段空腸，其部位和形態也不符合典型CD的特點。是否為術后應激反應所致？應待病情穩定后復查內鏡，全面評估小腸，再決定CD診斷能否成立。由于患者存在活動性真菌感染，激素應逐漸減量。2020/11/338IPAA術后潰瘍主要在胃、十二指腸和上段空腸，其部位和形態也患者轉歸？拔出靜脈導管后繼續抗真菌治療，同時加強支持，激素逐漸減停。患者一般情況改善，恢復進食后未再嘔血，回腸造口排出物隱血多次檢查均為陰性。2020/11/339患者轉歸？2020/11/339復查胃鏡：胃黏膜未見異常；十二指腸球部黏膜充血，球后、降部均可見潰瘍瘢痕。小腸CT：術后改變，未見其他異常。膠囊內鏡：全小腸黏膜完好，未見潰瘍。停用所有藥物，隨訪8個月無癥狀，繼續腸內營養，擬擇期還納瘺口，啟用貯袋。2020/11/340復查胃鏡：胃黏膜未見異常；十二指腸球部黏膜充血，球后、降部均最終診斷潰瘍性結腸炎（廣泛型，重度）巨細胞病毒（CMV）感染失血性休克末段回腸、全結腸及部分直腸切除+回腸單腔造口術后直腸殘端出血回腸貯袋肛管吻合術（IPAA術）后應激性潰瘍可能導管相關性血流感染（近平滑假絲酵母菌）2020/11/341最終診斷潰瘍性結腸炎（廣泛型，重度）2020/11/341普外科醫師點評：這是一例疑難危重的IBD病例，最終治療成功來之不易。IPAA二期手術，即回腸貯袋與肛管吻合有兩種方法：雙吻合器法和手縫吻合法。前者