超聲波潔牙知情同意書尊敬的顧客：我們將竭盡全力給您提供最好的服務(wù)，同時(shí)為了保障您的健康安全和知情權(quán)，請(qǐng)仔細(xì)閱讀一下內(nèi)容：超聲波潔牙俗稱是洗牙，是通過(guò)超聲波的高頻振動(dòng)，去除牙齒上的牙結(jié)石、煙漬和茶斑，對(duì)牙面的損害非常小，有利于口腔健康。一次潔牙需要30分鐘—2小時(shí)，每年需潔牙1—2次。一、潔牙原因：牙石及附著牙表面上的菌斑是引發(fā)牙周病的重要病因，牙石本身刺激牙齦，加上細(xì)菌霉素導(dǎo)致牙周組織發(fā)炎，牙齦紅腫、出血、化膿、牙槽骨吸收，最后造成牙齒松動(dòng)，脫落。

二、在超聲波潔牙前，醫(yī)生需要綜合分析您的身體狀況，以減少治療風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后不良反應(yīng)。請(qǐng)如實(shí)填寫以下事項(xiàng)，如因隱瞞病史，造成不良后果，由您自行負(fù)責(zé)。置有心臟起搏器有¨無(wú)¨有無(wú)麻醉過(guò)敏史有¨無(wú)¨有無(wú)血液病（急性白血病、再生障礙性貧血等）有¨無(wú)¨有無(wú)病情未控制的糖尿病、高血壓有¨無(wú)¨有無(wú)傳染性疾病，或傳染性疾病接觸史（艾滋病、乙肝等）有¨無(wú)¨三、現(xiàn)將有關(guān)術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥向您詳細(xì)說(shuō)明：1、治療期間可能出現(xiàn)輕度牙齦疼痛和出血。菌斑、牙結(jié)石刺激牙齦發(fā)生炎癥，炎癥越嚴(yán)重，牙齦出血也越明顯；自身血液疾病也會(huì)引起牙齦出血，需請(qǐng)內(nèi)科治療。2、治療后牙根暴露后可能出現(xiàn)牙齒冷熱等敏感癥狀，可在潔治后短期內(nèi)避免接觸過(guò)冷過(guò)熱食物，多數(shù)顧客能逐步自行緩解，必要時(shí)需進(jìn)一步檢查。3、牙齦有炎癥時(shí)會(huì)紅腫，炎癥消退后牙齒間可能出現(xiàn)縫隙或縫隙變大，可能出現(xiàn)患牙暫時(shí)性松動(dòng)等癥狀一般可自行改善。4、超聲波潔牙能使牙齒清潔美觀，但不能增白牙齒，也不能去除其他原因引起的口臭，如需增白牙齒，需另外預(yù)約進(jìn)行美白治療。5、因工具所限，牙齒窩溝點(diǎn)隙等處的牙面煙漬、茶或咖啡漬等不可能被全部清除。6、正規(guī)的超聲波潔牙并不會(huì)對(duì)您的正常牙體組織、充填物、修復(fù)物、種植體等產(chǎn)生直接損害。但若牙體組織缺損過(guò)大、存在繼發(fā)齲、不良修復(fù)體，可能出現(xiàn)松動(dòng)、脫落、或牙體組織折斷，這并非超聲波潔牙本身所導(dǎo)致。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療。

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