神經系統(shénjīngxìtǒng)疾病的輔助檢查TheSpecialTechniquesforNeurologicalDiagnosis

第一頁，共92頁。第一節腦脊液檢查(jiǎnchá)第二頁，共92頁。成人CSF總量130ml生成速度0.3~0.5ml/min,約生成500ml/d,人體(réntǐ)CSF更新3~4次/d腦脊液(CSF)循環(xúnhuán)通路CSF自側腦室脈絡叢分泌→室間孔(Monro孔)→第三腦室→中腦導水管→第四腦室→中間(zhōngjiān)孔&側孔→腦脊髓表面蛛網膜下腔&腦池→上矢狀竇蛛網膜顆粒吸收第三頁，共92頁。1.適應(shìyìng)證CNS疾病診斷&鑒別診斷:感染、脫髓鞘疾病、蛛血、腦膜癌監測顱內壓，脊髓腔、橫竇通暢情況動態(dòngtài)觀察CSF變化協助判斷病情、指導治療注入放射性核素行腦、脊髓掃描注入液體或放出CSF，調整顱內壓平衡治療性穿刺:可行(kěxíng)鞘內藥物注射腰椎穿刺第四頁，共92頁。顱內壓增高&明顯視乳頭水腫懷疑后顱窩腫瘤穿刺部位(bùwèi)化膿性感染&脊椎結核脊髓壓迫癥脊髓功能處于臨界狀態血液系統疾病藥物引起出血傾向&血小板50109/L2.禁忌證腰椎(yāozhuī)穿刺第五頁，共92頁。腰穿后低顱壓頭痛最常見坐位或站立位是頭痛加劇，平臥位頭痛可減輕大量(dàliàng)飲水,必要時靜脈輸入NS1000~1500ml/d腦疝形成神經根痛感染、出血3.并發癥腰椎(yāozhuī)穿刺第六頁，共92頁。顱內壓增高(>200mmH2O)見于:顱內占位\腦外傷\顱內感染\蛛網膜下腔出血\靜脈竇血栓(xuèshuān)形成\良性顱內壓增高癥心衰\肺功不全&肝昏迷正常(zhèngcháng)壓力側臥位80~180mmH2O采取CSF前后分別測定初壓&終壓顱內壓減低(80mmH2O)見于(jiànyú):低顱壓\椎管梗阻\CSF漏\脫水、休克腦脊液常規檢查

1.壓力測定第七頁，共92頁。2.壓腹試驗(shìyàn)&壓頸試驗(shìyàn)壓腹試驗壓頸試驗前先作壓腹試驗,CSF壓力(yālì)迅速上升,解除壓迫后壓力(yālì)迅速下降,說明穿刺針在椎管內壓頸試驗用手同時壓雙側頸靜脈，CSF迅速上升100~200mmH2O，解除壓頸后迅速回落(huíluò)至初壓水平腦脊液常規檢查

第八頁，共92頁。椎管通暢(tōngchàng)(圖1)椎管完全(wánquán)梗阻(圖2)圖1圖2圖32.壓頸試驗(shìyàn)(Queckenstedttest)椎管不完全梗阻(圖3)腦脊液常規檢查

第九頁，共92頁。壓迫一側頸靜脈,壓力不升;壓迫對側上升,提示該側橫竇閉塞。壓頸試驗陽性：壓頸時壓力不上升（完全梗阻），或上升、下降緩慢(huǎnmàn)（部分梗阻）顱內壓增高&懷疑(huáiyí)后顱窩腫瘤禁忌壓頸試驗,以免發生腦疝2.壓頸試驗(shìyàn)(Queckenstedttest)腦脊液常規檢查

第十頁，共92頁。三管法CSF連續(liánxù)均勻血色—蛛網膜下腔出血各管CSF顏色依次變淡—穿刺損傷出血血性CSF離心后變為無色--新鮮出血或副損傷,離心后黃色--陳舊出血3.性狀(xìngzhuàng)正常(zhèngcháng)CSF無色透明腦脊液常規檢查

第十一頁，共92頁。結核性腦膜炎CSF放置后可形成纖維蛋白膜化膿性腦膜炎CSF細胞(xìbāo)數增多如米湯樣CSF呈黃色,離體后不久自動凝固提示蛋白含量過高--弗洛因綜合征,見于椎管梗阻3.性狀(xìngzhuàng)腦脊液常規(chángguī)檢查第十二頁，共92頁。4.細胞(xìbāo)數正常(zhèngcháng)為0~5106/L,多為單個核細胞涂片檢查發現細菌\真菌\脫落(tuōluò)瘤細胞等,可提供病原學診斷細胞數增多--腦脊髓膜&腦實質炎癥病變WBC明顯增加多核為主：化腦WBC輕中度增加單核為主：病腦大量淋巴或單核增加：亞急性、慢性感染較多嗜酸性粒細胞：寄生蟲感染腦脊液常規檢查

第十三頁，共92頁。5.Pandy試驗(shìyàn)蛋白定性(dìngxìng)試驗可出現假陽性腦脊液常規(chángguī)檢查第十四頁，共92頁。1.蛋白質蛋白增高見于化腦、結腦、Guillain-Barré綜合征、CNS惡性腫瘤、腦出血(chūxiě)、蛛網膜下腔出血(chūxiě)、椎管梗阻蛋白(dànbái)降低見于腰穿或硬膜損傷CSF丟失、極度虛弱、營養不良腦脊液生化(shēnɡhuà)檢查正常含量0.15~0.45g/L第十五頁，共92頁。2.糖正常值2.5~4.4mmol/L,<2.25mmol/l為異常含量受血糖水平(shuǐpíng)影響,為血糖的1/2~2/3明顯降低(jiàngdī)：化腦輕中度降低(jiàngdī)：結腦、隱腦、腦膜癌糖含量增加(zēngjiā)見于糖尿病腦脊液生化檢查

第十六頁，共92頁。3.氯化物正常值120~130mmol/L>血清(xuèqīng)氯降低(jiàngdī)：結核性、細菌性、真菌性、電解質紊亂結核性腦膜炎明顯降低(jiàngdī)腦脊液生化(shēnɡhuà)檢查第十七頁，共92頁。玻片離心法取1~2mlCSF,用細胞離心沉淀儀收集(shōují)足夠的細胞,干燥后用瑞-吉染色鏡檢可進行細胞(xìbāo)分類,發現腫瘤細胞(xìbāo)\細菌&真菌等1.細胞學檢查(jiǎnchá)腦脊液特殊檢查

第十八頁，共92頁。蛛網膜下腔出血(SAH)吞噬細胞胞漿內同時見到新鮮(xīnxiān)RBC/褪色RBC/含鐵血黃素/膽紅素：出血未止或再出血1.細胞學檢查(jiǎnchá)細胞增多CNS化膿性感染以中性粒細胞為主病毒性感染以淋巴細胞為主結核性腦膜炎呈混合性細胞反應(fǎnyìng)腫瘤細胞腦脊液特殊檢查

第十九頁，共92頁。2.病原學檢查(jiǎnchá)①病毒學檢測(jiǎncè):IgM腦脊液特殊(tèshū)檢查第二十頁，共92頁。2.病原學檢查(jiǎnchá)墨汁(mòzhī)染色(特異性高,敏感性低)特異性抗體/特異性抗原測定腦脊液特殊(tèshū)檢查②新型隱球菌檢測第二十一頁，共92頁。第二節神經(shénjīng)影像學檢查第二十二頁，共92頁。一、頭顱(tóulú)&脊柱X線平片第二十三頁，共92頁。利用(lìyòng)X線檢查顱內&脊柱病變的基本方法,敏感性較差采用計算機X線攝影(shèyǐng)術(CR)&數字X線攝影(shèyǐng)(DR),可極大提高圖象清晰度&對比度一、頭顱(tóulú)&脊柱X線平片第二十四頁，共92頁。1.頭顱(tóulú)平片包括正位(zhènɡwèi)&側位,顱底壓跡\內聽道\視神經孔\舌下神經孔&蝶鞍像等簡便安全,目前(mùqián)已被CT&MRI等手段取代一、頭顱&脊柱X線平片第二十五頁，共92頁。主要觀察:顱骨厚度\密度(mìdù)&各部位結構顱底裂&孔蝶鞍顱內鈣化斑1.頭顱(tóulú)平片一、頭顱(tóulú)&脊柱X線平片第二十六頁，共92頁。2.脊柱(jǐzhù)平片包括(bāokuò)后前位側位斜位一、頭顱(tóulú)&脊柱X線平片第二十七頁，共92頁。觀察脊柱(jǐzhù)生理曲度椎體發育異常\骨質破壞\骨折\脫位\變形&增生椎弓根形態\椎間孔&椎間隙改變椎板&棘突破壞,脊柱(jǐzhù)裂\椎旁軟組織陰影等2.脊柱(jǐzhù)平片一、頭顱(tóulú)&脊柱X線平片第二十八頁，共92頁。二、數字(shùzì)減影血管造影(DSA)第二十九頁，共92頁。脊髓血管(xuèguǎn)造影適應癥:脊髓血管病變(bìngbiàn),部分蛛血腦血管造影陰性,脊髓腫瘤與血管關系,脊髓富血性腫瘤的術前栓塞二、數字減影血管(xuèguǎn)造影第三十頁，共92頁。全腦血管造影(zàoyǐng)二、數字(shùzì)減影血管造影采用股動脈或肱動脈插管,注入(zhùrù)造影劑,觀察腦血管走行\移位\閉塞\異常血管等適應癥:顱內外血管性病變/自發性腦內出血或蛛網膜下腔出血病因檢查/顱內占位性病變的血供情況與鄰近血供的關系及某些腫瘤的定性第三十一頁，共92頁。二、數字(shùzì)減影血管造影第三十二頁，共92頁。二、數字減影血管(xuèguǎn)造影第三十三頁，共92頁。三、電子計算機體層掃描(sǎomiáo)(CT)ComputerizedTomography第三十四頁，共92頁。三、電子計算機體層掃描(sǎomiáo)(CT)第三十五頁，共92頁。優點(yōudiǎn)無創,簡便迅速(xùnsù)敏感性較常規X線高可確切顯示腦組織&病變影像三、電子計算機體層掃描(sǎomiáo)(CT)第三十六頁，共92頁。腦血管疾病顱內感染顱內腫瘤顱腦(lúnǎo)損傷腦變性疾病脊髓脊柱疾病適應(shìyìng)證三、電子計算機體層掃描(sǎomiáo)(CT)第三十七頁，共92頁。CT血管(xuèguǎn)造影(CTA)CTA可以(kěyǐ)三維成像四、電子計算機體層掃描(sǎomiáo)(CT)第三十八頁，共92頁。四、磁共振成像(MRI)MagneticResonanceimaging第三十九頁，共92頁。頭顱MRI水平(shuǐpíng)位圖像第四十頁，共92頁。頭顱(tóulú)MRI矢狀位圖像第四十一頁，共92頁。頭顱(tóulú)MRI冠狀位圖像第四十二頁，共92頁。頸椎MRI胸椎MRI腰椎MRI第四十三頁，共92頁。全脊椎(jǐzhuī)MRI正常圖像第四十四頁，共92頁。臨床(línchuánɡ)應用腦梗死/腦出血腦腫瘤脫髓鞘疾病(jíbìng)顱內感染寄生蟲腦白質病變腦變性疾病(jíbìng)腦先天發育畸形椎管/脊髓病變腦梗死結核腦囊蟲四、磁共振成像(MRI)第四十五頁，共92頁。磁共振成像血管(xuèguǎn)造影(MRA)根據(gēnjù)MR成像平面血流產生流空效應的一種磁共振成像技術優點:不需要造影劑,方便,無創MRA正常(zhèngcháng)表現四、磁共振成像(MRI)第四十六頁，共92頁。臨床應用:顱內動脈瘤腦血管(xuèguǎn)畸形血管(xuèguǎn)閉塞/狹窄圖示基底(jīdǐ)動脈尖部動脈瘤磁共振成像血管(xuèguǎn)造影(MRA)四、磁共振成像(MRI)第四十七頁，共92頁。DWI是廣義(guǎngyì)的功能性MRI技術缺血性腦血管病發病2h內顯示缺血病變MR彌散(mísàn)加權成像(DWI)四、磁共振成像(MRI)第四十八頁，共92頁。MR灌注(guànzhù)加權成像(PWI)彌補常規(chángguī)MRI和MRA不能顯示的血流動力學和腦血管功能狀態的不足,常用于超急性期和急性期腦梗死的診斷四、磁共振成像(MRI)第四十九頁，共92頁。DWI和PWI的意義(yìyì)DWI-PWI之差是缺血半暗區,治療時間(shíjiān)窗或半暗帶存在時間(shíjiān)的客觀影像學依據彌散成像-灌注(guànzhù)成像(DWI-PWI)可早期診斷腦卒中四、磁共振成像(MRI)第五十頁，共92頁。第三節神經(shénjīng)電生理檢查第五十一頁，共92頁。一、腦電圖(EEG)第五十二頁，共92頁。EEG是腦生物電活動(huódòng)的檢查技術通過測定自發的有節律的生物電活動(huódòng),了解腦功能狀態一、腦電圖(EEG)第五十三頁，共92頁。1.檢測(jiǎncè)方法電極安放采用國際(guójì)10~20系統,參考電極通常置于雙耳垂特殊電極：蝶骨電極、鼻咽電極、深部電極誘發試驗：睜閉眼誘發試驗/過度換氣/閃光刺激/睡眠(shuìmián)誘發/藥物誘發一、腦電圖(EEG)第五十四頁，共92頁。2.正常(zhèngcháng)腦電圖在清醒\安靜&閉眼放松狀態下EEG基本節律是節律,主要分布(fēnbù)在枕部&頂部活動主要分布(fēnbù)在額葉&顳葉部分正常人在半球前部可見少量波清醒狀態幾乎無波,入睡可出現以慢波為主,14~18歲時接近(jiējìn)于成人成人EEG兒童EEG一、腦電圖(EEG)第五十五頁，共92頁。非快速(kuàisù)眼動期(NREM)1期(困倦期):節律消失,被低波幅慢波取代,頂部可出現短暫(duǎnzàn)高波幅雙側對稱的負相波(“V”波)2期(淺睡期):出現睡眠紡錘波(12~14Hz)3\4期(深睡期):廣泛分布的高波幅慢波睡眠EEG:根據(gēnjù)眼球運動可分為兩期快速眼動期(REM):出現低電壓\混合頻率電活動

2.正常腦電圖一、腦電圖(EEG)第五十六頁，共92頁。彌漫性慢波:最常見的異常(yìcháng)表現無特異性,見于彌漫性腦病\缺氧性腦病\腦膜炎\CNS變性病&脫髓鞘性腦病等3.常見(chánɡjiàn)的異常EEG一、腦電圖(EEG)第五十七頁，共92頁。局灶性慢波:局灶性腦實質功能障礙所致,見于局灶性癲癇\腦膿腫\單皰腦炎(nǎoyán)\局灶性硬膜下&硬膜外血腫3.常見(chánɡjiàn)的異常EEG一、腦電圖(EEG)第五十八頁，共92頁。三相波:一般為中至高波幅(bōfú)\頻率1.3~2.6Hz的負-正-負或正-負-正波主要見于CJD/肝性腦病&其他中毒代謝性腦病3.常見(chánɡjiàn)的異常EEG一、腦電圖(EEG)第五十九頁，共92頁。癲癇(diānxián)樣放電棘波尖波棘慢波綜合多棘波尖慢波綜合多棘慢波綜合正性棘波3.常見(chánɡjiàn)的異常EEG一、腦電圖(EEG)第六十頁，共92頁。放電的不同類型(lèixíng)通常提示不同的癲癇綜合征失神小發作(fāzuò):高波幅雙側同步對稱3次/s重復出現的棘慢波綜合全身性癲癇(diānxián)&光敏感性癲癇(diānxián):多棘波&多棘慢波綜合3.常見的異常EEG一、腦電圖(EEG)第六十一頁，共92頁。區別腦器質性或功能性病變(bìngbiàn)區別腦彌漫性或局限性損害癲癇診斷&病灶定位可輔助診斷腦炎\中毒性&代謝性腦病4.EEG臨床(línchuánɡ)應用一、腦電圖(EEG)第六十二頁，共92頁。二、腦磁圖(MEG)Magnetoencephalography第六十三頁，共92頁。空間分辨力強,可檢出直徑<3.0mm癲癇灶定位誤差小,靈敏度高,可與MRI和CT解剖學影像信息結合進行功能定位,可為難治性癲癇外科(wàikē)治療準確定位二、腦磁圖(MEG)MagnetoencephalographyMEG技術(jìshù)始于70年代,90年代用于臨床研究,但價格昂貴未能作為常規檢查第六十四頁，共92頁。三、腦誘發電位第六十五頁，共92頁。誘發電位(EP)--是CNS感受(gǎnshòu)體內外各種特異性刺激產生的生物電活動三、腦誘發電位第六十六頁，共92頁。反映周圍神經(zhōuwéishénjīng)\神經根\脊髓后索\腦干\丘腦\皮質感覺區功能1.軀體(qūtǐ)感覺誘發電位(SEP)刺激肢體末端感覺神經(ɡǎnjuéshénjīnɡ)在軀體感覺上行通路不同部位記錄的電位刺激電極置于周圍神經干三、腦誘發電位第六十七頁，共92頁。用于GBS\頸椎病\后側索硬化(yìnghuà)綜合征\MS\亞聯\腦血管病等疾病的診斷可用于腦死亡判斷(pànduàn)&脊髓手術監護1.軀體(qūtǐ)感覺誘發電位(SEP)三、腦誘發電位第六十八頁，共92頁。由頭皮記錄的枕葉皮質對視覺(shìjué)刺激產生的電活動2.視覺(shìjué)誘發電位(VEP)O1\O2\Oz為記錄電極(diànjí),R為參考電極(diànjí),G為地線三、腦誘發電位第六十九頁，共92頁。臨床應用:視通路病變(bìngbiàn),特別對MS病人可提供早期視神經損害依據判斷異常標準(biāozhǔn):潛伏期延長\波幅降低消失\雙眼P100潛伏期差值大于8-10ms2.視覺(shìjué)誘發電位(VEP)三、腦誘發電位第七十頁，共92頁。是在頭頂記錄(jìlù)耳機傳出聲音刺激聽神經傳導通路電位通常不需病人合作(hézuò),嬰幼兒&昏迷病人均可測定3.腦干聽覺(tīngjué)誘發電位(BAEP)三、腦誘發電位第七十一頁，共92頁。MS診斷,尤其發現亞臨床病灶橋小腦(xiǎonǎo)角腫瘤客觀評價聽覺(tīngjué)檢查不合作者,嬰幼兒&癔病患者聽覺(tīngjué)障礙腦死亡診斷(zhěnduàn)/手術監護3.腦干聽覺誘發電位(BAEP)臨床應用三、腦誘發電位第七十二頁，共92頁。四、肌電圖(EMG)和神經(shénjīng)傳導速度(NCV)第七十三頁，共92頁。肌電圖包括常規肌電圖/運動單位計數/單纖維肌電圖等神經傳導速度包括運動神經(yùndòngshénjīng)傳導速度/感覺神經傳導速度/F波/H反射/重復神經電刺激適應證為脊髓前角細胞及其以下病變,用于周圍神經病/神經肌肉(jīròu)接頭和肌肉(jīròu)病變的診斷四、EMG和NCV第七十四頁，共92頁。四肢(sìzhī)、胸鎖乳突肌和脊旁肌EMG對運動神經元病的診斷有重要價值EMG測定(cèdìng)臨床意義結合NCV測定(cèdìng),定位病變節段神經源性/肌源性疾病的診斷&鑒別診斷肌電圖(EMG)第七十五頁，共92頁。是評定周圍運動&感覺神經傳導功能的診斷(zhěnduàn)技術神經傳導(chuándǎo)速度(NCV)第七十六頁，共92頁。NCV測定可診斷周圍神經(shénjīng)病結合EMG可鑒別前角細胞\神經(shénjīng)根\周圍神經(shénjīng)&肌源性損害異常(yìcháng)NCV及臨床意義傳導(chuándǎo)速度減慢反映髓鞘損害波幅降低反映軸索損害嚴重髓鞘脫失也可繼發軸索損害五、神經傳導速度(NCV)

第七十七頁，共92頁。F波反應周圍神經近端功能，對神經根病變的診斷有重要價值H反射消失表示(biǎoshì)該神經根或其相關的反射弧病損異常(yìcháng)NCV及臨床意義五、神經傳導(chuándǎo)速度(NCV)第七十八頁，共92頁。六、重復神經(shénjīng)電刺激(RNS)第七十九頁，共92頁。超強重復刺激神經干,在相應肌肉記錄復合肌肉動作電位，是檢測(jiǎncè)神經肌肉接頭功能的重要手段根據刺激(cìjī)頻率分為低頻RNS(＜5Hz)&高頻RNS(10~30Hz)六、重復神經(shénjīng)電刺激(RNS)第八十頁，共92頁。1.方法(fāngfǎ)電極放置:刺激(cìjī)電極置于神經干,記錄電極置于該神經支配肌肉,地線置于兩者之間.記錄:眼輪匝肌(面神經支配)三角肌(腋神經支配)小指展肌(尺神經支配)斜方肌(副神經支配)正常值計算波幅(bōfú)遞減:計算第4或第5波較第1波波幅(bōfú)下降的%波幅(bōfú)遞增:計算最高波幅(bōfú)比第1波波幅(bōfú)上升的%六、重復神經電刺激(RNS)第八十一頁，共92頁。異常(yìcháng)重復神經電刺激及臨床意義低頻或高頻波幅(bōfú)遞減：重癥肌無力低頻