...一、事故致因理論的發展.事故致因理論：事故致因理論是從大量事故的本質原因的分析中所提煉出的事故機理和事故模型。這些機理和模型反映了事故發生的規律性，能夠為事故原因的定性、定量分析，為事故的預測預防，為改進安全管理工作，從理論上提供科學的完整的依據。....單一因素歸因理論海因里希的工業安全理論是該時期的代表性理論。海因里希認為，人的不安全行為、物的不安全狀態是事故的直接原因，企業事故預防工作的中心就是消除人的不安全行為和物的不安全狀態。根據海因里希的研究，大多數工業傷害事故都是由于工人的不安全行為引起的。即使一些工業傷害事故是由于物的不安全狀態引起的，則物的不安全狀態的產生也是由于工人的缺點、錯誤造成的。.人物合一歸因理論概述

二戰后，科學技術飛躍進步。各種新技術、新工藝、新能源、新材料和新產品給工業生產和人們的生活面貌帶來巨大變化的同時，也給人類帶來了更多的危險。另外，隨著戰后工業迅速發展帶來的廣泛就業，使得企業不能像戰前那樣進行“拔尖”的人員選擇。除了極少數身心有問題的人之外，廣大群眾都有機會進入工業部門。工人運動蓬勃發展，企業主不能隨意地開除工人，這就使職工隊伍素質發生了重大變化。.人物合一歸因理論概述于是，在事故預防工作中比較強調實現生產條件、機械設備的安全。軌跡交叉論、能量意外釋放論以及管理失誤論是這一時期較典型的事故歸因理論。.流行病理論流行病的病因有三種：①當事者的特征；②環境特征；③治病媒介特征與此類似事故發生考慮：①人的因素②作業環境因素；③引起事故的媒介.能量一場轉移論事故是一種不正常的、不希望的能力轉移，各種形式的能力構成了傷害的直接原因。.軌跡交叉論事故的發生是人的不安全行為和物的不安全狀態綜合作用的結果。.系統歸因理論概述20世紀50年代以后，科學技術進步的一個顯著特征是設備、工藝和產品越來越復雜。戰略武器的研制、宇宙開發和核電站建設等使得作為現代先進科學技術標志的復雜巨系統相繼問世。這些復雜巨系統往往由數以萬計的元件、部件組成，元件、部件之間以非常復雜的關系相連接；人們在開發研制、使用和維護這些復雜巨系統的過程中，逐漸萌發了系統安全的基本思想。.①以人對信息的處理過程為基礎描述事故發生因果關系的事故模型。②以動態和變化的觀點為基礎的事故模型。.二、幾種有代表性的事故致因理論.(一)事故因果連鎖理論

1．海因里希因果連鎖理論海因里希是最早提出事故因果連鎖理論的，他用該理論闡明導致傷亡事故的各種因素之間，以及這些因素與傷害之間的關系。該理論的核心思想是：傷亡事故的發生不是一個孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發生的結果，即傷害與各原因相互之間具有連鎖關系。海因里希提出的事故因果連鎖過程包括如下五種因素：第一，遺傳及社會環境(M)。遺傳及社會環境是造成人的缺點的原因。遺傳因素可能使人具有魯莽、固執、粗心等對于安全來說屬于不良的性格；社會環境可能妨礙人的安全素質培養，助長不良性格的發展。這種因素是因果鏈上最基本的因素。第二，人的缺點(P)。即由于遺傳和社會環境因素所造成的人的缺點。人的缺點是使人產生不安全行為或造成物的不安全狀態的原因。這些缺點既包括諸如魯莽、固執、易過激、神經質、輕率等性格上的先天缺陷，也包括諸如缺乏安全生產知識和技能等的后天不足。第三，人的不安全行為或物的不安全狀態(H)。這二者是造成事故的直接原因。海因里希認為，人的不安全行為是由于人的缺點而產生的，是造成事故的主要原因。第四，事故(D)。事故是一種由于物體、物質或放射線等對人體發生作用，使人員受到或可能受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件。第五，傷害(A)。即直接由事故產生的人身傷害。.2．博德事故因果連鎖理論博德在海因里希事故因果連鎖理論的基礎上，提出了與現代安全觀點更加吻合的事故因果連鎖理論。博德的事故因果連鎖過程同樣為五個因素，但每個因素的含義與海因里希的都有所不同。第一，管理缺陷。對于大多數企業來說，由于各種原因，完全依靠工程技術措施預防事故既不經濟也不現實，只能通過完善安全管理工作，經過較大的努力，才能防止事故的發生。企業管理者必須認識到，只要生產沒有實現本質安全化，就有發生事故及傷害的可能性，因此，安全管理是企業管理的重要一環。安全管理系統要隨著生產的發展變化而不斷調整完善，十全十美的管理系統不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能夠造成事故的其他原因出現。第二，個人及工作條件的原因。這方面的原因是由于管理缺陷造成的。個人原因包括缺乏安全知識或技能，行為動機不正確，生理或心理有問題等；工作條件原因包括安全操作規程不健全，設備、材料不合適，以及存在溫度、濕度、粉塵、氣體、噪聲、照明、工作場地狀況(如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物)等有害作業環境因素。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續原因的發生，從而防止事故的發生。第三，直接原因。人的不安全行為或物的不安全狀態是事故的直接原因。這種原因是安全管理中必須重點加以追究的原因。但是，直接原因只是一種表面現象，是深層次原因的表征。在實際工作中，不能停留在這種表面現象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的發生。第四，事故。這里的事故被看做是人體或物體與超過其承受閾值的能量接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質的接觸。因此，防止事故就是防止接觸。可以通過對裝置、材料、工藝等的改進來防止能量的釋放，或者操作者提高識別和回避危險的能力，佩帶個人防護用具等來防止接觸。第五，損失。人員傷害及財物損壞統稱為損失。人員傷害包括工傷、職業病、精神創傷等。(一)事故因果連鎖理論

.3．亞當斯事故因果連鎖理論亞當斯提出了一種與博德事故因果連鎖理論類似的因果連鎖模型，該模型以表格的形式給出。(一)事故因果連鎖理論

..1．能量意外轉移理論的概念在生產過程中能量是必不可少的，人類利用能量做功以實現生產目的。如果由于某種原因能量失去了控制，發生了異常或意外的釋放，則稱發生了事故。能量引起的傷害分為兩大類：第一類傷害是由于轉移到人體的能量超過了局部或全身性損傷閾值而產生的。第二類傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的。(二)能量意外轉移理論

.2．應用能量意外轉移理論預防傷亡事故①用較安全的能源替代危險大的能源。例如：用水力采煤代替爆破采煤；用液壓動力代替電力等。②限制能量。例如：利用安全電壓設備；降低設備的運轉速度；限制露天爆破裝藥量等。③防止能量蓄積。例如：通過良好接地消除靜電蓄積；采用通風系統控制易燃易爆氣體的濃度等。④降低能量釋放速度。例如：采用減振裝置吸收沖擊能量；使用防墜落安全網等。⑤開辟能量異常釋放的渠道。例如：給電器安裝良好的地線；在壓力容器上設置安全閥等。⑥設置屏障。屏障是一些防止人體與能量接觸的物體。屏障的設置有三種形式：第一，屏障被設置在能源上，如機械運動部件的防護罩、電器的外絕緣層、消聲器、排風罩等；第二，屏障設置在人與能源之間，如安全圍欄、防火門、防爆墻等；第三，由人員佩戴的屏障，即個人防護用品，如安全帽、手套、防護服、口罩等。⑦從時間和空間上將人與能量隔離。例如：道路交通的信號燈；沖壓設備的防護裝置等。⑧設置警告信息。在很多情況下，能量作用于人體之前，并不能被人直接感知到，因此使用各種警告信息是十分必要的，如各種警告標志、聲光報警器等。(二)能量意外轉移理論

.北京農藥二廠廢渣中毒(1974年8月10日15時中毒和窒息)

一、事故概況及經過1974年8月10日15時，北京農藥二廠污水處理站除油池因違章控除油池內廢渣致5人中毒死亡，9人中毒。10日，安次縣萬莊公社武家營大隊3名農民在取得北京市農藥二廠污水處理站副組長同意后，與該副組長一起下除油池挖油渣作肥料。下池前，他們先將污水抽出，然后2名農民佩戴過濾式面具，1人在底下掏渣，1人站在腳手板上接力，另外2人在池頂接桶，半小時休息一次。14小時50分排出廢液后，掏渣的農民在第二次下池不久便昏倒在池底，腳手板上的農民在搶救時也中毒昏倒。附近的職工聞訊趕來進行搶救，其中未帶防護面具的的3人均昏倒在池內。帶防硫化氫過濾式面具氧氣呼吸器的十余人都有不同程度的中毒，其中9人中毒較重。直至向池內吹入兩瓶氧氣后，才將中毒的14人救出，其中5人經搶救無效而死亡。

防止能量逆流于人體的措施第六節能量轉移論.二、事故原因分析l．除油池原為處理樂果、敵敵畏廢水用的，自1974年5月硫化堿投產后又增加了硫化堿廢水，致使硫化堿廢水遇樂果、敵敵畏生產中含有氯化氫及氯乙酸等產生硫化氫。北京市防疫站于事故后5天，在廢水池內距液面l米處測得，池內空氣中硫化氫含量超過最高允許濃度35倍，苯超過倍，且該數字為5天后的樣品，已低于事故時的濃度。2．污水處理站的副組長違反化工部頒發的關于罐內作業的有關規定，未辦理許可證，未進行分析，也未設監護人便擅自同意并進入廢水池協助作業。3．進池挖廢渣的農民未經培訓，不熟悉面具的性能和使用方法。4．三名參加搶救的人員違反有關規定，未佩戴面具便進行搶救而導致中毒。5．戴防硫化氫過濾器參加搶救的人員違反規定，在含硫化氫350毫克／立方米，苯13900毫克／立方米的環境中，反佩戴可防氨、硫化氫的過濾式面具進池搶救，引起急性苯中毒。

三、防止同類事故的措施1．嚴格執行進罐作業的規定。2．教育廣大職工了解本崗位所接觸的物料的種類、性質及防護措施。各種防毒面具應定點存放，專人保管，以保證使用的安全性。.(三)基于人體信息處理的人失誤事故模型這類事故理論都有一個基本的觀點，即：人失誤會導致事故，而人失誤的發生是由于人對外界刺激(信息)的反應失誤造成的。1．威格里斯沃思模型.例如，試分析某化工成套設備的事故：變化前—成套設備平安地運轉了多年；變化1—被一套更好的新設備所替換；變化2—用過的舊設備已經部分解體；變化3—新設備因故未能按預期目標進行生產;變化4—社會或上級管理部門要求重新進行生產；變化5—為生產而恢復舊設備；變化6—急不可待地恢復必要的生產能力；變化7—多數冗余安全機能均未發揮作用；變化8—裝置爆炸致使數人死亡。(三)基于人體信息處理的人失誤事故模型.2．瑟利模型瑟利把事故的發生過程分為危險出現和危險釋放兩個階段，這兩個階段各自包括一組類似人的信息處理過程，即知覺、認識和行為響應過程。(三)基于人體信息處理的人失誤事故模型.(四)動態變化理論

事故看做由事件鏈中的擾動開始，以傷害或損害為結束的過程。這種事故理論叫做“P理論”。.2．變化一失誤理論約翰遜認為：事故是由意外的能量釋放引起的，這種能量釋放的發生是由于管理者或操作者沒有適應生產過程中物的或人的因素的變化，產生了計劃錯誤或人為失誤，從而導致不安全行為或不安全狀態，破壞了對能量的屏蔽或控制，即發生了事故，由事故造成生產過程中人員傷亡或財產損失。.2013年9月20日,中衛-貴陽聯絡線試壓作業，排水點EC288處試壓頭封頭突然崩出，管內高壓水氣流將正在另一段進行漏點處理的3名人員及監護人沖出15-40m遠，造成4人不同程度受傷，停放在附近的試壓設施不同程度損壞。.(五)軌跡交叉論

軌跡交叉論的基本思想是：傷害事故是許多相互聯系的事件順序發展的結果。當人的不安全行為和物的不安全狀態在各自發展過程中(軌跡)，在一定時間、空間發生了接觸(交叉)，能量轉移于人體時，傷害事故就會發生。而人的不安全行為和物的不安全狀態之所以產生和發展，又是受多種因素作用的結果。.(五)軌跡交叉論

.2004年8月27日下午，在深圳市大梅沙鹽田坳隧道施工工地，該工程施工單位某公司向某商行所租賃的拖式混凝土泵的隨機操作維修工蔣某一人在泵旁，用手持式電動砂輪機進行維修工作。該員工工作中穿拖鞋，時逢陰雨天，地面非常潮濕，因手持式電動砂輪機漏電，導致觸電倒下且未能脫離電源。13時30分左右，另一員工發現蔣倒在地上不動，手還握著砂輪機，隨即向公司領導和公安機關報案，后經法醫鑒定是意外電擊死亡。

實例第七節軌跡交叉論.

事故的直接原因分析

直接原因是在時間上最接近事故發生的原因。軌跡交叉論認為，人的不安全行為和物的不安全狀態是事故的直接原因。我國國家標準GB

6442—86《企業職工傷亡事故調查分析規則》正是基于此，將機械、物質或環境的不安全狀態和人的不安全行為規定為事故的直接原因。而且，國家標準GB

6441—86《企業職工傷亡事故分類標準》附錄A

中、還較具體規定了不安全狀態和不安全行為的類型。筆者認為，軌跡交叉論關于人的不安全行為和物的不安全狀態在事故致因中地位的認識，是事故致因理論中的一個重要問題，在這一方面，該理論是正確的。根據軌跡交叉論和上述兩個標準，可以分析本起事故的直接原因。實例分析第七節軌跡交叉論.大慶油田有限責任公司生產安全事故管理辦法.工1.二級單位向公司報告事故程序和時效一般事故B級、C級：

1小時之內報告各二級單位安全主管部門公司安全環保部同時適用于承包商事故信息報告

.一般事故A級：

30分鐘之內報告各二級單位安全主管部門公司安全環保部公司分管安全工作的副總經理立即同時適用于承包商事故信息報告

.較大及以上事故井噴失控著火煉廠著火爆炸儲油罐區泄漏著火長輸管線火災爆炸天然氣下游業務爆炸火災

立即報告各二級單位辦公室、安全主管部門公司總經理辦公室、安全環保部公司總經理、分管安全工作的副總經理立即報告同時適用于承包商事故信息報告

.2.事故報告書內容要求事故報告書要求：

事故以書面形式報告，情況特別緊急時，可用電話口頭初報，隨后書面報告。書面報告內容：（一）事故發生單位概況；（二）事故發生的時間、地點以及事故現場情況；（三）事故的簡要經過；（四）已造成或可能造成的傷亡人數和初步估計的直接經濟損失；（五）已經采取的措施；（六）其他應當報告的情況。.3.事故統計發生一般事故B級、C級，事故單位安全主管部門書面或口頭報告公司安全環保部后，按照要求將事故基本情況錄入HSE信息系統，形成事故快報并上傳。發生一般事故A級及以上事故，事故單位應立即提供事故基本情況，由油田公司安全主管部門負責錄入HSE信息系統。事故發生后，各級安全主管部門應當在5個工作日內將事故信息錄入到HSE信息系統.中國石油天然氣集團公司生產安全事件管理規定中國石油天然氣集團公司版權所有.

一.事件的定義限工一天以下的輕微傷害事件經濟損失1000元以下的輕微損失事件沒有任何傷害損失的未遂事件.1.輕微傷害事件是指在工作場所發生的，致使人員受到傷害的情況。按受傷輕重可分為：

限工事件醫療事件急救（箱）事件.是指傷員需要專業醫護人員治療，僅在下一個班次不能從事本崗位全部工作，只能從事本崗位部分工作或其他崗位工作的情況。（1）限工事件：.

例1：某單位測量員收工上載人卡車時，由于手抓部位不合理，將手卡在蹬車扶梯與后擋板的間隙中間，導致左手食指表皮擠傷一公分左右，在現場進行了簡單的處理后，回到營地后由隊醫進行了包扎處理，后轉至后勤工作。.例2：炊事員張某在食品加工過程中，左手食指被菜刀劃傷，自己處理后轉到炊事班其他崗位工作。.（2）醫療事件

是指傷員需要專業醫護人員治療，但不影響下一班次工作的情況。.例如：井監王某上車取炮線時，因炮線堆壓，拽拉時用力過大，不小心向后摔倒，導致右小腿碰破出血，經隊醫處理，次日進行正常作業。.（3）急救（箱）事件是指傷員僅需現場一般性處理，且不影響下一班次工作的情況。與工作相關的輕微傷害或輕微疾病，由急救員或具備同樣能力的人員處理即可，而不一定需要專業醫護人員處理的情況。.例如：某推土機車間修理工張某在檢查推土機底盤漏油情況時，由于作業空間狹小，在進出推土機底盤時右腿膝蓋處擦傷，經過消毒處理右腿膝蓋無礙，繼續從事本職工作。.2.輕微損失事件

是指在工作場所發生的，造成企業直接經濟損失（設備損壞或物料損失等）1000元以下，但沒有人員受傷的情況。.3.未遂事件

是指在工作場所已經發生但沒有造成人員受傷或直接經濟損失的情況。

有可能造成人們所不期望后果未產生疾病、傷害、損壞或其他損失。.例1：一維修人員在用鏟刀鏟除剎車轂上的泥土時，鏟刀打滑，差一點將腿部鏟傷。.例2：國際施工某隊一員工現場作業時，一條蛇突然蹦到了其靴子上咬了靴子一口，幸運的是該員工只是受到驚嚇，身體沒有受到傷害。.例3：某隊員工路經監督營房車車時，由于當時風大，突然從營房車頂掉下一個小型衛星接收器，砸在其身旁一米開外的地方，但未造成損傷。

.二.現場事件報告程序和時效事件現場有關人員現場負責人（直接領導）立即進行應急處置立即報告由基層站、隊級單位負責紙質記錄填報，即填報《生產安全事件報告分析單》.事件發生單位相關作業人員風險評估及時告知調查分析經驗分享進行對高風險事件.二級單位事件分析二級單位事件統計分析事件原因及規律定期通報制定落實措施

找出定期.信息錄入二級單位應對報告的事件及時反饋，并制定獎勵辦法，鼓勵員工發現和報告生產安全事件。事件發生單位在5個工作日內，將事件錄入集團公司HSE信息系統，實現共享。.事件經過：2009年2月22日17點左右，一名維修工石某，臨時代替清潔工在注水泵房打掃衛生，打掃過程中，機械性地用拖布擦拭聯軸器護罩，拖布被高速旋轉（時速接近3000轉/分）的連軸器卷走，石某驚嚇片刻后，跑去匯報，操作人員將泵