神經系統體格檢查及定位

湘雅醫院神經內科黃清1精品ppt

神經系統疾病研究范圍：神經系統疾病及骨骼肌疾病診斷的特點：定位診斷加定性診斷定位診斷：體征是重點+結合神經解剖知識定性診斷：病史+輔助檢查等2精品ppt檢查順序病房：臥位-坐位-立位門診：坐位-立位-臥位右邊上——下；左——右。檢查內容

一般檢查，意識及精神狀態、腦膜刺激征、腦神經、運動系統、腱反射、感覺系統、自主神經系統3精品ppt二、一般檢查生命體征精神狀態、意識水平頭頸部四肢和脊柱（視、觸、叩、聽）4精品ppt二、意識及精神狀態1、觀察有無認知、情感、意志、行為等方面異常:

如情感淡漠、沉默、欣快、興奮躁動、話多、情緒不穩、稚氣、錯覺、幻覺、妄想等。

5精品ppt2、檢查有無智能衰退:通過記憶力（及時、近期、中期、遠期記憶）定向力（時間及空間定向）理解力計算力判斷力及普通常識等檢查進行綜合分以判斷是否有智能障礙。6精品ppt二、意識水平及精神狀態一、意識水平下降的意識障礙嗜睡昏睡

昏迷(淺、中、深)二、伴有意識內容改變的意識障礙模糊狀態譫妄狀態三、特殊類型的意識障礙（稱醒狀昏迷或睜眼昏迷）去皮層綜合癥植物狀態7精品ppt昏迷（coma）的程度

無意識自發動作

躲避反應

各種生理反射（角膜、對光、咳嗽、吞咽、腱反射）

病理反射

生命體征（呼吸，脈搏，血壓）

淺昏迷

有

疼痛刺激時出現

存在

可有

平穩

中度昏迷

明顯減少

強烈痛刺激時出現

減弱

可有

平穩或略有改變深昏迷

消失

外界任何刺激均無反應

消失

可有或消失

有改變

8精品pptGlasgow昏迷量表睜眼（4-1）自動4、呼喚、疼痛、不睜眼1言語（5-1）正常5、不當、錯亂、不辨、不語1運動（6-1）完成指令6、痛定位、痛躲避、痛屈曲、痛過伸、無反應1

大于8分輕型預后較好；5-7分中型；5分以下重型9精品ppt昏迷患者的檢查昏迷程度眼部體征瞳孔、眼位、角膜反射生理反射運動功能肢體癱瘓（墜落、外旋、痛刺激、肌張力）呼吸形式重視生命體征

10精品ppt二、一般檢查–

腦膜刺激征

是一種防御反射,為腦脊膜和神經根受到刺激性損害時,相應肌群發生的反射性痙攣所致。

主要見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血、顱內壓增高和腦膜轉移瘤等。頸抗（屈頸試驗）布魯津斯基(Brudzinski)征克匿格(Kerning)征11精品ppt言語障礙（一）構音障礙定義：和發音相關的中樞神經、周圍神經或肌肉病變導致的一類言語障礙的總稱

不同部位損害導致的構音障礙：上運動神經元損害、基底節病變、小腦病變、下運動神經元損害、肌肉病變12精品ppt言語障礙（二）失語定義：意識清楚、精神正常，發音構音器官正常的情況下，由于優勢側大腦半球語言中樞病變導致語言的聽說讀寫功能障礙失語癥的分類及定位檢查方法：聽、說、讀、寫13精品ppt三、腦神經（Ⅰ）嗅神經檢查方法：用揮發性但無刺激性氣味的液體或牙膏、香皂等兩側分別檢查。損害：嗅覺喪失、嗅覺減退、幻嗅。鼻腔---顱底---額葉底部---中樞（顳葉溝回海馬回杏仁核）14精品ppt三、腦神經（Ⅱ）視神經檢查內容：視力，視野，眼底

光感突、急、緩慢？單眼、雙眼？15精品ppt三、腦神經（Ⅱ）視神經損害：視力下降（甚至完全失明）、視野缺損、眼底改變

高血壓糖尿病16精品ppt視野缺損與定位視覺傳導徑路及各部位損害表現：具有定位意義。17精品ppt三、腦神經（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）動眼神經、滑車神經、外展神經共同管理眼球運動，同時檢查檢查內容：①眼裂、眼瞼②瞳孔③眼球位置④眼球活動情況、⑤對光反射、調節反射

18精品ppt霍那綜合征（Horner)Hornersign的臨床表現：患側瞳孔縮小：瞳孔開大肌眼球內限眼裂變小

瞼板肌麻痹眼眶肌麻痹患側面部無汗汗腺19精品ppt三、腦神經（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）瞳孔大小改變：正常3.0~4.0mm。

>5mm稱散(擴)大，<2.0mm稱縮小交感興奮性↑：焦慮、恐懼、疼痛、甲亢、近視。A.雙側擴大雙側動眼神經麻痹：見于深昏迷(臨終期)。B.雙側縮小：見于麻醉、遠視、老年、有機磷、巴比妥中毒、橋腦出血(縮小如同針大小)C.雙側瞳孔不等大，相差>0.5mm

先分清是大的有問題還是小的有問題。大的有問題，常見于一側動眼神經麻痹、腦疝形成。小的有問題，見于Horner征。

20精品ppt三、腦神經（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）動眼神經、滑車神經、外展神經損害：②復視③瞳孔改變眼肌麻痹→復視21精品ppt三、腦神經（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）損害：①眼肌麻痹：核上性（側方凝視麻痹、垂直凝視麻痹）、核間性、核性（腦干病變→眼球運動神經核）、周圍性（動眼神經麻痹、滑車神經麻痹、外展神經麻痹）22精品ppt三、腦神經（Ⅴ）三叉神經檢查內容：①感覺（皮膚覺、粘膜覺）周圍性與核性感覺障礙的分布（痛溫-脊束核，觸-感覺主核）②運動（咀嚼肌、鼓膜張肌）③反射（角膜反射、下頜反射）損害：

23精品ppt三、腦神經（Ⅴ）三叉神經檢查內容：①感覺②運動③反射損害：②咀嚼無力，張口偏斜（第3支）

眼支→腦橋（感覺主核）→面神經核→面神經→眼輪匝肌

24精品ppt三、腦神經（Ⅶ）面神經檢查內容：①感覺：舌前2/3味覺（孤束核）,腺體（上泌延核）②運動：面部表情肌的運動損害：味覺障礙、唾液腺分泌障礙、面部表情肌癱瘓

不同部位面神經損害表現：中樞性面癱周圍性面癱25精品ppt

中央前回下部皮質腦干束面神經核周圍神經26精品ppt面神經各段損害的癥狀

面神經核膝狀神經節鐙骨肌支以上鼓索支以上莖乳孔以下錐體束征＋其他顱神經征＋周圍性面癱＋＋＋＋＋舌前2/3味覺障礙＋＋＋唾液分泌障礙＋＋＋聽覺過敏＋＋淚液分泌障礙＋＋hunt綜合征＋27精品ppt三、腦神經（Ⅷ）前庭蝸神經檢查內容：①聽力②平衡Rinne陽性；感音（氣>骨），陰性；傳導（骨>氣）Weber感音（健側），傳導（患側）損害：聽力障礙（內耳、蝸神經病變→感音性耳聾，外耳、中耳病變→傳導性耳聾）、耳鳴；眩暈、眼震（水平眼震、垂直眼震）、平衡障礙（步態不穩、站立行走時偏患側、指鼻試驗不準）28精品ppt三、腦神經（Ⅸ、Ⅹ）舌咽神經感覺：皮膚覺、味覺、粘膜覺運動：軟腭、咽喉肌肉；腮腺（副交感）迷走神經感覺：皮膚覺、內臟感覺運動：咽喉肌、內臟運動、內臟腺體檢查內容：發音、構音障礙、聲嘶、舌咽困難、飲水返嗆、雙腭提升、懸雍垂有否偏歪、咽反射、舌后1/3味覺、脈搏呼吸、心跳情況反射咽反射、眼心反射、頸動脈竇反射29精品ppt真性球麻痹與假性球麻痹鑒別

鑒別點真性球麻痹假性球麻痹神經元損害下運動神經元上運動神經元病變部位疑核、舌下神經核雙側皮質或皮質延髓束舌咽、迷走、舌下神經，多為一側損害病史多為首次發病2次或多次發病強苦強笑－＋舌肌纖顫或萎縮－－，舌肌攣縮欠靈吸允、掌頜反射－＋下頜反射無變化亢進錐體束征多無多有排尿障礙無多有腦電圖無異常可由彌漫性異常30精品ppt三、腦神經（Ⅺ）副神經檢查內容：頭位置、胸鎖乳突肌斜方肌

(喉返神經聲帶運動)

肌力、轉頸、聳肩運動

損害：轉頸、聳肩無力副神經損害多見于肌萎縮側索硬化31精品ppt三、腦神經（Ⅻ）舌下神經檢查內容：能否伸舌、伸舌有無偏斜、有否舌肌萎縮、肌束顫動損害：舌肌萎縮無力，伸舌偏斜

核上癱

核下癱32精品ppt四、運動系統運動：隨意運動、不隨意運動、共濟運動運動系統：上運動神經元（錐體系統）下運動神經元錐體外系統小腦系統

33精品ppt檢查內容肌營養：萎縮、假性肥大肌力

肌力分級：0—5級6級肌力記錄法輕癱試驗肌張力：肌肉緊張度

增高：折刀樣、鉛管樣、齒輪樣降低：共濟運動：指鼻、誤指、輪替、跟膝脛、反跳不自主運動姿勢步態34精品ppt皮質錐體束解剖通路：起自大腦額葉中央前回運動區→輻射冠→內囊后肢-中腦-橋腦→錐體交叉-→對側脊髓側索下行-→脊髓前角大部分纖維交叉下行終止于對側前角細胞少數纖維不交叉終止于同側前角細胞35精品ppt上運動神經元的定位診斷

皮質

內囊（internalcapsule）

腦干：weber綜合征

Millard-GublerFoville綜合征

脊髓：半切性損害、橫貫性損害36精品ppt脊髓前角C：節段型馳緩性癱瘓，伴肌束顫動，肌纖維性顫動運動神經元病、小兒麻痹癥。前根：節段型，與前角類似，腫瘤、椎間盤突出。

神經叢：一個肢體多數周圍神經癱瘓伴感覺障礙。臂叢神經炎。周圍神經：該神經支配肌肉癱瘓，伴周圍型感覺障礙。下運動神經元損害的定位

各方面的運動沖動---脊髓前角細胞、腦神經運動核及其發出的神經軸突---前根、周圍神經傳至運動終板---肌肉收縮

C1-4;C5-T2;T3-T12;L1-S2;S3-S5,CO37精品ppt上、下運動神經元癱瘓的鑒別診斷體征上運動神經元癱瘓下運動神經元癱瘓癱瘓的分布整個肢體為主，（單癱、肌群為主偏癱、截癱）肌張力增高，呈痙攣性癱瘓降低，呈弛緩性癱瘓腱反射增強減弱或消失，病理反射有無肌萎縮無或輕度廢用性萎縮明顯肌束顫動無可有神經傳導正常異常失神經電位無有38精品ppt

錐體外系

錐體束以外所有的運動神經核和運動神經傳導束，稱錐體外系統廣義包括：紋狀體系統及前庭小腦系統紋狀體系統包括：紋狀體、紅核、黑質、丘腦底核—基底節功能：調節肌張力，協調肌肉運動肌張力變化；不自主運動39精品ppt小腦損傷的臨床表現急性較慢性明顯1.共濟失調2.肌張力減退:腱反射降低,鐘擺樣運動3.其他癥狀:姿勢和步態異常

中線損害---軀干及兩下肢共濟失調、醉漢步態、無眼震半球損害---位置覺差、跟膝徑不準、辯距不良、精細動作不能40精品ppt檢查內容不自主運動：

震顫(靜止性、意向性)、肌束顫動、抽動、舞蹈樣運動、手足徐動、扭轉痙攣等。共濟運動：指鼻試驗、誤指試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗、昂伯(Romberg)征步態：幾種特殊步態（痙攣性截癱步態、痙攣性偏癱步態、共濟失調性步態、慌張步態、搖擺步態）41精品ppt五、感覺系統強調對比左右對比上下對比遠近對比42精品ppt檢查內容淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺（皮膚、粘膜）深感覺：運動覺、位置覺、振動覺

（肌肉、肌腱、骨膜、關節）復合感覺：定位覺、兩點辨別覺、實體覺、圖形覺43精品ppt

感覺傳導徑路痛溫覺：后根神經節---脊髓后角（前聯合交叉，上升1-2節段）---對側脊髓丘腦側束---丘腦腹后外側核---頂葉中央后回精細觸覺：后根神經節---脊髓后索---薄束核、楔束核---丘系交叉（內側丘系）---丘腦腹后外側核---頂葉中央后回深感覺：后根神經節---脊髓后索---薄束核、楔束核---丘系交叉（內側丘系）---丘腦腹后外側核---頂葉中央后回44精品ppt脊髓內感覺、運動傳導束的排列45精品ppt感覺的節段性支配每個脊神經后根支配一定的皮膚區域胸骨角乳頭劍突肋緣腹股溝46精品ppt六、反射系統淺反射，刺激皮膚、粘膜腹壁反射：左、右、上、中、下

上腹壁反射(胸7～胸8)