關于產科術中術后的處理現在學習的是第1頁，共34頁

在妊娠和分娩過程中，由于孕產婦處于高凝狀態及胎盤羊水中富含組織凝血活酶，在許多疾病如羊水栓塞、胎盤早剝、嚴重的妊娠期高血壓疾病、死胎、滯留流產、出血性休克、嚴重肝病及重癥感染等情況下，極易導致彌漫性血管內凝血（disseminatedintravascutarcoagulation,DIC）,表現為栓塞、出血、休克、組織壞死及多器官功能衰竭等綜合癥。是產科許多疾病病理生理過程中的中間環節及嚴重的并發癥，因其病程發展迅速,病情錯綜復雜及兇險，是目前產科醫師必須面對的挑戰?，F在學習的是第2頁，共34頁

在產科DIC綜合治療中，關鍵措施之一就是去除病因，阻斷內、外源促凝物質繼續進入母體血循環，終止妊娠或清除宮腔內容物，如處在未臨產或臨產早期行剖宮產終止妊娠，當終止妊娠后經積極保守治療仍無法控制出血時，需立即行子宮切除術，不管是剖宮產還是子宮切除術，其難點在于發生DIC同時進行手術，這有別于內科或外科DIC的處理，致使產科醫師面臨極大的風險，必須盡量減少術后出現盆腹腔再出血及血腫形成等并發癥，提高治療的效率及孕產婦的生存質量，同時要考慮降低搶救的經濟及人力成本。

現在學習的是第3頁，共34頁一、術中處理

由熟練掌握產科DIC搶救的醫師與麻醉科醫師組成臺下組，負責全面、積極有力的全身綜合治療，保證全身重要器官組織血液灌注，保證其功能。由3—4名產科醫師組成臺上組，負責手術的完成。如產科醫師有限，可由主刀醫師負責臺上、臺下搶救的總指揮。

（一）成立搶救小組現在學習的是第4頁，共34頁（二）全身綜合治療

抗DIC綜合治療的效果直接關系到手術的成敗。

（1）維持循環呼吸系統功能，糾正酸堿平衡紊亂，積極抗休克治療是DIC搶救成功的先決條件。產科醫師與麻醉師要進行充分的溝通，注意DIC所致循環功能障礙的特點，補充血容量，解除小動脈痙攣，降低血液粘度，有效改善微循環灌流量，保證組織供血供氧，尤其注意保護腎臟，防止術后多器官功能障礙或衰竭。

現在學習的是第5頁，共34頁（2）替代治療與肝素的應用：DIC病理過程是一個經歷高凝期、高凝期與消耗性低凝期及繼發纖溶亢進期互相重疊交替進行期、最后繼發纖溶亢進期的過程。臨床上高凝期可能持續幾分鐘到幾個小時，歷時很短，難以捕抓，繼發纖溶亢進期已致DIC晚期，常常進入多器官功能衰竭，病情復雜，搶救成功的希望較小，而大多數病人是在三期互相重疊交替期被臨床醫師所察覺并診斷，在此期需用大量的凝血因子進行替代治療重建凝血功能?，F在學習的是第6頁，共34頁如濃縮血小板12單位，凍干纖維蛋白元2克—4克或冷沉淀10單位—12單位及新鮮冰凍血漿，同時用肝素抗凝劑阻斷DIC的惡性循環，如給予小劑量或微量肝素25mg皮下注射或4mg—8mg靜脈推注，6小時—8小時間斷給藥，如考慮羊水栓塞，肝素25mg加5%葡萄糖100ml靜脈滴注，30分鐘滴完，再用25mg加5%葡萄糖500ml維持?，F在學習的是第7頁，共34頁（三）外科處理

關鍵在于避免或減少盆腹腔出血或盆腹腔血腫的形成，降低二次開腹率。1.剖宮產術（1）縫合細致，止血徹底，在橫切口剖宮產分離腹直肌時，盡量避免損傷腹直肌血管上、下交通支，如損傷滲血，需徹底止血，否則易形成腹壁血腫或向內通過腹膜滲入腹腔?，F在學習的是第8頁，共34頁（2）剖宮產時動作輕柔，避免子宮切口撕裂，同時備熱鹽水、長紗條及宮縮劑等預防治療子宮收縮不良。通常羊水栓塞、嚴重的子宮卒中和伴有胎盤植入者子宮保守治療效果較差，需行子宮切除術，子宮切除術要及時、迅速及果斷。

現在學習的是第9頁，共34頁（3）剖宮產和子宮切除術完畢，必須放置1-2條引流管，目的之一是術后便于觀察腹腔中液體的性質，判斷病情的進展及治療的效果，目的之二是減輕盆腹腔積血的壓力，對腎臟及呼吸循環功能的影響。本院從外院轉入二例典型病例，一例為盆腹腔大量積血及血腫形成向后壓迫腎血管及輸尿管，導致腎功能障礙，當DIC改善后清除血腫及積血后改善，另一例病人行產鉗術后發生DIC子宮切除術后轉入，DIC已致晚期，陰道殘端出血無法控制，血液從陰道壁周圍疏松組織間隙向下滲出，血液從會陰切口噴出。故子宮切除術時，如陰道殘端滲血，盡量止血，如情況嚴重不得不關腹時，可在陰道殘端處加放一條T型引流管，前后盆腹膜可不縫合。本院有兩例此類病人，均搶救成功未進行二次開腹術。

現在學習的是第10頁，共34頁（4）腹壁仔細逐層縫合，腹壁表面放置膠片引流，避免血腫形成。

現在學習的是第11頁，共34頁2、子宮動脈結扎術（1）、方法：在相當于子宮頸內口水平或稍高處，觸及子宮動脈搏動后，用大圓針穿1號可吸收線或絲線由子宮動脈一側1cm的宮頸旁肌層從前向后穿過，包括一定的肌層在內，在從血管另一側1cm的闊韌帶無血管區從后向前穿出后打結?，F在學習的是第12頁，共34頁（2）、作用機理：①暫時斷流。②使子宮暫時缺血而發生痙攣性收縮?，F在學習的是第13頁，共34頁（3）、注意點：避免損傷或縫扎子宮動脈下方的輸尿管。（4）、適應癥：因此法簡單易行，可適應各種產科出血。現在學習的是第14頁，共34頁3、B-Lynch加壓縫合術（1）、方法：將子宮取出腹腔，清除宮腔積血后，用1號可吸收線，于子宮切口右下緣邊距3cm，由外向內垂直進針，穿過宮腔及切口上緣邊距3cm，距側方4cm出針，縫線拉到宮底加壓于宮底距離宮角4cm，垂直繞過宮底至后壁與前壁相同部位進針至宮腔，水平出針及右側后壁，如同子宮右側的部位進針，子宮左側切口上、下緣打結，如圖所示?，F在學習的是第15頁，共34頁現在學習的是第16頁，共34頁現在學習的是第17頁，共34頁（2）、判斷試驗：用雙手擠壓子宮，如果觀察出血停止或減少，說明該法縫合有效。（3）、適應癥：主要適應于子宮收縮乏力，在凝血功能障礙時，可減少出血，使血流緩慢，便于凝固，為糾正DIC爭取時間有一定作用?，F在學習的是第18頁，共34頁4、宮腔紗布填塞術（1）、方法：采用經高壓滅菌的寬8—10cm，長1.5m及4—6層紗墊用0.5%甲硝唑液浸濕、擠干，將紗條的一端送入宮底部，從宮底一側填向另一側，自內向外折疊填塞，邊填邊壓緊，不留空隙，達子宮切口處，預留一定長度的紗墊，將末端送入陰道，然后將預留的紗墊依次填塞子宮下腹，填塞完畢，出血明顯減少，再縫合子宮全層。現在學習的是第19頁，共34頁（2）、注意點①填塞均勻緊密，不留空隙。②縫合子宮切口時，不能將紗墊縫住，以免取紗墊時困難?，F在學習的是第20頁，共34頁3、適應癥①宮腔填塞紗墊可刺激子宮體感受器，通過大腦皮層，激發子宮收縮，適合嚴重的子宮收縮乏力。②胎盤剝離面廣泛滲血者，特別是前置胎盤子宮下段胎盤剝離而活躍出血患者?，F在學習的是第21頁，共34頁5、髂內動脈結扎術(1)、方法：取下腹正中切口，以骶骨岬為標志，沿髂恥線向外二橫指，相當于輸尿管下方及髂內、外動脈分支處，用長直無齒鑷提起后腹膜，縱形剪開約5cm長，并將輸尿管向外側推開，用食指鈍性分離髂總及髂內動脈周圍結締組織，充分暴露髂總動脈分叉處，向下內側為髂內動脈，向外上方為髂外動脈。術者用長直無齒鑷輕巧提起髂內動脈鞘，再用深直彎鉗分離鞘膜并剪開，游離髂內動脈與髂外動脈、髂內靜脈之間的疏松組織，然后由外向內、向下、再向上挑起髂內動脈并穿過，順勢帶出兩根7號絲線或可吸收線結扎?，F在學習的是第22頁，共34頁(2)、注意點①用深直角彎鉗穿過髂內動脈后壁時，切勿損傷下方的髂內靜脈及側方的髂外靜脈。②勿損傷及結扎輸尿管。③切勿誤扎髂外動脈，結扎前后常規捫測骰動脈搏動情況?，F在學習的是第23頁，共34頁(3)、作用原理①減少局部供血量約50%。②使動脈內壓降低，血流明顯減緩，易于使血流凝固及血栓止血?，F在學習的是第24頁，共34頁(4)、適應癥①威脅生命的盆腔內出血，保守治療不能控制。②需預防性降低盆腔血流以防止可能再次發生出血。③渴望保留生育能力。研究發現此方法控制盆腔出血方面安全有效，提議列為產科技術培訓內容。現在學習的是第25頁，共34頁6、盆腔紗布填塞術（1）、方法：先用1/250000腎上腺素鹽水或溫鹽水沖洗腹腔，然后用高壓滅菌的長約1.5m，寬6—8cm，4—6層紗墊再用1/250000腎上腺素溫鹽水或溫鹽水浸濕擠干后填塞盆腔，壓迫陰道殘端及盆壁滲血創面，關腹。術后48小時一般情況改善，生命體征正常平穩后，再在全麻或硬外麻下剖腹取紗墊，清理腹腔，逐層關腹?，F在學習的是第26頁，共34頁2、注意點填塞緊密。3、適應癥:

由于盆腔靜脈具有脆性大、迂曲視野隱藏和分布范圍廣的特點，深部出血結扎難度大、效果差，故盆腔紗布填塞對于子宮切除術后盆腔及陰道殘端仍滲血的病人有效。現在學習的是第27頁，共34頁7、子宮動脈栓塞術(1)、方法：局麻下從骰動脈插管后行雙側髂內動脈造影，了解髂內動脈走向，明確出血部位，如果發現造影劑外溢，提示為出血血管。在透視下以導絲引導將導管選擇性插入子宮動脈內，對確切造影劑外溢部位，采用2×2×2mm3的明膠海棉顆粒與造影劑混合后注入子宮動脈內進行栓塞，栓塞后造影仍有少量造影劑外滲者，則加入大小合適的彈簧鋼圈栓塞，栓塞后再行髂內動脈造影，見子宮異常出血和造影劑外溢消失，以及子宮動脈血流消失，認為栓塞成功。現在學習的是第28頁，共34頁(2)、并發癥：血管損傷、穿刺部位血腫、栓塞物質返流、誤栓等，后兩者是盆腔組織及臀部缺血壞死的主要原因。一般副作用為下肢隱痛和輕度發熱。(3)、適應癥：適應各種產科出血，但胎盤植入和凝血功能障礙成功率低?，F在學習的是第29頁，共34頁經髂動脈、子宮動脈栓塞治療產科大出血是近年發展的有效手段之一。某DIC病人在外院行子宮切除術后轉入，腹腔內組織仍有持續緩慢的滲血，在積極抗DIC綜合治療同時，前后二次介入治療，內出血停止痊愈出院；另一例病人重度子癇前期，雙胎伴DIC剖宮產時產后出血，經宮腔紗條填塞止血，術后取紗條時再次出血，行介入治療后出血停止，痊愈出院。栓塞介入治療產科DIC現階段病例較少，有待進一步積累經驗現在學習的是第30頁，共34頁二、術后的處理

由當病因去除，臨床癥狀緩解，實驗室指標改善，如纖維旦白元≥1.5g，3P轉陰，血小板不再下降時即可停藥，因機體的代償功能很強，無需追求實驗室指標的全面改善，此時凝血系統非常脆弱，繼續使用肝素，容易重新出血或加重出血，本院某病人剖宮產術后，DIC基本控制，腹腔引流液呈淡紅色，量逐漸減少。因其腎功能障礙需行血液濾過，為防止濾器被阻塞，只用了肝素10mg導致腹腔再出血，腹腔引流液呈鮮紅色，突然增多達2000ml，停用肝素后緩解，未行二次開腹和子宮切除術。（一）肝素停用的指征現在學習的是第31頁，共34頁（二）血腫的處理在DIC基本控制術后，常常伴有腹壁腫和盆腹腔積血及血腫，如腹壁血腫較大給予清除即可，盆腹腔積血較多對腎功能影響者，需再次開腹清除，如對盆腹腔器官無明顯影響的血腫，可等待機體吸收。本院有4例此類病人，一般在術后1—2月吸收消失，此時加強抗生素抗感染。現在學習的是第32頁，共34頁參考文獻1.曹澤毅主編.中華婦產科學.北京:人民衛生出版社,1999,8,17.2.宋善俊等主編.彌漫性血管內出血,第2版.上海:上?？茖W技術出