外科學1外科學1創(chuàng)傷薛旭紅講師山西醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院外科教研室（Trauma

）2創(chuàng)傷薛旭紅講師（Trauma）2

交通傷、高能量損傷、突發(fā)、高科技事故多多發(fā)傷多、復合傷多傷情復雜、傷勢重、危重患者多、死亡率高創(chuàng)傷-現代文明的孿生兄弟3交通傷、高能量損傷、突發(fā)、高科技事故多創(chuàng)傷-現代文明的孿生

創(chuàng)傷占急診病人的30%

創(chuàng)傷50%以上由交通事故引起全國每年因交通死亡人數超過7萬創(chuàng)傷占1~4歲兒童死亡率52%

國際上34歲以下人群中，創(chuàng)傷是第1位死因4創(chuàng)傷占急診病人的30%4創(chuàng)傷外科逐步發(fā)展為一門獨立的學科院前急救——創(chuàng)傷的診斷和急救技術5創(chuàng)傷外科逐步發(fā)展為一門獨立的學科5創(chuàng)傷的定義、分類創(chuàng)傷的病理生理及其修復的特點

創(chuàng)傷的診斷與治療原則淺部軟組織創(chuàng)傷創(chuàng)傷（Trauma

）學習內容6創(chuàng)傷的定義、分類創(chuàng)傷（Trauma）學習內容6第一節(jié)

創(chuàng)傷概論7第一節(jié)創(chuàng)傷概論7創(chuàng)傷的定義

創(chuàng)傷含意較廣，這里是除外精神創(chuàng)傷的機械性損傷。人體受到各種致傷因子的作用，可發(fā)生損傷，致組織連續(xù)性破壞和功能障礙。

機械性致傷因子所造成的損傷，為動力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙8創(chuàng)傷的定義創(chuàng)傷含意較廣，這里是除外精神創(chuàng)傷的機械性損傷。8分類的目的創(chuàng)傷的分類

便于各級醫(yī)護救治人員迅速了解病情、擬定救治措施便于資料的整理分析，有利于科學研究9分類的目的創(chuàng)傷的分類便于各級醫(yī)護救治人員迅速了解病情、擬9按致傷原因（最常用）按受傷部位、組織器官按皮膚是否完整按傷情輕重創(chuàng)傷的分類10按致傷原因（最常用）創(chuàng)傷的分類10

刺傷、切割傷挫傷、擠壓傷擦傷、撕裂傷火器傷沖擊傷按致傷原因分類創(chuàng)傷的分類11刺傷、切割傷按致傷原因分類創(chuàng)傷的分類11按致傷原因分類創(chuàng)傷的分類手背切割傷12按致傷原因分類創(chuàng)傷的分類手背切割傷12按致傷原因分類創(chuàng)傷的分類膝部火器傷13按致傷原因分類創(chuàng)傷的分類膝部火器傷13

顱腦傷胸部傷腹部傷肢體傷按受傷部位、組織器官分類創(chuàng)傷的分類14顱腦傷按受傷部位、組織器官分類創(chuàng)傷的分類14

閉合性創(chuàng)傷

開放性創(chuàng)傷

——受到不同程度的污染按傷后皮膚是否完整分類創(chuàng)傷的分類15閉合性創(chuàng)傷按傷后皮膚是否完整分類創(chuàng)傷的分常見的開放性創(chuàng)傷擦傷撕裂傷切傷和砍傷刺傷創(chuàng)傷的分類16常見的開放性創(chuàng)傷擦傷創(chuàng)傷的分類16常見的閉合性創(chuàng)傷挫傷擠壓傷扭傷震蕩傷關節(jié)脫位和半脫位閉合性骨折閉合性內臟傷創(chuàng)傷的分類17常見的閉合性創(chuàng)傷挫傷創(chuàng)傷的分類17

指組織器官受破壞的程度及對全身影響大小，分輕傷、中等傷與重傷。輕傷主要是局部軟組織傷中等傷是廣泛軟組織傷，上下肢開放性骨折、一般腹腔臟器傷，喪失工作、生活能力，需手術重傷是危及生命治愈后有殘疾按傷情輕重分類創(chuàng)傷的分類18指組織器官受破壞的程度及對全身影響大小，分輕傷、中等傷與重切線傷：

體表切線方向溝槽傷道貫通傷：

有入口和出口盲管傷：

有入口無出口（也稱穿透傷）反跳傷

入口和出口集中于一點創(chuàng)傷的分類按傷道形態(tài)分類19切線傷：創(chuàng)傷的分類按傷道形態(tài)分類19按傷道形態(tài)分類反跳傷盲管傷切線傷貫通傷創(chuàng)傷的分類20按傷道形態(tài)分類貫通傷創(chuàng)傷的分類20創(chuàng)傷指數（TI）評定方法1356受傷部位四肢背部胸部頭、頸、腹損傷類型撕裂傷挫傷刺傷鈍器傷、子彈傷循環(huán)狀態(tài)外出血BP60～97BP＜60BP測不到心率100～140＞140＜50呼吸狀態(tài)胸痛呼吸困難發(fā)紺無呼吸意識狀態(tài)嗜睡恍惚半昏迷深昏迷院前指數（PHI）評定方法012345SBP＞10086～10075～850～74脈搏51～119≥120呼吸正常淺或費力＜10或須插管意識狀態(tài)正常模糊或煩燥言語不能理解其它合并穿透傷總分0～20分；0～3分，輕傷；4～20分，重傷＜9分，輕或中度傷；10～16分，重傷；＞17分，極重傷創(chuàng)傷的評估21創(chuàng)傷指數（TI）評定方法1356受傷部位四肢背部胸部頭、頸、局部反應：炎癥反應

第一階段：組織變性壞死第二階段：充血和滲出第三階段：增生創(chuàng)傷病理22局部反應：炎癥反應第一階段：組織變性壞死創(chuàng)傷病理22局部反應：炎癥反應創(chuàng)傷病理臨床上局部表現為紅腫疼痛，全身可能有發(fā)熱若為開放性損傷，細菌可進傷口致污染或感染，加重炎癥反應。無感染，創(chuàng)傷性炎癥反應3～5d消退受傷局部出現充血、血管通透性加、血漿滲出及中性粒細胞、單核、巨噬細胞進入組織裂隙23局部反應：炎癥反應創(chuàng)傷病理臨床上局部表現為紅腫疼痛，全身可能局部反應：炎癥反應創(chuàng)傷病理疼痛-----組織內壓增高、緩激肽釋放局部腫脹----充血滲出臨床癥狀的程度大多在48～72h達到高峰24局部反應：炎癥反應創(chuàng)傷病理疼痛-----組織內壓增高、緩激肽炎癥對組織修復的有利作用WBC、補體、抗體吞噬和殺滅細菌纖維蛋白的填充和支架作用巨噬細胞清除局部的組織碎片、死菌、異物顆粒局部血流灌注增加，提供細胞增生的營養(yǎng)成分25炎癥對組織修復的有利作用WBC、補體、抗體吞噬和殺滅細菌炎癥對組織修復的不利作用大量血漿滲出→血容量縮減閉合性創(chuàng)傷的嚴重炎癥→組織內壓過高，阻礙局部血循環(huán)大量組織細胞的裂解產物→損壞其他器官

26炎癥對組織修復的不利作用大量血漿滲出→血容量縮減26全身反應：非特異性應激反應

代謝反應神經內分泌反應心血管反應臟器反應血液系統反應創(chuàng)傷病理27全身反應：非特異性應激反應代謝反應創(chuàng)傷病理（1）體溫

創(chuàng)傷較重可有發(fā)熱，原因有三：①炎性介質作用于體溫中樞②并發(fā)感染③體溫中樞受累，發(fā)生高熱和低溫創(chuàng)傷病理全身性反應--應激效應及炎性介質和大量細胞因子釋放28（1）體溫創(chuàng)傷病理全身性反應--應激效應及炎性介質和大量細

由于疼痛、緊張、失血、失液，下丘腦垂體軸、交感N和腎上腺髓質軸可出現應激效應。體內ACTH、抗利尿激素（ADH）、生長激素、胰高血糖素、兒荼酚胺等釋出增多，還可有酫固酮、腎素、甲狀腺素分泌增加。創(chuàng)傷病理神經、內分泌變化29由于疼痛、緊張、失血、失液，下丘腦垂體軸、交感N和腎①能量代謝增高（消耗↑），基礎代謝率↑②糖代謝紊亂，糖異生增加③蛋白質分解加速、脂肪分解加速④體重下降創(chuàng)傷病理代謝變化30①能量代謝增高（消耗↑），基礎代謝率↑創(chuàng)傷病理代謝變化30降低中性粒細胞、巨噬細胞功能，或影響淋巴細胞功能（兒茶酚胺），致免疫功能下降。增加感染的發(fā)生率。創(chuàng)傷病理免疫功能變化31降低中性粒細胞、巨噬細胞功能，或影響淋巴細胞功能（兒茶酚創(chuàng)傷并發(fā)癥嚴重創(chuàng)傷如出現凝血功能異常、低體溫、酸中毒（死亡三聯征），則預后不良，應積極防治感染

休克

脂肪栓塞綜合征

應激性潰瘍

凝血功能障礙器官功能障礙32創(chuàng)傷并發(fā)癥嚴重創(chuàng)傷如出現凝血功能異常、低體溫、酸中毒（死亡三創(chuàng)傷的修復（Repair）創(chuàng)傷修復是由傷后增生的細胞、細胞間質、充填、連接缺損的組織或代替缺損的組織理想的創(chuàng)傷修復，是組織缺損完全由原來性質的細胞來修復，恢復原有的結構和功能皮膚、粘膜、血管內膜、骨骼---由原來性質的細胞修復

肌細胞、神經細胞、軟骨---再生困難33創(chuàng)傷的修復（Repair）創(chuàng)傷修復是由傷后增生的細胞、細胞纖維蛋白充填，止血和封閉創(chuàng)面，減輕損傷。

細胞增生切割傷后6h，傷口邊緣出現成纖維細胞；24～48h有血管內皮細胞增生，形成新生毛細血管組織塑形瘢痕內膠原和其他基質有一部分轉化吸收，使軟化并保持張力強度組織修復的過程成纖維細胞，內皮細胞、新生血管共同構成肉芽組織充填裂隙，最后變?yōu)槔w維組織（瘢痕）34纖維蛋白充填，止血和封閉創(chuàng)面，減輕損傷。組織修復的過程成纖感染：最常見的障礙因素異物存留或血腫：易并發(fā)感染，機械性障礙，干擾巨噬細胞和成纖維細胞增生，阻礙Cap新生組織低灌流：細胞缺氧和代謝障礙，清除缺血缺氧所產生的組織產物

藥劑不利于創(chuàng)傷修復的因素35感染：最常見的障礙因素不利于創(chuàng)傷修復的因素35全身性疾病

低蛋白血癥糖尿病

變態(tài)反應性疾病：支氣管哮喘，類風濕性關節(jié)炎

惡性腫瘤病人：抗癌藥和放療,維生素C缺乏，微量元素缺少局部制動不夠不利于創(chuàng)傷修復的因素36全身性疾病

低蛋白血癥糖尿病

變態(tài)反應性疾傷口愈合：

一期愈合二期愈合創(chuàng)傷的愈合組織修復以原來的細胞為主，修復處僅含少量纖維組織（如骨折后的愈合）組織修復以纖維組織為主37傷口愈合：一期愈合創(chuàng)傷的愈合組織修復以原來的細胞為主，修復傷口愈合：

一期愈合二期愈合一期愈合傷口疤痕組織少多見于清潔傷口愈合二期愈合傷口特點是疤痕組織多，多見于感染傷口愈合創(chuàng)傷的愈合38傷口愈合：一期愈合一期愈合傷口二期愈合傷口創(chuàng)傷的愈合38影響愈合的局部因素局部的血液循環(huán)傷處固定感染異物傷口處理軟組織缺損39影響愈合的局部因素局部的血液循環(huán)異物39

營養(yǎng)年齡、體質內分泌及水電解質紊亂慢性消耗性疾病影響愈合的全身因素40營養(yǎng)影響愈合的全身因素40第二節(jié)

創(chuàng)傷的診斷與治療41第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷與治療41創(chuàng)傷的診斷受傷史受傷情況:

致傷原因

受傷的時間和地點

受傷時的體位傷后表現及其演變過程傷前情況42創(chuàng)傷的診斷受傷史42創(chuàng)傷的診斷體格檢查

初步檢查:呼吸、脈搏、血壓、體溫、意識狀態(tài)、

面容、體位姿勢等

詳細檢查:CRASHPLAN檢診程序心臟(C)、呼吸(R)、腹部(A)、脊柱(S)、

頭部(H)、骨盆(P)、肢體(L)、動脈(A)、

神經(N)

傷口檢查:傷口形狀、大小、邊緣、深度及污染情

況、出血的性狀、外露組織、異物存留

傷道位置,入口和出口43創(chuàng)傷的診斷體格檢查43創(chuàng)傷的診斷輔助檢查

實驗室檢查:常規(guī)檢查，電解質檢查

穿刺和導管檢查

影像學檢查:

X線平片，MRI，CT

必要時手術探查44創(chuàng)傷的診斷輔助檢查44注意點Attentions

危重情況立即搶救檢查步驟盡量簡捷重視明顯部位，查找隱蔽損傷處理成批傷員，分清輕重緩急難以確診時，嚴密觀察45注意點Attentions危重情況立即搶救45急救復蘇：用于心跳、呼吸驟停時

胸外心臟按壓一手掌根部置于傷員胸骨中、下1/3交界處，另一手掌呈直角交叉壓于其上；前臂與傷員胸部垂直，以上身前傾的力量向脊柱方向按壓速度為每分鐘100次，按壓/松開時間1：1每按壓30次，行人工呼吸2次必要時行電擊除顫創(chuàng)傷的處理46急救胸外心臟按壓創(chuàng)傷的處理46

通氣——

恢復呼吸道通暢止血——

防止失血性休克包扎——

保護傷口、減少污染固定——

減輕疼痛、防治休克搬運——

背、夾、拖、抬、架急救五項基本技術火線急救創(chuàng)傷的處理47通氣——恢復呼吸道通暢急救五項基本技術火線急救創(chuàng)傷口對口人工呼吸簡易呼吸器人工呼吸創(chuàng)傷的處理通氣48口對口人工呼吸簡易呼吸器人工呼吸創(chuàng)傷的處理通氣48通氣呼吸道阻塞原因①異物阻塞：多見于頜面部及頸部傷②血腫壓迫：多見于頸部血管傷③氣管受損：多見于頸部傷④傷員昏迷：多見于顱腦傷⑤喉及氣道黏膜水腫：多見于吸入性燒傷⑥肺出血或支氣管損傷：多見于肺爆震傷創(chuàng)傷的處理49通氣呼吸道阻塞原因創(chuàng)傷的處理49提頦法通氣托下頜法通氣口咽通氣管通氣通氣50提頦法通氣托下頜法通氣口咽通氣管通氣通氣50喉罩通氣環(huán)甲膜穿刺通氣通氣51喉罩通氣環(huán)甲膜穿刺通氣通氣51環(huán)甲膜切開通氣通氣52環(huán)甲膜切開通氣通氣52出血種類動脈性：血色鮮紅，呈搏動性

靜脈性：血色暗紅，雖不會噴出，但如大靜脈受損，失血也多

微血管：大多只從傷口滲出，常能自然止血止血53出血種類動脈性：血色鮮紅，呈搏動性

止血53止血方法止血指壓法：動脈性壓迫包扎法：靜脈性或微血管填塞法：靜脈性或微血管止血帶法：動脈性或大靜脈54止血方法止血指壓法：動脈性54指壓止血法（用于動脈出血的臨時止血）止血55指壓止血法止血55橡皮止血帶止血法止血必需做顯著標志，注明時間止血帶須置傷口近心端每1小時放松1～2分鐘避免直接與皮膚接觸避免壓迫神經使用時間不宜超過5小時56橡皮止血帶止血法止血必需做顯著標志，注明時間56三角巾頭部包扎法三角巾風帽式包扎法包扎57三角巾頭部包扎法三角巾風帽式包扎法包扎57三角巾胸(背)包扎法三角巾腹部包扎法包扎58三角巾胸(背)包扎法三角巾腹部包扎法包扎58三角巾手部包扎法三角巾上肢懸吊包扎法包扎59三角巾手部包扎法三角巾上肢懸吊包扎法包扎59繃帶回返包扎法繃帶螺旋反折包扎法包扎60繃帶回返包扎法繃帶螺旋反折包扎法包扎60腦組織及腹腔臟器脫出包扎法包扎61腦組織及腹腔臟器脫出包扎法包扎61卷式可塑性夾板固定方法（該方法一般作為現場臨時固定，到達醫(yī)院后應改用制式固定）固定62卷式可塑性夾板固定方法固定62前臂夾板固定法上臂夾板固定法下腿固定于健肢小腿夾板固定固定63前臂夾板固定法上臂夾板固定法下腿固定于健肢小腿夾固定63股骨骨折夾板固定法骨盆骨折簡易固定法固定64股骨骨折夾板固定法骨盆骨折簡易固定法固定64指手腕前臂肘關節(jié)上臂肩軀干腹骨盆髖關節(jié)大腿膝關節(jié)小腿踝足趾指手腕前臂肘上臂肩關節(jié)胸、脊柱骨盆髖大腿膝小腿踝足趾固定范圍示意圖(圓點代表傷處，條形部位代表應固定的范圍)固定65指手腕前臂肘上臂肩關節(jié)胸、脊柱骨盆髖大腿膝小腿踝足趾固定范圍單人搬運搬運66單人搬運搬運66單人搬運搬運67單人搬運搬運67雙人搬運搬運68雙人搬運搬運68判斷傷情:①致命性創(chuàng)傷，手術治療

②平穩(wěn)傷員，觀察或復蘇，作好手術準備③潛在性創(chuàng)傷，密切觀察，進一步檢查呼吸支持:胸腔穿刺排氣或閉式引流；供氧

循環(huán)支持:積極抗休克創(chuàng)傷的處理進一步救治69判斷傷情:①致命性創(chuàng)傷，手術治療創(chuàng)傷的處理進一步救治69鎮(zhèn)靜止痛：哌替啶75～100mg或

鹽酸嗎啡5～10mg防治感染：破傷風抗毒素，

抗生素密切觀察：監(jiān)測和進一步檢查支持治療：維持水、電解質和酸堿平衡

營養(yǎng)支持創(chuàng)傷的處理進一步救治70鎮(zhèn)靜止痛：哌替啶75～100mg或創(chuàng)傷的處理進一步救治70迅速評估傷情通氣、心肺復蘇、止血等了解受傷史，分析受傷情況，仔細體格檢查實施各種診斷性穿刺或必要的輔助檢查確定性治療有無威脅生命的緊急情況有無急救程序創(chuàng)傷的處理71迅速評估傷情通氣、心肺復蘇、止血等了解受傷史，分析受傷情況，傷員分類輕度傷歸隊中、重度傷必要的緊急救治，穩(wěn)定傷情后送進一步分類急救或確定性治療現場醫(yī)院批量傷員的救治

創(chuàng)傷的處理72傷員分類輕度傷歸隊中、重度傷必要的緊急救治，穩(wěn)定傷情后進一步軟組織閉合性創(chuàng)傷的治療

臨床表現:局部疼痛、腫脹、觸痛，或有皮膚發(fā)紅

繼而轉為皮下青紫瘀斑治療：常用物理療法（初期局部冷敷，后期熱敷或理療）挫傷后有血腫形成時，可加壓包扎強大暴力所致挫傷，檢查深部組織器官有無損傷閉合性骨折和脫位應予以復位后固定制動重要部位閉合性創(chuàng)傷，須仔細檢查診斷、治療創(chuàng)傷的處理73軟組織閉合性創(chuàng)傷的治療創(chuàng)傷的處理73開放性創(chuàng)傷的處理

清潔傷口:無菌手術切口，可以直接縫合

污染傷口:細菌污染但尚未構成感染清創(chuàng)后一期縫合或二期縫合

感染傷口：傷口已發(fā)生感染

先引流，再作其他處理創(chuàng)傷的處理74開放性創(chuàng)傷的處理創(chuàng)傷的處理74清創(chuàng)術時機：傷后6~8小時內

越早越好步驟：

①先用無菌敷料覆蓋傷口，清洗周圍皮膚，取出明顯可見的異物、血塊及脫落的組織碎片，常規(guī)消毒鋪巾創(chuàng)傷的處理75清創(chuàng)術①先用無菌敷料覆蓋傷口，清洗周圍皮膚，取出明顯可見的②沿原傷口切除創(chuàng)緣皮膚1~2mm，必要時可擴大

注意：肢體部位應沿縱軸切開經關節(jié)的切口應作S形切開創(chuàng)傷的處理76②沿原傷口切除創(chuàng)緣皮膚1~2mm，必要時可擴大創(chuàng)傷的處理7④切開深筋膜

⑤切除失活組織，

清除血腫、凝血塊和異物，對損傷的肌腱和神經可酌情進行修復或僅用周圍組織掩蓋

創(chuàng)傷的處理77④切開深筋膜⑤切除失活組織，清除血腫、凝血塊和異物，對⑥取出游離污染的碎骨片

注意：與骨膜相連的大骨片應保留創(chuàng)傷的處理78⑥取出游離污染的碎骨片創(chuàng)傷的處理78⑦徹底止血后，用生理鹽水反復沖洗傷腔，污染重者可用3%過氧化氫溶液清洗后再以生理鹽水沖洗

創(chuàng)傷的處理79⑦徹底止血后，用生理鹽水反復沖洗傷腔，污染重者可用3%過氧化⑧骨折對位⑨縫合筋膜注意：這兩項措施主要用于平時創(chuàng)傷清創(chuàng)創(chuàng)傷的處理80⑧骨折對位⑨縫合筋膜注意：這兩項措施主要用于平時創(chuàng)傷清創(chuàng)創(chuàng)傷⑩縫合傷口，并置引流條

注意：此方法僅適于平時創(chuàng)傷清創(chuàng)

如傷口張力大，可行減張縫合創(chuàng)傷的處理81⑩縫合傷口，并置引流條創(chuàng)傷的處理81戰(zhàn)傷傷口不行一期縫合，可用疏松填塞或/和放置引流條（注意：頭、手、面和會陰部傷口可行一期縫合）創(chuàng)傷的處理82戰(zhàn)傷傷口不行一期縫合，可用疏松填塞或/和放置引流條創(chuàng)傷的處理

長約1cm的皮下淺層傷口，壓迫止血后鹽水擦洗傷口，酒精消毒周圍皮膚，蝶形膠布固定，一周內，每日用碘伏消毒一次，10天左右去除膠布淺表小傷口的處理83長約1cm的皮下淺層傷口，壓迫止血后鹽水擦洗傷口，酒傷后8-12小時內，清創(chuàng)，暫不縫合，紗條引流傷后6-8小時內，行清創(chuàng)縫合24-48小時后傷口無感染，結扎縫線若有傷口感染，則按感染傷口處理一般傷口的處理84傷后8-12小時內，清創(chuàng)，暫不縫合，紗條引流一般傷口的處理用呋喃西林等藥液紗布敷的傷口內，引流膿液，同時促使肉芽組織生長傷口膿液呈綠色--苯氧乙醇、磺胺米隆肉芽水腫--高滲鹽水濕敷肉芽生長過多--10％硝酸銀涂擦+鹽水擦洗感染傷口的處理85用呋喃西林等藥液紗布敷的傷口內，引流膿液，同時促使肉芽組織生第三節(jié)

戰(zhàn)傷救治原則86第三節(jié)戰(zhàn)傷救治原則86戰(zhàn)傷救治的特點

大批傷員

野戰(zhàn)環(huán)境（氣候，地形，常需轉移）

資源有限（人員，物資缺乏）

分級救治（傷員需多次轉運）87戰(zhàn)傷救治的特點87火器傷處理原則組織損傷分區(qū)傷道88火器傷處理原則傷道88火器傷處理原則

全面了解傷情

優(yōu)先處理危及生命的損傷

積極抗休克

早期抗感染

傷口處理：早期清創(chuàng)，延期縫合

89火器傷處理原則89病例分析某多發(fā)傷傷員，存在窒息、腹腔內臟脫出、股骨開放性骨折，傷員血壓低、脈弱而快。急救時應如何實施？90病例分析某多發(fā)傷傷員，存在窒息、腹腔內臟脫出、股骨開放性骨折病例分析先搶救窒息，因其可危及傷員生命積極抗休克（如建立靜脈通道、輸液等）處理股骨骨折，如臨時固定（注意：如果股骨骨折仍有明顯出血，可先用止血帶止血，再行抗休克處理）

最后處理腹腔內臟脫出，給予保護性包扎91病例分析先搶救窒息，因其可危及傷員生命91思考題簡述創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷急救的技術有哪些簡述清創(chuàng)步驟平時創(chuàng)傷清創(chuàng)與戰(zhàn)傷傷口清創(chuàng)的區(qū)別創(chuàng)傷急救程序如何大批傷員救治時應注意什么92思考題簡述創(chuàng)傷的分類92結束93結束93外科學94外科學1創(chuàng)傷薛旭紅講師山西醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院外科教研室（Trauma

）95創(chuàng)傷薛旭紅講師（Trauma）2

交通傷、高能量損傷、突發(fā)、高科技事故多多發(fā)傷多、復合傷多傷情復雜、傷勢重、危重患者多、死亡率高創(chuàng)傷-現代文明的孿生兄弟96交通傷、高能量損傷、突發(fā)、高科技事故多創(chuàng)傷-現代文明的孿生

創(chuàng)傷占急診病人的30%

創(chuàng)傷50%以上由交通事故引起全國每年因交通死亡人數超過7萬創(chuàng)傷占1~4歲兒童死亡率52%

國際上34歲以下人群中，創(chuàng)傷是第1位死因97創(chuàng)傷占急診病人的30%4創(chuàng)傷外科逐步發(fā)展為一門獨立的學科院前急救——創(chuàng)傷的診斷和急救技術98創(chuàng)傷外科逐步發(fā)展為一門獨立的學科5創(chuàng)傷的定義、分類創(chuàng)傷的病理生理及其修復的特點

創(chuàng)傷的診斷與治療原則淺部軟組織創(chuàng)傷創(chuàng)傷（Trauma

）學習內容99創(chuàng)傷的定義、分類創(chuàng)傷（Trauma）學習內容6第一節(jié)

創(chuàng)傷概論100第一節(jié)創(chuàng)傷概論7創(chuàng)傷的定義

創(chuàng)傷含意較廣，這里是除外精神創(chuàng)傷的機械性損傷。人體受到各種致傷因子的作用，可發(fā)生損傷，致組織連續(xù)性破壞和功能障礙。

機械性致傷因子所造成的損傷，為動力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙101創(chuàng)傷的定義創(chuàng)傷含意較廣，這里是除外精神創(chuàng)傷的機械性損傷。8分類的目的創(chuàng)傷的分類

便于各級醫(yī)護救治人員迅速了解病情、擬定救治措施便于資料的整理分析，有利于科學研究102分類的目的創(chuàng)傷的分類便于各級醫(yī)護救治人員迅速了解病情、擬9按致傷原因（最常用）按受傷部位、組織器官按皮膚是否完整按傷情輕重創(chuàng)傷的分類103按致傷原因（最常用）創(chuàng)傷的分類10

刺傷、切割傷挫傷、擠壓傷擦傷、撕裂傷火器傷沖擊傷按致傷原因分類創(chuàng)傷的分類104刺傷、切割傷按致傷原因分類創(chuàng)傷的分類11按致傷原因分類創(chuàng)傷的分類手背切割傷105按致傷原因分類創(chuàng)傷的分類手背切割傷12按致傷原因分類創(chuàng)傷的分類膝部火器傷106按致傷原因分類創(chuàng)傷的分類膝部火器傷13

顱腦傷胸部傷腹部傷肢體傷按受傷部位、組織器官分類創(chuàng)傷的分類107顱腦傷按受傷部位、組織器官分類創(chuàng)傷的分類14

閉合性創(chuàng)傷

開放性創(chuàng)傷

——受到不同程度的污染按傷后皮膚是否完整分類創(chuàng)傷的分類108閉合性創(chuàng)傷按傷后皮膚是否完整分類創(chuàng)傷的分常見的開放性創(chuàng)傷擦傷撕裂傷切傷和砍傷刺傷創(chuàng)傷的分類109常見的開放性創(chuàng)傷擦傷創(chuàng)傷的分類16常見的閉合性創(chuàng)傷挫傷擠壓傷扭傷震蕩傷關節(jié)脫位和半脫位閉合性骨折閉合性內臟傷創(chuàng)傷的分類110常見的閉合性創(chuàng)傷挫傷創(chuàng)傷的分類17

指組織器官受破壞的程度及對全身影響大小，分輕傷、中等傷與重傷。輕傷主要是局部軟組織傷中等傷是廣泛軟組織傷，上下肢開放性骨折、一般腹腔臟器傷，喪失工作、生活能力，需手術重傷是危及生命治愈后有殘疾按傷情輕重分類創(chuàng)傷的分類111指組織器官受破壞的程度及對全身影響大小，分輕傷、中等傷與重切線傷：

體表切線方向溝槽傷道貫通傷：

有入口和出口盲管傷：

有入口無出口（也稱穿透傷）反跳傷

入口和出口集中于一點創(chuàng)傷的分類按傷道形態(tài)分類112切線傷：創(chuàng)傷的分類按傷道形態(tài)分類19按傷道形態(tài)分類反跳傷盲管傷切線傷貫通傷創(chuàng)傷的分類113按傷道形態(tài)分類貫通傷創(chuàng)傷的分類20創(chuàng)傷指數（TI）評定方法1356受傷部位四肢背部胸部頭、頸、腹損傷類型撕裂傷挫傷刺傷鈍器傷、子彈傷循環(huán)狀態(tài)外出血BP60～97BP＜60BP測不到心率100～140＞140＜50呼吸狀態(tài)胸痛呼吸困難發(fā)紺無呼吸意識狀態(tài)嗜睡恍惚半昏迷深昏迷院前指數（PHI）評定方法012345SBP＞10086～10075～850～74脈搏51～119≥120呼吸正常淺或費力＜10或須插管意識狀態(tài)正常模糊或煩燥言語不能理解其它合并穿透傷總分0～20分；0～3分，輕傷；4～20分，重傷＜9分，輕或中度傷；10～16分，重傷；＞17分，極重傷創(chuàng)傷的評估114創(chuàng)傷指數（TI）評定方法1356受傷部位四肢背部胸部頭、頸、局部反應：炎癥反應

第一階段：組織變性壞死第二階段：充血和滲出第三階段：增生創(chuàng)傷病理115局部反應：炎癥反應第一階段：組織變性壞死創(chuàng)傷病理22局部反應：炎癥反應創(chuàng)傷病理臨床上局部表現為紅腫疼痛，全身可能有發(fā)熱若為開放性損傷，細菌可進傷口致污染或感染，加重炎癥反應。無感染，創(chuàng)傷性炎癥反應3～5d消退受傷局部出現充血、血管通透性加、血漿滲出及中性粒細胞、單核、巨噬細胞進入組織裂隙116局部反應：炎癥反應創(chuàng)傷病理臨床上局部表現為紅腫疼痛，全身可能局部反應：炎癥反應創(chuàng)傷病理疼痛-----組織內壓增高、緩激肽釋放局部腫脹----充血滲出臨床癥狀的程度大多在48～72h達到高峰117局部反應：炎癥反應創(chuàng)傷病理疼痛-----組織內壓增高、緩激肽炎癥對組織修復的有利作用WBC、補體、抗體吞噬和殺滅細菌纖維蛋白的填充和支架作用巨噬細胞清除局部的組織碎片、死菌、異物顆粒局部血流灌注增加，提供細胞增生的營養(yǎng)成分118炎癥對組織修復的有利作用WBC、補體、抗體吞噬和殺滅細菌炎癥對組織修復的不利作用大量血漿滲出→血容量縮減閉合性創(chuàng)傷的嚴重炎癥→組織內壓過高，阻礙局部血循環(huán)大量組織細胞的裂解產物→損壞其他器官

119炎癥對組織修復的不利作用大量血漿滲出→血容量縮減26全身反應：非特異性應激反應

代謝反應神經內分泌反應心血管反應臟器反應血液系統反應創(chuàng)傷病理120全身反應：非特異性應激反應代謝反應創(chuàng)傷病理（1）體溫

創(chuàng)傷較重可有發(fā)熱，原因有三：①炎性介質作用于體溫中樞②并發(fā)感染③體溫中樞受累，發(fā)生高熱和低溫創(chuàng)傷病理全身性反應--應激效應及炎性介質和大量細胞因子釋放121（1）體溫創(chuàng)傷病理全身性反應--應激效應及炎性介質和大量細

由于疼痛、緊張、失血、失液，下丘腦垂體軸、交感N和腎上腺髓質軸可出現應激效應。體內ACTH、抗利尿激素（ADH）、生長激素、胰高血糖素、兒荼酚胺等釋出增多，還可有酫固酮、腎素、甲狀腺素分泌增加。創(chuàng)傷病理神經、內分泌變化122由于疼痛、緊張、失血、失液，下丘腦垂體軸、交感N和腎①能量代謝增高（消耗↑），基礎代謝率↑②糖代謝紊亂，糖異生增加③蛋白質分解加速、脂肪分解加速④體重下降創(chuàng)傷病理代謝變化123①能量代謝增高（消耗↑），基礎代謝率↑創(chuàng)傷病理代謝變化30降低中性粒細胞、巨噬細胞功能，或影響淋巴細胞功能（兒茶酚胺），致免疫功能下降。增加感染的發(fā)生率。創(chuàng)傷病理免疫功能變化124降低中性粒細胞、巨噬細胞功能，或影響淋巴細胞功能（兒茶酚創(chuàng)傷并發(fā)癥嚴重創(chuàng)傷如出現凝血功能異常、低體溫、酸中毒（死亡三聯征），則預后不良，應積極防治感染

休克

脂肪栓塞綜合征

應激性潰瘍

凝血功能障礙器官功能障礙125創(chuàng)傷并發(fā)癥嚴重創(chuàng)傷如出現凝血功能異常、低體溫、酸中毒（死亡三創(chuàng)傷的修復（Repair）創(chuàng)傷修復是由傷后增生的細胞、細胞間質、充填、連接缺損的組織或代替缺損的組織理想的創(chuàng)傷修復，是組織缺損完全由原來性質的細胞來修復，恢復原有的結構和功能皮膚、粘膜、血管內膜、骨骼---由原來性質的細胞修復

肌細胞、神經細胞、軟骨---再生困難126創(chuàng)傷的修復（Repair）創(chuàng)傷修復是由傷后增生的細胞、細胞纖維蛋白充填，止血和封閉創(chuàng)面，減輕損傷。

細胞增生切割傷后6h，傷口邊緣出現成纖維細胞；24～48h有血管內皮細胞增生，形成新生毛細血管組織塑形瘢痕內膠原和其他基質有一部分轉化吸收，使軟化并保持張力強度組織修復的過程成纖維細胞，內皮細胞、新生血管共同構成肉芽組織充填裂隙，最后變?yōu)槔w維組織（瘢痕）127纖維蛋白充填，止血和封閉創(chuàng)面，減輕損傷。組織修復的過程成纖感染：最常見的障礙因素異物存留或血腫：易并發(fā)感染，機械性障礙，干擾巨噬細胞和成纖維細胞增生，阻礙Cap新生組織低灌流：細胞缺氧和代謝障礙，清除缺血缺氧所產生的組織產物

藥劑不利于創(chuàng)傷修復的因素128感染：最常見的障礙因素不利于創(chuàng)傷修復的因素35全身性疾病

低蛋白血癥糖尿病

變態(tài)反應性疾病：支氣管哮喘，類風濕性關節(jié)炎

惡性腫瘤病人：抗癌藥和放療,維生素C缺乏，微量元素缺少局部制動不夠不利于創(chuàng)傷修復的因素129全身性疾病

低蛋白血癥糖尿病

變態(tài)反應性疾傷口愈合：

一期愈合二期愈合創(chuàng)傷的愈合組織修復以原來的細胞為主，修復處僅含少量纖維組織（如骨折后的愈合）組織修復以纖維組織為主130傷口愈合：一期愈合創(chuàng)傷的愈合組織修復以原來的細胞為主，修復傷口愈合：

一期愈合二期愈合一期愈合傷口疤痕組織少多見于清潔傷口愈合二期愈合傷口特點是疤痕組織多，多見于感染傷口愈合創(chuàng)傷的愈合131傷口愈合：一期愈合一期愈合傷口二期愈合傷口創(chuàng)傷的愈合38影響愈合的局部因素局部的血液循環(huán)傷處固定感染異物傷口處理軟組織缺損132影響愈合的局部因素局部的血液循環(huán)異物39

營養(yǎng)年齡、體質內分泌及水電解質紊亂慢性消耗性疾病影響愈合的全身因素133營養(yǎng)影響愈合的全身因素40第二節(jié)

創(chuàng)傷的診斷與治療134第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷與治療41創(chuàng)傷的診斷受傷史受傷情況:

致傷原因

受傷的時間和地點

受傷時的體位傷后表現及其演變過程傷前情況135創(chuàng)傷的診斷受傷史42創(chuàng)傷的診斷體格檢查

初步檢查:呼吸、脈搏、血壓、體溫、意識狀態(tài)、

面容、體位姿勢等

詳細檢查:CRASHPLAN檢診程序心臟(C)、呼吸(R)、腹部(A)、脊柱(S)、

頭部(H)、骨盆(P)、肢體(L)、動脈(A)、

神經(N)

傷口檢查:傷口形狀、大小、邊緣、深度及污染情

況、出血的性狀、外露組織、異物存留

傷道位置,入口和出口136創(chuàng)傷的診斷體格檢查43創(chuàng)傷的診斷輔助檢查

實驗室檢查:常規(guī)檢查，電解質檢查

穿刺和導管檢查

影像學檢查:

X線平片，MRI，CT

必要時手術探查137創(chuàng)傷的診斷輔助檢查44注意點Attentions

危重情況立即搶救檢查步驟盡量簡捷重視明顯部位，查找隱蔽損傷處理成批傷員，分清輕重緩急難以確診時，嚴密觀察138注意點Attentions危重情況立即搶救45急救復蘇：用于心跳、呼吸驟停時

胸外心臟按壓一手掌根部置于傷員胸骨中、下1/3交界處，另一手掌呈直角交叉壓于其上；前臂與傷員胸部垂直，以上身前傾的力量向脊柱方向按壓速度為每分鐘100次，按壓/松開時間1：1每按壓30次，行人工呼吸2次必要時行電擊除顫創(chuàng)傷的處理139急救胸外心臟按壓創(chuàng)傷的處理46

通氣——

恢復呼吸道通暢止血——

防止失血性休克包扎——

保護傷口、減少污染固定——

減輕疼痛、防治休克搬運——

背、夾、拖、抬、架急救五項基本技術火線急救創(chuàng)傷的處理140通氣——恢復呼吸道通暢急救五項基本技術火線急救創(chuàng)傷口對口人工呼吸簡易呼吸器人工呼吸創(chuàng)傷的處理通氣141口對口人工呼吸簡易呼吸器人工呼吸創(chuàng)傷的處理通氣48通氣呼吸道阻塞原因①異物阻塞：多見于頜面部及頸部傷②血腫壓迫：多見于頸部血管傷③氣管受損：多見于頸部傷④傷員昏迷：多見于顱腦傷⑤喉及氣道黏膜水腫：多見于吸入性燒傷⑥肺出血或支氣管損傷：多見于肺爆震傷創(chuàng)傷的處理142通氣呼吸道阻塞原因創(chuàng)傷的處理49提頦法通氣托下頜法通氣口咽通氣管通氣通氣143提頦法通氣托下頜法通氣口咽通氣管通氣通氣50喉罩通氣環(huán)甲膜穿刺通氣通氣144喉罩通氣環(huán)甲膜穿刺通氣通氣51環(huán)甲膜切開通氣通氣145環(huán)甲膜切開通氣通氣52出血種類動脈性：血色鮮紅，呈搏動性

靜脈性：血色暗紅，雖不會噴出，但如大靜脈受損，失血也多

微血管：大多只從傷口滲出，常能自然止血止血146出血種類動脈性：血色鮮紅，呈搏動性

止血53止血方法止血指壓法：動脈性壓迫包扎法：靜脈性或微血管填塞法：靜脈性或微血管止血帶法：動脈性或大靜脈147止血方法止血指壓法：動脈性54指壓止血法（用于動脈出血的臨時止血）止血148指壓止血法止血55橡皮止血帶止血法止血必需做顯著標志，注明時間止血帶須置傷口近心端每1小時放松1～2分鐘避免直接與皮膚接觸避免壓迫神經使用時間不宜超過5小時149橡皮止血帶止血法止血必需做顯著標志，注明時間56三角巾頭部包扎法三角巾風帽式包扎法包扎150三角巾頭部包扎法三角巾風帽式包扎法包扎57三角巾胸(背)包扎法三角巾腹部包扎法包扎151三角巾胸(背)包扎法三角巾腹部包扎法包扎58三角巾手部包扎法三角巾上肢懸吊包扎法包扎152三角巾手部包扎法三角巾上肢懸吊包扎法包扎59繃帶回返包扎法繃帶螺旋反折包扎法包扎153繃帶回返包扎法繃帶螺旋反折包扎法包扎60腦組織及腹腔臟器脫出包扎法包扎154腦組織及腹腔臟器脫出包扎法包扎61卷式可塑性夾板固定方法（該方法一般作為現場臨時固定，到達醫(yī)院后應改用制式固定）固定155卷式可塑性夾板固定方法固定62前臂夾板固定法上臂夾板固定法下腿固定于健肢小腿夾板固定固定156前臂夾板固定法上臂夾板固定法下腿固定于健肢小腿夾固定63股骨骨折夾板固定法骨盆骨折簡易固定法固定157股骨骨折夾板固定法骨盆骨折簡易固定法固定64指手腕前臂肘關節(jié)上臂肩軀干腹骨盆髖關節(jié)大腿膝關節(jié)小腿踝足趾指手腕前臂肘上臂肩關節(jié)胸、脊柱骨盆髖大腿膝小腿踝足趾固定范圍示意圖(圓點代表傷處，條形部位代表應固定的范圍)固定158指手腕前臂肘上臂肩關節(jié)胸、脊柱骨盆髖大腿膝小腿踝足趾固定范圍單人搬運搬運159單人搬運搬運66單人搬運搬運160單人搬運搬運67雙人搬運搬運161雙人搬運搬運68判斷傷情:①致命性創(chuàng)傷，手術治療

②平穩(wěn)傷員，觀察或復蘇，作好手術準備③潛在性創(chuàng)傷，密切觀察，進一步檢查呼吸支持:胸腔穿刺排氣或閉式引流；供氧

循環(huán)支持:積極抗休克創(chuàng)傷的處理進一步救治162判斷傷情:①致命性創(chuàng)傷，手術治療創(chuàng)傷的處理進一步救治69鎮(zhèn)靜止痛：哌替啶75～100mg或

鹽酸嗎啡5～10mg防治感染：破傷風抗毒素，

抗生素密切觀察：監(jiān)測和進一步檢查支持治療：維持水、電解質和酸堿平衡

營養(yǎng)支持創(chuàng)傷的處理進一步救治163鎮(zhèn)靜止痛：哌替啶75～100mg或創(chuàng)傷的處理進一步救治70迅速評估傷情通氣、心肺復蘇、止血等了解受傷史，分析受傷情況，仔細體格檢查實施各種診斷性穿刺或必要的輔助檢查確定性治療有無威脅生命的緊急情況有無急救程序創(chuàng)傷的處理164迅速評估傷情通氣、心肺復蘇、止血等了解受傷史，分析受傷情況，傷員分類輕度傷歸隊中、重度傷必要的緊急救治，穩(wěn)定傷情后送進一步分類急救或確定性治療現場醫(yī)院批量傷員的救治

創(chuàng)傷的處理165傷員分類輕度傷歸隊中、重度傷必要的緊急救治，穩(wěn)定傷情后進一步軟組織閉合性創(chuàng)傷的治療

臨床表現:局部疼痛、腫脹、觸痛，或有皮膚發(fā)紅

繼而轉為皮下青紫瘀斑治療：常用物理療法（初期局部冷敷，后期熱敷或理療）挫傷后有血腫形成時，可加壓包扎強大暴力所致挫傷，檢查深部組織器官有無損傷閉合性骨折和脫位應予以復位后固定制動重要部位閉合性創(chuàng)傷，須仔細檢查診斷、治療創(chuàng)傷的處理166軟組織閉合性創(chuàng)傷的治療創(chuàng)傷的處理73開放性創(chuàng)傷的處理

清潔傷口:無菌手術切口，可以直接縫合