如何合理應用抗生素重癥患者抗感染治療概述重癥患者抗感染治療中如何合理選擇抗生素重癥患者宿主因素對抗生素選擇和治療的影響如何合理應用抗生素重癥患者抗感染治療概述重癥患者的特點病情重且致病因素不單一并發癥多病理生理過程復雜常涉及多器官功能障礙支持手段多，例CRRT重癥患者的特點病情重且致病因素不單一重癥患者感染包括:社區獲得性重癥感染重癥患者的院內獲得性感染合理應用抗生素的復雜性重癥患者感染包括:社區獲得性重癥感染合理應用抗生素的復雜性

重癥感染常見病原菌大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌腸桿菌屬銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌葡萄球菌厭氧菌嚴重或混合或多耐藥菌感染選何抗生素、用何方法作為初始的經驗治療是合理的？ESBL、AmpCMDR、PDRMRSA/E重癥感染常見病原菌大腸桿Kollef’sgroupshowedthatadequateantibiotictherapycoulddecreasehospitalmortalityfrom52%(inadequatetherapy)to12%.

KollefMH,ShermanG,WardS,FraserVJ.Inadequateantimicrobialtreatmentofinfections:ariskfactorforhospitalmortalityamongcriticallyillpatients.Chest1999;115:462-474.GettingtherapyrightfirsttimeKollef’sgroupshowedthatade不合適的抗感染治療和高死亡率相關血行感染NP/VAPIbrahimEHetal.Chest.2000;118:146-155.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed.1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed.1997;156:196-200.123不合適的抗感染治療和高死亡率相關血行感染NP/VAPIbra重癥感染抗生素經驗性適當治療策略的含義覆蓋致病微生物（微生物學）Microbiology

特別要考慮影響耐藥的危險因素

Riskofinfluencingresistance合理劑量和用法（藥代/藥效動力學）PK/PD較高的組織濃度時機（4~6h內）Timing短療程HithardandstopearlyMichelFetal.Chest2005;127:588-597盡快獲得臨床和細菌學療效重癥感染抗生素經驗性適當治療策略的含義MichelFetBroadspectrum

Dblgmnegcover

=ProblemRESISTANCEADEQUATETHERAPYBroadspectrum

Dblgmnegcov上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件N丁胺卡那美洛培南亞胺培南舒普深頭孢他定頭孢吡肟環丙沙星銅綠假單孢菌85938.655.546.970.5鮑曼不動桿菌21743.219.317.610.352.930.636.5大腸桿菌1001.5肺炎克雷伯菌39538.5某醫學院附院07-1-1至07-10-30細菌耐藥情況(R%)丁胺卡那美洛培南亞胺培南舒普深頭孢他定頭孢吡肟環丙沙星銅綠假降低細菌耐藥:降階梯治療根據臨床療效和微生物結果再評價

臨床和實驗室的關系根據評價結果調整抗感染方案

降級換用窄譜抗生素短療程減少抗生素的選擇和誘導作用降低細菌耐藥:降階梯治療根據臨床療效和微生物結果再評價

臨床入院后抗生素治療前采集能夠收集的標本進行病原微生物檢查標本要做細菌涂片和培養、真菌涂片和培養血培養(每次從不同部位取血，不同的靜脈穿刺點或血管內導管，或兩者各一，每個標本均應做好標簽)影象學檢查：胸片、CT、超聲等及時進行實驗室檢查入院后抗生素治療前采集能夠收集的標本進行病原微生物檢查及時進合理應用抗生素:

須全面了解藥物的特性合理應用抗生素:

須全面了解藥物的特性藥物的藥代動力學1.吸收：吸收半衰期(T1/2α)、生物利用度(F)、達峰時間(Tmax)、血藥峰濃度(Cmax)等。2.分布：表觀分布容積(Vd)、血漿蛋白結合率。3.代謝：肝微粒體細胞色素P-450酶系統是藥物生物轉化的主要酶系。4.排泄：大部分抗菌藥物經腎排泄，部分經肝膽系統排出主要參數為：血漿消除半衰期(T1/2β)

消除速率常數(Ke)

藥物清除率(CL)。

藥物的藥代動力學TMIC/T>20～50％-內酰胺類、碳青霉烯類大環內酯類Cmax:MIC>5~10或AUC:MIC>50?氨基糖苷類、氟喹諾酮類、二性霉素BAUC24:MIC>50萬古霉素、氟康唑PK/PD參數TMIC/T>20～50％Cmax:MIC>5~10或藥物濃度--時間曲線------------------------------Cmax/mic縮小（＞5）通過加大給藥的單次劑量來增加療效藥物濃度--時間曲線--------------------藥物濃度--時間曲線藥物濃度--時間曲線提高療效的方法臨床療效=T>MIC/T給藥間隔*100%單劑劑量不變24之內增加給藥次數

q12h→q8h→q6h提高療效的方法臨床療效=T>MIC/T給藥間隔*100%單劑抗菌藥物的物理特性FedericoPetal.ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038親水性β-內酰胺酶類青霉素頭孢菌素卡巴培南類糖肽類，萬古霉素氨基糖甙類分布容積有限無法自由擴散通過生物膜和屏障對細胞內致病菌無活性通過腎臟代謝親脂性大環內酯類氟喹諾酮類四環素類氯霉素利福平利奈唑胺分布容積大可自由擴散以通過生物膜和屏障對細胞內致病菌有活性通常通過肝臟代謝抗菌藥物的物理特性FedericoPetal.Cli如何合理應用抗生素重癥患者抗感染治療概述重癥患者抗感染治療中如何合理選擇抗生素重癥患者宿主因素對抗生素選擇和治療的影響如何合理應用抗生素重癥患者抗感染治療概述重癥患者常見感染有哪些？復雜皮膚軟組織感染重度社區獲得性肺炎（CAP）醫院獲得性肺炎（HAP）呼吸機相關性肺炎（VAP）腹腔感染血行性感染（特別是粒細胞減少或缺乏）膿毒血癥（Sepsis）中樞神經系統感染病種重：血行感染、呼吸道、泌尿道、腹腔、中樞和皮膚軟組織等的重度感染程度重：常伴感染性休克、多器官功能障礙等病種重

+程度重重癥患者常見感染有哪些？復雜皮膚軟組織感染病種重：血行感染、重錘猛擊:如何選擇錘子大小?重錘猛擊:如何選擇錘子大小?感染類型感染的病理生理過程宿主因素感染類型上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件藥物選擇抗革蘭氏陽性球菌，如全身中毒癥狀嚴重，有MRSA感染風險時，需應用糖肽類抗生素或利奈唑胺藥物選擇抗革蘭氏陽性球菌，如全身中毒癥狀嚴重，有MRSA感染上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件病情嚴重程度評價CURB-65評分系統PSI評分系統病情嚴重程度評價Causativepathogensin5,961adultsadmittedtohospitalwithCAPidentifiedin26prospectivestudiesfrom10EuropeancountriesSpneumoniaeCpneumoniaeViralMycoplasmapneumoniaeLegionellaspHinfluenzaeG-negenterobacteriaCpsittaciiCoxiellaburnetiiStaphaureusMcatarrhalisOtherWoodheadM.Chest1998;183S-187SCausativepathogensin5,961a中國成人CAP監測資料Total665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjectsLiuYouningetc。ChinJofTuberculLungDis2006；29（1）3-8％中國成人CAP監測資料Total665subjectsCAP最常見病原體門診住院（非ICU）住院（ICU）肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺原衣原體呼吸道病毒肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團菌屬吸入性呼吸道病毒肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團菌屬革蘭陰性桿菌流感嗜血桿菌ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72CAP最常見病原體門診住院（非ICU）住院（ICU）肺炎鏈球IDSA/ATSCAP的經驗治療住院，非ICU治療呼吸氟喹諾酮類（A，I）β內酰胺類+大環內酯類（A，I）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72住院，ICU治療β內酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或AM/SB）+阿奇霉素（II）或呼吸FQ（A，I）（青霉素過敏患者，推薦選用呼吸FQ和氨曲南）IDSA/ATSCAP的經驗治療住院，非ICU治療呼吸氟上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件IDSA/ATSCAP的經驗治療如考慮假單胞菌感染抗肺炎鏈球菌、APβ內酰胺類（PIP/TAZ、頭孢吡肟、IMI或MER）+環丙沙星或左氧氟沙星

或上述β內酰胺類+AG和阿奇霉素或上述β內酰胺類+AG和APFQ（青霉素過敏患者以氨曲南代替上述β內酰胺類）（B；III）如果考慮CA-MRSA，加用萬古霉素或利奈唑胺（B，III）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATSCAP的經驗治療如考慮假單胞菌感染抗肺炎AnnalsofInternalMedicine206January2009AnnalsofInternalMedicine20AmericanJournalofEmergencyMedicine(2008)26,1–11AmericanJournalofEmergency上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件HCAP:早期經驗治療需要覆蓋MRSA和銅綠假單胞菌HCAP:早期經驗治療需要覆蓋MRSA和銅綠假單胞菌病原菌早期<5days肺炎鏈球菌；流感嗜血桿菌；金黃色葡萄球菌；腸桿菌中期5-15days大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌、MRSA晚期>15days假單胞菌、鮑曼氏不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌HAP病原學病原菌早期肺炎鏈球菌；流感嗜血桿菌；金黃色葡萄球菌；腸桿菌中頭孢哌酮/舒巴坦與美滿霉素聯合治療PDR

不動桿菌感染療效優于其他治療[1]

1泛耐藥鮑曼不動桿菌臨床治療初探。協和醫院石巖2006.2AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.3JayPSanford.熱病/桑福德抗微生物治療指南.

ATS指南：對于不動桿菌感染，舒巴坦是抗菌活性最強的抗生素之一[2]

熱病/桑福德抗微生物治療指南：對高度耐藥的鮑曼不動桿菌應選擇含舒巴坦的復合制劑[3]所用藥物例數臨床有效率A組舒普深＋美滿霉素1968.4%B組亞胺培南8例；哌拉西林/三唑巴坦1例；氨芐西林/舒巴坦2例；亞胺培南聯合阿米卡星1例；頭孢吡肟聯合阿米卡星1例；左氧氟沙星聯合頭孢哌酮-舒巴坦1例1625.0%頭孢哌酮/舒巴坦與美滿霉素聯合治療PDR

不動桿菌感染療效優腹腔感染病原菌分布InternationalJournalofAntimicrobialAgent30(2007）亞太地區導致腹腔感染革蘭陰性桿菌種類分布%(SMART,2002-2004)腸桿菌科82%(983/1198)共計

1082名患者分離出1198株菌株亞洲

849名患者分離出928株菌株大洋洲

233名患者分離出270銖菌株腹腔感染病原菌分布InternationalJournal腹腔感染病原菌特點容易出現菌群交替!腹腔感染病原菌特點容易出現菌群交替!國家自然科學基金資助項目雄性SD大鼠，對照組、燙傷組和膿毒癥組背部30%總體表面積Ⅲ度燙傷后24h，間隔12h分兩次腹腔注射內毒素（20mg/kg）進行“二次打擊”造成膿毒癥模型。燙傷及膿毒癥各組大鼠于生理鹽水或內毒素腹腔注射24h后給予頭孢曲松（羅氏制藥有限公司）治療，頭孢曲松劑量為120mg/kg/d，分2次間隔12h均分給予腹腔注射各組于治療前及治療3d和9d活殺大鼠，取胃、小腸、大腸內容物及結腸黏膜行細菌定量培養、菌種鑒定國家自然科學基金資助項目雄性SD大鼠，對照組、燙傷組和膿毒癥膿毒癥大鼠大腸內容物腸桿菌構成情況(n)組別例數大腸桿菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯桿菌鮑曼不動桿菌陰溝桿菌變形桿菌正常對照組88燙傷羅氏芬治療前組88燙傷羅氏芬3日組832燙傷羅氏芬9日組863膿毒癥羅氏芬治療前組88膿毒癥羅氏芬3日組845111膿毒癥羅氏芬9日組8513膿毒癥大鼠大腸內容物腸桿菌構成情況(n)組別例數大腸桿菌銅綠舒普深腹腔引流液：鮑曼氏不動(MDR)美羅培南甲硝唑舒普深腹腔引流液：美羅培南脂質體WBC:32X109N:93.5%脂質體WBC:32X109藥物的選擇作用腸球菌的比例較小抗生素由于經過藥物治療敏感菌株已滅絕，腸球菌被選擇,腸球菌被選擇為優勢菌群,變成主要感染菌腸球菌在曾經敏感的菌群內生長藥物的選擇作用腸球菌的比例較小抗生素由于經過藥物治療敏感菌株斯沃腹腔引流液、血：屎腸球菌斯沃腹腔引流液、血：腹腔感染病原菌早期以腸桿菌感染多見經廣譜抗生素選擇后出現非發酵菌感染后期則可出現腸球菌和念珠菌的交替藥物選擇：早期以覆蓋腸桿菌為主，中后期則應覆蓋腸球菌和念珠菌腹腔感染病原菌早期以腸桿菌感染多見藥物選擇：早期以覆蓋腸桿菌醫院獲得血行感染發病率和病死率*PathegensBSIsPer10000admissionsCrudemortality%TotalICUNon-ICUCoNS15.820.725.713.8S.aureus10.325.434.418.9Enterococcusspp.4.833.943.024.0Candidaspp.4.6E.Coli2.822.433.916.9Klebsiellaspp.2.427.637.420.3P.aeruginosa2.138.747.927.6Enterobacterspp.1.926.732.518.0Serratiaspp.0.927.433.917.1A.baumannii0.634.043.416.3*CID2004,39:309-17,USA49所醫院，1995.3-2002.9,24179例醫院BSI前瞻調查醫院獲得血行感染發病率和病死率*PathegensBSIs患者總數98例，血培養陽性率為17.35%;其中G+:31.25%;G–55%;念珠菌18.75%導管培養陽性率14.3%;其中G+:28.6%;G–57.1%;念珠菌14.3%血培養陽性患者G+菌全部為MRSA;導管培養陽性患者G+菌:50%為MRAS,50%為糞腸球菌2007年上海長征醫院ICU重癥感染患者血行感染情況患者總數98例，血培養陽性率為17.35%;其中G+:3上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件葡萄球菌:皮膚傷口、軟組織、肺和中心靜脈導管等腸球菌：腹腔感染、尿道和中心靜脈導管等血行感染經驗治療：廣譜抗革蘭氏陽性球菌和陰性菌抗生素強有力的覆蓋！葡萄球菌:皮膚傷口、軟組織、肺和中心靜脈導管等血行感染經驗治上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件如何合理應用抗生素重癥患者抗感染治療概述重癥患者抗感染治療中如何合理選擇抗生素重癥患者宿主因素對抗生素選擇和治療的影響如何合理應用抗生素重癥患者抗感染治療概述肝腎功能障礙時抗生素選擇盡量選用對肝、腎功能影響小的藥物藥物劑量調整根據藥物說明書肝腎功能障礙時抗生素選擇盡量選用對肝、腎功能影響小的藥物050100150200250050100150200250300CreatinineClearance(mL/min)DrugClearance(mL/min)CefepimeCefpiromeLipmanetalAnesthAnalg2003UnderdosingCreatinineclearance

050100150200250050100150200250Onadmission17%ofpatientshadhighCreatinineClearancesrisingupto30%during1stweekofICU.UPTO30%ofICUptshadhighcreatinineclearances!!Onadmission17%ofpatientsh藥物名稱蛋白結合率CRRT時劑量2L/h(GFR30ml/h)≤2L/h（GFR15ml/h）阿米卡星<55mg/kg,q12~18h1.5mg/kg，q72~144h頭孢哌酮901~2g,q12h1~2g,q12h頭孢噻肟371g,q8~12h1g,q24h頭孢他啶171~2g,q24h1~2g,q48h頭孢曲松901g,q12h1g,q12h氨曲南550.5~1g,q6~8h250~500mg,q8h環丙沙星20~400.25~0.5g,q12h0.25g,q12h亞胺培南13~210.5g,q8h0.5g,q12hCRRT時抗生素劑量調整藥物名稱蛋白結合率CRRT時劑量2L/h(GFR30ml/h藥物名稱蛋白結合率CRRT時劑量2L/h（GFR30ml/h）≤2L/h（GFR15ml/h）美羅培南low0.5g,q12h0.5g,q24h替考拉寧60~906mg/kg，q48h6mg/kg，q72h萬古霉素10~501g,q24~48h1g,q48~96h兩性霉素B9020~60mg，q24h20~60mg，q36h氟康唑12200~400mg,q24~48h200~400mg,q48~72h伊曲康唑99100~200mg,q12h100~200mg,q24hCRRT時抗生素劑量調整藥物名稱蛋白結合率CRRT時劑量2L/h（GFR30ml/h謝謝！謝謝！后面內容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析后面內容直接刪除就行主要經營：課件設計，文檔制作，網絡軟件設計、圖文設計制作、發布廣告等秉著以優質的服務對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數據挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設計、計劃書、策劃案、學習課件、各類模板等方方面面，打造全網一站式需求主要經營：課件設計，文檔制作，網絡軟件設計、圖文設計制作、發感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr如何合理應用抗生素重癥患者抗感染治療概述重癥患者抗感染治療中如何合理選擇抗生素重癥患者宿主因素對抗生素選擇和治療的影響如何合理應用抗生素重癥患者抗感染治療概述重癥患者的特點病情重且致病因素不單一并發癥多病理生理過程復雜常涉及多器官功能障礙支持手段多，例CRRT重癥患者的特點病情重且致病因素不單一重癥患者感染包括:社區獲得性重癥感染重癥患者的院內獲得性感染合理應用抗生素的復雜性重癥患者感染包括:社區獲得性重癥感染合理應用抗生素的復雜性

重癥感染常見病原菌大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌腸桿菌屬銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌葡萄球菌厭氧菌嚴重或混合或多耐藥菌感染選何抗生素、用何方法作為初始的經驗治療是合理的？ESBL、AmpCMDR、PDRMRSA/E重癥感染常見病原菌大腸桿Kollef’sgroupshowedthatadequateantibiotictherapycoulddecreasehospitalmortalityfrom52%(inadequatetherapy)to12%.

KollefMH,ShermanG,WardS,FraserVJ.Inadequateantimicrobialtreatmentofinfections:ariskfactorforhospitalmortalityamongcriticallyillpatients.Chest1999;115:462-474.GettingtherapyrightfirsttimeKollef’sgroupshowedthatade不合適的抗感染治療和高死亡率相關血行感染NP/VAPIbrahimEHetal.Chest.2000;118:146-155.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed.1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed.1997;156:196-200.123不合適的抗感染治療和高死亡率相關血行感染NP/VAPIbra重癥感染抗生素經驗性適當治療策略的含義覆蓋致病微生物（微生物學）Microbiology

特別要考慮影響耐藥的危險因素

Riskofinfluencingresistance合理劑量和用法（藥代/藥效動力學）PK/PD較高的組織濃度時機（4~6h內）Timing短療程HithardandstopearlyMichelFetal.Chest2005;127:588-597盡快獲得臨床和細菌學療效重癥感染抗生素經驗性適當治療策略的含義MichelFetBroadspectrum

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=ProblemRESISTANCEADEQUATETHERAPYBroadspectrum

Dblgmnegcov上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件N丁胺卡那美洛培南亞胺培南舒普深頭孢他定頭孢吡肟環丙沙星銅綠假單孢菌85938.655.546.970.5鮑曼不動桿菌21743.219.317.610.352.930.636.5大腸桿菌1001.5肺炎克雷伯菌39538.5某醫學院附院07-1-1至07-10-30細菌耐藥情況(R%)丁胺卡那美洛培南亞胺培南舒普深頭孢他定頭孢吡肟環丙沙星銅綠假降低細菌耐藥:降階梯治療根據臨床療效和微生物結果再評價

臨床和實驗室的關系根據評價結果調整抗感染方案

降級換用窄譜抗生素短療程減少抗生素的選擇和誘導作用降低細菌耐藥:降階梯治療根據臨床療效和微生物結果再評價

臨床入院后抗生素治療前采集能夠收集的標本進行病原微生物檢查標本要做細菌涂片和培養、真菌涂片和培養血培養(每次從不同部位取血，不同的靜脈穿刺點或血管內導管，或兩者各一，每個標本均應做好標簽)影象學檢查：胸片、CT、超聲等及時進行實驗室檢查入院后抗生素治療前采集能夠收集的標本進行病原微生物檢查及時進合理應用抗生素:

須全面了解藥物的特性合理應用抗生素:

須全面了解藥物的特性藥物的藥代動力學1.吸收：吸收半衰期(T1/2α)、生物利用度(F)、達峰時間(Tmax)、血藥峰濃度(Cmax)等。2.分布：表觀分布容積(Vd)、血漿蛋白結合率。3.代謝：肝微粒體細胞色素P-450酶系統是藥物生物轉化的主要酶系。4.排泄：大部分抗菌藥物經腎排泄，部分經肝膽系統排出主要參數為：血漿消除半衰期(T1/2β)

消除速率常數(Ke)

藥物清除率(CL)。

藥物的藥代動力學TMIC/T>20～50％-內酰胺類、碳青霉烯類大環內酯類Cmax:MIC>5~10或AUC:MIC>50?氨基糖苷類、氟喹諾酮類、二性霉素BAUC24:MIC>50萬古霉素、氟康唑PK/PD參數TMIC/T>20～50％Cmax:MIC>5~10或藥物濃度--時間曲線------------------------------Cmax/mic縮小（＞5）通過加大給藥的單次劑量來增加療效藥物濃度--時間曲線--------------------藥物濃度--時間曲線藥物濃度--時間曲線提高療效的方法臨床療效=T>MIC/T給藥間隔*100%單劑劑量不變24之內增加給藥次數

q12h→q8h→q6h提高療效的方法臨床療效=T>MIC/T給藥間隔*100%單劑抗菌藥物的物理特性FedericoPetal.ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038親水性β-內酰胺酶類青霉素頭孢菌素卡巴培南類糖肽類，萬古霉素氨基糖甙類分布容積有限無法自由擴散通過生物膜和屏障對細胞內致病菌無活性通過腎臟代謝親脂性大環內酯類氟喹諾酮類四環素類氯霉素利福平利奈唑胺分布容積大可自由擴散以通過生物膜和屏障對細胞內致病菌有活性通常通過肝臟代謝抗菌藥物的物理特性FedericoPetal.Cli如何合理應用抗生素重癥患者抗感染治療概述重癥患者抗感染治療中如何合理選擇抗生素重癥患者宿主因素對抗生素選擇和治療的影響如何合理應用抗生素重癥患者抗感染治療概述重癥患者常見感染有哪些？復雜皮膚軟組織感染重度社區獲得性肺炎（CAP）醫院獲得性肺炎（HAP）呼吸機相關性肺炎（VAP）腹腔感染血行性感染（特別是粒細胞減少或缺乏）膿毒血癥（Sepsis）中樞神經系統感染病種重：血行感染、呼吸道、泌尿道、腹腔、中樞和皮膚軟組織等的重度感染程度重：常伴感染性休克、多器官功能障礙等病種重

+程度重重癥患者常見感染有哪些？復雜皮膚軟組織感染病種重：血行感染、重錘猛擊:如何選擇錘子大小?重錘猛擊:如何選擇錘子大小?感染類型感染的病理生理過程宿主因素感染類型上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件藥物選擇抗革蘭氏陽性球菌，如全身中毒癥狀嚴重，有MRSA感染風險時，需應用糖肽類抗生素或利奈唑胺藥物選擇抗革蘭氏陽性球菌，如全身中毒癥狀嚴重，有MRSA感染上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件病情嚴重程度評價CURB-65評分系統PSI評分系統病情嚴重程度評價Causativepathogensin5,961adultsadmittedtohospitalwithCAPidentifiedin26prospectivestudiesfrom10EuropeancountriesSpneumoniaeCpneumoniaeViralMycoplasmapneumoniaeLegionellaspHinfluenzaeG-negenterobacteriaCpsittaciiCoxiellaburnetiiStaphaureusMcatarrhalisOtherWoodheadM.Chest1998;183S-187SCausativepathogensin5,961a中國成人CAP監測資料Total665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjectsLiuYouningetc。ChinJofTuberculLungDis2006；29（1）3-8％中國成人CAP監測資料Total665subjectsCAP最常見病原體門診住院（非ICU）住院（ICU）肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺原衣原體呼吸道病毒肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團菌屬吸入性呼吸道病毒肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團菌屬革蘭陰性桿菌流感嗜血桿菌ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72CAP最常見病原體門診住院（非ICU）住院（ICU）肺炎鏈球IDSA/ATSCAP的經驗治療住院，非ICU治療呼吸氟喹諾酮類（A，I）β內酰胺類+大環內酯類（A，I）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72住院，ICU治療β內酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或AM/SB）+阿奇霉素（II）或呼吸FQ（A，I）（青霉素過敏患者，推薦選用呼吸FQ和氨曲南）IDSA/ATSCAP的經驗治療住院，非ICU治療呼吸氟上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件IDSA/ATSCAP的經驗治療如考慮假單胞菌感染抗肺炎鏈球菌、APβ內酰胺類（PIP/TAZ、頭孢吡肟、IMI或MER）+環丙沙星或左氧氟沙星

或上述β內酰胺類+AG和阿奇霉素或上述β內酰胺類+AG和APFQ（青霉素過敏患者以氨曲南代替上述β內酰胺類）（B；III）如果考慮CA-MRSA，加用萬古霉素或利奈唑胺（B，III）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72IDSA/ATSCAP的經驗治療如考慮假單胞菌感染抗肺炎AnnalsofInternalMedicine206January2009AnnalsofInternalMedicine20AmericanJournalofEmergencyMedicine(2008)26,1–11AmericanJournalofEmergency上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件上海重癥患者感染治療中如何合理應用抗生素課課件HCAP:早期經驗治療需要覆蓋MRSA和銅綠假單胞菌HCAP:早期經驗治療需要覆蓋MRSA和銅綠假單胞菌病原菌早期<5days肺炎鏈球菌；流感嗜血桿菌；金黃色葡萄球菌；腸桿菌中期5-15days大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌、MRSA晚期>15days假單胞菌、鮑曼氏不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌HAP病原學病原菌早期肺炎鏈球菌；流感嗜血桿菌；金黃色葡萄球菌；腸桿菌中頭孢哌酮/舒巴坦與美滿霉素聯合治療PDR

不動桿菌感染療效優于其他治療[1]

1泛耐藥鮑曼不動桿菌臨床治療初探。協和醫院石巖2006.2AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.3JayPSanford.熱病/桑福德抗微生物治療指南.

ATS指南：對于不動桿菌感染，舒巴坦是抗菌活性最強的抗生素之一[2]

熱病/桑福德抗微生物治療指南：對高度耐藥的鮑曼不動桿菌應選擇含舒巴坦的復合制劑[3]所用藥物例數臨床有效率A組舒普深＋美滿霉素1968.4%B組亞胺培南8例；哌拉西林/三唑巴坦1例；氨芐西林/舒巴坦2例；亞胺培南聯合阿米卡星1例；頭孢吡肟聯合阿米卡星1例；左氧氟沙星聯合頭孢哌酮-舒巴坦1例1625.0%頭孢哌酮/舒巴坦與美滿霉素聯合治療PDR

不動桿菌感染療效優腹腔感染病原菌分布InternationalJournalofAntimicrobialAgent30(2007）亞太地區導致腹腔感染革蘭陰性桿菌種類分布%(SMART,2002-2004)腸桿菌科82%(983/1198)共計

1082名患者分離出1198株菌株亞洲

849名患者分離出928株菌株大洋洲

233名患者分離出270銖菌株腹腔感染病原菌分布InternationalJournal腹腔感染病原菌特點容易出現菌群交替!腹腔感染病原菌特點容易出現菌群交替!國家自然科學基金資助項目雄性SD大鼠，對照組、燙傷組和膿毒癥組背部30%總體表面積Ⅲ度燙傷后24h，間隔12h分兩次腹腔注射內毒素（20mg/kg）進行“二次打擊”造成膿毒癥模型。燙傷及膿毒癥各組大鼠于生理鹽水或內毒素腹腔注射24h后給予頭孢曲松（羅氏制藥有限公司）治療，頭孢曲松劑量為120mg/kg/d，分2次間隔12h均分給予腹腔注射各組于治療前及治療3d和9d活殺大鼠，取胃、小腸、大腸內容物及結腸黏膜行細菌定量培養、菌種鑒定國家自然科學基金資助項目雄性SD大鼠，對照組、燙傷組和膿毒癥膿毒癥大鼠大腸內容物腸桿菌構成情況(n)組別例數大腸桿菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯桿菌鮑曼不動桿菌陰溝桿菌變形桿菌正常對照組88燙傷羅氏芬治療前組88燙傷羅氏芬3日組832燙傷羅氏芬9日組863膿毒癥羅氏芬治療前組88膿毒癥羅氏芬3日組845111膿毒癥羅氏芬9日組8513膿毒癥大鼠大腸內容物腸桿菌構成情況(n)組別例數大腸桿菌銅綠舒普深腹腔引流液：鮑曼氏不動(MDR)美羅培南甲硝唑舒普深腹腔引流液：美羅培南脂質體WBC:32X109N:93.5%脂質體WBC:32X109藥物的選擇作用腸球菌的比例較小抗生素由于經過藥物治療敏感菌株已滅絕，腸球菌被選擇,腸球菌被選擇為優勢菌群,變成主要感染菌腸球菌在曾經敏感的菌群內生長藥物的選擇作用腸球菌的比例較小抗生素由于經過藥物治療敏感菌株斯沃腹腔引流液、血：屎腸球菌斯沃腹腔引流液、血：腹腔感染病原菌早期以腸桿菌感染多見經廣譜抗生素選擇后出現非發酵菌感染后期則可出現腸球菌和念珠菌的交替藥物選擇：早期以覆蓋腸桿菌為主，中后期則應覆蓋腸球菌和念珠菌腹腔感染病原菌早期以腸桿菌感染多見藥物選擇：早期以覆蓋腸桿菌醫院獲得血行感染發病率和病死率*PathegensBSIsPer10000admissionsCrudemortality%TotalICUNon-ICUCoNS15.820.725.713.8S.aureus10.325.434.418.9Enterococcusspp.4.833.943.024.0Candidaspp.4.6E.Coli2.822.433.916.9Klebsiellaspp.2.427.637.420.3P.aeruginosa2.138.747.927.6Enterobacterspp.1.926.732.518.0Serratiaspp.0.927.433.917.1A.baumannii0.634.043.416.3*CID2004,39:309-17,USA49所醫院，1995.3-2002.9,24179例醫院BSI前瞻調查醫院獲得血行感染發病率和病死率*PathegensBSIs患者總數98例，血培養陽性率為17.35%;其中G+:31.25%;G–55%;念珠菌18.75%導管培養陽性率14.3%;其中G+:28.6%;G–57.1%;念珠菌14.3%血培養陽性患者G+菌