重癥患者營養支持根據中國居民膳食寶塔可以看出針對目前的居民消費情況，居民吃得精米、白面越來越多，《膳食指南》提出吃得要粗一些、雜一些，吃一些玉米面、小米等雜糧，這樣增加膳食纖維以及B族維生素的攝入量。它給大家提出一個量，250克到400克之間的范圍。塔的倒數第二層就是蔬菜水果類。蔬菜是300—500克，而且強調蔬菜的多樣化，有色蔬菜要占一半以上。有色蔬菜含的營養素更多。比如說維生素C，胡蘿卜素在體內轉換成維生素A，還有鐵、鈣等等的微量元素的含量也非常高。水果也是200克到400克，多種多樣的。這兩層是膳食當中的主要兩大類食物。倒數第三層是動物性食物，就是通常所說的雞、鴨、魚肉類。畜肉類就是大家所說的一兩到一兩半，50克到75克，像豬肉、羊肉、牛肉、雞鴨等等。魚類吃50—100克，還有蛋是半個到一個，這就是動物性食物一類。倒數第四層是根據中國人膳食的特點，因為中國人的鈣比較缺乏，就要求大家多喝奶類，多吃豆制品。鮮奶300毫升。豆制品相當于50克豆子的豆制品，這也會提供人體的鈣質和優質蛋白，還有礦物質等營養素。這一類是必不可少的。塔尖，倒數第五層提的的是油和鹽。鹽，中國人吃的比較多。通過全國營養調查，從南到北12克到15克不等，平均起來是4克左右。這樣的鹽，按照世界衛生組織規定的標準來說超了一倍。世界衛生組織規定6克，我們超了1倍還要多，所以大家一定要控制鹽。而且鹽吃多了對于高血壓的發生率是有直接影響的，所以必須要吃得清淡，要控制下來。另外還有油，調查結果顯示，城市44克油，農村42克油，炒菜的油量非常大。我們的膳食指南規定是25—30克，現在實際攝入量的油也超過1倍，所以，寶塔的五層顯示了整個平衡膳食的結構。人體和地球一樣，都是由各種化學元素組成的，存在于地殼表層的90多種元素均可在人體組織中找到。根據元素在機體內的含量，可劃分為宏量與微量兩種：含量占人體總重量萬分之一以上稱宏量元素。含量占人體總量萬分之一以下稱微量元素。另外，根據機體對微量元素的需要情況又分為必需微量元素和非必需微量元素。維持人體正常生命活動不可缺少的元素稱為必需微量元素。所謂不可缺少，并非指缺少將危及生命不能生存，而是指缺少時會引起機體生理功能及結構異常，導致疾病發生。目前多數人公認的人體必需微量元素，共8種，包括碘、鋅、硒、銅、鉬、鉻、鈷及鐵人體可能必需的元素，共5種，包括錳、硅、硼、釩及鎳。具有潛在的毒性，但在低劑量時，可能具有人體必需功能的元素，包括氟、鉛、鎘、汞、砷、鋁及錫，共7種。微量元素人體中的微量元素溶融在人體的血液里。如果缺少了這樣那樣的微量元素，人就會得病，甚至導致死亡。正常人每天都要攝取各種有益于身體的微量元素。微量元素雖然在人體中需求量很低，但其作用卻非常大。【鐵】鐵在人體中含量約為4—5克。鐵在人體中的功能主要是參與血紅蛋白的形成而促進造血。在血紅蛋白中的含量約為72%。鐵元素在菠菜、瘦肉、蛋黃、動物肝臟中含量較高。【鋅】對人體多種生理功能起著重要作用。參與多種酶的合成；加速生長發育；增強創傷組織再生能力；增強抵抗力；促進性機能。鋅在魚類、肉類、動物肝腎中含量較高。【氟】是骨骼和牙齒的正常成分。可預防齲齒,防止老年人的骨質疏松。含氟量較多的食物有糧食(小麥、黑麥粉)、水果、茶葉、肉、青菜、西紅柿、土豆、鯉魚、牛肉等。但是,過多吃進氟元素,又會發生氟中毒,得“牙斑病”。體內含氟量過多時,還可產生氟骨病,引起自發性骨折。【硒】成年人每天約需0.4毫克。硒具有抗氧化,保護紅細胞的功用,并發現有預防癌癥的作用。硒在小麥、玉米、大白菜、南瓜、大蒜和海產品中含量較豐富。【碘】通過甲狀腺素發揮生理作用,如促進蛋白質合成；活化100多種酶；調節能量轉換；加速生長發育；維持中樞神經系統結構。碘在海帶、紫菜、海魚、海鹽等中含量豐富。【鈷】是維生素B12的重要組成部分。鈷對蛋白質、脂肪、糖類代謝、血紅蛋白的合成都具有重要的作用,并可擴張血管,降低血壓。但鈷過量可引起紅細胞過多癥,還可引起胃腸功能紊亂,耳聾、心肌缺血。【鉻】可協助胰島素發揮作用,防止動脈硬化,促進蛋白質代謝合成,促進生長發育。但當鉻含量增高,如長期吸入鉻酸鹽粉,可誘發肺癌。常量元素人體含氧65%、碳18%、氫10%、氮3%、鈣1.5%、磷1%、鉀0.35%、硫0.25%、鈉0.15%、氯0.15%、鎂0.05%，它們被稱為人體常量元素。【氧】【碳】【氮】【硫】它們和磷等其他元素組成人體糖類，蛋白質，脂肪，生長因子，輔酶，激素等物質，有著重要的作用。【鈣】鈣占人體重的1.7%左右，99%以羥基磷酸鈣的形式存在于骨骼和牙齒中，血液中占0.1%。離子態的鈣可促進凝血酶原轉變為凝血酶，使傷口處的血液凝固。鈣在其它多種生理過程都有重要作用，如在肌肉的伸縮運動中，它能活化ATP酶，保持肌體正常運動。鈣還是很好的鎮靜劑，它有助于神經刺激的傳達，神經的放松，它可以代替安眠藥使你容易入眠，缺鈣神經就會變得緊張，脾氣暴躁、失眠。鈣還能降低細胞膜的滲透性，防止有害細菌、病毒或過敏原等進入細胞中。成人對鈣的日需要量推薦值為1.0克/日以上。【鎂】鎂在人體中含量約為體重的0.05%，它是生物必需的營養元素之一。人體中鎂50%沉積于骨骼中，其次在細胞內部，血液中只占2%，鎂和鈣一樣具有保護神經的作用，是很好的鎮靜劑，嚴重缺鎂時，會使大腦的思維混亂，喪失方向感，產生幻覺，甚至精神錯亂。鎂是降低血液中膽固醇的主要催化劑，又能防止動脈粥樣硬化，所以攝入足量的鎂，可以防治心臟病。因為多數酶中都含有VB6，必須與鎂結合，才能被充分的吸收、利用。缺少其中一種都會出現抽筋、顫抖、失眠、腎炎等癥狀。【鈉】【鉀】【氯】鈉、鉀、氯是人體內的宏量元素，鉀主要存在于細胞內液中，鈉則存在于細胞外液中。而氯則在細胞內、外體液中都存在。這三種物質能使體液維持接近中性；決定組織中水分多寡；Na+在體內起鈉泵的作用，調節滲透壓，給全身輸送水分，使養分從腸中進入血液，再由血液進入細胞中。鉀有助于神經系統傳達信息。氯用于形成胃酸。這三種物質每天均會隨尿液、汗液排出體外，健康人每天的攝取量與排出量大致相同，保證了這三種物質在體內的含量基本不變。過多的鈉會使鉀隨尿液流失，過多的鉀也會使鈉嚴重流失。鈉會促使血壓升高，因此、攝入過量的鈉會患高血壓癥，而且具有遺傳性。鉀可激活多種酶，細胞內的鉀與細胞外的鈉，在正常情況下能形成均衡狀態，當鉀不足時，鈉會帶著許多水分進入細胞內使細胞脹裂，形成水腫。此外缺鉀還會導致血糖降低。沒有充足的鎂會使鉀脫離細胞，排出體外，而導致細胞產生缺鉀使心臟停止跳動。從以上的介紹不難看出，合理攝入營養元素對于健康身體的必要性，那么營養支持對于患者恢復健康將發揮重要作用。課程的核心營養支持--營養治療他與抗生素，輸血技術，重癥監護，麻醉技術，免疫調控，器官移植。并稱為二十世紀醫學七大成就之一！重癥患者的代謝改變特點營養支持作為危重癥病人綜合治療的重要組成部分,日益受到臨床醫師的重視。如何有效地調節危重癥病人的代謝改變,對危重癥病人進行合理、有效的營養支持,改善機體蛋白質合成和免疫功能,減少并發癥的發生,縮短ＩＣＵ滯留時間,促進病人盡快康復,已成為提高危重癥病人救治成功率的關鍵尤其外科重癥病人處于高分解代謝狀態，常伴發全身炎性反應，營養物質需求顯著增加。施行合理的營養支持應綜合考慮病人的器官功能及耐受能力，選取合適的喂養途徑及時機，提供適當的營養底物，監測營養支持的過程，預防并發癥的發生。應用特殊營養素有助于改善機體重要臟器和免疫功能.臨床“營養支持”向“營養支持治療”觀念的轉變表明了現代營養支持更關注重癥病人應激后代謝改變的調理與治療.外科重癥病人神經-內分泌反應嚴重創傷病人的代謝改變分為低潮期和起潮期。低潮期伴隨機體氧耗減少、體溫降低，以低分解和低合成代謝為特征，持續時間約為8~24h，是機體對減少應激后能量消耗的一種保護機制。起潮期以高分解代謝與高合成代謝并存，分解代謝高于合成代謝為特點。持續的代謝亢進伴隨氧耗及能量消耗急劇增加，易出現高血糖、低蛋白血癥及免疫抑制等嚴重并發癥［2］。嚴重應激引起體內顯著的神經內分泌反應，其特點是腦垂體激素分泌增多及交感神經激活，表現為腎上腺素、皮質醇、胰高血糖素、生長激素、醛固酮和抗利尿激素等多種應激激素釋放增加。這種激素反應的程度和持續時間與應激程度有關。重癥患者營養改變特點嚴重應激后機體代謝率明顯增高,出現一系列代謝紊亂,體重丟失平均0.5～1.0kg/d,機體營養狀況迅速下降及發生營養不良(體重丟失≥10%)是重癥病人普遍存在的現象。并成為獨立因素影響危重癥預后。臨床研究表明,延遲的營養支持將導致重癥病人迅速出現營養不良,并難由后期的營養治療所糾正。此外,營養攝入不足和蛋白質能量負平衡與發生營養不良及血源性感染相關,并直接影響ICU病人的預后。對危重癥病人來說,維持機體水、電解質平衡為第一需要。在復蘇早期、血流動力學尚未穩定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段,均不是開始營養支持的安全時機。但是營養支持又與患者的治療息息相關，她的必要性在于。13我們如何為患者提供安全有效的營養支持營養風險評估與配方制定恰當的營養風險評估合理的營養支持方案決定了外科重癥病人能夠從營養支持治療中受益多少。營養風險篩查的方法有很多種。基于循證醫學的證據，目前歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）推薦使用營養風險篩查?2002（NRS2002）作為住院病人營養風險評估的首選工具。由于受傷時間及嚴重度、診斷及性別不同，導致外科重癥病人能量消耗的個體差異較大。在病態肥胖人群中，隨著體質指數（BMI）的增加，準確預測病人的能量消耗非常困難［9］。某些特定人群，如脊髓損傷、肌萎縮側索硬化癥及腦中風的病人，能量消耗并非想象中的升高而是偏低［10］。重癥患兒的低代謝反應亦較常見［因此，針對這些人群，統一的能量供給往往會導致補給過剩，加重機體的代謝負擔。個性化能量測定法是準確獲取外科重癥病人能量消耗的常見方式，可精確實施營養支持治療，體現了外科重癥病人營養支持的個體化要求.營養支持途徑與選擇原則

根據營養素補充途徑,臨床營養支持分為腸外營養支持(PN,通過外周或中心靜脈途徑)與腸內營養營養支持(EN,通過喂養管經胃腸道途徑)兩種方法。隨著臨床營養支持的發展,營養支持方式已由PN為主要的營養供給方式,轉變為通過鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內營養支持(EN)。這種轉換是基于我們對營養及其供給方面的深入了解和認識。大量研究結果顯示,PN與感染性并發癥的增加有關,而接受EN病人感染的風險比要接受PN者為低。有關營養支持時機的臨床研究顯示,早期EN,使感染性并發癥的發生率降低,住院時間縮短等。但并非所有重癥病人均能獲得同樣效果。特別是在比較EN與PN對預后改善、降低住院時間與機械通氣時間等方面,尚缺乏有力的證據。這可能與多種因素有關,如所患疾病的情況、營養供給量及營養支持相關并發癥等。有關外科重癥病人營養支持方式的循證醫學研究表明,80%的患者可以完全耐受腸內營養(TEN),另外10%可接受PN和EN混合形式營養支持,其余的10%胃腸道不能使用,是選擇TPN的絕對適應證。應該指出,重癥病人腸內營養不耐受的發生率高于普通病人,有回顧性調查(MICU)顯示接受僅有50%左右接受EN的重癥病人可達到目標喂養量(25kcal/kg·day)。

對于合并腸功能障礙的重癥病人,腸外營養支持是其綜合治療的重要組成部分。研究顯示,合并有營養不良,而又不能通過胃腸道途徑提供營養的重癥病人,如不給予有效的PN治療,死亡危險將增加3倍。當腸內營養存在禁忌且預計2~3d內無法開展時，入院后的所有病人應在24~48h內開始腸外營養支持。

總之,經胃腸道途徑供給營養應是重癥病人首先考慮的營養支持途徑。因為它可獲得與腸外營養相似的營養支持效果,并且在全身性感染等并發癥發生及費用方面較全腸外營養更具有優勢。

5.危重病人能量補充原則

經腸外補充的主要營養素及其應用原則碳水化合物(葡萄糖):碳水化合物(葡萄糖)是非蛋白質熱量(NPC)的主要部分,臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖能夠在所有組織中代謝,提供所需要的能量,是蛋白質合成代謝所必需的物質,是腦神經系統、紅細胞等所必需的能量物質,每天需要量>100g。脂肪乳劑:脂肪乳劑是PN支持的重要營養物質和能量來源,提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素,參與細胞膜磷脂的構成。脂肪可供給較高的非蛋白質熱量。其中亞油酸(ω-6PUFA,必需脂肪酸)和α-亞麻酸(ω-3FA)提供能量分別占總能量的1-2%和0.5%時,即可滿足人體的需要。

長鏈脂肪乳劑(LCT)和中長鏈混合脂肪乳劑(MCT/LCT)是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型氨基酸/蛋白質:一般以氨基酸液作為腸外營養蛋白質補充的來源,靜脈輸注的氨基酸液,含有各種必需氨基酸(EAA)及非必需氨基酸(NEAA)。EAA與NEAA的比例為1:1～1:3。鑒于疾病的特點,氨基酸的需要(量與種類)也有差異。臨床常用劑型有:為一般營養目的應用的配方為平衡型氨基酸溶液,它不但含有各種必需氨基酸,也含有各種非必需氨基酸,且各種氨基酸間的比例適當,具有較好的蛋白質合成效應。嚴重應激時胰島素受體與葡萄糖載體的作用受到抑制,導致其氧化代謝障礙和利用受限。胰島素抵抗和糖異生增強導致高血糖是應激后糖代謝紊亂的特點。PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險。過多熱量與葡萄糖的補充,增加CO2的產生,增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔等。總之,葡萄糖的供給應參考機體糖代謝狀態與肝、肺等臟器功能。隨著對嚴重應激后體內代謝狀態的認識,降低非蛋白質熱量中的葡萄糖補充,葡萄糖:脂肪保持在60:40～50:50,以及聯合強化胰島素治療控制血糖水平,已成為重癥病人營養支持的重要策略之一。應激性高血糖是ICU中普遍存在的一種臨床現象,并成為一獨立因素直接影響各類重癥病人的預后。多項臨床研究表明,嚴格血糖控制可有效地降低各類ICU重癥病人的病死率,特別是外科重癥病人,嚴格血糖控制可使因嚴重感染導致多器官功能衰竭病人的病死率明顯降低,使其他并發癥的發生率亦有明顯下降。縮短機械通氣時間與住院時間,從而降低總住院費用。對于住ICU>5天的重癥病人,嚴格控制血糖(≤110mg/dl)對病死率的改善更為明顯。因此,正確處理重癥病人的應激性高血糖,對于提高其綜合治療效果,改善生存率具有重要的意義。任何形式的營養支持均應包括強化胰島素治療,嚴格將血糖控制在理想范圍。

關于目標血糖控制水平對重癥病人預后的影響盡管標準不同,綜合多項臨床研究結果,目標血糖控制在≤110～150mg/dl(6.1～8.3mmol/L)范圍,可獲得較好的改善危重癥預后的效果,同時可降低低血糖的發生率。在強化胰島素治療中應當注意:①由于應激性高血糖主要表現為以外周胰島素抵抗為特征血糖升高,并且血糖增高的程度與應激程度成正比。與此同時,常常伴隨著病情變化而不穩定,使血糖控制難度增大。因此,在實施強化胰島素治療期間,應當密切監測血糖,及時調整胰島素用量,防治低血糖發生。②重癥病人的營養支持中,葡萄糖常作為非蛋白質熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度,直接影響血糖水平。一般情況下,葡萄糖的輸入量應當控制在≤200g/d。③營養液的輸入應當注意持續、勻速輸注,避免血糖波動。

存在以下情況時,不宜給予腸外營養支持:①早期復蘇階段、血流動力學尚未穩定或存在嚴重水電解質與酸堿失衡;②嚴重肝功能衰竭,肝性腦病;③急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥;④嚴重高血糖尚未控制。

腸內營養途徑選擇與營養管放置

腸內營養的途徑根據病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經皮內鏡下胃造口(PEG)、經皮內鏡下空腸造口術(PEJ)、術中胃/空腸造口,或經腸瘺口等途徑進行腸