肺炎的經(jīng)驗性抗菌治療抗生素選擇的思考

社區(qū)獲得性肺炎（CAP)（communityacquiredpneumonia，CAP）指在醫(yī)院外患上的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確的潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP的臨床診斷依據(jù)有哪些？

①

新近出現(xiàn)咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。

②發(fā)熱。

③

肺實變體征和（或）聞及濕啰音。

④WBC>10x109/L或WBC<4x109/L,伴有或不伴有中性粒細(xì)胞核左移。

⑤

胸部X線檢查顯示：片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸水。

※第⑤項加上①-④項中任何一項，除外非感染性疾病就可作出診斷病史女性，43歲，公務(wù)員主要癥狀：咳嗽，咯黃膿痰，伴發(fā)熱一周病前10天在戶外生存訓(xùn)練中有疲勞和受涼史病例1根據(jù)你所學(xué)的知識和臨床經(jīng)驗，請問：該患者最可能的診斷是什么？？

重要環(huán)節(jié)－抗感染治療,抗感染治療的原則:

?

熟悉抗生素的種類和抗菌譜,適應(yīng)證和副作用

?

盡早用藥,根據(jù)最可能的病原菌選擇敏感的藥物

?

足夠劑量

?

盡量找到病原菌進(jìn)行針對病原菌靶向治療

?

及時進(jìn)行療效評價：用藥48-72小時后

?

足夠療程：至少5天，多數(shù)需要7-10天或更長

?

參考當(dāng)?shù)亓餍械募?xì)菌類型和耐藥情況一.肺炎的治療抗菌治療包括兩方面:經(jīng)驗性治療:

?

早期治療以此為主

?

臨床應(yīng)用較廣泛

?

根據(jù)患者臨床情況(身體基礎(chǔ)狀況和臨床表現(xiàn))

和患病環(huán)境,推斷最可能的致病菌,選擇最可能有效的抗菌素針對病原菌的治療(靶向治療)一.肺炎的治療二.常用抗生素的種類及其抗菌譜1.

氨基糖甙類：阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素、柰替米星、

(抗菌譜廣:革蘭陰性桿菌、結(jié)核桿菌)

2.青霉素及半合成青霉素類：青霉素、苯唑西林、阿洛西林、哌拉西林、阿莫西林、美洛西林、替卡西林

(革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌)3.頭孢菌素類：

革蘭陽性菌

革蘭陰性菌第一代

+++++第二代

+++++

第三代

++++第四代

+++++4.

其它β-內(nèi)酰胺類(碳青霉烯類)：帕尼培南、美羅培南、亞胺培南、厄它培南、氨曲南

(抗菌譜極廣，抗菌作用甚強(qiáng)，對革蘭陽性菌與陰性菌、需氧菌與厭氧菌、以及多重耐藥或產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的菌株皆有良好的抗菌活性，適用于嚴(yán)重的革蘭陰性菌、混合菌和耐藥菌的感染以及免疫缺陷者的感染

)5.

大環(huán)內(nèi)酯類：螺旋霉素、阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素、

(抑菌型抗生素,主要用于革蘭陽性球菌;對流感桿菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌感染也有很好療效，紅霉素是軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物

)常用抗生素的種類及其抗菌譜6.

喹諾酮類：一代：吡哌酸

二代：氧氟沙星、環(huán)丙沙星(含氟的氟喹諾酮類)

(對革蘭陽性菌包括產(chǎn)酶金葡菌、腸球菌、肺炎鏈球菌等，對革蘭陰性菌包括流感桿菌、腸桿菌、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌、嗜肺軍團(tuán)菌等均具強(qiáng)大抗菌活性;對支原體、衣原體也有效;對厭氧菌、結(jié)核桿菌也有作用)三代、四代:

左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星(需氧革蘭陽性球菌或厭氧菌抗菌作用增強(qiáng))常用抗生素的種類及其抗菌譜7.糖肽類：替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺

（對革蘭陽性菌有很強(qiáng)的抗菌活性,目前臨床上用于嚴(yán)重的革蘭陽性菌感染，特別是對其他抗菌藥物耐藥或療效差的耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSA、耐甲氧西林的表皮葡萄球菌MRSE及腸球菌所致感染

）8.四環(huán)素類：多西環(huán)素、四環(huán)素、米諾環(huán)素、土霉素9.磺胺藥常用抗生素的種類及其抗菌譜三.常見病原菌的敏感抗生素1.肺炎鏈球菌

?

仍以青霉素治療為主,但耐藥日趨嚴(yán)重(約50%).(注意)

?

對于中度耐藥菌株，仍可用青霉素類藥物，但需要加大劑量，靜脈滴注。

?

如為高度耐藥菌株者，則應(yīng)加用萬古霉素或利福平；或應(yīng)用新喹諾酮類、頭孢曲松、頭孢噻肟、或亞胺培南

患者男性，年齡48歲主訴：發(fā)熱、咳嗽10天,

既往史：無院外用藥：青霉素+頭孢他啶病例2現(xiàn)病史10天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39.8℃，伴咳嗽、咳鐵銹色痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸片檢查提示肺炎，經(jīng)“青霉素+頭孢他啶”治療6天，無明顯好轉(zhuǎn)入我院。與感染有關(guān)的癥狀及體征發(fā)熱、咳嗽、咳痰右肺呼吸音稍低，可聞及少量濕啰音實驗室檢查血常規(guī)：WBC13X109/L痰培養(yǎng)：未培養(yǎng)出致病菌-胸片(2008-07-15)：

右中肺葉大片密度增高影，考慮為炎癥

入院診斷:CAP

診斷依據(jù)：咳嗽、咳痰；發(fā)熱、聽診右肺呼吸音稍低，可聞及少量濕啰音；胸片示右中肺葉大片密度增高影；

WBC13X109/L但是，·

該患者為什么在院外予“青霉素+頭孢他啶”治療6天無效？·

可能的原因是：診斷錯誤？療程不足？劑量不夠？抗生素選擇不恰當(dāng)？？·下一步該如何治療？？2.金黃色葡萄球菌

?MSSA：首選苯唑西林或氯唑西林，可替代用藥:氟喹諾酮類等。

?MRSA：應(yīng)首選(去甲)萬古霉素，可替代藥:同上3.流感嗜血桿菌

?

第二、三代頭孢菌素

?

或氟喹諾酮類

?

或新大環(huán)內(nèi)酯類（如克拉霉素、阿奇霉素）

?

可替代藥物有強(qiáng)力霉素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。常見病原菌的敏感抗生素4.銅綠假單胞菌

首選抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類加氨基糖苷類；或哌拉西林/他唑巴坦,替卡西林/克拉維酸,頭孢哌酮/舒巴坦，也可用亞胺培南、環(huán)丙沙星及氨曲南替代.5.肺炎克雷伯桿菌

為下呼吸道感染的常見致病菌，是產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）最常見細(xì)菌之一。首選第一、二代頭孢菌素加氨基糖苷類；替代藥為氟喹諾酮類、亞胺培南、氨曲南、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。常見病原菌的敏感抗生素6.大腸桿菌

是院內(nèi)感染的常見菌，也是產(chǎn)生ESBL的常見菌之一，抗生素選擇同肺炎克雷伯桿菌.7.不動桿菌

其感染多存在基礎(chǔ)病和其他危險因素，增強(qiáng)其他細(xì)菌毒力的作用，混合感染率和耐藥率均較高。首選:亞胺培南或氟喹諾酮類加氨基糖苷類；替代藥物有頭孢他定.8.軍團(tuán)菌

等非典型菌

首選：紅霉素加利福平、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星。替代藥有阿齊霉素、新氟喹諾酮類、克拉霉素等.常見病原菌的敏感抗生素9.厭氧菌

首選甲硝唑；或克林霉素；或青霉素加甲硝唑；或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。若用青霉素，劑量要大，1000萬單位/天，分次靜滴。

10.真菌

念珠菌屬可選用酮康唑口服（有肝病者慎用或禁用）；也可用氟康唑口服，嚴(yán)重者可先靜脈給藥。二性霉素B治療效果較好，但不良反應(yīng)大，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。曲霉菌感染治療首選二性霉素B，伊曲康唑也有一定療效。

新一代的抗真菌藥物,如伏立康唑,卡泊芬凈.常見病原菌的敏感抗菌素11.卡氏肺孢子菌

首選復(fù)方新諾明，口服或靜滴，分次給予。替代藥：戊烷脒、氨苯砜。

常見病原菌的敏感抗生素四.肺炎的常見致病菌社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見病原體

?

青年人,無基礎(chǔ)疾病的患者:肺炎鏈球菌(CAP病原體中仍以此菌為主)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌非典型病原體如支原體、衣原體及嗜肺軍團(tuán)菌等(檢出率逐漸增多)

覆蓋肺炎鏈球菌是CAP初始治療的基本需要

適用于CAP患者的抗生素應(yīng)該能夠覆蓋肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌以及不典型的病原菌（如肺炎支原體、肺炎衣原體以及嗜肺軍團(tuán)菌等）。?肺炎的常見致病菌社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見病原體

?

存在危險因素、重癥或住護(hù)理院的CAP患者可能感染:腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌

當(dāng)伴有其他高危因素（如誤吸、免疫抑制、酒精中毒、護(hù)理醫(yī)院感染、先前曾有MRSA或假單胞菌感染史等）時，則提示感染可能還涉及其他病原體，因此需要聯(lián)合使用抗生素以加大抗菌力度.肺炎的常見致病菌2.院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)的常見病原體?早發(fā)HAP（住院少于45天）：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌

MSSA

對抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌:

大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌2.院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)的常見病原體?晚發(fā)HAP（住院大于45天）

：1).同上

MRSA

多重耐藥菌株銅綠假單胞菌2).其它致病菌產(chǎn)(ESBL+)肺炎克雷伯菌不動桿菌嗜肺軍團(tuán)菌嗜麥芽窄食假單胞菌肺炎的常見致病菌五.肺炎經(jīng)驗性抗菌藥物的選擇CAP的治療我國CAP初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇不同人群初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者(1)青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；(2)多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)；(3)大環(huán)內(nèi)酯類；(4)第一代或第二代頭孢菌素(5)呼吸喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星等)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者(1)第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦)。單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(3)呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦)單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類CAP的治療我國CAP初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇不同人群初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者無銅綠假單胞菌感染危險因素(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦)聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類有銅綠假單胞菌感染危險因素(1)具有抗假單胞菌活性的抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞安培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；(2)或具有抗假單胞菌活性的抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類(3)或靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類CAP的治療五.肺炎經(jīng)驗性抗菌藥物的選擇

HAP的治療耐藥菌株抗藥藥物選擇SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92致病菌推薦級別推薦抗菌藥物多重耐藥銅綠假單胞菌1哌拉西林/三唑巴坦或碳?xì)涿赶╊惌h(huán)丙沙星或氨基糖苷類2多粘菌素b或粘菌素環(huán)丙沙星MRSA1萬古霉素或替考拉寧2利奈唑胺或替加環(huán)素多重耐藥不動桿菌1頭孢哌酮/舒巴坦與/或替加環(huán)素2多粘菌素b或粘菌素產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌1碳?xì)涿赶╊惢蛱婕迎h(huán)素2哌拉西林/他唑巴坦產(chǎn)ESBL大腸埃希菌1碳?xì)涿赶╊惢蛱婕迎h(huán)素2哌拉西林/他唑巴坦HAP的治療

ESBLs治療原則?

對嚴(yán)重感染，首選碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）；?

病情穩(wěn)定后改藥，根據(jù)藥敏結(jié)果選用氨基糖疳類（阿米卡星、慶大霉素）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星）；?

可選用含酶抑制劑的抗生素復(fù)合制劑（但對高產(chǎn)酶株，同時具有AmpC酶菌株，酶抑制劑治療不好）；?

可用頭孢菌素（頭孢西丁、頭孢美唑）；?

避免使用青霉素及第三代頭孢菌素。

HAP的治療分級口服治療一線藥物口服治療二線藥物胃腸道外給藥推薦藥物輕度加重,無危險因素如患者只有一個主要癥狀，無需接受抗菌藥物治療-內(nèi)酰胺酶類藥(青霉素,氨芐西林/阿莫西林)四環(huán)素甲氧芐啶-內(nèi)酰胺酶類/-內(nèi)酰胺酶類抑制劑(阿莫西林復(fù)合劑)大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素,克拉霉素,柔紅霉素