安全生產管理理論付學華單位：中國安全生產科學研究院地址：北京市朝陽區北苑路32號甲1號郵編：100012電話容提要第一節基本概念第二節安全生產管理原理和原則第三節事故致因理論第四節系統安全理論第一節基本概念一、安全生產管理是指針對人們在生產過程中的安全問題，運用有效的資源，發揮人們的智慧，通過人們的努力，進行有關決策、計劃、組織和控制等活動，實現生產過程中人與機器設備、物料、環境的和諧，達到安全生產的目標。二、事故與生產安全事故1、事故

是一種發生人身傷害、健康損害和死亡的事件。

——GB/T28001-20112、生產安全事故

是指生產經營活動中發生的造成人員傷亡或者直接經濟損失的事件。

——國務院令第493號三、事故隱患

指生產經營單位違反安全生產法律、法規、規章、標準、規程和安全生產管理制度的規定，或者因其他因素在生產經營活動中存在可能導致事故發生的物的危險狀態、人的不安全行為和管理上的缺陷。——安監總局第16號令四、危險源

指可能導致人身傷害和（或）健康損害的根源、狀態或行為，或其組合。——GB/T28001-2011事故與危險源的關系？事故隱患與危險源的關系？五、重大危險源

是指長期地或者臨時地生產、搬運、使用或者儲存危險物品，且危險物品的數量等于或者超過臨界量的單元（包括場所和設施）。——GB18218-2009《危險化學品重大危險源辨識》六、風險（Risk)

是指發生危險事件或有害暴露的可能性，與隨之引發的人身傷害或健康損害的嚴重性的組合。——GB/T28001-2011

R=f(F,C)

式中:R——風險；F——發生事故的可能性；C——發生事故的嚴重性。嚴重性可能性極顯著輕微不顯著預防措施保護措施顯著風險(R)=可能性(F)×嚴重程度(C)第二節安全生產管理理原理和原則則安全生產管理理原理是從生產管理理的共性出發發，對生產管管理工作的實實質內容進行行科學的分析析、綜合、抽抽象與概括所所得出的生產產管理規律。安全生產原則則是指在生產管管理原理的基基礎上，指導導生產管理活活動的通用規則。一、安全生產管理理原理安全生產管理理原理系統原理人本原理預防原理強制原理（一）系統原原理1、系統原理理含義是指人們在從從事管理工作作時，運用系統理論、觀觀點和方法，對管理活動動進行充分的的系統分析，以達達到管管理的的優化目目標。即即用系統的的理論論、觀觀點和和方法法來認識識和處處理管管理中中出現現的問問題。。OHSMS安全生生產標標準化化2、運運用系系統原原理的的原則運用系系統原原理的的原則則動態相相關性性原則則整合分分原則則反饋原原則封閉原原則（1））動態相相關性性原則則。構成成管理理系統統的各要素素是運動和發展的，它它們相互聯聯系又相互制制約。如果果各要要素都都處于于靜止狀態，，就不不會發發生事事故。。外部環環境內部環環境千變萬萬化要求：：安全全管理理不斷斷改革革和創創新要求：：安全全管理理具有有適應應性和和靈活活性安全管管理系系統各各要素素運動動和發發展的的實現：：安全全生產產動態態管理理實現：：安全全發展展（2））整分合合原則則。在整體規規劃下明確確分工，在分工基礎上上有效綜綜合，這就就是整整分合合原則則。運運用該該原則則，要要求企企業管管理者者在制制定整體目目標和進行行宏觀決決策時，必必須將將安全全生產產納入入其中中，在在考慮慮資金、、人員員和體體系時，都都必須須將安安全生生產作作為一一項重要工工作考慮。。安全生生產規規劃安全生生產目目標安管管機機構構人人員員安全全生生產產責責任任制制年度度安安全全工工作作計計劃劃安全全生生產產投投入入（3））反饋饋原原則則。反反饋饋是是控控制制過過程程中中對對控控制制機機構構的的反作作用用。是是指指成成功功的的高高效效管管理理，，離離不不開開靈靈活活、、準準確確、、快快速速的的反饋饋。企企業業生生產產的的內部部條條件件和外部部環環境境在不不斷斷變化化，所所以以必必須須及時時捕捕獲獲、、反反饋饋各種種安全全生生產產信信息息，以以便便及及時時采采取取行行動動。。控制制系系統統信號號輸輸入入信號號輸輸出出輸入入輸輸出出信信號號比比較較差差值值安全全管管理理：：決決策策——執執行行——反反饋饋——再再決決策策——再再反反饋饋（4））封閉閉原原則則。在在任任何何一一個個管管理理系系統統內內部部，，管理理手手段段、管理理過過程程等必必須須構構成成一一個個連續續封封閉閉的的回回路路，才才能能形形成成有有效效的的管管理理活活動動，，這這就就是是封封閉閉原原則則。。在在企企業業安安全全生生產產中中，，各各管理理機機構構、、各各管管理理制制度度和和方方法法間間，必必須須具具有有緊緊密密聯聯系系，，形形成成相相互互制制約約的的回回路路，，才才能能有有效效。。PDCA（二二））人人本本原原理理1、、人人本本原原理理含義義在管管理理中中必必須須把把人的的因因素素放放在在首首位位，體體現現以人人為為本本的指指導導思思想想，，這這就就是是人人本本原原理理。。■以人人為為本本的的兩層層含含義義：一切切管管理理活活動動以以人人為為本本展展開開，，人人既既是是管管理理的的主主體體，，又又是是管管理理的的客客體體，，每每個個人人都都處處在在一一定定管管理理層層面面上上，，離離開開人人就就無無所所謂謂管管理理。。管理理活活動動中中，，作作為為管管理理對對象象的的要要素素和和管管理理系系統統各各環環節節，，都都需需要要的的進進行行掌掌管管、、運運作作、、推推動動和和實實施施。。2、運用用人本原原理的原則運用系統統原理的的原則動力原則則能級原則則激勵原則則行為原則則（1）動力原則則。推動管管理活動動的基本本力量是是人，管管理必須有能能夠激發發人的工工作能力力的動力力，這就是是動力原原則。對對于管理理系統，，有三種動力力，即物質動力力、精神神動力和和信息動動力。獎狀宣傳教育育信息對稱稱（2）能級原則則。單位和和個人都都具有一一定的能量，并且可可按照能量量的大小小順序排排列，形成管理的能能級。在管理理系統中中，建立立一套合理能級級，根據單位和個個人能量量的大小小安排其工工作，才才能發揮揮不同能能級的能能量，保保證結構構的穩定定性和管管理的有有效性。。決策層執行層操作層（3）激勵原則則。管理中中的激勵勵就是利利用某種種外部誘因因的刺激激調動人的的積極性和和創造性性。以科學學的手段段，激發發人的內在潛力力，使其充充分發揮揮積極性、、主動性性和創造造性，這就是是激勵原原則。人人的工作動力力來源于內在動力力、外部部壓力和和工作吸吸引力。工作激勵勵參與激勵勵物質激勵勵形象激勵勵放在適合合崗位上上，輪崗崗增新奇奇感等。。激發工作作熱情和和積極性性。歸屬感、、認同感感，滿足足自尊和和自我實實現。激發主動動性和創創造性。。獎金、獎獎物、晉晉級、提提職等。。激發工作作動力。。樹立典型型、模范范人物等等。產生持續續、強化化的作用用。員工激勵勵機制（4）行為原則則。需要與與動機是是人的行行為的基基礎，人人類的行行為規律律是需要決定定動機，動機產生生行為，行為指向向目標，目標完成成需要得得到滿足足，于是又產生新的需要要、動機機、行為為，以實實現新的的目標。。安全生生產工作作重點是防止人的的不安全全行為。動機機行為為目標標外在刺激人類的行行為規律律需要要內在動力力（三）預預防原理理1、預防防原理含義安全生產產管理工工作應該該做到預預防為主主，通過過有效的管理理和技術術手段，減少和和防止人的不不安全全行為為和物的不不安全全狀態態，這就就是預預防原原理。。重心前前移從源頭頭抓起起系統化化、科科學化化管理和和技術術手段段防患于于未然然2、運運用預預防原原理的的原則運用系系統原原理的的原則則偶然損損失原原則因果關關系原原則3E原原則本質安安全化化原則則（1））偶然損損失原原則。事故后果以及后后果的的嚴重程程度，都是是隨機的的、難難以預預測的。反復復發生生的同類事事故，并不一定定產生生完全全相同同的后后果，這就就是事事故損損失的的偶然然性。。偶然然損失失原則則告訴訴我們們，無論事事故損損失的的大小小，都必必須做好預預防工工作。事故結果地點時間（2））因果關關系原原則。事故故的發發生是是許多因因素互互為因因果連連續發發生的最終終結果果，只要事事故的的因素素存在在，發發生事事故是是必然然的，只是是時間間或遲遲或早早而已已，這這就是是因果果關系系原則則。隱患危險源源事故（3））3E原原則。造成成人的的不安安全行行為和和物的的不安安全狀狀態的的原因可歸結結技術原原因、教育原原因、以及及管理原原因。針對對這3方面面的原原因，，可以以采取取3種防防止對對策，即工程技技術（Engineering））對策、教育（Education））對策和法制（Enforcement））對策，即所所謂3E原原則。。安全教育對對策工程對對策管理對對策（4））本質安安全化化原則則。本質質安全全化原原則是是指從從一開開始和和從本本質上上實現現安全全化，，從根本本上消消除事事故發發生的的可能能性，從而而達到到預防事事故發發生的目的的。本本質安安全化化原則則不僅僅可以以應用用于設備、、設施施，還可可以應應用于于建設項項目。設備、、設施施或工工藝本本身具具有自自動防防止人人的不不安全全行為為功能能；操作失失誤，，也不不會發發生事事故或或傷害害。◆失誤——安全全功能能◆故障——安全全功能能設備、、設施施或工工藝本本身具具有自自動防防止物物的不不安全全狀態態功能能；其發生生故障障或損損壞時時，還還能暫暫時維維持正正常工工作或或自動動轉變變為安安全狀狀態。。（四））強制制原理理1、強強制原原理含義采取強制管管理的的手段段控制人人的意愿和和行為為，使個人的活動、、行為為等受到到安全全生產產管理理要求求的約束，從而而實現現有效效的安安全生生產管管理，，這就就是強制原原理。正面反面2、運運用強強制原原理的的原則運用強強制原原理的的原則則安全第第一原原則監督原原則（1））安全第第一原原則。安全全第一一就是是要求求在進進行生生產和和其他他活動動時把把安全工工作放在一一切工工作的的首要位位置。當生生產和和其他他工作作與安安全發發生矛盾時，要要以安全為為主，生產和和其他他工作作要服服從安安全，這就就是安安全第第一原原則。。安全效益質量生產SafetyFirst（2）監督原則。監督原則則是指在安安全工作中中，為了使使安全生產法法律規律得到落實，，必須明確確安全生產產監督職責責，對企業業生產中的的守法和執法法情況進行監督。國家監察政府監督行業監管工會監督中介機構監監督社會公眾監監督新聞媒介監監督居民委員會會監督村民委員會會監督事前監督事中監督事后監督安全大檢查查安全監查專項監查安全監察執法檢查安全專員安全監察員員安全監管員員執法隊第三節事故致因理理論事故發生有有其自身的的發展規律律和特點，，事故致因因理論是幫幫助人們認認識事故發發生、發展展和形成過過程的重要要理論依據據。只有掌握事事故致因理理論，才能能知道如何何去預防事事故發生。。事故致因理理論事故頻發傾傾向理論事故因果連連鎖理論能量意外釋釋放理論軌跡交叉理理論兩類危險源源理論一、事故頻頻發傾向理理論1、該理論論的提出1919年年，英國的的格林伍德德和伍茲把把許多傷亡亡事故發生生次數按照照泊松分布布、偏倚分分布、非均均等分布進進行了統計計分析。統計分析結結果發現：：◆事故發生主主要是由人人的因素引引起；◆工廠中存在在事故頻發發傾向者。。在此研究基基礎上，1939年年，法默和和查姆勃等等人提出了了事故頻發發傾向(AccidentProneness)理論論。2、該理論論主要觀點點事故頻發傾傾向（AccidentProneness）：：是指個別別容易發生生事故的穩穩定的個人人的內在傾傾向。具有事故頻頻發傾向的的工人是事故頻發傾傾向者。事故頻發傾傾向者的存在是工工業事故發發生的主要要原因，如如果企業中中減少了事事故頻發傾傾向者，就就可以減少少工業事故故。預防事故的的重要措施施：就是通過嚴嚴格的生理理、心理檢檢驗，從眾眾多的求職職人員中選選擇身體、、智力、性性格特征及及動作特征征等方面優優秀的人才才就業。是早期的事事故致因理理論，不符符合現代事事故致困理理論的理念念。二、事故因因果連鎖理理論1、海因里里希因果連連鎖理論（1）該理理論的提出出1931年年，美國的的海因里希希（W.H.Heinrich)在《《工業事故故預防》（（IndustrialAccidentPrevention）一一書中，第第一次提出出了事故因因果連鎖理理論。該理論認為為：傷亡事事故的發生生不是一個個孤立事件件，盡管傷傷害可能在在某瞬間突突然發生，，卻是一系系列原因事事件相繼發發生的結果果。（2）該理理論的主要要觀點海因里希把把工業傷害害事故的發發生發展過過程描述為為具有一定定因果關系系事件的連連鎖，并將將事故因果果連鎖過程程概括為以以下5個因素：1）遺傳及社會會環境：是造成人的的性格上缺缺點的原因因。2）人的缺點：是使人產生生不安全行行為或物質質不安全狀狀態的原因因。包括括先天缺點點和后天缺缺點。3）人的不安全全行為或物物的不安全全狀態：是造成事故故的直接原原因。4）事故：是失去控制制的事件。。5）傷害：是由于事故故直接產生生的人身傷傷害。人員傷亡是是一系列因因果連鎖之之末端事故故的結果，，起因是人的不安全全行為或(和)物的不安全全狀態。海因里希認認為，企業安全工工作的中心心就是防止人的不安全全行為，消除機械的或物物的不安全全狀態，中斷事故故連鎖的進進程則可避避免事故的的發生。如圖3-1所示。圖3-1海海因里希希因果連鎖鎖理論人的不安全全行為是大大多數工業業事故的原原因。海因里希調查結果：：因不安全行行為而受傷傷害的人，，幾乎重復了300次次以上沒有有造成傷害害的同樣事事故。1：29：：300法法則——海海因里希法法則物不安全狀態10%

88%人不安全行為129300傷亡輕傷不安全行為1000…….000危因圖3-2海海因里希法法則該法則說明明：在進行同一一項活動中中，無數次次意外事件件，必然導導致重大傷傷亡事故的的發生。該法則說明明：要防止重大大事故的發發生必須減減少和消除除無傷害事事故。否則則釀成大禍禍。該法則表明明：事故發生頻頻率與傷害嚴重程程度之間的普遍遍規律：即即嚴重傷害是是很少的，，而輕微傷傷害及無傷傷害是大量量的。在工業事故故中，人員員受到傷害害的嚴重程程度具有隨機性。防止事故方方法與企業業生產管理理、成本管管理及質量量管理方法法類似。——該理論論曾被稱做做“工業安全全公理”。該理論將大大多數工業業事故原因因都歸因于于人的不安安全行為，，有局限性性。2、現代因因果連鎖理理論（1）該理理論的提出出“二戰”后后人們認識識到管理理因因素素作為為背背后后原原因因在在事事故故致致因因中中的的重重要要作作用用。。人的的不不安安全全行行為為或物的的不不安安全全狀狀態態是工工業業事事故故的的直接接原原因因，必必須須追追究究。。但但它它們們只只是是其其背背后后的的深深層層原原因因的的征征兆兆和和管理理缺缺陷陷的反反映映。。只只有有找找出出深深層層的的、、背背后后的的原原因因，，改改進進企企業業管管理理，，才才能能有有效效地地防防止止事事故故。。博德德在海海因因里里希希事事故故因因果果連連鎖鎖理理論論的的基基礎礎上上，，提提出出了了現代代事事故故因因果果連連鎖鎖理理論論，如如圖圖3-3所所示示：：圖3-3現現代代事事故故因因果果連連鎖鎖理理論論（2））該該理理論論的的主主要要觀觀點點：：■控制制不不足足——管管理理事故故因因果果連連鎖鎖中中一一個個最重重要要的的因因素素是安全全管管理理。安全全管管理理中中的的控控制制是是指指損失失控控制制，包包括括對對人人的的不不安安全全行行為為和和物物的的不不安安全全狀狀態態的的控控制制，，是是安安全全管管理理工工作作的的核心心。只有有提提高高安安全全管管理理水水平平，，才才能能防防止止事事故故發發生生。。由于于管理理上上的的欠欠缺缺，使使得得導導致致事事故故的的基本本原原因因出現現。。■基本本原原因因——起起源源論論基本原因包括括：個人原因及與工作條件原因。個人原因包括：缺乏知知識和技能、、動機不正確確、身體或精精神上的問題題等。工作條件原因因包括：操作規規程不合適等等，設備材料料不合格，異異常的使用方方法等，以及及溫度、濕度度、壓力、粉粉塵、有毒有有害氣體、噪噪聲、通風、、照明、周圍圍狀況等環境境因素。只有找出這些些基本原因，，才能有效預預防事故發生生。所謂起源論，，強調找出問問題的基本的的、背后的原原因。■直接原因——征兆不安全行為和不安全狀態是事故的直接原因。直接原因是基基本原因的征兆，是一種表面面現象。實際工作中，，必須努力找找出其背后隱隱藏的深層次次原因，即基基本原因。■事故—接觸觸事故就是人體與妨礙正常活活動的物質的接觸。防止事故就是是防止接觸。■傷亡—損壞壞—損失傷亡包括：工工傷、職業病病、及對人員員的精神、神神經方面或全全身性的不利利影響。損壞包括：設設備、設施及及其它物的不不得影響。人身傷害及財財物損壞統稱稱為損失。可能通過對受受傷人員的搶搶救、對設備備進行搶修、、對人員進行行應急訓練等等措施使事故故造成的損失失最大限度地地減少。3、亞當斯事事故因果連鎖鎖理論亞當斯提出了了與博德因果果連鎖理論類類似的理論，，他把事故的的直接原因稱作現場失誤。該理論的核心：現場失誤是由于企業領領導者及安全全管理人員的的管理失誤造成的，且對對企業經營管管理及安全工工作具有決定定性的影響。。管理失誤反映企業管理理系統中的問問題，它涉及及到管理體制，即如何管理理，目標如何何確定、計劃劃和實現等方方面的問題。。管理體制反映映領導人的信信念、目標及及規范，決定定各級管理人人員安排工作作的輕重緩急急，工作基準準及指導方針針等重大問題題。認為企業是社社會的一部分分，一個國家家、一個地區區的政治、經經濟、文化、、科技發展水水平等諸多社社會因素影響響企業安全。。基本原因間接原因直接原因事故傷害學校教育原因社會的原因歷史的原因技術的原因教育的原因身體的原因精神的原因管理的原因不安全行為不安全狀態4、北川徹三三事故因果連連鎖理論三、能量意外外釋放理論1、該理論的的提出1961年，，吉布森(Gibson)提出了事事故是一種不不正常的，或或不希望的能量釋放，意外釋放的的各種形式的的能量是構成成傷害的直接原因。應該通過控制能量或控制作為能量達及及人體媒介的的能量載體來預防傷害事故。1966年，，美國運輸部部安全局局長長哈登(Haddon)完善了能量量意外釋放理理論，提出““人受傷害的的原因只能是是某種能量的轉移。”，并提出出了能量逆流于人體造造成傷害的分分類方法。將能量逆流于人體造造成傷害的分分為兩類：第一類是由于施加了了超過局部或或全身性損傷傷的閾限能量引起的；第二類是由于影響了了局部的或全全身性能量交換引起起的。主要指中毒、窒息和凍傷。2、該理論主主要觀點能量在生產過過程中不可缺缺少，正常生生產時，能量量受到約束和和限制，按人人的意志流動動、轉換和做做功。如果由由于某種原因因，能量失去去控制，超越人們設置的約束或或限制而意外地逸出出或釋放，必必然造成事故故。如果意外釋放放的能量達及及人體或物體，并且能量的的作用超過了了人或物體的承受能力，，人體或物體體必將受到傷害或損壞壞。如圖圖3-4所所示示。。能量屏蔽失效能量釋放傷害/損壞環境因素人失誤物故障圖3-4能能量量意意外外釋釋放放論論示示意意圖圖哈登登認認為為，，在在一一定定條條件件下下某某種種形形式式的的能能量量能能否否造造成成人人員員傷傷亡亡事事故故取取決決于于能量大小小、接觸觸能量時時間長短短和頻率率以及人體接觸觸能量的的部位和力的集中中程度。人體對每每一種形形式能量量的作用用都有一一定的抵抵抗能力力，或者者說有一一定的傷傷害閾值。當人體與與能量接接觸能否否產生傷害害及傷害害的嚴重重程度如何，主要取決決于作用于人人體能量大小小，能量越大，受傷害害可能性性越大。實驗表明明環形彈丸丸以4.9N沖沖擊力打打擊人體體——輕輕微擦傷傷皮膚重物以68.6N打擊擊人的頭頭部———頭骨骨骨折各種形式式的能量是構成傷傷害的直接原因因。預防傷傷害事故故就是防止能量或危危險物質質的意外釋放放，防止人體與過過量的能能量或危危險物質質接觸。哈登認為為，預防防能量轉轉移于人人體的安全措施施可用屏蔽防護護系統。約束限制制能量，，防止人人體與能能量接觸觸的措施施稱為屏蔽。屏蔽設置置得越早早，效果果越好。。按能量大大小可建建立單一一屏蔽或或多重的的冗余屏屏蔽。◆在工業生生產中，，經常采采用的防防止能量量意外釋釋放的屏蔽措施施主要有11種：1．用安安全的能能源代替替不安全全的能源源。如用壓縮縮空氣代代替電力力防觸電電等。2．限制制能量。。如利用低低電壓設設備防止止電擊等等。3．防止止能量蓄蓄積。即及時泄泄放多余余能量，，如控制制爆炸性性氣體濃濃度等。。4．控制制能量釋釋放。如建立水水閘墻防防止高勢勢能地下下水突然然涌出。。5．延緩緩釋放能能量。如采用安安全閥控控制高壓壓氣體等等。6．開辟辟釋放能能量的渠渠道。如安全接接地防止止觸電、、抽放煤煤體內瓦瓦斯防止止爆炸等等。7．設置置屏蔽設設施。如安裝防防護罩、、安全圍圍欄、穿穿戴PPE等。。8．在人人、物與與能源之之間設置置屏障。。如設置防防火門、、防爆門門、防火火密閉等等。9．提高高防護標標準。如采用雙雙重絕緣緣防止高高壓觸電電事故等等。10．改改變工藝藝流程。。如用無毒毒少毒物物質代替替劇毒有有害物質質等。11．修修復或急急救。如治療、、矯正、、緊急救救護等。。四、軌跡跡交叉理理論1、軌跡跡交叉理理論的提提出由約翰遜遜和斯奇奇巴提出出的。該理論的的主要觀點點是：在事故發發展進程程中，人的因素素的運動動軌跡與物的因素素的運動動軌跡的交點，就是事事故發生生的時間和空空間。即，人的不安安全行為為和物的不安安全狀態態發生于同一時間間、同一一空間，或者說說人的不不安全行行為與物物的不安安全狀態態相遇，則將在在此時間間、空間間發生事故。軌跡交叉叉理論強強調人的因素素和物的因素素在事故致致因中占占有同樣重要要的地位。。按照該理理論，可可以通過過以避免免人與物兩種因素素運動軌跡跡的交叉，即避免人的不安安全行為為和物的不安安全狀態態同時、同同地出現現，來預預防事故故的發生生。2．軌跡跡交叉理理論作用用原理該理論將將事故的的發生發發展過程程描述為為：基本原因因→間接接原因→→直接原原因→事事故→傷傷害此過程被被形容為為事故致致因因素素導致事事故的運動軌跡跡，包括:人的因素素運動軌軌跡和物的因素素運動軌軌跡。（1）人人的因素素運動軌軌跡（a）生生理、先先天身心心缺陷；；（b）社社會環境境、企業業管理上上的缺陷陷；（c）后后天的心心理缺陷陷；（d）視視、聽、、嗅、味味、觸等等感官能能量分配配上的差異；；（e）行行為失誤誤。（2）物物的因素素運動軌軌跡（A）設設計上的的缺陷；；如用材材不當、、強度計計算錯誤等。。（B）制制造、工工藝流程程上的缺缺陷；（C）維修修保養上的的缺陷，降降低了可靠靠性；（D）使用用上的缺陷陷；（E）作業業場所環境境上的缺陷陷。人的因素運運動軌跡按按如下方向向順序進行行：（a）→（（b）→（（c）→（（d）→（（e）物的因素運運動軌跡按按如下方向向順序進行行：（A）→（（B）→（（C）→（（D）→（（E）人、物兩軌軌跡相交的時間間與地點，就是發生生傷亡事故故的“時空空”，也就就導致了事事故的發生生。軌跡交叉理理論突出強強調的砍斷物的事事件鏈，提倡采用用可靠性高高、結構完完整性強的的系統和設設備，推廣廣保險系統統、防護系系統和信號號系統及高高度自動化化和遙控裝裝置。這樣樣，即使發發生人為失誤，也可完全全避免事故故發生。一些領導和和管理人員員錯誤地所所有傷亡事事故歸咎““違章作業業”，但實實際上，人人的不安全全行為也是是由管理欠缺造成的。因因此，安全全管理的重點應控制物的不不安全狀態態，即消除““起因物”，則無““施害物””，砍斷物物的因素運運行軌跡，，使人與物物的運行軌軌跡不交叉叉，事故即即可避免。。如圖3-5。圖3-5人與物物兩系列列形成事事故的系系統管理欠缺不安全狀態不安全行為起因物加害物行為人事故物人五、兩類類危險源源理論1、兩類類危險源源理論的的提出1995年陳寶寶智根據據危險源源在事故故發生發展展中的作作用提出了事事故致因因的兩類類危險源源理論：：即一起起傷亡事事故的發發生由是是兩類危險險源共同同作用的結果。。■第一類類危險源源是指：生生產過程程中存在在的，可可能發生生意外釋釋放的能量。包括生生產過程程中各種種能量源、能量載體體或危險物質質。■第二類類危險源源是指：導導致能量量或危險險物質約約束或限限制措施施失效的的各種因素素。包括：：人的失誤誤、物的的故障、、環境因因素、管管理缺陷陷。2、兩類類危險源源理論的的主要觀觀點第一類危危險源是是是傷亡亡事故發發生的能量主體體，是第二二類危險險源出現現的前提；第二類類危險源源是第一一類危險險源失控的原原因，是第一類類危險源源造成事事故的必要條件件。第一類危危險源決定了事事故后果的嚴嚴重程度度，它具有有的能量越多多，發生事事故后果越嚴嚴重。第二類危危險源決定了事故發生生的可能能性，它出現現越頻繁，發生事事故的可能性越越大。兩類危險險源相互關聯聯、相互互依存。在企業安安全管理理工作中中，第一一類危險險源在設設計、建建設時已已采取必必要措施施。因此此，企業業安全管管理的重點是第二類危危險源的的控制問題。根據兩類類危險源源理論，，危險源辨辨識的首首要任務務是：辨識第一一類危險險源，然然后圍繞繞第一類類危險源源來辨識識第二類類危險源源。由該理論論產生的的新的事事故因果果連鎖如如圖3-6所示示。能量屏蔽失效能量釋放傷害損壞壞人的失誤圖3-6兩類類源產生生的新事事故因果果連鎖論論事故物的故障障環境因素素管理缺陷陷第一類危危險源第二類危危險源第四節系系統安安全理論系統是由由相互作作用和相相互依賴賴的若干干部分組組成的有有機整體體。一個系統統可以分分若干個個子系統統，子系系統又可可以分為為若干個個要素，，即系統統是由要要素組成成的。一、系統安全全理論的提出出二、系統安全全理論的主要要觀點三、系統安全全的人失誤四、系統安全全理論的推廣廣應用一、系統安全全理論的提出出20世紀50年代以來，，戰略武器研研制、宇宙開開發、核電站站建設等使得得大規模復雜雜系統相繼問問世，逐漸萌萌發了系統安安全的基本思思想。20世紀50-60年代代美國研制洲洲際導彈的過過程中，系統統安全理論應應運而生。美國空軍曾發發生大量飛行行事故，并將將飛機失事歸歸咎于飛行員員操作失誤。。美國在洲際導導彈試驗的前前半年里就發發生了四次爆爆炸。導彈上上無飛行員，，事故純粹是是由物的故障障造成的。1962-1966年美美國了出臺、、修改并發布布了有關系統統安全的三個個文件。1969年發布布了“系統、有關關子系統與設設備的系統安安全大綱”標準。標準中中首先建立了了較為完整的的系統安全概概念和基本原原則。◆系統安全(SystemSafaty)：是指在系統壽命周期內應用系統安全全管理及系統統安全工程原原理，識別危險源并使其危險性性減至最小，從而使系統統在規定的性性能、時間和和成本范圍內內達到最佳的安全程度。◆系統安全的基基本原則：是在一個新系系統的構思階段就必須考慮其安全性性的問題，制定定并開始執行行安全工作規規劃——系統統安全活動，，并且把系統統安全活動貫貫穿于系統壽命周期期，直到系統報報廢為止。二、系統安全全理論的主要要觀點與傳統安全理理論比有許多多創新觀點：（1）在事故故致因理論方方面，改變了了只注重人的的不安全行為為而忽略硬件件故障作用的的傳統觀念，，開始考慮如如何改善物的系統可靠靠性來提高其安全全性，從而避避免事故。——物的不可可靠也是導致致事故的主要要因素。（2）沒有任何一種事物物是絕對安全的，任何事物中都潛伏著危險因素。——安全是相對的。（3）不可能能根除一切危險源，，可以減少來來自現有危險險源的總的危險性，而不只是徹徹底去消除幾幾種選定的危危險。——總的危險險性減少到一一定程度就是是安全的。（4））由于于人的的認識識能力力有限限，有有時不能完完全認認識危危險源源及其其風險險，隨著著生產產技術術發展展，新新技術術、新新工藝藝、新新材料料和新新能源源的出出現，，又會會產生新新的危危險源源。安全全工作作的目標就是控制危危險源源，努力力將其其風險減減到最最低。——風風險降到可可接受受的程程度，，即為為可接接受風風險。。三、系系統安安全的的人失失誤作為系系統安安全應應用對對象的的導彈彈系統統、武武器系系統是是由機機械、、電子子部件件組成成的硬硬件系系統。。當把把系統統安全全推廣廣到核核電站站等有有人在在內的的系統統時，，就又又遇到到了人的因因素問題。。人作作為一一種系系統元元素，，發揮揮功能能時會會發生生失誤。與以往往工業業安全全中的的術語語“人人的不不安全全行為為”不不同，，系統統安全全中采采用術術語““人失誤誤”（HumanError）。。人為失失誤？？人失誤誤(HumanError):是人的的行為的的結果果超出了了系統統的某某種可接受受的限限度。換言言之，，人失誤誤是指人人在生生產操操作過過程中中實際際實現現的功功能與與被要要求的的功能能之間間的偏差，其結結果可可能以以某種種形式式給系系統帶帶來不不良影影響。。人失誤誤產生生的原原因：：▼因工作作條件件設計計不當當，即即可接接受的的限度度不合合理引引起人人失誤誤；▼因人的的不恰恰當行行為造造成人人失誤誤；▼設計失失誤、、制造造失誤誤、維維修失失誤以以及運運輸保保管失失誤等等。與以往往工業業安全全中的的“的的的不不安全全行為為”比比，人失失誤誤對人人的的因因素素涉涉及及的的內容容更更廣廣，，更更深深入入。20世世紀紀80年年代代印印度度博博帕帕爾爾危危險險化化學學品品泄泄漏漏事事故故、、前前蘇蘇聯聯切切爾諾諾貝貝核核電電站站事事故故等等巨巨大大復復雜雜系系統統的的意意外外事事故故給給人人類類帶帶來來了了慘慘重重的的災災難難。。以上上事事故故的的調調查查表表明明：：人失失誤誤，特特別別是是管理理失失誤誤是造造成成事事故故的的罪罪魁魁禍禍首首。。因此此，，當當今今世世界界范范圍圍內內，，系系統統安安全全理理論論研研究究的的一一個個重重大大課課題題，，就就是是人失失誤誤的研研究究。。1984年年12月月3日日，，美美國國聯聯合合碳碳化化物物公公司司設設在在印印度度博博帕帕爾爾市市的的農農藥藥廠廠甲甲基基異異氰氰酸酸酯酯（（MIC））劇劇毒毒氣氣體體外外泄泄，，單次次事事故故即即造造成成8000人人一一周周內內死死亡亡，，10000人人永永久久傷傷害害，，520000人人暴暴露露于于毒毒氣氣。。四、、系系統統安安全全理理論論的的推推廣廣應應用用由美美國國空空軍軍開開發發研研究究的的系系統統安安全全理理論論在在空空軍軍應應用用之之后后，，又又推推廣廣到到美美國國陸陸軍軍和和海海軍軍。。此此后后，，進進入入航航天天、、航航空空及及核核電電站站等等領領域域。。拉氏氏姆姆遜遜等等人人應應用用系系統統安安全全理理論論的的概率率危危險險評評價價(ProbabilisticRiskAssessment)技技術術對對核核電電站站作作了了定定量量的的安安全全性性評評價價。。OHSMS、、安安全全生生產產標標準準化化等等。。系統統安安全全理理論論主主要要用用于于新開開發發的的系系統統，對對于于即即將將建建設設的的系系統統進進行行危害害分分析析、、概概率率危危險險評評價價等一系列的系系統安全工作作。對于已經建成并正正在運行的生產系統，，管理方面的疏疏忽和失誤是事故的主要要原因。約翰翰遜等人很早早就注意了此此問題，并創創建了管理疏忽和風風險樹理論MORT（ManagementOversightandRiskTree）。。管理疏忽和風風險樹理論MORT（ManagementOversightandRiskTree）：：■將美國工業安安全中許多行行這有效的管管理方法，如如事故判定技術術、作業安全分析析（JobSafetyAnalysis））以及人的因素分析析等納入管理疏忽和風風險樹理論中中。■提出了許多新新的安全觀點點。如把變化的觀點引進到安全管管理中。認為為任何事物都在在變化之中，管理者者應及時發現已經發生的變化并采取相應的措措施以適應這些變變化。如果不能及時適應這些些變化，則將將發生管理失誤。謝謝!9、靜夜夜四無無鄰，，荒居居舊業業貧。。。12月月-2212月月-22Thursday,December29,202210、雨中黃黃葉樹，，燈下白白頭人。。。12:41:4912:41:4912:4112/29/202212:41:49PM11、以我我獨沈沈久