2022肺癌綜合治療診斷和手術(shù)時機(jī)的把握（全文）外科技術(shù)不斷變革，手術(shù)在早期肺癌治療中具有重要地位胡堅(jiān)教授認(rèn)為手術(shù)治療在肺癌治療中占有重要地位。綜合治療在肺癌全程管理中發(fā)揮著主要作用，綜合治療包括局部治療和全身治療，而手術(shù)是局部治療中最主流的治療方式。對于分期較早的可手術(shù)患者，手術(shù)是綜合治療中最重要的治療方式。可手術(shù)患者應(yīng)盡可能達(dá)到局部根治。肺癌是一個全身疾病，但是越早期的肺癌越偏于局部。目前在低劑量螺旋CT普及的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)了大量惰性腫瘤，包括肺結(jié)節(jié)和早期肺癌。早篩早診帶來了早治，而手術(shù)是早治中最重要的一環(huán)。手術(shù)技術(shù)的發(fā)展也非常迅猛，目前手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入到微創(chuàng)時代，胸腔鏡成為手術(shù)的重要手段，胸腔鏡逐步發(fā)展到單操作孔，腔鏡技術(shù)也在不斷發(fā)展。同時，機(jī)器人手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。目前機(jī)器人手術(shù)主要用來挑戰(zhàn)高難度手術(shù)，正在進(jìn)行積極研發(fā)將其應(yīng)用于常見疾病的手術(shù)，做到規(guī)范化和同質(zhì)化，向普及和全面的方向發(fā)展。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）是發(fā)展的重要方向，現(xiàn)在已經(jīng)邁出了堅(jiān)實(shí)一步，包括經(jīng)自然腔道磁導(dǎo)航技術(shù)，支氣管鏡機(jī)器人技術(shù)等。肺部的自然腔道為支氣管樹。NOTES手術(shù)通過支氣管樹的精準(zhǔn)導(dǎo)航，最后到達(dá)病灶，通過高科技技術(shù)如射頻、微波等達(dá)到局部定點(diǎn)清除，實(shí)現(xiàn)了無痕化治療。這種方式可為早期患者帶來更為微創(chuàng)的微微創(chuàng)治療。因此，手術(shù)技術(shù)發(fā)展歷經(jīng)胸腔鏡，機(jī)器人手術(shù)，無痕手術(shù)，支氣管機(jī)器人，以及磁導(dǎo)航技術(shù)和經(jīng)皮微波射頻等治療，最終實(shí)現(xiàn)了手術(shù)技術(shù)革命。手術(shù)越做越小，但是手術(shù)療效沒有受到影響，這就是目前外科技術(shù)方面的重要變革和發(fā)展。精準(zhǔn)診斷帶來治療先機(jī)胡堅(jiān)教授表示疾病都是診斷先行，誤診必定帶來誤治。影像學(xué)是目前的主要診斷方式，但是不能達(dá)到精準(zhǔn)診斷，而診斷的「金標(biāo)準(zhǔn)」只能是病理診斷。但是病理診斷常是手術(shù)切除后的事后診斷。為實(shí)現(xiàn)在事前做到更為精準(zhǔn)和微創(chuàng)的診斷，就需要借助血液、體液、痰液、氣體等重要載體。腫瘤具有特定抗原，會刺激機(jī)體免疫產(chǎn)生抗體，因此篩查系統(tǒng)也包括抗體的檢查。循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA），循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC），外泌體，微小殘留?。∕RD）等一系列血液中的腫瘤信息也實(shí)現(xiàn)了高科技手段檢測。因此目前在影像學(xué)TNM分期基礎(chǔ)上，更進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了腫瘤生物學(xué)相關(guān)因素的檢測。所以，精準(zhǔn)診斷至關(guān)重要，各種伴隨技術(shù)手段為我們帶來了更精準(zhǔn)的檢測方式，不僅能夠發(fā)現(xiàn)腫瘤，而且根據(jù)MRD的監(jiān)測可以及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，為治療帶來先機(jī)。與腫瘤的抗?fàn)幤鋵?shí)是一場戰(zhàn)役，抓得先機(jī)才有機(jī)會戰(zhàn)勝腫瘤。應(yīng)將手術(shù)視為綜合整體治療的一部分盡管在向微創(chuàng)、無創(chuàng)的方向努力發(fā)展，但手術(shù)依舊是有創(chuàng)治療，因此需要根據(jù)不同的分期分層進(jìn)行手術(shù)適應(yīng)證界定。磨玻璃結(jié)節(jié)對于含有毛玻璃成分的惰性腫瘤，第一個原則是不應(yīng)過度診療，需要把握手術(shù)介入時機(jī)。二個原則是不應(yīng)錯過治療機(jī)會。適當(dāng)時機(jī)介入能夠達(dá)到最微創(chuàng)的效果，切除范圍最小，功能損傷最小，術(shù)后可以實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)。而隨著無痕技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，有可能為多發(fā)結(jié)節(jié)和老年體弱患者帶來更微創(chuàng)的治療，實(shí)現(xiàn)自然腔道治療?？汕谐伟τ冖瘛笃诳墒中g(shù)患者，應(yīng)使用最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案、方式和技術(shù)將腫瘤移除。手術(shù)的最終目的是為患者帶來全身治療效果。所以對于Ⅱ期及以上的患者，主張采用綜合治療方式，以在局部治療的基礎(chǔ)上達(dá)到全身MRD清除，實(shí)現(xiàn)真正意義上的腫瘤治愈。而如何嚴(yán)格慎重地把握手術(shù)適應(yīng)證還需要不斷探索和調(diào)整。不可切除肺癌對于Ⅲ期不可切除患者，免疫治療等療法的出現(xiàn)有望實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化。此時在全身治療的基礎(chǔ)上，局部治療帶來了好的補(bǔ)充。部分轉(zhuǎn)移性肺癌病例也具有手術(shù)適應(yīng)證。當(dāng)全身治療進(jìn)入穩(wěn)定期和靜止期，對頑固病灶的清除可能改善患者生存，但是需要有效控制手術(shù)創(chuàng)傷。需要制定整體治療方案，并經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同討論和界定，達(dá)到規(guī)范化，個體化。綜合治療是肺癌最重要的治療方式綜合治療是所有實(shí)體腫瘤最重要的治療模式。肺癌不是局部疾病。只有原位癌、微浸潤癌等早期惰性腫瘤可以通過局部治療達(dá)到根治，但是腫瘤一旦進(jìn)入侵襲期，單純局部治療達(dá)不到根治目的的，所以全身治療非常重要。綜合治療能夠?qū)θ砦⑿∞D(zhuǎn)移病灶或者轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行控制。對于驅(qū)動基因陽性患者，可使用相應(yīng)靶向藥物進(jìn)行降期，進(jìn)行局部治療。而對免疫治療則需要熱點(diǎn)熱議，求同存異，真知灼見，共謀發(fā)展。免疫治療是從腫瘤病因?qū)W進(jìn)行治療，也是目前重要的全身治療方式，可通過激發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)達(dá)到腫瘤的全面控制。綜合治療受到胡堅(jiān)教授團(tuán)隊(duì)的特別關(guān)注，因?yàn)槠淇蛇M(jìn)一步延長