餐后高血糖的控制及其意義提要餐后高血糖的定義、診斷標準和流行病學特點餐后高血糖的臨床意義控制餐后高血糖的意義2什么是餐后高血糖餐后血糖狀態的持續時間早餐午餐晚餐0:004:00早餐上午上午8:0011:002:005:00

上午上午下午下午為了解日間血糖波動情況而確定的每日采血時間餐后狀態吸收后狀態(餐前狀態)空腹狀態5餐后血糖的診斷負荷后高血糖的定義醫學上模擬正常進食的試驗餐后出現血糖峰值超過正常（近來較少實踐）特指口服葡萄糖耐量試驗（OGTT，OralGlucoseToleranceTest）后出現血糖峰值超過正常負荷后高血糖是人為制造的、模擬病理的餐后代謝失調狀態；采用2小時的血糖值作為診斷高血糖的依據是因為一般在達到2小時的時間點時餐后血糖達到峰值OGTT試驗是診斷糖尿病的金標準《中國糖尿病防治指南》推薦OGTT對糖尿病的高危人群進行篩查IFH--IsolatedFastingHyperglycemiaCHI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyperglycemiaIsolatedImpairedGlucoseToleranceFPG(mmol/l)2hrPPG(mmol/l)7.06.17.811.1ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.高血糖的診斷標準CombinedHyperglycemiaI-IGT有關高血糖的描述IFH：IsolatedFastingHyperglycemia孤立（單一、單純）性空腹高血糖I-IFG：IsolatedImpairedFastingGlucose孤立（單一、單純）性空腹受損CH：CombinedHyper-

glycemia

復合性高血糖IFG+IGT（CGI）：CombinedGlucoseIntolerance復合性糖耐量受損IPH：IsolatedPost-ChallengeHyperglycemia孤立（單一、單純）性負荷后高血糖I-IGT：IsolatedImpairedGlucoseTolerance孤立（單一、單純）性糖耐量受損按口服75克葡萄糖后2小時血漿葡萄糖測定結果(1)>7.8mmol/l.即140mg/dl<11.1mmol/l即200mg/dl為糖耐量受損(IGT)(2)>11.1mmol/l即200mg/dl)

為糖尿病餐后高血糖的診斷標準14WHO/NCD/NCS/99.2餐后高血糖的意義餐后高血糖

最早反映血糖紊亂的敏感指標2型糖尿病的三個發展階段階段 病理生理 指標第一階段-胰島素抵抗-胰島素分泌↑-正常血糖第二階段-較嚴重胰島素抵抗-早時相餐后胰島素分泌受損-IGT(餐后高血糖）第三階段-嚴重胰島素抵抗2型糖尿病-胰島素分泌受損-空腹高血糖-內源性血糖升高 -餐后高血糖1.WarramJ,etal:AnnIntemMed1990,113:909-9152.MitrakouA,etal:NEnglJMed1992,326:22-293.NinneenSF:DiabeticMed1997,14(suppl3):s19-s2417IGT的病因是胰島素抵抗和細胞功能下降WeyerC,etal.JClinInvest1999;104:787–94.胰島素敏感性

-細胞功能ABCA 胰島素敏感性下降,但是細胞功能高，保持NGTB 細胞功能下降，但是胰島素敏感性高，保持NGTC 細胞不能代償胰島素敏感性的下降，導致IGTNGTIGT的臨床轉歸IGT個體IGTNGT糖尿病10年隨訪初始診斷餐后高血糖

反映血糖控制情況的重要指標UKPDS10年-隊列資料:

FPG與HbA1C之間的變異HbA1cFPG由于餐后血糖引起的差異隨機血糖水平0369年UKPDS35.BMJ2000;321:405-412HbA1c

與空腹和2小時血糖4.85.05.25.45.65.86.06.26.4HbA1c(%)6080100120140160180200空腹/2小時血糖(mg/dl)HarrisMIetalDiabetesCare,1998,21(4):518-2424FPGPPG餐后高血糖與心血管危險密切相關27121Gest?rteGlukose-toleranz正常23456789101

1GlukoseresistenzGlukose

(mmol/l)Kardiovaskul?res

RisikoIGT心血管風險胰島素抵抗血糖(mmol/L)心血管風險，時鐘早已啟動糖尿病01020304050607040-114mg/dL115-133mg/dL134-156mg/dL157-189mg/dL190-532mg/dLDonahue,R.P.etal.Diabetes36:689-692,1987致命性冠心病，第1個1/5與第5個1/5比較：P<0.001所有的冠心病，第1個1/5與第5個1/5比較：

P<0.01n=8006男性心血管疾病及其與餐后血糖的關系(檀香山心臟研究)每1000人中的冠心病危險所有冠心病致命性冠心病餐后高血糖是獨立的心血管高危因素

空腹血糖6.1mmol/L

餐后血糖>7.8mmol/L心血管疾病相對危險1.511.331.58

相關性P=0.0006相關性P>0.05心血管危險性只與餐后血糖高度相關CoutinhoM,etal.DiabetesCare.1999;22(2):223-240薈萃分析DECODE研究研究目的:評估空腹和餐后血糖對糖尿病診斷和心血管危險的影響研究方法：歐洲13家醫學中心入選25,364例患者

年齡17-92

歲

隨訪10年(中位數7.3年)DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621DECODE研究DiabetesEpidemiology:CollaborativeAnalysisofDiagnosticCriteriainEurope所有原因死亡危險經年齡、醫療中心、性別、膽固醇、BMI、收縮壓和吸煙校正DECODEStudyGroup.Lancet1999 <6.16.1–6.937.0空腹血糖(mmol/L)2.5

2.01.51.00.5風險比311.17.8–11.0<7.82h血糖

(mmol/L)0DECODE研究餐后血糖對心血管死亡危險的影響DECODEStudyGroup,Lancet19997550250100150125心血管死亡危險的增加(%)11.1mmol/L2小時血糖7.8–11mmol/L<7.8mmol/L4166136空腹血糖

7.8mmol/L(n=1,275)DECODE研究心血管死亡危險與餐后血糖具有“J”形曲線關系TuomilehtoJ.UnpublisheddatafromDECODE4321043210樣本人數(x1,000)

0 2 4 6 8 10 12 14 16OGTT2-hour血糖(mmol/L)相對危險DECODE研究DECODE研究結果1.負荷后血糖對猝死的預測性超過空腹血糖

心血管死亡危險與負荷后高血糖具有線性正相關關系在任何空腹血糖水平，發生猝死的危險性隨著負荷后2小時血糖的升高而升高2.負荷后2小時血糖降低2mmol/l可預防患者發生猝死負荷后血糖>11.1mmol/l患者，28.8%死亡可預防；負荷后血糖>7.8mmol/l患者，20.5%死亡可預防

DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621DECODE研究中國的大慶IGT與糖尿病研究577例IGT519例對照4%IGT0.4%NGT心電圖呈冠心病的異常表現

IGT增加心血管風險約10倍DiabetesCare1993:16.150-156餐后高血糖的流行病學上海社區調查OGTT新診斷糖尿病

——餐后高血糖的患病率隨增齡明顯增加ShanghaiDiabetesInstitute患病率(%)0.20.70.30.90.41.21.10.53.11.50.63.53.30.74.93.30246810FPG>=7.0&2h-PG>=11.12h-PG>=11.1FPG>=7.020-2930-3940-4950-5960-6970-0.41.92.75.17.48.9糖尿病患者高血糖類型分布——上海社區調查資料ShanghaiDiabetesInstitute已知DM:6.5%糖尿病患病率:11.4%新診斷DM:4.9%39%49%12%IFH(Isolatedfastinghyperglycemia):0.6%IPH(Isolatedpost-challengediabetes):2.4%CH(Combinedhyperglycemia):1.9%上海社區調查OGTT診斷IGR

——餐后高血糖的患病率隨增齡明顯增加ShanghaiDiabetesInstitute患病率(%)1.12.42.93.40.61.25.90.85.07.51.31.510.521.317.91.905101520253020-2930-3940-4950-5960-6970-IFG+IGTIGTIFG3.56.97.913.814.021.1IGR類型分布——上海社區調查資料單純性IFG:1.7%單純性IGT:8.8%IFG+IGT:1.2%IGR患病率:11.7%ShanghaiDiabetesInstitute以空腹和負荷后2h血糖診斷高血糖的一致性分析(上海社區)ShanghaiDiabetesInstitute2-hPPG(mmol/l)<7.87.8–11.0311.1Total<6.16.1–6.937.0FPG(mmol/l)Total432849674

4898966960

2251418107

1394438

583

241

5262以空腹和負荷后血糖診斷高血糖的一致性分析

餐后血糖是常見的高血糖類型DECODA研究2-hPPG(mmol/L)<7.87.8–11.0311.1Total<6.16.1–6.937.0FPG(mmol/L)Total4588907125

5620195170101

4662845227

3004811

1122

478

6386餐后高血糖的診斷有賴于OGTT將漏診約50%的新發糖尿病患者將漏診約75%的IGR人群老年人群中漏診情況可能更嚴重忽視OGTT控制餐后高血糖的重要性

45控制餐后高血糖是最活躍的研究方向α-糖苷酶抑制劑：拜唐蘋?

餐時血糖調節劑：瑞格列奈、那格列奈等超短效胰島素：賴脯胰島素等IGT干預的臨床試驗餐后高血糖的病理生理學餐后高血糖與心血管疾病的聯系等餐后高血糖人群的干預治療生活方式干預--減肥--控制飲食--增加運動量藥物干預--拜唐蘋?--二甲雙胍

47UnwinN,etal.DiabetMed2002;19(9):708-23主要IGT干預試驗的結果RCT 干預措施 例數隨訪糖尿病發病相對危險下降大慶研究生活方式5776年31-46%DPS生活方式5223.258%DPP 生活方式33242.8年58%二甲雙胍 31%(2次)STOP-NIDDM拜唐蘋? 14293.3年 35.8%(2次) 24.8%(1次)中國6中心 拜唐蘋? 3213年 87.8% 二甲雙胍 76.8%

潘孝仁等,中華內科雜志,1995,34:108-112.TUOMILEHTO,etal.NEnglJMed.2001;344:1343-50DIABETESPREVENTIONPROGRAMRESEARCHGROUP*.NEnglJMed2002;346:393-403ChiassonJLetal.Lancet2002;359(9323):2072-7楊文英等,中華內分泌代謝雜志,2001,17(6);131-134拜唐蘋?

降低IGT人群的2型糖尿病和心血管事件發病危險49STOP-NIDDMSTOPNIDDM研究設計安慰劑t.i.d.(n=715)拜唐蘋?

100mgt.i.d.(n=714)–1036612182430時間（月）1234567891011121314隨訪安慰劑n=1,429Placebo60終止隨訪3個月安慰劑50ChiassonJLetal.DiabetesCare;21(10):1720-5STOPNIDDM拜唐蘋?干預IGT人群的2型糖尿病發病下降情況ITT平均治療時間3.3年ChiassonJLetal.Lancet2002;359(9323):2072-7以單次OGTT陽性

為標準以連續2次OGTT陽性

為標準24.8%(p=0.0015)35.8%(p=0.0017)51STOPNIDDM拜唐蘋?顯著降低IGT人群的心血管事件發病危險91%

p=0.0226心肌梗死34%

p=0.0059高血壓49%

p=0.0326任一心血管事件52ChiassonJLetal.JAMA.2003Jul23;290(4):486-94STOPNIDDM2004年1月在《歐洲心臟雜志》發表進行分析的基礎要求7項隨機、雙盲、安慰劑作為對照的拜唐蘋?干預研究每項研究至少納入50例2型糖尿病患者最短治療時間為336天拜唐蘋?組平均治療時間為403天，安慰劑組為412天MeRIA7薈萃分析Meta-analysisofRiskImprovementeventunderAcarboseHanefeldMetal.EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.納入MeRIA7薈萃分析的研究概況研究國家樣本量拜唐蘋?劑量干預時間(周)拜唐蘋?組安慰劑組50mg100mg200mgNr.54以色列6970??78Chiasson等,1994加拿大172182???52No.556美國19096???56Hasche等,1999德國3538??104Campbell等,1998英國507259??164Bachmann等奧地利183188?78德國希臘拉脫維亞愛沙尼亞Josse等,2003加拿大9299??52HanefeldMetal.EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.拜唐蘋?對2型糖尿病患者心血管事件的影響Cox比例風險模型0.0120.43680.52690.45580.06640.22510.67840.00610.15070.5478–0.87060.1869–2.01240.2824–1.64610.3347–1.48000.5333–1.02080.1997–1.38430.2216–2.42320.1421–0.70240.3837–1.15880.69060.61320.68180.70390.73780.52570.73290.31600.6668任一心血管事件心血管死亡卒中外周血管病變/阻塞高血壓心衰心血管手術/血管重建

心肌梗死心絞痛P值95%可信區間危險系數心血管事件HanefeldMetal.EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.拜唐蘋?在2型糖尿病患者中同樣具有顯著心血管收益

在STOP-NIDDM研究IGT人群中觀察到的拜唐蘋心血管收益在2型糖尿病中同樣存在–70–60–50–40–30–20–10