肺癌的手術(shù)治療復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科肺癌的手術(shù)治療復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科1肺的實(shí)用解剖（氣管及血管）前段尖段后段外側(cè)段內(nèi)側(cè)段背段前基底段后基底段內(nèi)基底段外基底段尖后段前段上舌段下舌段背段前內(nèi)基底段外基底段后基底段肺的實(shí)用解剖（氣管及血管）前段尖后段2肺的實(shí)用解剖（肺門(mén)）肺的實(shí)用解剖（肺門(mén)）3肺的實(shí)用解剖（淋巴結(jié)及淋巴引流）肺的實(shí)用解剖（淋巴結(jié)及淋巴引流）4肺癌的臨床分期

分期 T N M O期 Tis 0 0 IA期 1 0 0 IB期 2 0 0 IIA期 1 1 0

IIB期 2 1 0

3 0 0 IIIA期 1-2 2 0

3 1-2 0

IIIB期 任何 3 0

4 任何 0 IV期 任何 任何 1肺癌的臨床分期 分期 T N M O期 Tis 05手術(shù)的目的與原則目的臨床治愈減輕腫瘤負(fù)荷減輕癥狀基本原則L－Lmitieddiease 主要針對(duì)局限期病例U－Uncomplicated 不導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥N－NSCLC 非小細(xì)胞肺癌G－Gaugingoperation 規(guī)范的手術(shù)方法手術(shù)的目的與原則目的基本原則6肺癌的手術(shù)適應(yīng)證I、II期NSCLC病變局限于一側(cè)胸腔，能完全切除的IIIa期及個(gè)別IIIb期NSCLC臨床高度懷疑或不能排出肺癌，經(jīng)各種方法均不能確定，估計(jì)病變可完全切除肺癌的手術(shù)適應(yīng)證I、II期NSCLC7手術(shù)方式的選擇楔形切除及肺段切除單純肺葉切除標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除（單一、聯(lián)合、袖式）全肺切除擴(kuò)大切除手術(shù)方式的選擇楔形切除及肺段切除8楔形切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣體位 90o健側(cè)臥切口 前/后外側(cè)第5肋間或相應(yīng)調(diào)整操作 距離腫瘤1cm 血管鉗鉗夾腫瘤周?chē)谓M織 切除標(biāo)本后緊貼血管鉗交叉褥式縫合 相鄰縫針間應(yīng)有交叉楔形切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣9楔形切除術(shù)AB楔形切除術(shù)AB10肺段切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣體位 90o健側(cè)臥切口 前/后外側(cè)第5肋間或相應(yīng)調(diào)整操作 游離肺段血管、分別結(jié)扎

擠出肺內(nèi)氣體 游離肺段支氣管、結(jié)扎 恢復(fù)肺通氣 切除未復(fù)張的肺組織肺段切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣11肺葉切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣體位 90o健側(cè)臥切口 前/后外側(cè)第5肋間或相應(yīng)調(diào)整操作 部分病例行先楔形切除活檢 靜脈－動(dòng)脈－支氣管，順序結(jié)扎 必要時(shí)可行（單/雙）袖式切除 必要時(shí)心包內(nèi)結(jié)扎血管肺葉切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣12全肺切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣體位 90o健側(cè)臥切口 前/后外側(cè)第5肋間或相應(yīng)調(diào)整操作 部分病例先行楔形切除活檢 靜脈－動(dòng)脈－支氣管，順序結(jié)扎 必要時(shí)可行隆凸切除 必要時(shí)心包內(nèi)結(jié)扎血管全肺切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣13肺癌手術(shù)的基本程序術(shù)前核對(duì)胸內(nèi)探查切除程序（靜脈－動(dòng)脈－支氣管）淋巴結(jié)清掃處理外侵肺癌手術(shù)的基本程序術(shù)前核對(duì)14手術(shù)切口的選擇后外側(cè)切口前外側(cè)切口側(cè)方肌肉非損傷性小切口正中劈開(kāi)胸骨切口胸骨劈開(kāi)切口胸骨橫斷雙側(cè)開(kāi)胸切口手術(shù)切口的選擇后外側(cè)切口15手術(shù)切口選擇（后外側(cè)切口）手術(shù)切口選擇（后外側(cè)切口）16手術(shù)切口選擇（前外側(cè)切口）手術(shù)切口選擇（前外側(cè)切口）17手術(shù)切口選擇（側(cè)方肌肉非損傷性切口）手術(shù)切口選擇（側(cè)方肌肉非損傷性切口）18手術(shù)切口選擇（正中劈開(kāi)胸骨切口）手術(shù)切口選擇（正中劈開(kāi)胸骨切口）19手術(shù)切口選擇（胸骨部分劈開(kāi)切口）手術(shù)切口選擇（胸骨部分劈開(kāi)切口）20手術(shù)切口選擇（胸骨橫斷雙側(cè)開(kāi)胸切口）手術(shù)切口選擇（胸骨橫斷雙側(cè)開(kāi)胸切口）21開(kāi)胸操作皮膚切口皮下組織分離肌肉分離進(jìn)胸切斷(或不肋)肋骨分離胸腔粘連撐開(kāi)胸腔電刀甲狀腺/闌尾拉鉤、鼠齒鑷肩胛骨拉鉤濕紗布咬骨鉗、7＃線(xiàn)膈肌縫針Allis鉗2-3把、電刀長(zhǎng)柄撐開(kāi)器開(kāi)胸操作皮膚切口電刀22肺靜脈的處理游離顯露結(jié)扎遠(yuǎn)端切斷加固常規(guī)器械、小直角鉗小直角鉗、7＃線(xiàn)無(wú)損傷血管鉗兩把（彎、直）

Satinsky鉗保護(hù)近心端遠(yuǎn)端 8＃針4/7＃線(xiàn)縫扎 近端 4＃遠(yuǎn)端、7＃近端

4-0血管線(xiàn)、Allis鉗 專(zhuān)用關(guān)閉器肺靜脈的處理游離顯露常規(guī)器械、小直角鉗23肺動(dòng)脈的處理游離顯露結(jié)扎切斷加固常規(guī)器械、小直角鉗小直角鉗、7＃線(xiàn)帶線(xiàn)無(wú)損傷血管鉗兩把（彎、直）

Satinsky鉗保護(hù)近心端遠(yuǎn)端 8＃針4＃線(xiàn)縫扎 近端 4＃線(xiàn)遠(yuǎn)端

4-0血管線(xiàn)、Allis鉗 鈦夾肺動(dòng)脈的處理游離顯露常規(guī)器械、小直角鉗24心包內(nèi)結(jié)扎肺血管切開(kāi)心包游離血管結(jié)扎切斷加固利多卡因浸潤(rùn)、常規(guī)器械小直角鉗7＃線(xiàn)帶線(xiàn)無(wú)損傷血管鉗兩把（彎、直）

Satinsky保護(hù)近心端遠(yuǎn)端 8＃針4＃線(xiàn)縫扎 近端 無(wú)損傷Allis鉗 4-0專(zhuān)用血管縫線(xiàn) 專(zhuān)用關(guān)閉器

心包內(nèi)結(jié)扎肺血管切開(kāi)心包利多卡因浸潤(rùn)、常規(guī)器械25心包內(nèi)結(jié)扎肺血管心包內(nèi)結(jié)扎肺血管26支氣管的處理游離顯露切斷及縫合標(biāo)本、切緣送檢常規(guī)器械1＃線(xiàn)小針2針固定 大直角鉗、直角剪刀、Allis鉗、4-0專(zhuān)用支氣管縫線(xiàn) 專(zhuān)用關(guān)閉器(TLH,ATG)

支氣管的處理游離顯露常規(guī)器械27支氣管的處理支氣管的處理28支氣管的處理支氣管的處理29支氣管的處理支氣管的處理30支氣管的處理支氣管的處理31支氣管袖式切除游離支氣管切斷修剪吻合口兩側(cè)氣管組織吻合常規(guī)器械、小直角鉗1＃線(xiàn)小針2針固定常規(guī)器械專(zhuān)用支氣管縫線(xiàn)

4-0專(zhuān)用血管縫線(xiàn)支氣管袖式切除游離支氣管常規(guī)器械、小直角鉗32常用袖式切除方法常用袖式切除方法33淋巴結(jié)清掃游離縱隔胸膜淋巴結(jié)清掃殘留淋巴結(jié)標(biāo)記淋巴結(jié)清掃游離縱隔胸膜34關(guān)胸前操作沖洗并檢查支氣管漏氣情況止血置胸管關(guān)胸前操作沖洗并檢查支氣管漏氣情況35關(guān)胸操作肋骨拉攏縫合肌肉縫合皮下縫合皮膚打洞器、拉攏器 雙7＃線(xiàn)(或PDS)膈肌縫針1-0可吸收線(xiàn)2根 單7＃線(xiàn)大圓針皮膚釘

4-0可吸收線(xiàn)皮內(nèi)縫合關(guān)胸操作肋骨拉攏打洞器、拉攏器36VATS在肺癌中的應(yīng)用概念手術(shù)創(chuàng)傷較常規(guī)手術(shù)小手術(shù)切口較常規(guī)手術(shù)小微創(chuàng)手術(shù)包括單純VATS、小切口輔助VATS種手術(shù)方式VATS在肺癌中的應(yīng)用概念37VATS適應(yīng)證性質(zhì)來(lái)源不明的結(jié)節(jié)性病灶診斷T1、T2期周?chē)头伟?，肺功能差的患者行楔形切除IA、IB、IIA期周?chē)头伟┑姆稳~切除術(shù)低度惡性腫瘤如類(lèi)癌的診斷及切除晚期腫瘤合并胸腔、心包積液的引流術(shù)晚期肺癌活檢VATS適應(yīng)證性質(zhì)來(lái)源不明的結(jié)節(jié)性病灶診斷38VATS手術(shù)操作要點(diǎn)選擇合適病例按照常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)進(jìn)行各項(xiàng)準(zhǔn)備正確的體位選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口葉間裂—?jiǎng)用}—靜脈—支氣管操作順序或相應(yīng)調(diào)整特殊器械的適當(dāng)應(yīng)用VATS手術(shù)操作要點(diǎn)選擇合適病例39VATS手術(shù)切口的選擇設(shè)計(jì)要求第1切口不可太低，以免傷及腹部器官切口間不可相距太近，以免器械相互碰撞內(nèi)窺鏡切口與器械切口要求能夠平行操作三個(gè)切口與病灶形成倒三角型VATS手術(shù)切口的選擇設(shè)計(jì)要求40VATS手術(shù)切口第1切口1-2cm腋中線(xiàn)7-8肋間術(shù)中放置觀察鏡術(shù)后放置下胸管第2切口1-2cm鎖骨中線(xiàn)6肋間術(shù)中放置操作器械術(shù)后可放置下胸管第3切口1-2cm，可適當(dāng)延長(zhǎng)至6-8cm依據(jù)實(shí)際情況靠近腫瘤或肺門(mén)術(shù)中放置操作器械或直視VATS手術(shù)切口第1切口第2切口第3切口41VATS手術(shù)切口及體位VATS手術(shù)切口及體位42VATS手術(shù)切口及體位VATS手術(shù)切口及體位43VATS手術(shù)切口及體位VATS手術(shù)切口及體位44VATS手術(shù)血管處理VATS手術(shù)血管處理45VATS手術(shù)支氣管處理VATS手術(shù)支氣管處理46肺癌的手術(shù)治療復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科肺癌的手術(shù)治療復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科47肺的實(shí)用解剖（氣管及血管）前段尖段后段外側(cè)段內(nèi)側(cè)段背段前基底段后基底段內(nèi)基底段外基底段尖后段前段上舌段下舌段背段前內(nèi)基底段外基底段后基底段肺的實(shí)用解剖（氣管及血管）前段尖后段48肺的實(shí)用解剖（肺門(mén)）肺的實(shí)用解剖（肺門(mén)）49肺的實(shí)用解剖（淋巴結(jié)及淋巴引流）肺的實(shí)用解剖（淋巴結(jié)及淋巴引流）50肺癌的臨床分期

分期 T N M O期 Tis 0 0 IA期 1 0 0 IB期 2 0 0 IIA期 1 1 0

IIB期 2 1 0

3 0 0 IIIA期 1-2 2 0

3 1-2 0

IIIB期 任何 3 0

4 任何 0 IV期 任何 任何 1肺癌的臨床分期 分期 T N M O期 Tis 051手術(shù)的目的與原則目的臨床治愈減輕腫瘤負(fù)荷減輕癥狀基本原則L－Lmitieddiease 主要針對(duì)局限期病例U－Uncomplicated 不導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥N－NSCLC 非小細(xì)胞肺癌G－Gaugingoperation 規(guī)范的手術(shù)方法手術(shù)的目的與原則目的基本原則52肺癌的手術(shù)適應(yīng)證I、II期NSCLC病變局限于一側(cè)胸腔，能完全切除的IIIa期及個(gè)別IIIb期NSCLC臨床高度懷疑或不能排出肺癌，經(jīng)各種方法均不能確定，估計(jì)病變可完全切除肺癌的手術(shù)適應(yīng)證I、II期NSCLC53手術(shù)方式的選擇楔形切除及肺段切除單純肺葉切除標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除（單一、聯(lián)合、袖式）全肺切除擴(kuò)大切除手術(shù)方式的選擇楔形切除及肺段切除54楔形切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣體位 90o健側(cè)臥切口 前/后外側(cè)第5肋間或相應(yīng)調(diào)整操作 距離腫瘤1cm 血管鉗鉗夾腫瘤周?chē)谓M織 切除標(biāo)本后緊貼血管鉗交叉褥式縫合 相鄰縫針間應(yīng)有交叉楔形切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣55楔形切除術(shù)AB楔形切除術(shù)AB56肺段切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣體位 90o健側(cè)臥切口 前/后外側(cè)第5肋間或相應(yīng)調(diào)整操作 游離肺段血管、分別結(jié)扎

擠出肺內(nèi)氣體 游離肺段支氣管、結(jié)扎 恢復(fù)肺通氣 切除未復(fù)張的肺組織肺段切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣57肺葉切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣體位 90o健側(cè)臥切口 前/后外側(cè)第5肋間或相應(yīng)調(diào)整操作 部分病例行先楔形切除活檢 靜脈－動(dòng)脈－支氣管，順序結(jié)扎 必要時(shí)可行（單/雙）袖式切除 必要時(shí)心包內(nèi)結(jié)扎血管肺葉切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣58全肺切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣體位 90o健側(cè)臥切口 前/后外側(cè)第5肋間或相應(yīng)調(diào)整操作 部分病例先行楔形切除活檢 靜脈－動(dòng)脈－支氣管，順序結(jié)扎 必要時(shí)可行隆凸切除 必要時(shí)心包內(nèi)結(jié)扎血管全肺切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣59肺癌手術(shù)的基本程序術(shù)前核對(duì)胸內(nèi)探查切除程序（靜脈－動(dòng)脈－支氣管）淋巴結(jié)清掃處理外侵肺癌手術(shù)的基本程序術(shù)前核對(duì)60手術(shù)切口的選擇后外側(cè)切口前外側(cè)切口側(cè)方肌肉非損傷性小切口正中劈開(kāi)胸骨切口胸骨劈開(kāi)切口胸骨橫斷雙側(cè)開(kāi)胸切口手術(shù)切口的選擇后外側(cè)切口61手術(shù)切口選擇（后外側(cè)切口）手術(shù)切口選擇（后外側(cè)切口）62手術(shù)切口選擇（前外側(cè)切口）手術(shù)切口選擇（前外側(cè)切口）63手術(shù)切口選擇（側(cè)方肌肉非損傷性切口）手術(shù)切口選擇（側(cè)方肌肉非損傷性切口）64手術(shù)切口選擇（正中劈開(kāi)胸骨切口）手術(shù)切口選擇（正中劈開(kāi)胸骨切口）65手術(shù)切口選擇（胸骨部分劈開(kāi)切口）手術(shù)切口選擇（胸骨部分劈開(kāi)切口）66手術(shù)切口選擇（胸骨橫斷雙側(cè)開(kāi)胸切口）手術(shù)切口選擇（胸骨橫斷雙側(cè)開(kāi)胸切口）67開(kāi)胸操作皮膚切口皮下組織分離肌肉分離進(jìn)胸切斷(或不肋)肋骨分離胸腔粘連撐開(kāi)胸腔電刀甲狀腺/闌尾拉鉤、鼠齒鑷肩胛骨拉鉤濕紗布咬骨鉗、7＃線(xiàn)膈肌縫針Allis鉗2-3把、電刀長(zhǎng)柄撐開(kāi)器開(kāi)胸操作皮膚切口電刀68肺靜脈的處理游離顯露結(jié)扎遠(yuǎn)端切斷加固常規(guī)器械、小直角鉗小直角鉗、7＃線(xiàn)無(wú)損傷血管鉗兩把（彎、直）

Satinsky鉗保護(hù)近心端遠(yuǎn)端 8＃針4/7＃線(xiàn)縫扎 近端 4＃遠(yuǎn)端、7＃近端

4-0血管線(xiàn)、Allis鉗 專(zhuān)用關(guān)閉器肺靜脈的處理游離顯露常規(guī)器械、小直角鉗69肺動(dòng)脈的處理游離顯露結(jié)扎切斷加固常規(guī)器械、小直角鉗小直角鉗、7＃線(xiàn)帶線(xiàn)無(wú)損傷血管鉗兩把（彎、直）

Satinsky鉗保護(hù)近心端遠(yuǎn)端 8＃針4＃線(xiàn)縫扎 近端 4＃線(xiàn)遠(yuǎn)端

4-0血管線(xiàn)、Allis鉗 鈦夾肺動(dòng)脈的處理游離顯露常規(guī)器械、小直角鉗70心包內(nèi)結(jié)扎肺血管切開(kāi)心包游離血管結(jié)扎切斷加固利多卡因浸潤(rùn)、常規(guī)器械小直角鉗7＃線(xiàn)帶線(xiàn)無(wú)損傷血管鉗兩把（彎、直）

Satinsky保護(hù)近心端遠(yuǎn)端 8＃針4＃線(xiàn)縫扎 近端 無(wú)損傷Allis鉗 4-0專(zhuān)用血管縫線(xiàn) 專(zhuān)用關(guān)閉器

心包內(nèi)結(jié)扎肺血管切開(kāi)心包利多卡因浸潤(rùn)、常規(guī)器械71心包內(nèi)結(jié)扎肺血管心包內(nèi)結(jié)扎肺血管72支氣管的處理游離顯露切斷及縫合標(biāo)本、切緣送檢常規(guī)器械1＃線(xiàn)小針2針固定 大直角鉗、直角剪刀、Allis鉗、4-0專(zhuān)用支氣管縫線(xiàn) 專(zhuān)用關(guān)閉器(TLH,ATG)

支氣管的處理游離顯露常規(guī)器械73支氣管的處理支氣管的處理74支氣管的處理支氣管的處理75支氣管的處理支氣管的處理76支氣管的處理支氣管的處理77支氣管袖式切除游離支氣管切斷修剪吻合口兩側(cè)氣管組織吻合常規(guī)器械、小直角鉗1＃線(xiàn)小針2針固定常規(guī)器械專(zhuān)用支氣管縫線(xiàn)

4-0專(zhuān)用血管縫線(xiàn)支氣管袖式切除游離支氣管常規(guī)器械、小直角鉗78常用袖式切除方法常用袖式切除方法79淋巴結(jié)清掃游離縱隔胸膜淋巴結(jié)清掃殘留淋巴結(jié)標(biāo)記淋巴結(jié)清掃游離縱隔胸膜80關(guān)胸前操作沖洗并檢查支氣管漏氣情況止血置胸管關(guān)胸前操作沖洗并檢查支氣管漏氣情況81關(guān)胸操作肋骨拉攏縫合肌肉縫合皮下縫合皮膚打洞器、拉攏器 雙7＃線(xiàn)(或PDS)膈肌縫針1-0可吸收線(xiàn)2根 單7＃線(xiàn)大圓針皮膚釘

4-0可吸收線(xiàn)皮內(nèi)縫合關(guān)胸操作肋骨拉攏打洞器、拉攏器82VATS在肺