圍術期肺部并發癥防治策略圍術期肺部并發癥防治策略1主要內容關注圍手術期肺部并發癥重視長時全麻手術肺部并發癥的防治氨溴索在圍術期肺保護中的價值異丙托溴銨的藥理作用及臨床研究2主要內容關注圍手術期肺部并發癥2外科手術及術后并發癥流行病學全球每年外科手術數量：2.3億在英國，手術患者的術后并發癥發生率為10%，80%的術后死亡由并發癥引起。據此估計，全球每年有2500萬手術患者會發生并發癥，300萬患者因為并發癥而院內死亡。調整的比值（95%CI）芬蘭冰島挪威瑞典愛沙尼亞荷蘭塞浦路斯德國瑞士英國塞爾維亞斯洛文尼亞丹麥希臘立陶宛匈牙利捷克法國西班牙葡萄牙比利時意大利克羅地亞斯洛伐克愛爾蘭羅馬尼亞拉脫維亞波蘭歐洲28國術后院內死亡的調整OR值PearseRM，etal.Lancet.2012Sep22;380:1059-65外科手術及術后并發癥流行病學全球每年外科手術數量：2.3億芬34肺部并發癥的定義術后肺部并發癥PostoperativePulmonaryComplications,PPCs主動地對各種原因引起的、即將發生的肺損傷的預防和治療，以維持患者的肺功能，促進早日康復1圍手術期肺部并發癥是胸外科手術風險的重要組成部分之一，嚴重影響手術患者康復1重要性等同于心臟并發癥，且比心臟并發癥更能預測術后遠期死亡率21.中華胸心血管外科雜志2009;25(4)：217-2182.齊曉非，等.中國醫師雜志，2012,14（7）：999-10014肺部并發癥的定義術后肺部并發癥1.中華胸心血管外科雜志2圍手術期常見肺部并發癥5圍術期肺部并發癥肺不張肺水腫肺炎支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭基礎慢性肺疾病加重中華胸心血管外科雜志2009;25(4)：217-218QaseemAetal.AnnInternMed.2006Apr18;144(8):575-80.圍手術期常見肺部并發癥5圍術期肺部

肺部并發癥的危害25%

25%手術患者發生術后肺部并發癥

25%的術后死亡歸咎于肺部并發癥16《外科手術后肺部并發癥防治進展》指出：外科術后肺部并發癥發生率高達30％，應引起外科醫生的足夠重視21.Townsend:SabistonTextbookofSurgery,18thed2.盧崇亮,中國現代手術學雜志,2006,10(1)：67-71肺部并發癥的危害

神經外科手術后肺部感染最為常見7手術部位與術后肺部感染率：頭顱＞胸腔＞上腹部＞下腹部中國抗感染化療雜志2002;2(2):74-7.下呼吸道感染發生率（％）神經外科手術后肺部感染最為常見7手術部位與術后肺部感肺部并發癥的危害－延長住院時間8合并術后肺部并發癥的種類數CanetJetal.Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50p<0.0001肺部并發癥的危害－延長住院時間8合并術后肺部并發癥肺部并發癥的危害－增加死亡率9合并術后肺部并發癥的種類數CanetJetal.Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50p<0.0001肺部并發癥的危害－增加死亡率9合并術后肺部并發癥的快速康復外科采取優化的臨床路徑

促進康復、減少并發癥手術創傷通常不可避免地產生應激反應，過度應激及炎性反應有可能導致器官功能不全及出現并發癥，這將嚴重影響患者的康復速度?？焖倏祻屯饪?fasttracksurgery)采取優化的臨床路徑，強調減少創傷應激、促進器官功能早期康復、減少并發癥和縮短患者住院時間的臨床實踐過程。快速康復外科已應用于胃腸外科、胸心外科、泌尿外科及骨科等領域，均取得了良好的效果，患者術后3～4d即可康復出院。

江志偉.中華胃腸外科雜志2012.15(1):12-13.快速康復外科采取優化的臨床路徑

促進康復、減少并發癥手術創傷10快速康復外科顯著減少并發癥發生率荷蘭一項薈萃分析研究了快速康復外科的療效和安全性，SpanjersbergWR等人采用“fasttrack”、“colorectalandsurgery”、“enhancedrecovery”為關鍵詞檢索了CochraneDatabaseofSystematicReviews、MEDLINE、EMBASE等主要數據庫，共納入4項隨機、對照臨床研究，包括237例患者（119例為快速康復外科患者，118例為傳統康復方法患者，基線特征具有可比性。SpanjersbergWR，etal.CochraneDatabaseSystRev。20112011Feb16;(2):CD007635.快速康復外科顯著減少并發癥發生率荷蘭一項薈萃分析研究了快速康11快速康復外科顯著縮短住院時間荷蘭一項薈萃分析研究了快速康復外科的療效和安全性，SpanjersbergWR等人采用“fasttrack”、“colorectalandsurgery”、“enhancedrecovery”為關鍵詞檢索了CochraneDatabaseofSystematicReviews、MEDLINE、EMBASE等主要數據庫，共納入4項隨機、對照臨床研究，包括237例患者（119例為快速康復外科患者，118例為傳統康復方法患者，基線特征具有可比性。SpanjersbergWR，etal.CochraneDatabaseSystRev。20112011Feb16;(2):CD007635.快速康復外科顯著縮短住院時間荷蘭一項薈萃分析研究了快速康復外1213圍手術期肺保護是快速康復外科的重要組成部分目標：

維護肺功能，讓患者安全渡過圍手術階段，保護手術成果策略：術前評估有效干預

為防止肺部并發癥的發生，圍手術期保護措施應從術前開始，并貫穿術中和術后中華外科雜志2009;47(18):1361-1364減少術后并發癥（包括肺部并發癥），加快患者康復是快速康復外科（fasttracksurgery）理念的重要目標13圍手術期肺保護是快速康復外科的重要組成部分小結外科手術后肺部并發癥發生率高，延長住院時間、增加死亡率快速康復外科采取優化的臨床路徑，能顯著減少并發癥發生率、縮短住院時間圍手術期肺保護是快速康復外科的重要組成部分小結外科手術后肺部并發癥發生率高，延長住院時間、增14主要內容關注圍手術期肺部并發癥重視長時全麻手術肺部并發癥的防治氨溴索在圍術期肺保護中的價值異丙托溴銨的藥理作用及臨床研究15主要內容關注圍手術期肺部并發癥15圍手術期肺部并發癥的重要風險因素包括：

手術、麻醉和患者自身三個方面16JohnsonDCandKaplanLJ.CurrOpinCritCare.2011Aug;17(4):362-9.患者因素麻醉因素手術因素年齡長效非去極化藥物上腹部健康狀況差（ASA＞2級）大潮氣量（10-12ml/kg）胸部心力衰竭吸入氧濃度（FIO2）主動脈血清蛋白減少（＜3.5g/dl）氣管內插管神經外科慢性阻塞性肺疾病頭頸部運動耐受性差手術耗時功能依賴急診手術肺部檢查異常阻塞性睡眠呼吸暫停圍手術期肺部并發癥的重要風險因素包括：

手術、麻醉和患者自身引起肺部并發癥的重要風險因素患者因素麻醉因素手術因素當前只對高?；颊哌M行圍手術期肺保護目前僅對患者存在吸煙、基礎肺部疾病、高齡、肥胖、長期臥床等高危因素時才進行圍手術期肺保護措施5.SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.JohnsonDCandKaplanLJ.CurrOpinCritCare.2011Aug;17(4):362-9.患者因素、麻醉因素和手術因素是引起肺部并發癥的重要風險因素5吸煙、基礎肺部疾病(COPD、哮喘)、年齡、肥胖、長期臥床…引起肺部并發癥的重要風險因素患者因素麻醉因素手術因素當前只對17

肺不張,肺部感染術后痰液阻塞纖毛運動障礙全身麻醉患者因素:高齡、吸煙史、COPD、哮喘、長期臥床呼吸道干燥

患者、麻醉、手術因素引發肺部并發癥的機制：

引起痰液引流不暢術后切口疼痛不愿咳嗽18呼吸衰竭低氧血癥中華外科雜志1998年12月第36卷增刊肺不張,肺部感染術后痰液阻塞纖毛運動障礙

吸入麻醉藥物、缺氧、COPD、哮喘患者、術中肺機械性損傷、體外循環、ARDS、IRDS等19

患者、麻醉、手術因素引發肺部并發癥的機制：

導致肺泡表面活性物質減少肺表面活性物質缺乏·肺泡穩定性減弱·肺順應性下降·肺不張·肺部感染吸入麻醉藥物、缺氧、COPD、哮喘患者、術中肺機械性損傷、手術時長、麻醉方式

引起的肺部病損類型更多20臨床麻醉學雜.2007,23(2):169-170.中華外科雜志.2009,,47(18):1361-1364.臨床肺科雜志.2010,,15(%):612-614.全身麻醉呼吸道上皮纖毛運動受損肺泡表面活性物質減少機械通氣導致肺氣壓傷炎性細胞活性增強，炎癥介質釋放增多……肺部并發癥長時手術手術時間延長導致麻醉和手術操作對呼吸系統影響時間延長手術時長、麻醉方式

引起的肺部病損類手術時間>2h、全麻患者的肺部并發癥發生率高，

應特別關注多種因素可導致術后肺部并發癥發生風險增高，其中，手術時間、麻醉方式是術后肺部并發癥的重要危險因素21CanetJetal.Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50QaseemAetal.AnnInternMed.2006Apr18;144(8):575-80.手術時間＞2h肺部并發癥發生率是手術時間≤2h患者約6倍全麻手術肺部并發癥發生率是局部麻醉患者近4倍臨床實踐時，應特別關注長時、全麻手術的肺保護手術時間>2h、全麻患者的肺部并發癥發生率高，

僅對患者因素如吸煙、基礎肺部疾病、高齡、肥胖、長期臥床等采取圍手術期肺保護措施遠遠不夠SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.僅對患者因素如吸煙、基礎肺部疾病、高齡、肥胖、長期臥床等采取22小結圍手術期肺部并發癥重要風險因素包括：手術、麻醉和患者自身三個方面，當前只對高?；颊哌M行圍手術期肺保護手術時長、麻醉方式引起的肺部病損類型更多，應特別關注僅對患者因素如吸煙、基礎肺部疾病、高齡、肥胖、長期臥床等采取圍手術期肺保護措施遠遠不夠小結圍手術期肺部并發癥重要風險因素包括：手術、麻醉和患者23主要內容關注圍手術期肺部并發癥重視長時全麻手術肺部并發癥的防治氨溴索在圍術期肺保護中的價值異丙托溴銨的藥理作用及臨床研究24主要內容關注圍手術期肺部并發癥24氨溴索多重肺保護機制，直擊術后肺部并發癥3.中華外科雜志.2009;47(18):1361-1364.

8.JpnJPharmacol.2000,83:191-196.9.ToxicolApplPharmacol.2005,203:27-35.10.IntensiveCareMed.2004,30:133-140.

11.Lung.1997,175:235-242.一、氨溴索降低痰液粘稠度，易于痰液排出3二、氨溴索增強纖毛擺動，促進排痰8三、氨溴索刺激肺泡II型細胞合成及分泌肺泡表面活性物質9四、氨溴索具有抗炎抗氧化作用，防治炎性和氧化性損傷10,11氨溴索多重肺保護機制，直擊術后肺部并發癥3.中華外科雜志.225氨溴索支氣管粘液腺中性粘蛋白酸性粘蛋白呼吸道粘液的粘稠度降低機制一：氨溴索調節漿液與粘液的分泌促進排痰JPharmPharmacol.1991;43:841-843.中國急救醫學.2001;21(1):59-60.26健康人放大6000倍慢支患者放大3700倍氨溴索支氣管粘液腺中性粘蛋白酸性粘蛋白呼吸道粘液的粘稠度降低機制二：氨溴索可以改善黏液纖毛傳輸功能由杯狀細胞和粘膜下腺體分泌的漿液和粘液性液體組成粘液毯,粘附外來粒子、細菌等，依靠纖毛的波浪式擺動向咽喉部排出機制二：氨溴索可以改善黏液纖毛傳輸功能由杯狀細胞和粘膜下27機制三：氨溴索刺激肺泡II型細胞合成及

分泌肺泡表面活性物質刺激肺泡II型上皮細胞的板層小體內磷脂酰膽堿的組裝合成，為PS的親水端；并加速3H-棕櫚酸進入板層小體，形成飽和脂肪酸的疏水端。此時即為PS的主要活性成分：二棕櫚酸磷脂酰膽堿-

DPPC。抑制溶酶體中磷脂酶A對磷脂酰卵磷脂的降解作用機制三：氨溴索刺激肺泡II型細胞合成及

28機制四：氨溴索的總體抗炎和抗氧化效應29介質氨溴索的效應白三烯B4↓釋放（在體外研究中）cys-LT↓釋放（在體外研究中）白介素(IL)-1↓表達和分泌（在體外研究中）白介素(IL)-2↓釋放（在體外研究中）白介素(IL)-4↓釋放（在體外研究中）白介素(IL)-6↓釋放和濃度（在體外/體內研究中）白介素(IL)-8↓釋放和濃度（在體外/體內研究中）白介素(IL)-12↓釋放（在體內研究中）白介素(IL)-13↓釋放（在體外研究中）干擾素-γ↓釋放（在體外研究中）腫瘤壞死因子-α↓分泌（在體外研究中）組胺

↓釋放（在體外研究中）BeehKMetal.EurJMedRes.2008Dec3;13(12):557-62.沐舒坦通過雙重作用

-抑制磷脂酶A2

-活化乙酰轉移酶來減少游離的花生四烯酸的釋放.機制四：氨溴索的總體抗炎和抗氧化效應29介質氨溴索的氨溴索：顯著降低肺部并發癥達50%肺部并發癥發生率（%）p<0.0550%入選胸外科術后患者96例，對照組（n=48）予常規治療，氨溴索組（n=48）予氨溴索每日90mg靜滴共7天。氨溴索組未出現明顯的心、肝、腎不良反應12。中國綜合臨床.2003;19(9):847-848.氨溴索：顯著降低肺部并發癥達50%肺部并發癥發生率（%）p<30氨溴索：顯著降低住院時間，加快病床周轉入選50例重型顱腦損傷患者，氨溴索組（n=25）予常規治療+氨溴索30mgtid靜滴7天，對照組（n=25）予常規治療。文中未見相關不良事件報道14。住院天數（天）重慶醫學.2010;39(17):2346-2347.53%22%p<0.05p<0.05氨溴索：顯著降低住院時間，加快病床周轉入選50例重型顱腦31氨溴索對于控制術后痰量有效率Meta分析森林圖氨溴索組較安慰劑組能更好的控制患者術后痰量，差異有統計學意義[RR=1.25，95％CI(1.09，1.44)]系統評價：氨溴索有效改善術后痰量32中國藥學雜志,2012,47(14):1154-1157氨溴索對于控制術后痰量有效率Meta分析森林圖氨溴索組較安系統評價：氨溴索降低術后肺部并發癥風險氨溴索對于術后肺部并發癥發生率Meta分析森林圖氨溴索組患者的術后肺部并發癥發生率小于安慰劑組，差異有統計學意義[RR=0.55，95％CI(0.40,0.74)]。33中國藥學雜志,2012,47(14):1154-1157系統評價：氨溴索降低術后肺部并發癥風險氨溴索對于術后肺部并發氨溴索，圍手術期肺保護應用推薦3.中華外科雜志2009;47(18):1361-1364.胸外科圍手術期肺保護的專家共識氨溴索促進黏痰的溶解，降低痰液與纖毛的黏著力，增加呼吸道分泌物的排出3。術前氣道管理術后處理氨溴索是預防術后肺部并發癥(尤其是肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、ARDS等)的有效藥物治療方法3。氨溴索，圍手術期肺保護應用推薦3.中華外科雜志2009;434小結氨溴索具有多重肺保護機制，直擊術后肺部并發癥氨溴索顯著降低肺部并發癥達50%、顯著降低住院時間，加快病床周轉、有效改善術后痰量、降低術后肺部并發癥風險氨溴索是《胸外科圍手術期肺保護的專家共識》推薦的圍手術期肺保護用藥小結氨溴索具有多重肺保護機制，直擊術后肺部并發癥35主要內容關注圍手術期肺部并發癥重視長時全麻手術肺部并發癥的防治氨溴索在圍術期肺保護中的價值異丙托溴銨的藥理作用及臨床研究36主要內容關注圍手術期肺部并發癥36-CH-C-OCH2CHO=-HCH3-N+-CHCH3CH3Br-異丙托溴銨：非脂溶性

-CH-C-OCH2CHO=-HN-CH3阿托品：脂溶性愛全樂(含異丙托溴銨0.5mg）

——季銨結構，安全性高-CH-C-OCH2CHO=-HCH3-N37主要在氣道局部直接發揮支氣管擴張效應，15分鐘后產生顯著的肺功能改善，1-2小時后達到峰值,持續作用可達6小時對氣道粘液分泌、纖毛粘液清除作用或氣體交換無明顯不良影響被吸入后特異性地作用于呼吸道，而在血漿中的濃度極低，全身副作用極小安全放心有效主要在氣道局部直接發揮支氣管擴張效應，15分鐘后產生顯著的肺38愛全樂?安全性高的主要原因二：

霧化吸入劑型直接作用于氣道全身性吸收量少可同時吸入幾種藥物不含防腐劑，刺激性小對病人吸入配合度要求低同時還可濕化氣道愛全樂?安全性高的主要原因二：

霧化吸入劑型直接作用于氣道39

臨床試驗：術前預防支氣管痙攣發生背景：全麻中氣管插管及機械通氣可引起氣道阻力增加以及呼吸力學的變化。目的：通過麻醉前吸入異丙托溴銨，觀察其對氣管插管及機械通氣時呼吸力學指標的影響。方法：

49例擇期上腹部手術病人隨機分為兩組，霧化吸入異丙托溴銨1mg的觀察組（27例）和霧化吸入生理鹽水的對照組（22例），分別于插管后即刻、插管后10、30及60分鐘監測呼吸力學指標的變化付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.臨床麻醉學.2004;20(10):587-589

臨床試驗：術前預防支氣管痙攣發生背景：付笑飛，袁世熒，姚尚40付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.臨床麻醉學.2004;20(10):587-589與插管后即刻比，*P<0.05；與對照組比，ΔP<0.05生理鹽水組（n=22）異丙托溴銨組（n=27）與插管后即刻比，*P<0.05；與對照組比，ΔP<0.05付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.41付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.臨床麻醉學.2004;20(10):587-589與插管后即刻比，*P<0.05；與對照組比，ΔP<0.05生理鹽水組（n=22）異丙托溴銨組（n=27）付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.42付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.臨床麻醉學.2004;20(10):587-589與插管后即刻比，*P<0.05；與對照組比，ΔP<0.05生理鹽水組（n=22)異丙托溴銨組（n=27）付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.43

結論在氣管插管前霧化吸入異丙托溴銨可明顯降低全麻誘導氣管插管所引起的氣道峰壓、呼吸功、吸氣阻力和呼氣阻力的升高，同時可提高動態肺順應性和血氧飽和度，使患者利于手術指征，使氣道對全麻誘導和維持以及導管本身所引起的氣道反應性增高得到緩解，這有利于提高全麻的安全性。付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.臨床麻醉學.2004;20(10):587-589

結論在氣管插管前霧化吸入異丙托溴銨可明顯降低全麻誘導氣管插44圍手術期應用預防術后肺部并發癥目的：探討在術前術后霧化吸入對呼吸道有保護作用的異丙托溴銨和沐舒坦混合配制液，對預防術后急性呼吸道并發癥的作用方法：將病人隨機分成實驗組（n＝86例）和對照組（n＝52例），實驗組患者在術前2天開始至術后1周給予3次/天藥物超聲霧化吸入，觀察術后呼吸道情況與對照組進行比較。賀敏霞，袁菊英.中國現代臨床醫學，2005；4（1）：94－95.圍手術期應用預防術后肺部并發癥目的：賀敏霞，袁菊英.中國現代45聯合霧化，

可預防胸部手術后急性呼吸道并發癥賀敏霞，袁菊英.中國現代臨床醫學，2005；4（1）：94－95.異丙托溴銨+沐舒坦組（n＝86例）對照組（n＝52例）聯合霧化，

可預防胸部手術后急性呼吸道并發癥賀敏霞，袁菊英.46

結論實驗組術后痰液的分泌量明顯多于對照組，但粘稠度明顯低于對照組，很容易咳出；鼻導管或支氣管鏡吸痰以及肺不張的發生率明顯低于對照組在圍手術期聯合霧化吸入異丙托溴銨和沐舒坦?能保護呼吸道，減輕炎癥反應，稀釋痰液，濕化氣道，擴張支氣管，有利于術后患者的呼吸和排痰，降低呼吸道并發癥的發生。賀敏霞，袁菊英.中國現代臨床醫學，2005；4（1）：94－95.

結論實驗組術后痰液的分泌量明顯多于對照組，但粘稠度明顯低于47愛全樂圍手術期使用術前霧化吸入，可以顯著改善COPD、哮喘患者的肺功能和血氧濃度；可顯著降低肺阻力，改善肺順應性，利于手術指征術后霧化吸入，可舒張并濕化氣道、利于痰液排出，預防手術后肺部并發癥愛全樂圍手術期使用術前霧化吸入，可以顯著改善COPD、哮喘患48有COPD（老慢支、肺氣腫）、哮喘病史的病人肺功能檢查有輕、中、重度不完全可逆性氣流受限（通氣功能障礙）、支氣管激發試驗、舒張試驗陽性有慢性咳嗽、咳痰、胸悶、氣急、呼吸困難史，五分鐘步行或爬樓梯測驗陽性年齡大，基礎情況差，血氧飽和度低10年以上吸煙史進行全麻手術的外科病人都是可以使用的，特別是有COPD（老慢支、肺氣腫）、哮喘病史的病人肺功能檢查有輕、49手術部位帶來肺部并發癥高危風險：頭部>胸部>上腹部>下腹部長期臥床，排痰困難的病人存在氣道高反應需要進行氣管插管的病人手術部位帶來肺部并發癥高危風險：長期臥床，排痰困難的病人存在50

不適于霧化吸入的藥物茶堿、抗生素：并非霧化吸入藥物，療效不確切a-糜蛋白酶：誘導支氣管上皮鱗狀化生地塞米松：水溶性，霧化吸入后極易吸收入血，全身副作用大，不適于霧化吸入不適于霧化吸入的藥物茶堿、抗生素51適于霧化吸入的藥物化痰藥：沐舒坦支氣管擴張劑：抗膽堿藥：愛全樂（異丙托溴銨）擴張支氣管,降低迷走神經興奮性β2激動劑:萬托林（沙丁胺醇）

博利康尼（特布他林）擴張支氣管,緩解哮喘急性發作復合制劑：抗膽堿能藥物＋β2-激動劑

可必特(異丙托溴銨＋沙丁胺醇)適于霧化吸入的藥物化痰藥：沐舒坦52推薦用法用量（3＋1＋7）*有條件的醫院建議術中繼續霧化，每1-2h一次，效果更佳**拔管前或后建議即可霧化一次，預防拔管后支氣管痙攣的發生#術后24h以內建議及早霧化，間隔時間可按醫師經驗調整##術后建議連續用藥7天，有高危因素患者建議延長用藥時間直至出院，有COPD、哮喘病史患者建議出院帶藥術前3-7天進手術室之前術中*氣管拔管前或后**術后當日#術后1日起##q6h1次q1-2h1次q6h500

μg/支、2-4支/次、3-4次/天q1-2h推薦用法用量（3＋1＋7）*有條件的醫院建議術中繼續霧化，53霧化吸入的操作過程

只能通過合適的霧化裝置吸入，不能口服或注射1、按說明書或醫生指導準備霧化器以加入霧化吸入液2、從藥品條板上撕下一個小瓶4、將小瓶中的藥液擠入霧化器藥皿中5、安裝好霧化器，按說明使用3、用力扭頂部，打開小瓶6、按說明書的指示棄去霧化器藥皿中剩余藥液并將霧化器清洗干凈霧化吸入的操作過程只能通過合適的霧化裝置吸入，不能口服54試驗總結術前、術后霧化吸入愛全樂

，可顯著降低支氣管平滑肌張力，降低支氣管通氣阻力，提高肺的順應性，預防支氣管痙攣發生；同時可濕化氣道、利于痰液排出，預防手術后肺部并發癥應術前開始霧化吸入愛全樂，持續到術后1周至出院，每次2－4支，每天3－4次試驗總結術前、術后霧化吸入愛全樂，可顯著降低支55共識總結共識提出“反應性高張高阻狀態。”普遍存在于伴有高危因素的外科患者中，圍手術期肺部并發癥密切相關,并且容易為外科手術和麻醉過程所誘發。共識推薦吸入型抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）通過降低迷走神經張力緩解“反應性高張高阻狀態?！?，主要用于伴有高危因素的外科手術患者的圍手術期肺保護，改善肺功能，預防性用藥可減少圍手術期肺部并發癥發生率，利于患者“快速康復”。共識推薦的用法用量：愛全樂是經典的吸入型抗膽堿能藥物，安全高效。對于存在高危因素的患者，建議用法3+1+7，有條件的醫院術中每1-2小時霧化一次；術后及早霧化，并建議用至出院。共識總結共識提出“反應性高張高阻狀態?！逼毡榇嬖谟诎橛懈呶Ｒ?6病例

患者關某，女，70歲，60Kg

“體檢發現后縱隔占位6個月”于2015-5-29入院

既往史：高血壓20年糖尿病及腦梗塞6個月

2015-6-4沐舒坦+異丙托溴銨+特布他林霧化吸入

2015-6-10（入院12天）全麻下行“右開胸縱隔腫物切除+食

管修補術“，歷時4小時，術后入ICU。病例患者關某，女，70歲，60Kg57手術當天術后第3天手術當天術后第3天58術后4天術后9天術后4天術后9天5960手術前（6-1）手術后（6-19）60手術前（6-1）手術后（6-19）總結外科術后肺部并發癥發生率高，亟待臨床重視長時全麻手術的肺部并發癥發生風險明顯更高，應予特別關注氨溴索具有多重肺保護機制，減輕肺損傷沐舒坦聯合愛全樂霧化吸入，能有效降低圍術期并發癥風險61總結62謝謝62謝謝圍術期肺部并發癥防治策略圍術期肺部并發癥防治策略63主要內容關注圍手術期肺部并發癥重視長時全麻手術肺部并發癥的防治氨溴索在圍術期肺保護中的價值異丙托溴銨的藥理作用及臨床研究64主要內容關注圍手術期肺部并發癥2外科手術及術后并發癥流行病學全球每年外科手術數量：2.3億在英國，手術患者的術后并發癥發生率為10%，80%的術后死亡由并發癥引起。據此估計，全球每年有2500萬手術患者會發生并發癥，300萬患者因為并發癥而院內死亡。調整的比值（95%CI）芬蘭冰島挪威瑞典愛沙尼亞荷蘭塞浦路斯德國瑞士英國塞爾維亞斯洛文尼亞丹麥希臘立陶宛匈牙利捷克法國西班牙葡萄牙比利時意大利克羅地亞斯洛伐克愛爾蘭羅馬尼亞拉脫維亞波蘭歐洲28國術后院內死亡的調整OR值PearseRM，etal.Lancet.2012Sep22;380:1059-65外科手術及術后并發癥流行病學全球每年外科手術數量：2.3億芬6566肺部并發癥的定義術后肺部并發癥PostoperativePulmonaryComplications,PPCs主動地對各種原因引起的、即將發生的肺損傷的預防和治療，以維持患者的肺功能，促進早日康復1圍手術期肺部并發癥是胸外科手術風險的重要組成部分之一，嚴重影響手術患者康復1重要性等同于心臟并發癥，且比心臟并發癥更能預測術后遠期死亡率21.中華胸心血管外科雜志2009;25(4)：217-2182.齊曉非，等.中國醫師雜志，2012,14（7）：999-10014肺部并發癥的定義術后肺部并發癥1.中華胸心血管外科雜志2圍手術期常見肺部并發癥67圍術期肺部并發癥肺不張肺水腫肺炎支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭基礎慢性肺疾病加重中華胸心血管外科雜志2009;25(4)：217-218QaseemAetal.AnnInternMed.2006Apr18;144(8):575-80.圍手術期常見肺部并發癥5圍術期肺部

肺部并發癥的危害25%

25%手術患者發生術后肺部并發癥

25%的術后死亡歸咎于肺部并發癥168《外科手術后肺部并發癥防治進展》指出：外科術后肺部并發癥發生率高達30％，應引起外科醫生的足夠重視21.Townsend:SabistonTextbookofSurgery,18thed2.盧崇亮,中國現代手術學雜志,2006,10(1)：67-71肺部并發癥的危害

神經外科手術后肺部感染最為常見69手術部位與術后肺部感染率：頭顱＞胸腔＞上腹部＞下腹部中國抗感染化療雜志2002;2(2):74-7.下呼吸道感染發生率（％）神經外科手術后肺部感染最為常見7手術部位與術后肺部感肺部并發癥的危害－延長住院時間70合并術后肺部并發癥的種類數CanetJetal.Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50p<0.0001肺部并發癥的危害－延長住院時間8合并術后肺部并發癥肺部并發癥的危害－增加死亡率71合并術后肺部并發癥的種類數CanetJetal.Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50p<0.0001肺部并發癥的危害－增加死亡率9合并術后肺部并發癥的快速康復外科采取優化的臨床路徑

促進康復、減少并發癥手術創傷通常不可避免地產生應激反應，過度應激及炎性反應有可能導致器官功能不全及出現并發癥，這將嚴重影響患者的康復速度。快速康復外科(fasttracksurgery)采取優化的臨床路徑，強調減少創傷應激、促進器官功能早期康復、減少并發癥和縮短患者住院時間的臨床實踐過程?？焖倏祻屯饪埔褢糜谖改c外科、胸心外科、泌尿外科及骨科等領域，均取得了良好的效果，患者術后3～4d即可康復出院。

江志偉.中華胃腸外科雜志2012.15(1):12-13.快速康復外科采取優化的臨床路徑

促進康復、減少并發癥手術創傷72快速康復外科顯著減少并發癥發生率荷蘭一項薈萃分析研究了快速康復外科的療效和安全性，SpanjersbergWR等人采用“fasttrack”、“colorectalandsurgery”、“enhancedrecovery”為關鍵詞檢索了CochraneDatabaseofSystematicReviews、MEDLINE、EMBASE等主要數據庫，共納入4項隨機、對照臨床研究，包括237例患者（119例為快速康復外科患者，118例為傳統康復方法患者，基線特征具有可比性。SpanjersbergWR，etal.CochraneDatabaseSystRev。20112011Feb16;(2):CD007635.快速康復外科顯著減少并發癥發生率荷蘭一項薈萃分析研究了快速康73快速康復外科顯著縮短住院時間荷蘭一項薈萃分析研究了快速康復外科的療效和安全性，SpanjersbergWR等人采用“fasttrack”、“colorectalandsurgery”、“enhancedrecovery”為關鍵詞檢索了CochraneDatabaseofSystematicReviews、MEDLINE、EMBASE等主要數據庫，共納入4項隨機、對照臨床研究，包括237例患者（119例為快速康復外科患者，118例為傳統康復方法患者，基線特征具有可比性。SpanjersbergWR，etal.CochraneDatabaseSystRev。20112011Feb16;(2):CD007635.快速康復外科顯著縮短住院時間荷蘭一項薈萃分析研究了快速康復外7475圍手術期肺保護是快速康復外科的重要組成部分目標：

維護肺功能，讓患者安全渡過圍手術階段，保護手術成果策略：術前評估有效干預

為防止肺部并發癥的發生，圍手術期保護措施應從術前開始，并貫穿術中和術后中華外科雜志2009;47(18):1361-1364減少術后并發癥（包括肺部并發癥），加快患者康復是快速康復外科（fasttracksurgery）理念的重要目標13圍手術期肺保護是快速康復外科的重要組成部分小結外科手術后肺部并發癥發生率高，延長住院時間、增加死亡率快速康復外科采取優化的臨床路徑，能顯著減少并發癥發生率、縮短住院時間圍手術期肺保護是快速康復外科的重要組成部分小結外科手術后肺部并發癥發生率高，延長住院時間、增76主要內容關注圍手術期肺部并發癥重視長時全麻手術肺部并發癥的防治氨溴索在圍術期肺保護中的價值異丙托溴銨的藥理作用及臨床研究77主要內容關注圍手術期肺部并發癥15圍手術期肺部并發癥的重要風險因素包括：

手術、麻醉和患者自身三個方面78JohnsonDCandKaplanLJ.CurrOpinCritCare.2011Aug;17(4):362-9.患者因素麻醉因素手術因素年齡長效非去極化藥物上腹部健康狀況差（ASA＞2級）大潮氣量（10-12ml/kg）胸部心力衰竭吸入氧濃度（FIO2）主動脈血清蛋白減少（＜3.5g/dl）氣管內插管神經外科慢性阻塞性肺疾病頭頸部運動耐受性差手術耗時功能依賴急診手術肺部檢查異常阻塞性睡眠呼吸暫停圍手術期肺部并發癥的重要風險因素包括：

手術、麻醉和患者自身引起肺部并發癥的重要風險因素患者因素麻醉因素手術因素當前只對高?；颊哌M行圍手術期肺保護目前僅對患者存在吸煙、基礎肺部疾病、高齡、肥胖、長期臥床等高危因素時才進行圍手術期肺保護措施5.SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.JohnsonDCandKaplanLJ.CurrOpinCritCare.2011Aug;17(4):362-9.患者因素、麻醉因素和手術因素是引起肺部并發癥的重要風險因素5吸煙、基礎肺部疾病(COPD、哮喘)、年齡、肥胖、長期臥床…引起肺部并發癥的重要風險因素患者因素麻醉因素手術因素當前只對79

肺不張,肺部感染術后痰液阻塞纖毛運動障礙全身麻醉患者因素:高齡、吸煙史、COPD、哮喘、長期臥床呼吸道干燥

患者、麻醉、手術因素引發肺部并發癥的機制：

引起痰液引流不暢術后切口疼痛不愿咳嗽80呼吸衰竭低氧血癥中華外科雜志1998年12月第36卷增刊肺不張,肺部感染術后痰液阻塞纖毛運動障礙

吸入麻醉藥物、缺氧、COPD、哮喘患者、術中肺機械性損傷、體外循環、ARDS、IRDS等81

患者、麻醉、手術因素引發肺部并發癥的機制：

導致肺泡表面活性物質減少肺表面活性物質缺乏·肺泡穩定性減弱·肺順應性下降·肺不張·肺部感染吸入麻醉藥物、缺氧、COPD、哮喘患者、術中肺機械性損傷、手術時長、麻醉方式

引起的肺部病損類型更多82臨床麻醉學雜.2007,23(2):169-170.中華外科雜志.2009,,47(18):1361-1364.臨床肺科雜志.2010,,15(%):612-614.全身麻醉呼吸道上皮纖毛運動受損肺泡表面活性物質減少機械通氣導致肺氣壓傷炎性細胞活性增強，炎癥介質釋放增多……肺部并發癥長時手術手術時間延長導致麻醉和手術操作對呼吸系統影響時間延長手術時長、麻醉方式

引起的肺部病損類手術時間>2h、全麻患者的肺部并發癥發生率高，

應特別關注多種因素可導致術后肺部并發癥發生風險增高，其中，手術時間、麻醉方式是術后肺部并發癥的重要危險因素83CanetJetal.Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50QaseemAetal.AnnInternMed.2006Apr18;144(8):575-80.手術時間＞2h肺部并發癥發生率是手術時間≤2h患者約6倍全麻手術肺部并發癥發生率是局部麻醉患者近4倍臨床實踐時，應特別關注長時、全麻手術的肺保護手術時間>2h、全麻患者的肺部并發癥發生率高，

僅對患者因素如吸煙、基礎肺部疾病、高齡、肥胖、長期臥床等采取圍手術期肺保護措施遠遠不夠SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.僅對患者因素如吸煙、基礎肺部疾病、高齡、肥胖、長期臥床等采取84小結圍手術期肺部并發癥重要風險因素包括：手術、麻醉和患者自身三個方面，當前只對高?；颊哌M行圍手術期肺保護手術時長、麻醉方式引起的肺部病損類型更多，應特別關注僅對患者因素如吸煙、基礎肺部疾病、高齡、肥胖、長期臥床等采取圍手術期肺保護措施遠遠不夠小結圍手術期肺部并發癥重要風險因素包括：手術、麻醉和患者85主要內容關注圍手術期肺部并發癥重視長時全麻手術肺部并發癥的防治氨溴索在圍術期肺保護中的價值異丙托溴銨的藥理作用及臨床研究86主要內容關注圍手術期肺部并發癥24氨溴索多重肺保護機制，直擊術后肺部并發癥3.中華外科雜志.2009;47(18):1361-1364.

8.JpnJPharmacol.2000,83:191-196.9.ToxicolApplPharmacol.2005,203:27-35.10.IntensiveCareMed.2004,30:133-140.

11.Lung.1997,175:235-242.一、氨溴索降低痰液粘稠度，易于痰液排出3二、氨溴索增強纖毛擺動，促進排痰8三、氨溴索刺激肺泡II型細胞合成及分泌肺泡表面活性物質9四、氨溴索具有抗炎抗氧化作用，防治炎性和氧化性損傷10,11氨溴索多重肺保護機制，直擊術后肺部并發癥3.中華外科雜志.287氨溴索支氣管粘液腺中性粘蛋白酸性粘蛋白呼吸道粘液的粘稠度降低機制一：氨溴索調節漿液與粘液的分泌促進排痰JPharmPharmacol.1991;43:841-843.中國急救醫學.2001;21(1):59-60.88健康人放大6000倍慢支患者放大3700倍氨溴索支氣管粘液腺中性粘蛋白酸性粘蛋白呼吸道粘液的粘稠度降低機制二：氨溴索可以改善黏液纖毛傳輸功能由杯狀細胞和粘膜下腺體分泌的漿液和粘液性液體組成粘液毯,粘附外來粒子、細菌等，依靠纖毛的波浪式擺動向咽喉部排出機制二：氨溴索可以改善黏液纖毛傳輸功能由杯狀細胞和粘膜下89機制三：氨溴索刺激肺泡II型細胞合成及

分泌肺泡表面活性物質刺激肺泡II型上皮細胞的板層小體內磷脂酰膽堿的組裝合成，為PS的親水端；并加速3H-棕櫚酸進入板層小體，形成飽和脂肪酸的疏水端。此時即為PS的主要活性成分：二棕櫚酸磷脂酰膽堿-

DPPC。抑制溶酶體中磷脂酶A對磷脂酰卵磷脂的降解作用機制三：氨溴索刺激肺泡II型細胞合成及

90機制四：氨溴索的總體抗炎和抗氧化效應91介質氨溴索的效應白三烯B4↓釋放（在體外研究中）cys-LT↓釋放（在體外研究中）白介素(IL)-1↓表達和分泌（在體外研究中）白介素(IL)-2↓釋放（在體外研究中）白介素(IL)-4↓釋放（在體外研究中）白介素(IL)-6↓釋放和濃度（在體外/體內研究中）白介素(IL)-8↓釋放和濃度（在體外/體內研究中）白介素(IL)-12↓釋放（在體內研究中）白介素(IL)-13↓釋放（在體外研究中）干擾素-γ↓釋放（在體外研究中）腫瘤壞死因子-α↓分泌（在體外研究中）組胺

↓釋放（在體外研究中）BeehKMetal.EurJMedRes.2008Dec3;13(12):557-62.沐舒坦通過雙重作用

-抑制磷脂酶A2

-活化乙酰轉移酶來減少游離的花生四烯酸的釋放.機制四：氨溴索的總體抗炎和抗氧化效應29介質氨溴索的氨溴索：顯著降低肺部并發癥達50%肺部并發癥發生率（%）p<0.0550%入選胸外科術后患者96例，對照組（n=48）予常規治療，氨溴索組（n=48）予氨溴索每日90mg靜滴共7天。氨溴索組未出現明顯的心、肝、腎不良反應12。中國綜合臨床.2003;19(9):847-848.氨溴索：顯著降低肺部并發癥達50%肺部并發癥發生率（%）p<92氨溴索：顯著降低住院時間，加快病床周轉入選50例重型顱腦損傷患者，氨溴索組（n=25）予常規治療+氨溴索30mgtid靜滴7天，對照組（n=25）予常規治療。文中未見相關不良事件報道14。住院天數（天）重慶醫學.2010;39(17):2346-2347.53%22%p<0.05p<0.05氨溴索：顯著降低住院時間，加快病床周轉入選50例重型顱腦93氨溴索對于控制術后痰量有效率Meta分析森林圖氨溴索組較安慰劑組能更好的控制患者術后痰量，差異有統計學意義[RR=1.25，95％CI(1.09，1.44)]系統評價：氨溴索有效改善術后痰量94中國藥學雜志,2012,47(14):1154-1157氨溴索對于控制術后痰量有效率Meta分析森林圖氨溴索組較安系統評價：氨溴索降低術后肺部并發癥風險氨溴索對于術后肺部并發癥發生率Meta分析森林圖氨溴索組患者的術后肺部并發癥發生率小于安慰劑組，差異有統計學意義[RR=0.55，95％CI(0.40,0.74)]。95中國藥學雜志,2012,47(14):1154-1157系統評價：氨溴索降低術后肺部并發癥風險氨溴索對于術后肺部并發氨溴索，圍手術期肺保護應用推薦3.中華外科雜志2009;47(18):1361-1364.胸外科圍手術期肺保護的專家共識氨溴索促進黏痰的溶解，降低痰液與纖毛的黏著力，增加呼吸道分泌物的排出3。術前氣道管理術后處理氨溴索是預防術后肺部并發癥(尤其是肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、ARDS等)的有效藥物治療方法3。氨溴索，圍手術期肺保護應用推薦3.中華外科雜志2009;496小結氨溴索具有多重肺保護機制，直擊術后肺部并發癥氨溴索顯著降低肺部并發癥達50%、顯著降低住院時間，加快病床周轉、有效改善術后痰量、降低術后肺部并發癥風險氨溴索是《胸外科圍手術期肺保護的專家共識》推薦的圍手術期肺保護用藥小結氨溴索具有多重肺保護機制，直擊術后肺部并發癥97主要內容關注圍手術期肺部并發癥重視長時全麻手術肺部并發癥的防治氨溴索在圍術期肺保護中的價值異丙托溴銨的藥理作用及臨床研究98主要內容關注圍手術期肺部并發癥36-CH-C-OCH2CHO=-HCH3-N+-CHCH3CH3Br-異丙托溴銨：非脂溶性

-CH-C-OCH2CHO=-HN-CH3阿托品：脂溶性愛全樂(含異丙托溴銨0.5mg）

——季銨結構，安全性高-CH-C-OCH2CHO=-HCH3-N99主要在氣道局部直接發揮支氣管擴張效應，15分鐘后產生顯著的肺功能改善，1-2小時后達到峰值,持續作用可達6小時對氣道粘液分泌、纖毛粘液清除作用或氣體交換無明顯不良影響被吸入后特異性地作用于呼吸道，而在血漿中的濃度極低，全身副作用極小安全放心有效主要在氣道局部直接發揮支氣管擴張效應，15分鐘后產生顯著的肺100愛全樂?安全性高的主要原因二：

霧化吸入劑型直接作用于氣道全身性吸收量少可同時吸入幾種藥物不含防腐劑，刺激性小對病人吸入配合度要求低同時還可濕化氣道愛全樂?安全性高的主要原因二：

霧化吸入劑型直接作用于氣道101

臨床試驗：術前預防支氣管痙攣發生背景：全麻中氣管插管及機械通氣可引起氣道阻力增加以及呼吸力學的變化。目的：通過麻醉前吸入異丙托溴銨，觀察其對氣管插管及機械通氣時呼吸力學指標的影響。方法：

49例擇期上腹部手術病人隨機分為兩組，霧化吸入異丙托溴銨1mg的觀察組（27例）和霧化吸入生理鹽水的對照組（22例），分別于插管后即刻、插管后10、30及60分鐘監測呼吸力學指標的變化付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.臨床麻醉學.2004;20(10):587-589

臨床試驗：術前預防支氣管痙攣發生背景：付笑飛，袁世熒，姚尚102付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.臨床麻醉學.2004;20(10):587-589與插管后即刻比，*P<0.05；與對照組比，ΔP<0.05生理鹽水組（n=22）異丙托溴銨組（n=27）與插管后即刻比，*P<0.05；與對照組比，ΔP<0.05付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.103付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.臨床麻醉學.2004;20(10):587-589與插管后即刻比，*P<0.05；與對照組比，ΔP<0.05生理鹽水組（n=22）異丙托溴銨組（n=27）付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.104付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.臨床麻醉學.2004;20(10):587-589與插管后即刻比，*P<0.05；與對照組比，ΔP<0.05生理鹽水組（n=22)異丙托溴銨組（n=27）付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.105

結論在氣管插管前霧化吸入異丙托溴銨可明顯降低全麻誘導氣管插管所引起的氣道峰壓、呼吸功、吸氣阻力和呼氣阻力的升高，同時可提高動態肺順應性和血氧飽和度，使患者利于手術指征，使氣道對全麻誘導和維持以及導管本身所引起的氣道反應性增高得到緩解，這有利于提高全麻的安全性。付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.臨床麻醉學.2004;20(10):587-589

結論在氣管插管前霧化吸入異丙托溴銨可明顯降低全麻誘導氣管插106圍手術期應用預防術后肺部并發癥目的：探討在術前術后霧化吸入對呼吸道有保護作用的異丙托溴銨和沐舒坦混合配制液，對預防術后急性呼吸道并發癥的作用方法：將病人隨機分成實驗組（n＝86例）和對照組（n＝52例），實驗組患者在術前2天開始至術后1周給予3次/天藥物超聲霧化吸入，觀察術后呼吸道情況與對照組進行比較。賀敏霞，袁菊英.中國現代臨床醫學，2005；4（1）：94－95.圍手術期應用預防術后肺部并發癥目的：賀敏霞，袁菊英.中國現代107聯合霧化，

可預防胸部手術后急性呼吸道并發癥賀敏霞，袁菊英.中國現代臨床醫學，2005；4（1）：94－95.異丙托溴銨+沐舒坦組（n＝86例）對照組（n＝52例）聯合霧化，

可預防胸部手術后急性呼吸道并發癥賀敏霞，袁菊英.108

結論實驗組術后痰液的分泌量明顯多于對照組，但粘稠度明顯低于對照組，很容易咳出；鼻導管或支氣管鏡吸痰以及肺不張的發生率明顯低于對照組在圍手術期聯合霧化吸入異丙托溴銨和沐舒坦?能保護呼吸道，減輕炎癥反