第九章神經癥及其診斷與治療

內容簡介：本章主要介紹神經癥有關理論以及神經癥的診斷與治療。要求掌握神經癥的含義、神經癥的分類、神經癥的病因、神經癥的診斷與評價、神經癥的治療方法，以及主要神經癥的病因、病理、診斷、鑒別診斷與治療等。第九章神經癥及其診斷與治療第一節神經癥概述第二節神經癥的診斷與治療第一節神經癥概述一、神經癥的含義二、神經癥的分類三、神經癥的病因四、神經癥的流行學調查返回一、神經癥的含義神經癥舊稱神經官能癥或精神神經癥。人們往往通過一組共同特征的分析來認識其本質。神經癥的共同特征是：精神活動能力降低，常有焦慮和煩惱，或有多種軀體不適感；體格檢查不能發現腦器質性病變或軀體疾病作為其臨床癥狀的基礎；自知力大都良好，無持久的精神病性癥狀；通常不會把自己的病態體驗與客觀現實相混淆，患者現實檢驗能力未受損害；行為一般保持在社會規范允許的范圍內，可為人所理解和接受；常迫切要求治療；起病多與身體素質、人格特征或心理應激有關；病程多遷延或呈發作性。二、神經癥的分類根據我國《精神疾病分類方案與診斷標準》第三版修訂版（CCMD―3）的分類方案，神經癥包括以下疾病：恐懼癥（恐怖癥）、焦慮癥、強迫癥、軀體形式障礙、神經衰弱、其他或待分類的神經癥。除此以外，有些書籍還把抑郁性神經癥、癔病、疑病癥等，作為單獨分類并歸列其中。三、神經癥的病因1、遺傳因素2、后天器質性因素3、社會文化因素4、生活和工作環境因素5、生活事件6、家庭因素

四、神經癥的流行學調查

1982年我國12地區精神疾病的流行學調查發現，在15―59歲的人口中，神經癥的患病率為22.21‰，女性患病率（39.93‰）明顯高于男性（4.71‰）。

在國外，海格奈爾（Hagnell，1966）報告在瑞典居民中神經癥的終生患病率為13%。返回第二節神經癥的診斷與治療一、神經癥的治療與預后二、主要神經癥的特征、成因與治療返回一、神經癥的治療與預后（一）診斷與評價在評價神經癥病人時，必須確定沒有忽略原發性病因，如軀體疾病、精神分裂癥或癡呆。這些有關的可能性，往往隨病人的年齡而變化。即使第一次檢查病人時，沒有原發性病因的證據，如果經過適當的治療以后神經癥仍沒有改善，那么，應重新考慮原發性病因的可能性。檢查器質性疾病需要完整的病史和全面的體格檢查，以及適當的輔助檢查。輔助檢查隨病人的年齡、癥狀的性質和病史的線索而變化。（二）治療方法許多治療技術已經用于或正在用于神經癥的治療。全部方法可以分為兩大類：心理療法和藥物療法。

（三）神經癥的預后在社區調查中，年齡在20~50歲的神經癥病人中，約半數在3個月內康復。通科醫生的病人，約有一半在一年內康復，其余的許多月仍無變化。轉到精神專科門診或住院的病人中，只有一半在4年后獲得了滿意的適應。從另一個方面看這些問題，據國外有資料稱，新近發作的病例每年約70%復發，慢性病例每年僅3%復發。神經癥的死亡率在門診病人中增加0.5~1倍，在住院病人中增加1~2倍。這些患者死亡的主要原因是由于自殺和意外。二、、主主要要神神經經癥癥的的特特征征、、成成因因與與治治療療（一一））癔癔癥癥癔癥癥又又稱稱歇歇斯斯底底里里癥癥。。這這是是一一類類由由精精神神因因素素引引起起的的精精神神障障礙礙。。主主要要表表現現為為各各種種各各樣樣的的軀軀體體癥癥狀狀，，意意識識范范圍圍縮縮小小，，選選擇擇性性遺遺忘忘或或情情感感爆爆發發等等精精神神癥癥狀狀，，但但不不能能查查出出相相應應的的器器質質性性損損害害作作為為其其病病理理基基礎礎。。1、、病病因因精神神因因素素特特別別是是精精神神緊緊張張、、恐恐懼懼是是引引發發癔癔癥癥的的重重要要因因素素。。2、、臨臨床床表表現現癔癥癥的的臨臨床床表表現現甚甚為為復復雜雜、、多多樣樣，，治治療療人人員員需需詳詳細細詢詢問問病病史史，，仔仔細細辨辨認認特特征征，，以以便便歸歸納納確確認認。。（1））癔癔癥癥性性精精神神障障礙礙（2））癔癔癥癥性性軀軀體體障障礙礙（3））癔癔癥癥的的特特殊殊表表現現形形式式：：癔癔癥癥的的集集體體發發作作，，又又稱稱流流行行性性癔癔癥癥；；賠賠償償神神經經癥癥；；職職業業神神經經癥癥。。3、、起起病病形形式式、、病病程程和和預預后后起病病大大多多急急驟驟，，常常由由明明顯顯的的精精神神因因素素促促發發。。其病病程程有有發發作作性性和和持持續續性性兩兩種種。。癔癔癥癥性性朦朦朧朧狀狀態態、、情情感感爆爆發發、、神神游游癥癥、、睡睡行行癥癥等等精精神神癥癥狀狀，，以以痙痙攣攣發發作作等等軀軀體體癥癥狀狀常常為為陣陣發發性性發發作作。。心心因因性性遺遺忘忘癥癥、、肢肢體體癱癱瘓瘓、、耳耳聾聾、、失失明明、、失失音音以以及及軀軀體體化化癥癥狀狀等等往往往往呈呈持持續續病病程程。。急性起病者，，經正確治療療，大多能迅迅速恢復。病病程超過一年年者，約半數數病人10年年之后仍有癥癥狀存在。大大多數未恢復復的病例都有有人格障礙和和社會適應困困難。影響良良好預后的因因素：病因明明確并能及時時合理解決，，病程短并治治療及時，病病前無明顯的的人格缺陷。。4、診斷和鑒鑒別診斷癔癥性精神癥癥狀和軀體癥癥狀可見于多多種神經精神神疾病和軀體體疾病。癔癥性癥狀可可見于精神分分裂癥和情感感障礙。如果果有后二者的的癥狀存在，，應首先考慮慮后二者的診診斷。癔癥性精神疾疾病與反應性性精神病的鑒鑒別，在于癔癔癥性精神疾疾病常見于人人格障礙者，，其精神癥狀狀具有表演性性、戲劇性或或夸張色彩；；可反復發作作，并有癥狀狀完全緩解的的間歇期。癔癥與做作性性疾病的鑒別別要點，在于于前者的癥狀狀雖然出于故故意偽造，但但卻缺乏明確確的動機。有有明確動機的的“疾病”則則為裝病。癔癔癥在動機的的明確程度上上與做作性疾疾病有區別。。5、心理治療療（1）暗示示療法（2）催眠眠療法（3）宣泄泄療法（4）認知知療法（5）心理理分析療法和和認識領悟療療法（6）行為為療法（7）家庭庭療法（二）神經衰衰弱神經衰弱是一一類以精神容容易興奮和腦腦力容易疲乏乏，常有情緒緒煩惱和心理理生理癥狀的的神經癥性障障礙。這些癥癥狀不能歸因因于軀體疾病病、腦器質性性病變或其他他精神疾病，，但病前可存存在持久的情情緒緊張和精精神壓力。1、、病病因因據調調查查，，神神經經衰衰弱弱可可以以由由多多種種原原因因引引發發，，其其中中神神經經系系統統功功能能過過渡渡緊緊張張是是本本病病的的主主要要原原因因之之一一。。其次次，，長長期期的的心心理理沖沖突突和和精精神神創創傷傷引引起起的的負負性性情情感感體體驗驗是是本本病病另另一一種種較較多多見見的的原原因因。。再次次，，生生活活忙忙亂亂無無緒緒，，作作息息規規律律和和睡睡眠眠習習慣慣的的破破壞壞，，以以及及缺缺乏乏充充分分的的休休息息，，也也為為神神經經衰衰弱弱的的產產生生提提供供了了條條件件。。2、、臨臨床床表表現現（1））衰衰弱弱癥癥狀狀這是是本本病病常常見見的的基基本本癥癥狀狀。。患患者者經經常常感感到到精精力力不不足足、、萎萎靡靡不不振振、、（2））情情緒緒癥癥狀狀神經經衰衰弱弱的的情情緒緒癥癥狀狀為為易易激激惹惹、、煩煩惱惱、、情情緒緒緊緊張張。。（3））生生理理癥癥狀狀神經經衰衰弱弱的的生生理理功功能能障障礙礙主主要要表表現現為為睡睡眠眠障障礙礙、、肌肌肉肉緊緊張張性性疼疼痛痛及及植植物物神神經經功功能能紊紊亂亂。。4、、起起病病形形式式、、病病程程和和預預后后大多多起起病病緩緩慢慢，，病病程程遷遷延延，，癥癥狀狀呈呈波波動動性性，，結結局局取取決決于于生生活活處處境境和和人人格格特特點點，，一一般般預預后后良良好好。。病病程程超超過過兩兩年年的的慢慢性性病病例例，，或或合合并并人人格格障障礙礙者者，，則則預預后后欠欠佳佳。。5、、診診斷斷和和鑒鑒別別診診斷斷本病病患患者者有有顯顯著著的的衰衰弱弱或或持持久久的的疲疲勞勞癥癥狀狀，，但但無無軀軀體體疾疾病病或或腦腦器器質質性性病病變變，，易易興興奮奮易易疲疲勞勞，，情情緒緒癥癥狀狀、、緊緊張張性性疼疼痛痛和和睡睡眠眠障障礙礙等等四四類類癥癥狀狀中中的的任任何何兩兩項項；；對對學學習習、、工工作作和和社社會會交交往往造造成成了了不不良良影影響響；；病病程程在在3個個月月以以上上；；排排除除了了其其他他神神經經癥癥和和精精神神病病的的可可能能，，便便可可診診斷斷為為神神經經衰衰弱弱。。6、心理治療療（1）集體心心理治療（2）小組心心理治療（3）個別心心理治療（4）森田療療法（三）抑郁性性神經癥以持久的心境境低落狀態為為特征的神經經癥性障礙。。常伴有焦慮慮、軀體不適適感和睡眠障障礙。1、病因家系調查表明明，本病患者者的一級親屬屬中，重型抑抑郁癥的患病病率高于一般般居民；部分患者存在在明顯的人格格異常或人格格缺陷。人格格因素是本病病的主觀病因因。還有部分患者者的社會性因因素長期存在在。社會性因因素是本病發發生的重要基基礎。2、臨床表現現患者經常感到到心情壓抑、、郁悶或沮喪喪；十分難受受，而又無法法排遣。遇事事老向壞處想想；對生活失失去信心，對對日常活動或或娛樂活動缺缺乏興趣，常常夸大自己的的缺點，自卑卑、自責、自自棄、有內疚疚感；存在自自殺企圖。3、起病形式式、病程和預預后本病起病緩慢慢。由于癥狀狀較輕，社會會功能損害也也較輕，往往往就醫較遲，，診斷也常有有延誤，以至至病程較長。。癥狀持續或或有波動，無無完全緩解的的間歇期或間間歇期很短。。如能及時得得到充分治療療，大都能夠夠恢復。部分分病例，在慢慢性病程基礎礎上，可重迭迭重型抑郁發發作，應予留留意。4、診斷和鑒鑒別診斷以持久的輕至至中度抑郁作作為主要臨床床癥狀，病程程兩年以上；；伴興趣減退退；自覺疲乏乏無力；自我我評價過低；；對前途悲觀觀失望；有自自殺觀念；不不愿主動與人人交往；或自自覺病情嚴重重，但常主動動求治等。符符合上述癥狀狀中的3項，，即可診斷為為本病。5、、心理治療通過心理治療療，多數抑郁郁性神經癥病病人可以取得得較好效果。。（1）支持療療法（2）合理情情緒療法（3）認知療療法（4）其他心心理治療方法法（四）焦慮癥癥焦慮性神經癥癥簡稱焦慮癥癥，是以廣泛泛和持續性焦焦慮或反復發發作的驚恐不不安為主要特特征的神經癥癥性障礙。1、病因（1）遺傳（2）生化（3）人格特特征（4）精神因因素2、臨床表現現根據臨床癥狀狀和病理特點點，我國CCMD―3標標準將焦慮性性神經癥分為為以下兩種類類型。（1）廣泛性性焦慮癥以經常或持續續的、無明確確對象或固定定內容的緊張張不安，或對對現實生活的的某些問題題過分擔心或或煩惱為特征征。（2）驚恐發發作或稱驚恐障礙礙。以反復出出現強烈的驚驚恐發作，伴伴瀕死感或失失控感，以及及嚴重的植物物神經癥狀為為特點。3、起病形式式、病程和預預后廣泛性焦慮癥癥起病緩慢，，常無明顯誘誘因，有的患患者可在一次次重型抑郁發發作之后發病病。病程多遷遷延數年之久久。驚恐發作作則起病突然然，并非由重重大生活事件件或特殊情況況引起，病程程呈間歇發作作。4、診斷與鑒鑒別診斷廣泛性焦慮癥癥診斷的主要要依據：過分分的焦慮，持持續時間在半半年以上，并并伴有運動性性不安，植物物神經功能元元進和過分警警惕等軀體癥癥狀至少四項項；且焦慮并并非器質性疾疾病引起。驚恐發作的診診斷則根據：：一個月內至至少有3次驚驚恐發作，每每次發作不超超過兩個小時時，且明顯影影響日常活動動；這種發作作并非由軀體體疾病所致，，也不伴有精精神分裂癥、、情感障礙或或其他神經癥癥性疾病。5、治療（1）認知療療法（2）放松療療法（3）行為療療法（4）催眠療療法（五）恐怖癥癥恐怖性神經癥癥簡稱恐怖癥癥，是一種以以對某特殊物物體、活動或或情境產生持持續的和不合合理的恐懼為為特征的神經經癥性障礙，，患者常不得得不回避其害害怕的對象或或情境。1、病因（1）遺傳（2）精神分分析理論（3）條件反反射理論（4）生化2、臨床表現現（1）廣場恐恐怖癥占占全部病例的的60%，是是最常見的恐恐怖癥，表現現為害怕離家家外出，害怕怕獨處，害怕怕離家后處于于無能為力或或無助狀態下下，不能立即即離開該場所所。（2）社交恐恐怖癥主主要表現為害害怕處于眾目目睽睽的場合合，大家注視視自己；害怕怕當眾從事活活動，如說話話、表演、進進食、書寫等等。（3）單純恐恐怖癥表表現為對以上上兩種類型某某些特殊物體體、情境或活活動的害怕。。如預期焦慮慮；擔心自己己會遇見引起起恐懼的物體體、情境或活活動；恐懼本本身、害怕恐恐懼本身出現現；恐懼回避避行為等。3、起病形式式、病程和預預后動物恐怖癥起起病于童年；；社交恐怖癥多多起病于童年年后期或少年年早期；廣場恐怖癥則則多在20~40歲起病病。4、診斷和鑒鑒別診斷本病根據臨床床表現進行診診斷，難度不不大。因癥狀狀的外顯性、、特殊性強，，鑒別診斷較較容易。5、心理治療療采用藥物控制制恐怖焦慮或或驚恐發作后后，采用心理理治療消除其其恐懼狀態和和回避行為。。在心理治療療方法中，如如心理分析療療法、認識領領悟療法、催催眠療法、認認知療法和行行為療法等都都可取得療效效，而其中行行為療法的效效果是比較好好的。暴露療療法、系統脫脫敏療法等都都可取得較好好的效果。（六）強迫癥癥強迫性神經癥癥簡稱強迫癥癥，是一種以以反復出現強強迫觀念和強強迫動作為基基本持征的神神經癥性障礙礙。1、病因過去大多認為為本病源于精精神因素和人人格缺陷。近近些年來，遺遺傳和生化研研究以及藥物物治療效果顯顯著，提示本本病的發作有有其生物學基基礎。2、臨床表現現（1）強迫觀觀念強迫觀觀念是以刻板板形式反復進進入患者意識識領域的思想想、情緒或意意向。強迫思想包括括強迫懷疑、、強迫性窮思思竭慮、強迫迫聯想、強迫迫回憶。（2）強迫動動作和行為往往往是為了了減輕強迫觀觀念引起的焦焦慮，患者不不自主地采取取的順應行為為。主要形式式有：強迫檢檢查、強迫清清洗、強迫性性儀式動作、、強迫性遲緩緩。3、起病形式式、病程和預預后約1/3的病病例，癥狀首首次出現于10~15歲歲；75%的的患者起病于于30歲前。。大多數病例例起病緩慢，，無明顯誘因因。就診時病病程往往已數數年之久。4、診斷與鑒鑒別診斷精神分裂癥抑郁癥恐怖癥器質性疾病5、治療藥物治療與心心理治療相結結合，可產生生良好效果。。藥物治療主主要使用氯丙丙咪嗪、或5―HT重攝攝取阻滯劑，，或其他抗抑抑郁劑，也可可用苯二氮類類。。各種藥物有有其特定性效效果，患者應應嚴格遵醫囑囑并配合醫生生治療。在心理治療上上主要采用三三大類方法：：支持療法、、行為療法和和心理分析療療法。（七）疑病癥癥疑病性神經癥癥簡稱疑病癥癥，是以疑病病癥狀為主要要臨床特征的的一種神經癥癥性障礙。1、病因疑病癥狀可繼繼發于多種精精神疾病，還還可繼發于軀軀體疾病，如如腦器質性疾疾病、慢性內內臟疾病等。。原發性疑病癥癥的起病與心心理社會因素素和人格缺陷陷有一定關系系。青春期或或更年期植物物神經系統功功能不穩定也也是疑