原發性支氣管肺癌肺癌---起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤發病率、死亡率居世界首位，是我國第一大癌癥多發生于40歲以上，男女比為2.3：1家族史、吸煙與肺癌關系密切預后較差，早期發現、早期治療可延長生存期一、概述二、病因和發病機制1、吸煙

是公認的肺癌危險因素，死亡率進行性增加的首要原因含有20多種致癌物（苯并芘、尼古?。┮讓е瞒[狀上皮細胞癌或未分化小細胞癌吸煙者肺癌發生率比非吸煙者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被動吸煙者危險性增加50%）吸煙量與肺癌存在明顯的量效關系二、病因和發病機制2、職業致癌因子已知石棉、煤焦油、瀝青、石油、無機砷、煙草加熱產物、鉻、鎳、芥子氣等與肺癌有關石棉工人肺癌發生率比吸煙者高8倍、比非吸煙者高92倍云南錫礦（含氡）井下工人比地面職工肺癌發病率高23-98倍二、病因和發病機制3、空氣污染室內小環境：被動吸煙、燃料燃燒和烹調過程中產生的致癌物室外大環境：汽車尾氣、工業廢氣、公路瀝青等污染肺癌發病率：城市高于農村，大城市高于中、小城市4、電離輻射：自然界、醫療、工礦產生的輻射線二、病因和發病機制5、飲食與營養維生素A及其衍生物-胡蘿卜素能抑制化學致癌物誘發的腫瘤。維生素A為抗氧化劑，可直接抑制苯并芘等致癌物。當其缺乏時，患肺癌的危險性增高6、其他

結核并發肺癌的危險性是正常人群10倍，多為腺癌7、遺傳和基因改變外因通過內因發病：外因誘導細胞惡性轉化和不可逆基因改變，包括原癌基因的活化、抑癌基因的失活、自反饋分泌環的活化和細胞凋亡的抑制原癌基因---myc、ras、c-jun、src

抑癌基因---P53、Rb、nm23、P16

中央型60-70%

生長在主支氣管或葉支氣管近肺門者三、病理和分類（二）組織學分類：

1.非小細胞肺癌(NSCLC)

鱗癌腺癌大細胞癌其他：腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌等

2.小細胞肺癌(SCLC)

鱗狀細胞癌腫瘤細胞形成癌巢，細胞增大，胞核大、不規則1.非小細胞肺癌

(NSCLC)腺癌（Adenocarcinoma)：（1）占原發肺癌的20%

（2）女性多見（3）周圍型多見，約占3/4

（4）管外生長（5）富血供，局部侵潤和血行轉移較早（6）預后差腺癌癌巢呈腺管樣結構，癌細胞呈柱狀、高度異形性，核大濃染。沿肺泡間隔增殖1.非小細胞肺癌(NSCLC)大細胞癌（Largecellundifferentiatedcarcinoma)：（1）占原發肺癌的1%

（2）青壯年多見（3）多為中央型（4）生物學特性界于鱗癌和小細胞未分化癌之間，血行、淋巴轉移較快（5）放、化療較敏感（6）預后差2.小細胞肺癌(SCLC)小細胞未分化癌（Smallcellundifferentiatedcarcinoma)：（1）占原發肺癌的10-15%；（2）多發生在40-50歲；（3）與吸煙關系密切；（4）中央型多見；（5）生長快，轉移早；（6）對放、化療敏感；（7）伴發類癌綜合癥肺癌病理鱗癌腺癌大細胞癌小細胞癌

45%2/3中央型男性多淋巴轉移較慢放、化療不敏感預后稍好

20%3/4周圍型女性多血行播散及胸水化療較敏感預后差1%多為中央型青狀年血行、淋巴轉移較快放、化療較敏感預后差20－35%4/5中央型青狀年血行轉移較早放、化療敏感預后差

四、肺癌臨床分期肺癌的分期一直沿用國際抗癌聯盟的TNM分期法。2002年國際抗癌聯盟公布了修訂后的肺癌國際分期，這對明確病變范圍、制定治療方案、統一療效標準和估計預后都有著重要的臨床意義肺癌TNM分期區域淋巴結（N）Nx不能確定淋巴結受累N0無局部淋巴結受累N1轉移到同側支氣管旁和（或）同側肺門（包括直接侵入肺內的淋巴結）淋巴結N2轉移到同側縱隔和（或）隆突下淋巴結N3轉移到對側縱隔、對側肺門、同側或對側斜角肌、或鎖骨上淋巴結肺癌TNM分期遠處轉移（M）Mx不能確定有遠處轉移M0無遠處轉移M1有遠處轉移（包括同側非原發腫瘤所在肺葉內出現腫瘤結節）五、臨床表現（一）

原發腫瘤引起的癥狀和體征（二）

肺外胸內擴展引起的癥狀和體征（三）

胸外轉移引起的癥狀和體征

（四）

胸外表現或稱（副癌綜合征）五、臨床表現（一）原發腫瘤引起的癥狀和體征

1、咳嗽：最常見，早期癥狀，抗炎無效；早期—刺激性—頑固性、陣發性；腫瘤增大，堵塞管腔—阻塞性—持續高音調，帶金屬音

2、血痰或咯血：多見于中央型肺癌，占50-60%，持續性或間斷性痰中帶血，大咯血少見五、臨床表現（一）原發腫瘤引起的癥狀和體征

3、

氣短或喘鳴：腫瘤支氣管內生長或淋巴結轉移增大壓迫氣管或隆突，聽診表現為局限或單側哮鳴音（部位固定、局限、吸氣明顯、咳嗽不消失）

4、

發熱：可因腫瘤壞死、繼發阻塞性肺炎等

5、

體重下降：消瘦或惡液質五、臨床表現（二）肺外胸內擴展引起的癥狀和體征1、胸痛：直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起鈍痛、隱痛或錐痛2、聲音嘶啞：喉返神經受壓迫或侵犯時（左側）3、咽下困難：侵犯或壓迫食管，支氣管-食管瘺4、胸水：約為10%，提示胸膜轉移或淋巴回流受阻5、上腔靜脈阻塞綜合征：由于淋巴結壓迫、腫瘤侵犯或癌栓阻塞血流引起，表現為頭面部、上半身淤血水腫，胸前部淤血和靜脈曲張，頸靜脈怒張五、臨床表現6、Horner綜合征：位于肺尖部的肺癌，稱為肺上溝癌。壓迫頸交感神經后，可引起：病側眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內陷，同側額部與胸壁無汗或少汗五、臨床表現（三）胸外轉移引起的癥狀和體征1、腦轉移：顱內壓增高、癲癇發作、偏癱等2、

骨轉移：骨痛和病理性骨折，椎管受壓改變3、

肝轉移：肝腫大、肝區痛、黃疸、腹水、厭食

4、

淋巴結轉移：鎖骨上淋巴結最常見，常無癥狀五、臨床表現（四）胸外表現癌作用于其他系統引起的肺外表現，又稱副癌綜合征（paraneoplasticsyndrome）

1、肥大性肺性骨關節病杵狀指：生長快、指端疼痛、甲床周圍圍繞紅暈肥大性骨關節?。洪L骨端痛、骨膜增生、關節腫脹

五、臨床表現（四）胸外表現

2、異位促性腺激素

3、分泌促腎上腺皮質激素樣物五、臨床表現（四）胸外表現

4、分泌抗利尿激素：厭食、惡心嘔吐，血清鈉<135mmol/L

5、神經肌肉綜合癥:小腦皮質變性、重癥肌無力

6、高鈣血癥:骨轉移、分泌過多甲狀旁腺樣激素，常見于鱗癌

7、類癌綜合癥：典型特征為皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能異常；表現為面部潮紅、心動過速、胃蠕動增強、腹瀉、喘息六、影像學及其他檢查（一）

影像學檢查：胸部X線或CT檢查：CT可發現≥3mm小病灶、特殊部位病灶，顯示解剖結構、淋巴結磁共振檢查：明確腫瘤與血管關系優勢明顯放射性核素掃描檢查（二）

痰脫落細胞檢查（三）

纖維支氣管鏡檢查（四）

細胞學或病理學檢查（五）

腫瘤標志物檢查右上葉肺癌伴肺不張周圍型肺癌周邊毛刺右下葉周圍型肺癌并肺門淋巴結腫大中央型肺癌

周圍型肺癌診斷-CT六、影像學及其他檢查胸部X線或CT檢查：中央型：直接表現：單側肺門腫塊，邊緣毛糙，分葉間接表現：阻塞性肺炎和肺不張（S型、鼠尾樣），肺門淋巴結腫大，膈麻痹，心包積液等六、影像學及其他檢查胸部X線或CT檢查：周圍型：早期：局限性小斑片狀陰影，邊緣不清，密度較淡中晚期：腫塊增大，密度增高，呈圓形或類圓形，邊緣清楚呈分葉狀，有切跡或毛刺，尤其是細毛刺或長短不等的毛刺細支氣管－肺泡癌：結節型和彌漫型周圍性肺癌的CT癌腫淋巴結PA淋巴結左下葉后基底段腺癌左上葉肺癌并左上葉不張左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎

毛刺征

分葉狀六、影像學及其他檢查胸部X線或CT檢查：細支氣管－肺泡癌：結節型：與周圍型肺癌相似彌漫型：兩肺大小不等的結節狀病灶，邊緣清楚，密度較高肺泡癌（彌漫型）肺泡癌（結節型）鱗癌（周圍型）增長緩慢小細胞肺癌（周圍型）：（2年前胸片正常（左圖）短期內快速增大（右圖）肺癌胸膜轉移（胸腔積液）王××，男，67歲。右肺下葉腫塊4年，抗結核治療無變化支氣管鏡陰性。CT：右肺下葉團塊狀軟組織影，呈分葉狀邊緣不整。FDG：右下肺3.2×2.1cm異常放射性濃集病灶，L/B=4.1/1；余部未見異常，診斷為惡性病變。手術及病理結果：支氣管肺泡癌，肺門淋巴結轉移PET/CT六、影像學及其他檢查2、痰脫落細胞檢查簡單有效的早期診斷方法非小細胞肺癌的陽性率可達70-80%深部咳出的新鮮痰連續送檢3-4次為宜3、纖支鏡檢查明確腫瘤的存在和組織學診斷4、其他細胞學或病理學檢查經皮針吸活檢、胸水找癌細胞、淋巴結活檢等5、腫瘤標志物：CEA、CA199等，有一定幫助，缺乏特異性痰涂片見成堆的腺癌細胞胸水涂片細胞學檢查見成堆的腺癌細胞

七、診斷肺癌的治療效果取決于早期診斷，一般依靠詳細的病史詢問、體檢和有關輔助檢查，進行綜合判斷，約80～90％可確診肺癌早期診斷：

1、普及防癌知識，高危人群定期體檢，及時復查

2、醫務人員對肺癌的早期征象提高警惕，避免漏、誤診

3、發展新的早期診斷方法：早期腫瘤標志物肺癌早期診斷的十大警號年齡>40歲，長期吸煙，有下列情況之一者為肺癌可疑對象

1、刺激性咳嗽，治療無效

2、

原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質改變者

3、

持續性痰中帶血

4、

反復同一部位的肺炎

5、

原因不明的肺膿腫，抗炎療效不佳肺癌早期診斷的十大警號6、

原因不明的四肢關節疼痛，杵狀指（趾）7、

X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張8、

孤立性圓形病灶和單側性肺門影增大的9、

原有肺結核，病灶已穩定，而形態或性質發生改變者10、無中毒癥狀的大量血性胸腔積液八、鑒別診斷（一）肺結核

1、肺結核球

2、肺門淋巴結核

3、急性粟粒性肺結核（二）肺炎（三）肺膿腫（四）縱膈淋巴瘤（五）肺部良性腫瘤（六）結核性滲出性胸膜炎結核球肺癌九、治療根據患者的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發展趨勢選擇不同的方法（一）手術治療（二）化療（三）放療（四）其他：靶向治療、介入治療、中醫藥治療等肺癌治療免疫治療放射線治療手術治療化學藥物治療肺癌治療綜合治療中醫中藥治療治療原則非小細胞肺癌Ⅰ～Ⅲa期手術首選Ⅲb期放療為主Ⅳ期化療為主小細胞肺癌以化療為主，輔以手術和（或）放療，推薦綜合治療延長患者生存期肺癌治療方案的選擇

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期非小細胞肺癌手術治療，術后是否宜給化療意見尚未統一。但腺癌偏向于用化療。手術術后推薦用化療，有條件者可考慮術后放療。①化療后爭取放療或手術

②放射治療，爭取手術＋化療。③符合擴大手術指征／或放療、手術＋放療＋化療。化、放療為主選擇性化療和一般內科治療小細胞肺癌手術＋化療化療＋手術＋化療化療放療為主對療效顯著者可加用手術和術后化療化、放療為主。選擇性化療和一般內科治療手術適應癥：1、Ⅰ-Ⅲa期2、多方檢查未確診，不能排除肺癌者3、經治療，腫瘤縮小，具備手術條件4、晚期肺癌，癥狀嚴重，如大咯血、感染等，行姑息性手術5、在一定條件下開胸配合治療，如：冷凍、激光等發展方向：切除范圍趨于縮小，適應癥趨于放寬

禁忌癥：

1、廣泛轉移

2、嚴重心、肺功能障礙

3、其他嚴重疾病，如：出血傾向、惡液質不能耐受手術手術方式：

1、肺葉切除

2、全肺切除

3、姑