-.-.....影像科醫療質量管理與持續改進方案及質量考核標準一、質量管理相關目標及相關評價指標（一）質量管理相關目標24執行技術操作規，實行質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。保證醫學影像資料質量，報告及時、準確、規，嚴格審核制度。環境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意。（二）評價指標：大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48檢查陽性率≥70％。3.MRI≥70X70％。患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥90％。（三）影像科質量考核標準項目質量考核容及標準 評分方法服務能力

醫學影像服務項目（DR或CRCT24胃腸XCT、MRI）20普通放射和CT有醫師值班能提供24小時急診服務對急實地查看或詢問臨床科室急、危重病人床旁檢查接到后15分鐘是否重癥患者，可行床邊放射檢查； 到位不宜搬動的其他病人在申請6小時是否完成一項超時扣10分放射科普通平片檢查急診30分鐘出報告平診2小時出報現場查看急診平片、平診及大型設備如CT、MRI出具報告時間。告；大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查每月由監審科到臨床各科對醫護人員及病人分別發放滿意度調查表果時間≤48小時。 滿意度每下降1%扣5分。患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥90％。建立集體閱片和疑難、誤診病例討論制度并落實； 查閱資料，看是否建立集體閱片和疑難、誤診病例討論制度；檢查每半年至少召開一次與臨床科室的聯席會收集臨床意見難、誤診病例討論記錄本，制度未落實每項扣10分；工作制度整改措施到位； 查會議記錄本并詢問臨床科主任看與臨床科室的聯席會議是否每建立影像診斷追蹤隨訪制度并落實。 年1次；每缺一次會議扣10分；整改措施不到位一項扣10分；3.查隨訪登記并抽查其中4份病歷，隨訪制度未落實扣10分；510控制流程，確保各類檢查質量； 抽查各類片子各10份，錯查、漏查項目及部位，每項扣20分；質量控制普通X線甲片率≥70%，CRDR、CT、MRI甲片率≥95%查X線CT檢查登記本、片子光盤等查看陽性率種甲片率低于要廢片率≤1%； 求扣10分；廢片率超過要求各扣10分；陽性率每低于1%扣5分；CT檢查陽性率應，MRI檢查陽性率大型X光機檢查陽性率≥70％，CR陽性率≥50%。建立影像診斷報告審核制度,診斷報告必須由中級以上（含中1.抽查各類報告單共30份，未按規定審簽扣10分；級）醫師的審非正常工作時間除份報告單書寫不規扣5分；報告書寫

存在漏診、誤診每例扣20分；報告。介入管理建立并嚴格執行介入室工作制度和介入器材登記制度，保證1.查閱相關資料，制度或規每缺一項扣5分；制度、規不落實扣5分；器材來源可追溯，不違規重復使用一次性介入診療器材；2.查相關證書，1人資質不符合扣10分；從事介入操作的醫師資質符合相關要求。建立并嚴格執行介3.查閱隨訪記錄及質量評價記錄登記，無記錄扣10分。20（如無適應癥、有禁忌癥、）3024小時診療服務。機房必須經環保及或衛生監督部門檢測確認符合防護要求查閱檢測報告和放射人員培訓證明文件，機房、設備未檢測或監測放射設備定期接受檢測并達到相應技術要求； 達標以及人員未培訓各扣5分；現場檢查，無射線警示標識扣5放射防護X10受檢者非受檢敏感部位未采取防護措施扣5照射扣10分；防護用品未按規定使用和保管扣101.每季度至少開展一次科室醫療服務安全教育，提高醫療服少開展一次扣分；醫療服務務安全意識。安全和指及時報告、妥善處理醫療過失行為和醫患糾紛。 未及時報告和處理扣分；令性任務3.認真完成政府指令性及衛生支農任務，積極參加政府組織未完成政府指令性及衛生支農任務扣分；的社會公益性活動。業務行政職能部門是沒有能力直接控制質量形成的全過程。科室質量管理小組職責

環節質量控制、終末質量控制、評價是科主任及科室質量管科室所發生的質控扣分，質控小組成員承擔50%。理小組的職責及經常性工作。 年終質控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的科室質量管理小組負責組織本科室各級人員落實質量管理的各項規章制度，并結合本科室的質量教育、檢查等與質量管理有關的規章制度執行情況，發現問題，及時糾正。科室質量管理小組負責收集匯總本科質量管理的有關資科室醫院感染管理小組職責

料，進行分析研究和總結，并定期向醫療質量管理委員會和質控科匯報質量管理工作。1.對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行科室所發生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。檢查和指導； 年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療二、醫院感染管理質量考核容及標準質量考核容及標準評分方法是否根據有關的法律、法規，按照《醫院感染管理辦法》要求，制定未根據本科實際情況制定相關制度扣510并落實醫院感染管理的各項規章制度；是否根據《醫院感染管理辦法》要求和醫院功能任務，建立完善的醫5院感染管理組織體系； 院感小組未履行職責則科室所發生的院感扣分，院感小組成員承擔50%年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%醫院感染管理部門是否實行目標管理責任制，職責明確； 未建立目標管理責任制扣5分；責任一處未落實扣5分；醫院的建筑布局、設施是否合理； 設施布局不合理扣5分；工作流程是否符合醫院感染控制要求。 工作流程不符合要求每項扣5分；是否建立醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監未建立制度扣5分是否按規定報告； 未按規定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分是否指定相關制度加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性未制定制度扣5分血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等是否存在違反規的情況。 違反規每次扣5分1%2（10透析相關感染等。上述醫院感染率≤10%5業暴露防護制度。 1項制度未落實扣10分；是否存在違反手衛生規的情況。 違反手衛生規，每次扣5分；2020分；滅菌；并進行效果監測。監測效果是否達標。是否開展耐藥菌株監測，指導合理選用抗菌藥物。是否按檢查結果選用抗菌藥物；是否按規定進行耐藥菌株監測是否建立員工職業安全制度；發生職業暴露是否及時報告相關評價指標①醫院感染現患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％②醫院感染現患調查實查率≥96％。③醫療器械消毒滅菌合格率100％。

監測效果不達標，每次扣10分；未按規定進行病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣5分；未按檢查結果選用抗菌藥物，每例次扣10分；按規定進行耐藥菌株監測，每少一次扣5分；未建立員工職業安全制度扣5分；制度未落實扣10分；發生職業暴露未報告扣10分；1%51%2每下降1%扣10分；三、患者安全目標管理質量考核容及標準 評分方法目標一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性1030（各部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療XX、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作完善關鍵流程（急診、病房、手術室、產房之間流程）的患者識別查對制度每一環節執行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣措施 分；建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前10等診療活動時辨識病人的一種有效的手段30分；生兒科室）職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄 每個部門落實不到位扣10分；目標二、提高用藥安全診療區藥柜的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制規 藥柜無專人管理扣10分誤用風險的藥品無醒目標志并分區放置扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分；10分，由此導致的差錯扣每次扣30明在開據與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌 發現一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導致的差錯扣每次扣30分；輸液操作規與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、輸液配制和輸注XX2030病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并考核各科醫護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣每次5分，臨床使能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明 藥品時未加強巡視和觀察扣11分；臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不臨床藥師未履行職責每發現1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品良反應的咨詢服務指導 良反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分。合理使用抗菌藥物 每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；目標三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不使除緊急搶救外執行口頭或醫囑每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣用口頭或通知的醫囑 分；只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時緊急搶救時未護士未向醫生重述口頭醫囑或未實施雙重檢查每次扣10分醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查 由此導致的差錯扣30分；XX1030提供醫師使用目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部發現未完善術前準備下達擇期手術醫囑每次扣10分；由此導致的差錯完成 每次扣30分；建立手術部位識別標志制度多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流

手術部位未標志每次扣10分；未制定扣5分。目標五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求5配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施1030器材。使用合格的無菌醫療器械 使用不合格的無菌醫療器械每次扣10分；由此導致感染每次扣30分；環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要求

不合要求扣10分；手術后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度制定出適合本單位的“危急值”報告制度 未制定或不合實際扣5分；“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。 每一環節不合要求扣5分“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者5血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等5制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實目標七、防與減少患者跌倒事件發生對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、對上述特殊患者或體檢人員無防跌倒措施扣10分；行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生建立跌倒報告與傷情認定制度和程序認真實施有效的跌倒防制度與措施

未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分；未認真實施防跌倒的措施每個環節扣10分；護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配置合理（5目標八、防與減少患者壓瘡發生建立壓瘡風險評估與報告制度和程序認真實施有效的壓瘡防制度與措施有壓瘡診療與護理規實施措施

未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣5分；未認真實施防壓瘡的措施每個環節扣10分；無壓瘡診療與護理規扣5分；目標九、主動報告醫療安全（不良）事件建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制度（非處罰發現1例醫療安全不良事件未主動報告扣10）與措施鼓勵醫務人員積極參加衛生部醫政司主辦《醫療安全（不良）事件報進行“醫院安全文化”建設活動 未進行“醫院安全文化”建設活動扣5分；將安全信息與醫