陜西省高等學(xué)校學(xué)生及家庭情況調(diào)查表(模版)

學(xué)校：西安科技大學(xué)學(xué)院：人文與外國(guó)語學(xué)院專業(yè)：英語/法學(xué)/漢語言文學(xué)/政治學(xué)與行政學(xué)年級(jí)：2014級(jí)

學(xué)生

本人

基本

情況

姓名

張三

性別

男/女

出生年月

199X年X月

民族

漢族/滿族/其他族

身份證號(hào)碼

XXXXXXXXXXXXXX

政治

面貌

中共黨員/共青團(tuán)員/群眾

入學(xué)前戶口

□城鎮(zhèn)□農(nóng)村

家庭

人口數(shù)

X人

畢業(yè)

學(xué)校

XXXXXXXX（高中）

個(gè)人

特長(zhǎng)

無

孤殘

□是□否

單親

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通訊信息

詳細(xì)通訊地址

XXX省XX市XXX區(qū)縣XX村（小區(qū)名稱）XX組XX號(hào)

郵政編碼

XXXXXXX

聯(lián)系電話

區(qū)號(hào)+號(hào)碼029-XXXXXXXXX

家

庭

成

員

情

況

姓名

年齡

與學(xué)生關(guān)系

工作（學(xué)習(xí)）單位

職業(yè)

年收入

（元）

健康

狀況

張X

XX

父

家庭住址（詳細(xì)）

務(wù)農(nóng)

20000元

良好

李X

XX

母

工作單位名稱

工人

30000元

一般

張X

XX

親屬

學(xué)校名稱

學(xué)生

0元

健康

張X

XX

其他

家庭住址（詳細(xì)）

失業(yè)

XXXX元

差

影響

家庭

經(jīng)濟(jì)

狀況

有關(guān)

信息

家庭人均年收入XXXXX（元）。學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況無/（實(shí)際情況）

。

家庭遭受自然災(zāi)害情況：無/（實(shí)際情況）。家庭遭受突發(fā)意外事件：無/（實(shí)際情況）。

家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況：無/（實(shí)際情況）。

家庭成員失業(yè)情況：無/（實(shí)際情況）。家庭欠債情況：無/欠債XX元…。

其他情況：無/（實(shí)際情況）。

簽

章

學(xué)生

本人

本人簽字

學(xué)生

家長(zhǎng)

或

監(jiān)護(hù)人

家長(zhǎng)簽字

學(xué)生家庭

所在地鄉(xiāng)

鎮(zhèn)或街道

民政部門

該生家庭經(jīng)濟(jì)是否困難：是/否

經(jīng)辦人簽字：簽字

單位名稱：民政部門公章或者有民政職責(zé)的部門公章

（加蓋公章）

年月日

民政部門信息

詳細(xì)通訊地址

XXXX省XXX市XXXX縣（區(qū)）XXXXX街道XXXXX號(hào)(詳細(xì)地址)

郵政編碼

XXXXXX

聯(lián)系電話

區(qū)號(hào)+號(hào)碼029-XXXXXXXXX

填表說明：

1、本表一律用黑色鋼筆或黑色簽字筆填寫

2、學(xué)校、院系、專業(yè)：填寫全稱

3、院系、專業(yè)：如過長(zhǎng)，請(qǐng)?zhí)顚懸?guī)范簡(jiǎn)稱。

4、年級(jí)：2009級(jí)、2010級(jí)、2011級(jí)、2012級(jí)、2013級(jí)

5、政治面貌：中共黨員、共青團(tuán)員、中共預(yù)備黨員、群眾

6、民族：漢族、滿族等；家庭人口數(shù)：*人，如3人

7、畢業(yè)學(xué)校：（高中學(xué)校）

8、孤殘、單親、烈士子女：后面打?qū)μ?hào)

9、詳細(xì)通訊地址：省+市+區(qū)縣+村（小區(qū)名稱）+組+號(hào)（如果住址過長(zhǎng)可以不寫組、號(hào)）

0、與學(xué)生關(guān)系：父/母/親屬/其他

11、父母工作單位：如實(shí)填寫，務(wù)農(nóng)和失業(yè)請(qǐng)?zhí)顚懕救思彝サ刂?/p>

12、年收入（元）：***元，如500元

13、健康狀況：健康、良好、一般、差

14、影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息：家庭人均年收入一般情況等于家庭成員收入總額除以家庭成員人數(shù)。家庭遭受自然災(zāi)害情況：如實(shí)填寫，無請(qǐng)?zhí)顭o。家庭遭受突發(fā)意外事件：如實(shí)填寫，無請(qǐng)?zhí)顭o。：其他，如實(shí)填寫，無請(qǐng)?zhí)顭o。

15、學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門：該生家庭經(jīng)濟(jì)是否貧困：如實(shí)填寫，不得空缺。經(jīng)辦人簽字：如實(shí)填寫，不得空缺。單位名稱：?jiǎn)挝蝗Q

16、民政部門信息：聯(lián)系電話（區(qū)號(hào)+號(hào)碼）

17、民政部