冠脈分叉病變的介入治療

XXXX醫院

XXX（醫學講座培訓課件）冠脈分叉病變的介入治療1手術難點與熱點問題流行病學：見于15-20%

PCI核心問題：邊支血管的保護斑塊移位和病變的彈性回縮手術術式的選擇一個支架OR兩個支架如果選擇兩個支架該采取何策略簡單化VS復雜化？分叉病變植入支架后再狹窄率高及對于再狹窄病變治療的困難（醫學講座培訓課件）手術難點與熱點問題流行病學：見于15-20%PCI（醫學講2Bifurcation

PCI

–

“對分叉病變的定義”冠狀動脈分叉病變當冠狀動脈分為2個同等重要的分支當主支血管有分支時歐洲分叉俱樂部（European

Bifurcation

Club，EBC）定義分叉病變為：–

冠狀動脈狹窄發生在臨近和/或波及重要分支的起始部（醫學講座培訓課件）BifurcationPCI–“對分叉病變的定義”冠狀3分叉病變分型根據主支和邊支成角大小：–

Y型：夾角<70°–T型：夾角>70°

根據斑塊分布：（醫學講座培訓課件）分叉病變分型根據主支和邊支成角大小：（醫學講座培訓課件）4分叉病變Medina分型：最常用（醫學講座培訓課件）分叉病變Medina分型：最常用（醫學講座培訓課件）5冠脈分叉病變PCI處理策略對于絕大多數分叉病變推薦策略為：MVStentingwithPOTandProvisionalSBStenting主支支架植入+近端優化技術，必要時邊支支架植入11thconsensusdocumentfromtheEuropeanBifurcation

Club冠脈分叉病變治療的終極目標：主支支架最佳擴張，并且不犧牲分支的功能（醫學講座培訓課件）冠脈分叉病變PCI處理策略對于絕大多數分叉病變推薦策略為：16簡單支架策略VS復雜支架策略（醫學講座培訓課件）簡單支架策略VS復雜支架策略（醫學講座培訓課件）7PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變介入治療：從臨床證據到推薦雙支架術式策略：最佳適應癥及利弊TechniqueOptimal

CandidatesAdvantagesDisadvantagesCulotteBothbranchesof

equalsize,narrow

angleRecapitulationof

bifurcationanatomyMuststentacrosslargevesselandrewire;Time-consumingCrushLossofsidebranchwouldbecatastrophicNarrow

angleNochanceoflosingsidebranchHeavymetalburden;difficulttoexpandsidebranch

ostium.TAP/

T-stentingWidebifurcation

angleQuickerthanother

techniquesClinicalimpactof“protrusion”unclearEBC–2014&

2016??RecommendsProvisionalSingleStentTechniqueforthemajorityofbifurcation

lesions.（醫學講座培訓課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A8SB

Compromise機制以及如何避免？MV:MainVesselPV:ParentVesselMB:Main

BranchSB:Side

Branch1.

血管直徑：理解分叉病變最重要的概念墨菲定律：DPV3=DMB

+DSB3 3超聲證實：正常或冠脈分叉病變中，PV直徑大于MB，且SB直徑越大，PV與MB直徑差異越大，這也是為何在分叉病變中，當SB直徑大時，需要常規做近端優化的原因;Kissingballooning時，球囊使用適度的壓力可能能避免PV的損傷。IVUS具有重要的指導作用。Proximal

optimization

technique(POT)：近端優化技術Kissing

ballooning：對吻球囊技術（醫學講座培訓課件）SBCompromise機制以及如何避免？MV:Main9SB

Compromise機制以及如何避免？2.

斑塊移位

&

嵴移位主支支架置入后分支閉塞，是分叉病變支架術最常見的并發癥之一。病理學研究和IVUS均證實，斑塊主要位于血管側壁，Carina部位1。IVUS證實，SB

結構上Compromise主要與Carina

shift密切相關，約占到85%的情況2。而SB

功能上的Compromise則與斑塊移位有關3。Hyeon-CheolGwon,KoreanCircJ.2018

Jun;48(6):481-491.XuJ,etal.CircCardiovascInterv

2012;5:657-6.HahnJY,etal.JAmCollCardiol

2013;62:1654-9.（醫學講座培訓課件）SBCompromise機制以及如何避免？2.斑塊移位10冠脈分叉病變PCI–處理前的關鍵問題是否為真分叉病變，例如，主支和邊支是否有明顯狹窄（>50%直徑的狹窄）邊支病變較彌漫（>5mm）

以及

位于開口處3mm內邊支是否合適置入支架？邊支是否重要（是否為大片心肌區域供血？）邊支血管直徑是否>2.5mm?如果3個問題答案均為“是”的話，則強烈推薦采用雙支架術式雙支架術式策略雙支架術式推薦先置入主支支架如下情況時，可考慮先置入邊支支架邊支難進入預擴張后出現夾層邊支遠端狹窄，需要置入支架在所有的雙支架術式中，Final

kissingballoon

Technique（FKBT）是必須的操作步驟EuroIntervention

2016;12:38-46.（醫學講座培訓課件）冠脈分叉病變PCI–處理前的關鍵問題是否為真分叉病變，例如，11可采取單支架植入（醫學講座培訓課件）可采取單支架植入（醫學講座培訓課件）12冠脈分叉病變：單支架

&

雙支架PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcation

lesions單支架–Provisional支架術雙支架–Culottes術式雙支架–Crush術式（醫學講座培訓課件）冠脈分叉病變：單支架&雙支架PriceMJ.Coro13冠脈分叉病變：Provisional

T

支架術EBC推薦KISSS原則

(Keep

It

Simple,

Swift

and

Safe)EBC推薦Provisional支架術作為大多數分叉病變的首選術式該術式，先置入主支支架，如果邊支有如下情況，考慮置入支架：邊支狹窄>50%,以及邊支病變長度>5mm（距離嵴部），以及/或邊支血管直徑>2.5mm，為大范圍心肌供血PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560（醫學講座培訓課件）冠脈分叉病變：ProvisionalT支架術EBC推薦14冠脈分叉病變：Provisional支架術主支、邊支分別置入導絲根據需要対吻預預擴張（斑塊預塑形+增加邊支開口空間）主支置入支架導絲再通過支架遠端網孔至邊支，球囊擴張

(+

對吻擴張)PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention2014;10:545-560EBC推薦可作為大部分分叉病變的首選術式（醫學講座培訓課件）冠脈分叉病變：Provisional支架術主支、邊支分別置入15Provisional支架術——邊支需要處理：邊支支架植入MB與SB成角90°Provisional

T-stenting如果Rewire導絲從支架遠端網眼通過，則“T”支架術能應用于絕大部分分叉病變，精確定位，確保邊支開口完全覆蓋MB與SB成角<70°TAP或Culottes或Internal

Crush如果Rewire導絲從支架近端網眼通過，可以使用TAP，Culottes，或Internal

Crush術式。但最終必須使用高壓球囊對吻擴張EBC

2016（醫學講座培訓課件）Provisional支架術MB與SB成角90°EBC2016近端優化（POT）技術（醫學講座培訓課件）近端優化（POT）技術（醫學講座培訓課件）17Provisional支架術——KBT及Re-POT推薦常規對吻擴張策略開放邊支網孔（醫學講座培訓課件）Provisional支架術——KBT及Re-POT（醫學講18Provisional支架術：Rewire導絲及球囊選擇ReprintedfromEuroInterventionVol/number,Author(s),TitleofarticlePagesNo.,Copyright(Year),withpermissionfromEuropaDigital&

PublishingRewire導絲盡量從支架遠端網眼穿過：穿近端網眼邊支開口部位覆蓋不良；主支血管內存在多余支架梁穿遠端網眼邊支開口部位覆蓋良好；主支血管內無多余支架梁推薦應用非順應性球囊進行對吻擴張應用非順應性球囊對開口處進行高壓后擴可以使支架網孔更好的打開，支架完全擴張（醫學講座培訓課件）Provisional支架術：Rewire導絲及球囊選擇Re19選擇近端網眼與遠端網眼的區別選擇近端網眼與遠端網眼的區別20支架側孔及徑向支撐力*開環單元設計支架為例：Tivoli支架平臺側支通過性：采用支架擴張后單元的內切圓直徑來定量評價支架的側支通過性，Tivoli平臺擴張到3.0mm直徑時，內切圓直徑約為

1.31mm支架平臺側孔直徑與面積：側孔極限直徑4.1mm，面積13.76mm2徑向支撐力：以3.0mm直徑支架為例，徑向支撐力1.5N/mm，在進行雙支架植入時，支架回縮率低，在使用的過程中不易位移和變形開環單元設計（醫學講座培訓課件）支架側孔及徑向支撐力*開環單元設計支架為例：Tivoli支架21PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架-TAP術式主支、邊支分別置入導絲根據需要預擴張定位并釋放主支支架通過主支支架網孔再通過導絲至邊支，并球囊擴張定位邊支支架，使支架近端少量突入主支，主支留置球囊先釋放邊支支架，然后充氣主支球囊完成對吻EBC推薦T支架術適用于接近90°的分叉部位TAP術式也可用于小角度的分叉部位（醫學講座培訓課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A22PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架-TAP術式Advantages簡單與Crush術式相比，邊支口部支架梁少當主支和邊支角度較大時，最佳的術式（如接近90°）通過6Fr指引導管即可完成Disadvantages部分支架突入主支由于部分支架突入主支，將來再通過血管可能有困難對于分叉角度小的情況，支架突入主支部分的長度要適當增加（醫學講座培訓課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A23PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架-Culottes術式主支、邊支分別置入導絲推薦対吻預擴張（通常只在角度大的分支）選擇與主支成角較大的分支先植入支架（不必完全覆蓋主支近段病變），需要進行后擴張和POT導絲通過網孔至主支遠段，球囊擴張網孔放置第二枚支架，覆蓋主支遠段和近段病變導絲通過主支支架網孔再次進入邊支，分別高壓后擴張和對吻擴張EBC推薦“Mini-Culottes”盡量減少近端主支和邊支支架重疊部分的長度（醫學講座培訓課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A24Culottes術Culottes術25PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架-Culottes術式Advantages完全覆蓋分叉部嵴部亦有支架覆蓋重塑分叉部解剖Disadvantages耗時需要多次re-wiring和對吻操作如果主支和邊支直徑相差較大時，操作困難當主支和邊支的成角較大時，不是最佳選擇術后主支近段有環形的2層支架（醫學講座培訓課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A26PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架—Crush術式主支、邊支支架同時到位邊支支架突入主支，并釋放撤出邊支的導絲釋放主支支架，將邊支支架突出部分壓向血管壁導絲再進入邊支，后擴張+對吻擴張EBC推薦推薦應用Mini-Crush，減少主支內多層支架的程度（醫學講座培訓課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A27Crush術（醫學講座培訓課件）Crush術（醫學講座培訓課件）28空白演示單擊輸入您的封面副標題空白演示單擊輸入您的封面副標題29PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架-Crush術式“Step”Crush:釋放邊支支架時主支預置球囊而不是支架可以通過6Fr指引導管操作(i.e.,經橈)“Reverse”Crush:先置入主支支架并釋放,通過主支支架網眼置入邊支支架，預置球囊于主支，釋放邊支支架后，擴張主支球囊擠壓邊支支架的突入段可以通過6Fr指引導管操作“DK”Crush主支球囊擠壓邊支支架導絲通過邊支支架網孔再次進入邊支，在置入主支支架前先完成第一次對吻擴張更好的臨床結果–EBC推薦PriceMJ.CoronaryStenting:A30（醫學講座培訓課件）（醫學講座培訓課件）31PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架—Crush術式Advantages保證口部支架覆蓋不會丟失進入各個分支的通路當主支和邊支血管直徑相差較大時，亦可以應用Disadvantages術后主支近段內側壁覆蓋3層支架FKB較難，如果最后未進行FKB，臨床效果會差當主支和邊支的角度較大時，不是最佳選擇邊支口部支架內再狹窄更常見更多的支架內血栓？（醫學講座培訓課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A32雙支架術式Culottes或Crush:

FKB

OutcomesNORDIC

II

3年隨訪結果證實Crush或Culottes術式FKBT的重要性FKBDsuccessratelowerwithcrushvs.culottes

groupUnsuccessful

FKBD:Increased

MACEIncreasednon-procedural

MIIncreaseddefinite

STKerveninetal,JAmCollCardiolIntv.

2013;6(11):1160-1165（醫學講座培訓課件）雙支架術式Culottes或Crush:FKBOutco33FKBT對于雙支架植入對吻擴張尤為重要（醫學講座培訓課件）FKBT對于雙支架植入對吻擴張尤為重要（醫學講座培訓課件）34主支球囊大小對于KISSING效果影響單擊輸入您的封面副標題主支球囊大小對于KISSING效果影響單擊輸入您的封面副標題35FKBD:

同時擴張

還是

改良?改良的FKBD更低的口部狹窄率在主支近端減少橢圓變形MortierPetal,JACCCardiovascInterv.2014

Mar;7(3):325-33FKBD:同時擴張還是改良?改良的FKBDMortie36拘禁導絲技術在分支情況明確，可置入單根保護導絲（醫學講座培訓課件）拘禁導絲技術在分支情況明確，可置入單根保護導絲（醫學講座培訓37空白演示單擊輸入您的封面副標題（醫學講座培訓課件）空白演示單擊輸入您的封面副標題（醫學講座培訓課件）38拘禁球囊與改良拘禁球囊拘禁球囊示意圖（醫學講座培訓課件）拘禁球囊與改良拘禁球囊拘禁球囊示意圖（醫學講座培訓課件）39（醫學講座培訓課件）（醫學講座培訓課件）40改良拘禁示意圖（醫學講座培訓課件）改良拘禁示意圖（醫學講座培訓課件）41單擊輸入您的封面副標題（醫學講座培訓課件）單擊輸入您的封面副標題（醫學講座培訓課件）42空白演示單擊輸入您的封面副標題（醫學講座培訓課件）空白演示單擊輸入您的封面副標題（醫學講座培訓課件）43單擊輸入您的封面副標題（醫學講座培訓課件）單擊輸入您的封面副標題（醫學講座培訓課件）44冠脈分叉病變介入治療-手術相關動脈入路指引導管：最好選用7F以上的導引導管：對于輸送球囊、支架及同時需釋放2個支架時更為重要最好選用支持力好的指引導管LAD-DM、LCX-OM可選擇XB、EBU、BL、AL2等型號導管RCA遠端分叉病變可選擇XBRCA、AL1、IR、AR等型號導管PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcation

lesions冠脈分叉病變介入治療-手術相關動脈入路PriceMJ.C45冠脈分叉病變介入治療-手術相關指引導絲應選擇操控性好的導絲

首先應將導絲放入較難進的分支，第二根導絲進入易進的分支，并且減少導絲的旋轉和操作引起的相關振動，體外分開導絲，避免導絲纏繞邊支保護導絲應避免使用親水涂層的超滑導絲，因為退出導絲時親水涂層可能會出現脫落球囊選擇球囊導管：外徑較小、通過能力強最后擴張使用非順應性球囊充分打開網眼對吻擴張使用非順應性球囊使得支架充分整形冠脈分叉病變介入治療-手術相關指引導絲46成像系統及功能性評估IVUS

(Intravascular

ultrasound)：血管內超聲OCT

(Optical

coherence

tomography)：光學相干斷層掃描FFR(Fractional

flow

reserve)：血流儲備分數成像系統及功能性評估IVUS(Intravascular47成像系統及功能性評估：

IVUSIVUS可以幫助了解血管腔的形態，管壁的結構和病變的性質可以幫助選擇支架，分叉病變及CTO治療中有很重要的意義PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcation

lesionsFibrousLipidCalcificationIVUS:

致密回聲的內膜，低回聲中膜和致密回聲的外膜（醫學講座培訓課件）成像系統及功能性評估：IVUSIVUS可以幫助了解血管腔的48纖維斑塊：中等回聲鈣化斑塊：聲影富含脂質斑塊：低回聲（醫學講座培訓課件）纖維斑塊：中等回聲鈣化斑塊：聲影富含脂質斑塊：（醫學講座培訓49成像系統及功能性評估：OCT/OFDIOCT/OFDI

–冠脈內成像的突破性技術提供組織學上高分辨率的影像信息可以顯示冠脈分叉部位的支架貼壁不良等情況Rewire導絲時，可以選擇穿網孔的位置OFDIcanonlyvisualizethesurfaceofmetallicstruts,sooperatorsshouldconsiderthethicknessofstrutsandthepolymercoatingwhenmakingclinical

decisions成像系統及功能性評估：OCT/OFDIOCT/OFDI–冠50成像系統及功能性評估：

FFRStenosisspecificphysiologicparameter

reflectsDegreeoffunctional

significanceDownstreammyocardial

territoryHelpdecidewhetherSBneedsfurthertreatmentaftervesselstent

implantationProvisionaltreatmentofthediseasedMBonly

if

FFRislowerthan

0.75ComparisonbetweenFFRandangiographic

%diameterstenosisinjailed

SB(QCA:Quantitativecoronary

angiography)ReprintedfromEuroInterventionVol/number,Author(s),TitleofarticlePagesNo.,Copyright(Year),withpermissionfromEuropaDigital&

PublishingIndulisKumsars1.EuroIntervention.2012

Feb7(10):1155-61.

（醫學講座培訓課件）成像系統及功能性評估：FFRStenosisspecif51Thank

you（醫學講座培訓課件）Thankyou（醫學講座培訓課件）52

冠脈分叉病變的介入治療

XXXX醫院

XXX（醫學講座培訓課件）冠脈分叉病變的介入治療53手術難點與熱點問題流行病學：見于15-20%

PCI核心問題：邊支血管的保護斑塊移位和病變的彈性回縮手術術式的選擇一個支架OR兩個支架如果選擇兩個支架該采取何策略簡單化VS復雜化？分叉病變植入支架后再狹窄率高及對于再狹窄病變治療的困難（醫學講座培訓課件）手術難點與熱點問題流行病學：見于15-20%PCI（醫學講54Bifurcation

PCI

–

“對分叉病變的定義”冠狀動脈分叉病變當冠狀動脈分為2個同等重要的分支當主支血管有分支時歐洲分叉俱樂部（European

Bifurcation

Club，EBC）定義分叉病變為：–

冠狀動脈狹窄發生在臨近和/或波及重要分支的起始部（醫學講座培訓課件）BifurcationPCI–“對分叉病變的定義”冠狀55分叉病變分型根據主支和邊支成角大小：–

Y型：夾角<70°–T型：夾角>70°

根據斑塊分布：（醫學講座培訓課件）分叉病變分型根據主支和邊支成角大小：（醫學講座培訓課件）56分叉病變Medina分型：最常用（醫學講座培訓課件）分叉病變Medina分型：最常用（醫學講座培訓課件）57冠脈分叉病變PCI處理策略對于絕大多數分叉病變推薦策略為：MVStentingwithPOTandProvisionalSBStenting主支支架植入+近端優化技術，必要時邊支支架植入11thconsensusdocumentfromtheEuropeanBifurcation

Club冠脈分叉病變治療的終極目標：主支支架最佳擴張，并且不犧牲分支的功能（醫學講座培訓課件）冠脈分叉病變PCI處理策略對于絕大多數分叉病變推薦策略為：158簡單支架策略VS復雜支架策略（醫學講座培訓課件）簡單支架策略VS復雜支架策略（醫學講座培訓課件）59PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變介入治療：從臨床證據到推薦雙支架術式策略：最佳適應癥及利弊TechniqueOptimal

CandidatesAdvantagesDisadvantagesCulotteBothbranchesof

equalsize,narrow

angleRecapitulationof

bifurcationanatomyMuststentacrosslargevesselandrewire;Time-consumingCrushLossofsidebranchwouldbecatastrophicNarrow

angleNochanceoflosingsidebranchHeavymetalburden;difficulttoexpandsidebranch

ostium.TAP/

T-stentingWidebifurcation

angleQuickerthanother

techniquesClinicalimpactof“protrusion”unclearEBC–2014&

2016??RecommendsProvisionalSingleStentTechniqueforthemajorityofbifurcation

lesions.（醫學講座培訓課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A60SB

Compromise機制以及如何避免？MV:MainVesselPV:ParentVesselMB:Main

BranchSB:Side

Branch1.

血管直徑：理解分叉病變最重要的概念墨菲定律：DPV3=DMB

+DSB3 3超聲證實：正常或冠脈分叉病變中，PV直徑大于MB，且SB直徑越大，PV與MB直徑差異越大，這也是為何在分叉病變中，當SB直徑大時，需要常規做近端優化的原因;Kissingballooning時，球囊使用適度的壓力可能能避免PV的損傷。IVUS具有重要的指導作用。Proximal

optimization

technique(POT)：近端優化技術Kissing

ballooning：對吻球囊技術（醫學講座培訓課件）SBCompromise機制以及如何避免？MV:Main61SB

Compromise機制以及如何避免？2.

斑塊移位

&

嵴移位主支支架置入后分支閉塞，是分叉病變支架術最常見的并發癥之一。病理學研究和IVUS均證實，斑塊主要位于血管側壁，Carina部位1。IVUS證實，SB

結構上Compromise主要與Carina

shift密切相關，約占到85%的情況2。而SB

功能上的Compromise則與斑塊移位有關3。Hyeon-CheolGwon,KoreanCircJ.2018

Jun;48(6):481-491.XuJ,etal.CircCardiovascInterv

2012;5:657-6.HahnJY,etal.JAmCollCardiol

2013;62:1654-9.（醫學講座培訓課件）SBCompromise機制以及如何避免？2.斑塊移位62冠脈分叉病變PCI–處理前的關鍵問題是否為真分叉病變，例如，主支和邊支是否有明顯狹窄（>50%直徑的狹窄）邊支病變較彌漫（>5mm）

以及

位于開口處3mm內邊支是否合適置入支架？邊支是否重要（是否為大片心肌區域供血？）邊支血管直徑是否>2.5mm?如果3個問題答案均為“是”的話，則強烈推薦采用雙支架術式雙支架術式策略雙支架術式推薦先置入主支支架如下情況時，可考慮先置入邊支支架邊支難進入預擴張后出現夾層邊支遠端狹窄，需要置入支架在所有的雙支架術式中，Final

kissingballoon

Technique（FKBT）是必須的操作步驟EuroIntervention

2016;12:38-46.（醫學講座培訓課件）冠脈分叉病變PCI–處理前的關鍵問題是否為真分叉病變，例如，63可采取單支架植入（醫學講座培訓課件）可采取單支架植入（醫學講座培訓課件）64冠脈分叉病變：單支架

&

雙支架PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcation

lesions單支架–Provisional支架術雙支架–Culottes術式雙支架–Crush術式（醫學講座培訓課件）冠脈分叉病變：單支架&雙支架PriceMJ.Coro65冠脈分叉病變：Provisional

T

支架術EBC推薦KISSS原則

(Keep

It

Simple,

Swift

and

Safe)EBC推薦Provisional支架術作為大多數分叉病變的首選術式該術式，先置入主支支架，如果邊支有如下情況，考慮置入支架：邊支狹窄>50%,以及邊支病變長度>5mm（距離嵴部），以及/或邊支血管直徑>2.5mm，為大范圍心肌供血PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560（醫學講座培訓課件）冠脈分叉病變：ProvisionalT支架術EBC推薦66冠脈分叉病變：Provisional支架術主支、邊支分別置入導絲根據需要対吻預預擴張（斑塊預塑形+增加邊支開口空間）主支置入支架導絲再通過支架遠端網孔至邊支，球囊擴張

(+

對吻擴張)PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention2014;10:545-560EBC推薦可作為大部分分叉病變的首選術式（醫學講座培訓課件）冠脈分叉病變：Provisional支架術主支、邊支分別置入67Provisional支架術——邊支需要處理：邊支支架植入MB與SB成角90°Provisional

T-stenting如果Rewire導絲從支架遠端網眼通過，則“T”支架術能應用于絕大部分分叉病變，精確定位，確保邊支開口完全覆蓋MB與SB成角<70°TAP或Culottes或Internal

Crush如果Rewire導絲從支架近端網眼通過，可以使用TAP，Culottes，或Internal

Crush術式。但最終必須使用高壓球囊對吻擴張EBC

2016（醫學講座培訓課件）Provisional支架術MB與SB成角90°EBC2068近端優化（POT）技術（醫學講座培訓課件）近端優化（POT）技術（醫學講座培訓課件）69Provisional支架術——KBT及Re-POT推薦常規對吻擴張策略開放邊支網孔（醫學講座培訓課件）Provisional支架術——KBT及Re-POT（醫學講70Provisional支架術：Rewire導絲及球囊選擇ReprintedfromEuroInterventionVol/number,Author(s),TitleofarticlePagesNo.,Copyright(Year),withpermissionfromEuropaDigital&

PublishingRewire導絲盡量從支架遠端網眼穿過：穿近端網眼邊支開口部位覆蓋不良；主支血管內存在多余支架梁穿遠端網眼邊支開口部位覆蓋良好；主支血管內無多余支架梁推薦應用非順應性球囊進行對吻擴張應用非順應性球囊對開口處進行高壓后擴可以使支架網孔更好的打開，支架完全擴張（醫學講座培訓課件）Provisional支架術：Rewire導絲及球囊選擇Re71選擇近端網眼與遠端網眼的區別選擇近端網眼與遠端網眼的區別72支架側孔及徑向支撐力*開環單元設計支架為例：Tivoli支架平臺側支通過性：采用支架擴張后單元的內切圓直徑來定量評價支架的側支通過性，Tivoli平臺擴張到3.0mm直徑時，內切圓直徑約為

1.31mm支架平臺側孔直徑與面積：側孔極限直徑4.1mm，面積13.76mm2徑向支撐力：以3.0mm直徑支架為例，徑向支撐力1.5N/mm，在進行雙支架植入時，支架回縮率低，在使用的過程中不易位移和變形開環單元設計（醫學講座培訓課件）支架側孔及徑向支撐力*開環單元設計支架為例：Tivoli支架73PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架-TAP術式主支、邊支分別置入導絲根據需要預擴張定位并釋放主支支架通過主支支架網孔再通過導絲至邊支，并球囊擴張定位邊支支架，使支架近端少量突入主支，主支留置球囊先釋放邊支支架，然后充氣主支球囊完成對吻EBC推薦T支架術適用于接近90°的分叉部位TAP術式也可用于小角度的分叉部位（醫學講座培訓課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A74PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架-TAP術式Advantages簡單與Crush術式相比，邊支口部支架梁少當主支和邊支角度較大時，最佳的術式（如接近90°）通過6Fr指引導管即可完成Disadvantages部分支架突入主支由于部分支架突入主支，將來再通過血管可能有困難對于分叉角度小的情況，支架突入主支部分的長度要適當增加（醫學講座培訓課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A75PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架-Culottes術式主支、邊支分別置入導絲推薦対吻預擴張（通常只在角度大的分支）選擇與主支成角較大的分支先植入支架（不必完全覆蓋主支近段病變），需要進行后擴張和POT導絲通過網孔至主支遠段，球囊擴張網孔放置第二枚支架，覆蓋主支遠段和近段病變導絲通過主支支架網孔再次進入邊支，分別高壓后擴張和對吻擴張EBC推薦“Mini-Culottes”盡量減少近端主支和邊支支架重疊部分的長度（醫學講座培訓課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A76Culottes術Culottes術77PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架-Culottes術式Advantages完全覆蓋分叉部嵴部亦有支架覆蓋重塑分叉部解剖Disadvantages耗時需要多次re-wiring和對吻操作如果主支和邊支直徑相差較大時，操作困難當主支和邊支的成角較大時，不是最佳選擇術后主支近段有環形的2層支架（醫學講座培訓課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A78PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架—Crush術式主支、邊支支架同時到位邊支支架突入主支，并釋放撤出邊支的導絲釋放主支支架，將邊支支架突出部分壓向血管壁導絲再進入邊支，后擴張+對吻擴張EBC推薦推薦應用Mini-Crush，減少主支內多層支架的程度（醫學講座培訓課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A79Crush術（醫學講座培訓課件）Crush術（醫學講座培訓課件）80空白演示單擊輸入您的封面副標題空白演示單擊輸入您的封面副標題81PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架-Crush術式“Step”Crush:釋放邊支支架時主支預置球囊而不是支架可以通過6Fr指引導管操作(i.e.,經橈)“Reverse”Crush:先置入主支支架并釋放,通過主支支架網眼置入邊支支架，預置球囊于主支，釋放邊支支架后，擴張主支球囊擠壓邊支支架的突入段可以通過6Fr指引導管操作“DK”Crush主支球囊擠壓邊支支架導絲通過邊支支架網孔再次進入邊支，在置入主支支架前先完成第一次對吻擴張更好的臨床結果–EBC推薦PriceMJ.CoronaryStenting:A82（醫學講座培訓課件）（醫學講座培訓課件）83PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架—Crush術式Advantages保證口部支架覆蓋不會丟失進入各個分支的通路當主支和邊支血管直徑相差較大時，亦可以應用Disadvantages術后主支近段內側壁覆蓋3層支架FKB較難，如果最后未進行FKB，臨床效果會差當主支和邊支的角度較大時，不是最佳選擇邊支口部支架內再狹窄更常見更多的支架內血栓？（醫學講座培訓課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A84雙支架術式Culottes或Crush:

FKB

OutcomesNORDIC

II

3年隨訪結果證實Crush或Culottes術式FKBT的重要性FKBDsuccessratelowerwithcrushvs.culottes

groupUnsuccessful

FKBD:Increased

MACEIncreasednon-procedural

MIIncreaseddefinite

STKerveninetal,JAmCollCardiolIntv.

2013;6(11):1160-1165（醫學講座培訓課件）雙支架術式Culottes或Crush:FKBOutco85FKBT對于雙支架植入對吻擴張尤為重要（醫學講座培訓課件）FKBT對于雙支架植入對吻擴張尤為重要（醫學講座培訓課件）86主支球囊大小對于KISSING效果影響單擊輸入您的封面副標題主支球囊大小對于KISSING效果影響單擊輸入您的封面副標題87FKBD:

同時擴張

還是

改良?改良的FKBD更低的口部狹窄率在主支近端減少橢圓變形MortierPetal,JACCCardiovascInterv.2014

Mar;7(3):325-33FKBD:同時擴張還是改良?改良的FKBDMortie88拘禁導絲技術在分支情況明確，可置入單根保護導絲（醫學講座培訓課件）拘禁導絲技術在分支情況明確，可置入單根保護導絲（醫學講座培訓89空白演示單擊輸入您的封面副標題（醫學講座培訓課件）空白演示單擊輸入您的封面副標題