新鄉醫學院第一附屬醫院臨床培訓中心12023/1/1新鄉醫學院第一附屬醫院臨床培訓中心12022/12/28教學查房的目的

今天我們安排的是一例急性胰腺炎的教學查房，目的是讓大家對急性胰腺炎的病因、臨床表現、診斷、并發癥、治療原則有一個系統的認識，重點培養大家對急性胰腺炎的診斷思維能力。臨床培訓中心22023/1/1教學查房的目的今天我們安排的是一例急性胰腺炎的教學第一階段：（示教室）規培生匯報病史第二階段：（病房）核對病史及體格檢查第三階段：（示教室）修改規培生病歷總結臨床特點病例分析討論

臨床培訓中心32023/1/1第一階段：（示教室）規培生匯報病史臨床培訓中心32022/1第一階段：示教室規培生匯報病歷臨床培訓中心42023/1/1第一階段：示教室規培生匯報病歷臨床培訓中心42022/12/病例匯報男性患者、26歲、漢族、農民

主訴：腹痛1天，發熱3小時。現病史：1天前飲酒后出現腹痛，表現為全腹脹痛及腹部絞痛感，持續不能緩解，伴大汗、面色蒼白，當時無惡心嘔吐，無發熱、寒戰、抽搐，無意識障礙及精神異常，遂就診于“?？h中醫院”，給予肌注藥物（具體藥物名稱及劑量不詳），及抽血化驗（結果未回），未住院，腹痛持續不緩解，后就診于“浚縣人民醫院”，檢查尿淀粉酶升高明顯，提示“胰腺炎”，按“胰腺炎”給予胃腸減壓及藥物應用（具體藥物名稱及劑量不詳），腹痛較前明顯好轉，3小時前出現發熱，體溫39℃，不伴寒戰、畏寒等，為求進一步診治，轉入我院，急診以“急性胰腺炎”收入我科?；颊咦园l病來，神志清楚，精神差，禁食，睡眠可，大小便未見明顯異常，體重無明顯變化。臨床培訓中心52023/1/1病例匯報男性患者、26歲、漢族、農民臨床培訓中心520病例匯報既往史：無特殊既往史。個人史：有吸煙、飲酒史。婚育史及家族史無特殊。臨床培訓中心62023/1/1病例匯報既往史：無特殊既往史。臨床培訓中心62022/12/病例匯報體格檢查：T:36.7℃P:120次/分R:20次/分Bp:100/64mmHg一般情況良好，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜未見黃染，瞳孔雙側等大等圓直徑3mm，對光反射靈敏。口唇紅潤，胸肺部查體未見明顯異常。心率120次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平軟，未觸及腹部腫塊，左側腹部有壓痛，無反跳痛。肝脾臟肋下未觸及，Murphy癥陰性，腹部移動性濁音陰性，液波震顫陰性。腸鳴音3次/分。雙下肢無水腫。肌肉無萎縮，肌張力正常，四肢肌力Ⅴ級。肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射存在，雙側Babinski征未引出。臨床培訓中心72023/1/1病例匯報體格檢查：臨床培訓中心72022/12/28病例匯報輔助檢查：尿淀粉酶（?？h人民醫院2017-07-02）：1490U/L入院診斷：

急性胰腺炎

臨床培訓中心82023/1/1病例匯報輔助檢查：臨床培訓中心82022/12/28病例匯報

臨床培訓中心血常規示：白細胞8.8×10^9/L，血紅蛋白159g/L，血小板256×10^9/L，中性粒細胞百分比86%，淋巴細胞百分比9%；血電解質、生化示：鉀4.89mmol/L，鈉129mmol/L，氯93.5mmol/L，鈣1.76mmol/L，碳酸氫根16.5mmol/L；肝功能回示：谷草轉氨酶60U/L，谷丙轉氨酶20U/L；心肌酶示：α-羥丁酸脫氫酶412U/L，肌酸激酶276U/L，肌酸激酶同工酶活力46U/L；血脂示：總膽固醇12.55mmol/L，甘油三酯18.36mmol/L；血淀粉酶298U/L；尿淀粉酶5839U/L；尿常規示：蛋白2+，糖2+，酮體1+，隱血1+，白細胞弱陽性；92023/1/1病例匯報臨床培訓中心血常規示：白細胞腹部CT臨床培訓中心102023/1/1腹部CT臨床培訓中心102022/12/28腹部CT解讀

臨床培訓中心肝臟密度明顯減低，肝內血管呈相對高密度。肝內外膽管未見明顯擴張。胰腺體積飽滿，密度欠均勻，周圍脂肪間隙混濁，周圍見條片狀水樣密度影。雙側腎前筋膜增厚。脾臟形態、大小及密度未見明顯異常。膽囊形態、大小未見明顯異常，壁未見明顯異常增厚，其內未見明顯高密度影結石影。所掃食管及胃腔內見置管影。兩肺背側見弧狀密度增高影。左側胸腔背側似見弧狀水樣密度影。1.考慮胰腺炎。2.脂肪肝。3.考慮兩肺墜積性改變；左側少量胸腔積液。請結合臨床相關檢查結果及復查，必要時進一步檢查。112023/1/1腹部CT解讀

臨床培訓中心肝臟密度明顯減低，肝內血管呈相對高目前診斷1.急性胰腺炎并多器官功能損害；2.電解質紊亂；3.肺部感染4.糖尿病5.脂肪肝臨床培訓中心122023/1/1目前診斷1.急性胰腺炎并多器官功能損害；臨床培訓中心治療計劃1.禁食，持續胃腸減壓；2.給予頭孢他啶聯合左氧氟沙星抗感染、復方氨基酸營養支持、注射用艾司奧美拉唑鈉抑酸保護胃黏膜、生長抑素抑制胰液分泌、烏司他丁穩定細胞膜及維持內環境穩定等措施治療，嚴密觀察病情變化；3.告知家屬病情及請上級醫師指導治療；臨床培訓中心132023/1/1治療計劃1.禁食，持續胃腸減壓；臨床培訓中心132022/1第二階段—病房老師核對病史，補充問診規培生體格檢查，老師規范手法臨床培訓中心142023/1/1第二階段—病房老師核對病史，補充問診臨床培訓中心14202第三階段—示教室修改規培生病歷總結臨床特點病例分析討論

臨床培訓中心152023/1/1第三階段—示教室修改規培生病歷臨床培訓中心152022/12第三階段：（示教室）病例特點

青年男性患者，以“腹痛1天，發熱3小時”為主訴入院。腹痛持續不能緩解。查體：一般情況良好，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜未見黃染，瞳孔雙側等大等圓直徑3mm，對光反射靈敏。口唇紅潤，胸肺部查體未見明顯異常。心率120次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平軟，未觸及腹部腫塊，左側腹部有壓痛，無反跳痛。肝脾臟肋下未觸及，Murphy癥陰性，腹部移動性濁音陰性，液波震顫陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。輔助檢查：尿淀粉酶1490U/L。臨床培訓中心162023/1/1第三階段：（示教室）病例特點臨床培訓中心162022/12/此住院醫師書寫病歷存在什么問題？

1.病史的采集描述不完整；

2.陰性體征描述過于簡單；

3.查體手法不規范。啟示：出科考核病歷書寫扣分的原因臨床培訓中心之教學查房172023/1/1此住院醫師書寫病歷存在什么問題？臨床培訓中心之教學查房1如何診斷急性胰腺炎？？（一）臨床診斷：１．詳細了解受傷史:腹部有直接或間接暴力傷史２．全面而有重點的體格檢查；３．準確地分析與判斷傷情；４．鑒別可能損傷的臟器；（二）輔助檢查：１．實驗室檢查：２．診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗：３．腹腔鏡探查：４．影像學檢查：X-線、B超、CT臨床培訓中心之教學查房臨床培訓中心之教學查房182023/1/1如何診斷急性胰腺炎？？臨床培訓中心之教學查房臨床培訓中心分類按病理改變過程：水腫性急性胰腺炎

出血壞死性急性胰腺炎按臨床病情分為：輕型急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎臨床培訓中心之教學查房分類按病理改變過程：水腫性急性胰腺炎臨床培訓中心之教病因膽道疾?。ㄗ枞懣偣苣┒耍┻^量飲酒十二指腸液反流（十二指腸內壓力增高）代謝性疾病（高脂、高鈣）醫源性原因某些藥物創傷胰腺血液循環障礙其它臨床培訓中心之教學查房病因膽道疾?。ㄗ枞懣偣苣┒耍┡R床培訓中心之教學查房發病機制腺泡內胰酶異常激活誘導胰腺實質的正常自身消化。腺泡細胞釋放炎性細胞因子，引起炎癥的級聯反應。臨床培訓中心之教學查房發病機制腺泡內胰酶異常激活誘導胰腺實質的正常自身消化。臨床培臨床表現腹痛腹脹（腹腔神經從）惡心、嘔吐（嘔吐后腹痛不緩解）腹膜炎體征其它（Grey-Turner征、Cullen征）

臨床培訓中心之教學查房臨床表現腹痛臨床培訓中心之教學查房診斷實驗室檢查1胰酶測定（血尿淀粉酶脂肪酶至少比正常值上限高3倍）2其它項目（發病48小時>150mg/ML，提示病情較重；CRP第一個72小時內每天查一次≥14286nmol/L提示重度急性胰腺炎）影像學診斷1腹部超聲2增強CT掃描（縮小診斷范圍，發現局部并發癥，48-72小時）3MRI臨床分型（急性生理學和慢性健康評分標準APACHE≥8）臨床分期：急性反應期、全身感染期、殘余感染期。臨床培訓中心之教學查房診斷實驗室檢查1胰酶測定（血尿淀粉酶脂肪酶至少比正常值上限高急性胰腺炎的局部并發癥胰腺及胰周組織壞死（感染性和無菌性胰腺壞死）胰腺及胰周膿腫（包裹）胰腺假性囊腫（胰液）胃腸道瘺出血臨床培訓中心之教學查房急性胰腺炎的局部并發癥胰腺及胰周組織壞死（感染性和無菌性胰腺治療非手術治療：禁食、胃腸減壓、補液防治休克、鎮痛解痙、抑制胰腺分泌、營養支持、抗生素的應用（FNC,CT掃描發現胰腺積聚物中見到氣體）、中藥治療（復方清胰湯）。手術治療：適應證1急性腹膜炎不能排除其他急腹癥時2胰腺和胰周壞死組織繼發感染3伴膽總管下端梗阻或膽道感染者4合并腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫。臨床培訓中心之教學查房治療非手術治療：禁食、胃腸減壓、補液防治休克、鎮痛解痙、抑制急性膽源性胰腺炎治療幾個問題ERCP應盡早做（24-48小時）輕度急性胰腺炎患者應在住院期間按照程序行膽囊切除術如果急性膽源性胰腺炎患者出現了膽囊切除術禁忌癥，那么ERCP和奧迪氏括約肌切開術就應在出院前實施臨床培訓中心之教學查房急性膽源性胰腺炎治療幾個問題ERCP應盡早做（24-48小時小結（Summary

）1、急性胰腺炎的誘因及臨床表現2、臨床診斷3、影像學檢查重要性及描述臨床培訓中心之教學查房272023/1/1小結（Summary）1、急性胰腺炎的誘因及臨床表現臨本課小結臨床培訓中心之教學查房282023/1/1本課小結臨床培訓中心之教學查房282022/12/2

謝謝觀看！

292023/1/1謝謝292022/12/28新鄉醫學院第一附屬醫院臨床培訓中心302023/1/1新鄉醫學院第一附屬醫院臨床培訓中心12022/12/28教學查房的目的

今天我們安排的是一例急性胰腺炎的教學查房，目的是讓大家對急性胰腺炎的病因、臨床表現、診斷、并發癥、治療原則有一個系統的認識，重點培養大家對急性胰腺炎的診斷思維能力。臨床培訓中心312023/1/1教學查房的目的今天我們安排的是一例急性胰腺炎的教學第一階段：（示教室）規培生匯報病史第二階段：（病房）核對病史及體格檢查第三階段：（示教室）修改規培生病歷總結臨床特點病例分析討論

臨床培訓中心322023/1/1第一階段：（示教室）規培生匯報病史臨床培訓中心32022/1第一階段：示教室規培生匯報病歷臨床培訓中心332023/1/1第一階段：示教室規培生匯報病歷臨床培訓中心42022/12/病例匯報男性患者、26歲、漢族、農民

主訴：腹痛1天，發熱3小時。現病史：1天前飲酒后出現腹痛，表現為全腹脹痛及腹部絞痛感，持續不能緩解，伴大汗、面色蒼白，當時無惡心嘔吐，無發熱、寒戰、抽搐，無意識障礙及精神異常，遂就診于“?？h中醫院”，給予肌注藥物（具體藥物名稱及劑量不詳），及抽血化驗（結果未回），未住院，腹痛持續不緩解，后就診于“?？h人民醫院”，檢查尿淀粉酶升高明顯，提示“胰腺炎”，按“胰腺炎”給予胃腸減壓及藥物應用（具體藥物名稱及劑量不詳），腹痛較前明顯好轉，3小時前出現發熱，體溫39℃，不伴寒戰、畏寒等，為求進一步診治，轉入我院，急診以“急性胰腺炎”收入我科。患者自發病來，神志清楚，精神差，禁食，睡眠可，大小便未見明顯異常，體重無明顯變化。臨床培訓中心342023/1/1病例匯報男性患者、26歲、漢族、農民臨床培訓中心520病例匯報既往史：無特殊既往史。個人史：有吸煙、飲酒史?；橛芳凹易迨窡o特殊。臨床培訓中心352023/1/1病例匯報既往史：無特殊既往史。臨床培訓中心62022/12/病例匯報體格檢查：T:36.7℃P:120次/分R:20次/分Bp:100/64mmHg一般情況良好，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜未見黃染，瞳孔雙側等大等圓直徑3mm，對光反射靈敏。口唇紅潤，胸肺部查體未見明顯異常。心率120次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平軟，未觸及腹部腫塊，左側腹部有壓痛，無反跳痛。肝脾臟肋下未觸及，Murphy癥陰性，腹部移動性濁音陰性，液波震顫陰性。腸鳴音3次/分。雙下肢無水腫。肌肉無萎縮，肌張力正常，四肢肌力Ⅴ級。肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射存在，雙側Babinski征未引出。臨床培訓中心362023/1/1病例匯報體格檢查：臨床培訓中心72022/12/28病例匯報輔助檢查：尿淀粉酶（浚縣人民醫院2017-07-02）：1490U/L入院診斷：

急性胰腺炎

臨床培訓中心372023/1/1病例匯報輔助檢查：臨床培訓中心82022/12/28病例匯報

臨床培訓中心血常規示：白細胞8.8×10^9/L，血紅蛋白159g/L，血小板256×10^9/L，中性粒細胞百分比86%，淋巴細胞百分比9%；血電解質、生化示：鉀4.89mmol/L，鈉129mmol/L，氯93.5mmol/L，鈣1.76mmol/L，碳酸氫根16.5mmol/L；肝功能回示：谷草轉氨酶60U/L，谷丙轉氨酶20U/L；心肌酶示：α-羥丁酸脫氫酶412U/L，肌酸激酶276U/L，肌酸激酶同工酶活力46U/L；血脂示：總膽固醇12.55mmol/L，甘油三酯18.36mmol/L；血淀粉酶298U/L；尿淀粉酶5839U/L；尿常規示：蛋白2+，糖2+，酮體1+，隱血1+，白細胞弱陽性；382023/1/1病例匯報臨床培訓中心血常規示：白細胞腹部CT臨床培訓中心392023/1/1腹部CT臨床培訓中心102022/12/28腹部CT解讀

臨床培訓中心肝臟密度明顯減低，肝內血管呈相對高密度。肝內外膽管未見明顯擴張。胰腺體積飽滿，密度欠均勻，周圍脂肪間隙混濁，周圍見條片狀水樣密度影。雙側腎前筋膜增厚。脾臟形態、大小及密度未見明顯異常。膽囊形態、大小未見明顯異常，壁未見明顯異常增厚，其內未見明顯高密度影結石影。所掃食管及胃腔內見置管影。兩肺背側見弧狀密度增高影。左側胸腔背側似見弧狀水樣密度影。1.考慮胰腺炎。2.脂肪肝。3.考慮兩肺墜積性改變；左側少量胸腔積液。請結合臨床相關檢查結果及復查，必要時進一步檢查。402023/1/1腹部CT解讀

臨床培訓中心肝臟密度明顯減低，肝內血管呈相對高目前診斷1.急性胰腺炎并多器官功能損害；2.電解質紊亂；3.肺部感染4.糖尿病5.脂肪肝臨床培訓中心412023/1/1目前診斷1.急性胰腺炎并多器官功能損害；臨床培訓中心治療計劃1.禁食，持續胃腸減壓；2.給予頭孢他啶聯合左氧氟沙星抗感染、復方氨基酸營養支持、注射用艾司奧美拉唑鈉抑酸保護胃黏膜、生長抑素抑制胰液分泌、烏司他丁穩定細胞膜及維持內環境穩定等措施治療，嚴密觀察病情變化；3.告知家屬病情及請上級醫師指導治療；臨床培訓中心422023/1/1治療計劃1.禁食，持續胃腸減壓；臨床培訓中心132022/1第二階段—病房老師核對病史，補充問診規培生體格檢查，老師規范手法臨床培訓中心432023/1/1第二階段—病房老師核對病史，補充問診臨床培訓中心14202第三階段—示教室修改規培生病歷總結臨床特點病例分析討論

臨床培訓中心442023/1/1第三階段—示教室修改規培生病歷臨床培訓中心152022/12第三階段：（示教室）病例特點

青年男性患者，以“腹痛1天，發熱3小時”為主訴入院。腹痛持續不能緩解。查體：一般情況良好，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜未見黃染，瞳孔雙側等大等圓直徑3mm，對光反射靈敏?？诖郊t潤，胸肺部查體未見明顯異常。心率120次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平軟，未觸及腹部腫塊，左側腹部有壓痛，無反跳痛。肝脾臟肋下未觸及，Murphy癥陰性，腹部移動性濁音陰性，液波震顫陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。輔助檢查：尿淀粉酶1490U/L。臨床培訓中心452023/1/1第三階段：（示教室）病例特點臨床培訓中心162022/12/此住院醫師書寫病歷存在什么問題？

1.病史的采集描述不完整；

2.陰性體征描述過于簡單；

3.查體手法不規范。啟示：出科考核病歷書寫扣分的原因臨床培訓中心之教學查房462023/1/1此住院醫師書寫病歷存在什么問題？臨床培訓中心之教學查房1如何診斷急性胰腺炎？？（一）臨床診斷：１．詳細了解受傷史:腹部有直接或間接暴力傷史２．全面而有重點的體格檢查；３．準確地分析與判斷傷情；４．鑒別可能損傷的臟器；（二）輔助檢查：１．實驗室檢查：２．診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗：３．腹腔鏡探查：４．影像學檢查：X-線、B超、CT臨床培訓中心之教學查房臨床培訓中心之教學查房472023/1/1如何診斷急性胰腺炎？？臨床培訓中心之教學查房臨床培訓中心分類按病理改變過程：水腫性急性胰腺炎

出血壞死性急性胰腺炎按臨床病情分為：輕型急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎臨床培訓中心之教學查房分類按病理改變過程：水腫性急性胰腺炎臨床培訓中心之教病因膽道疾?。ㄗ枞懣偣苣┒耍┻^量飲酒十二指腸液反流（十二指腸內壓力增高）代謝性疾?。ǜ咧?、高鈣）醫源性原因某些藥物創傷胰腺血液循環障礙其它臨床培訓中心之教學查房病因膽道疾病（阻塞膽總管末端）臨床培訓中心之教學查房發病機制腺泡內胰酶異常激活誘導胰腺實質的正常自身消化。腺泡細胞釋放炎性細胞因子，引起炎癥的級聯反應。臨床培訓中心之教學查房發病機制腺泡內胰酶異常激活誘導胰腺實質的正常自身消化。臨床培臨床表現腹痛腹脹（腹腔神經從）惡心、嘔吐（嘔吐后腹痛不緩解）腹膜炎體征其它（Grey-Turner征、Cullen征）

臨床培訓中心之教學查房臨床表現腹痛臨床培訓中心之教學查房診斷實驗室檢查1胰酶測定