現病史：

58歲男性，因為反復呼吸困難2年，加重3個月，體重增加8kg入院。入院前2年，他在上一層樓后出現呼吸困難，有端坐呼吸，踝部水腫。此后癥狀逐漸加重，盡管間斷服用氫氯噻嗪治療。因陣發性夜間呼吸困難于半年前住院治療三周。近3個月他只能是端坐入睡。夜尿（2-3次/夜），有重度水腫。現病史：1既往史與家族史：有胃潰瘍病史四年。高血壓史10年；用普萘洛爾和氫氯噻嗪治療效果欠佳。有慢性關節炎史。有糖尿病家族史。無過敏史。患者未控制飲食。

既往史與家族史：2體格檢查：呼吸困難，發紺、心動過速。BP160/100mmHg；脈搏100次/分，呼吸頻率28次/分。體重78kg。頸靜脈怒張。胸部檢查可聞及吸氣相濕啰音和雙側干啰音。心臟檢查可聞及舒張早期奔馬律；最強搏動點位于第六肋間，據胸骨正中線12cm。肝大，可觸及；肝經靜脈回流征陽性。四肢3+凹陷性水腫。

體格檢查：呼吸困難，發紺、心動過速。3實驗室檢查：血常規正常Na132mmol/L（136～145）；K3.2mmol/L（3.5～5.3）；Cl98mmol/L；

二氧化碳30mmol/L（25.2）；Mg1.5mmol/L（0.7～1.1）快速血糖（FBS）6.2mmol/L尿酸420umol/L（89～357）；BUN24mmol/L（2.86～8.2）；血肌酐116umol/L（62～106）谷丙轉氨酶100u/L（10～40）N端－腦鈉素前體5600

pg/ml

實驗室檢查：血常規正常4輔助檢查：胸片提示雙側少量胸腔積液，心臟擴大。心電圖左室面高電壓，未見ST-T缺血樣改變。超聲心動圖測量左室舒張末期內徑59mm，射血分數為30%-40%。

輔助檢查：胸片提示雙側少量胸腔積液，心臟擴大。5目前用藥：

氫氯噻嗪片50mgqd

美托洛爾片25mgbid

法莫替丁片20mgbid

雙氯芬酸鈉緩釋片75mgqd目前用藥：

氫氯噻嗪片50mg6病例分析疾病的診斷（病因、分期、分級、分層），伴隨臨床狀況藥物治療原則目前用藥方案存在的問題用藥監護計劃病例分析疾病的診斷（病因、分期、分級、分層），伴隨臨床狀況7什么是心衰傳統的定義為在循環血量與血管舒縮功能正常時，由于心臟作功不正常而使心排血量不足以滿足全身代謝對血流的需要，而出現的臨床綜合癥。表現為靜脈系統淤血和動脈系統供血不足。什么是心衰傳統的定義為在循環血量與血管舒縮功能正常時，由于心8心衰的分類左心衰、右心衰、全心衰急性心衰、慢性心衰收縮功能不全、舒張功能不全心衰的分類左心衰、右心衰、全心衰9心衰的癥狀、體征--左心衰主要是肺循環淤血和心排血量低的癥狀呼吸困難（勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫）咳嗽、咳痰、咯血體力下降、乏力、虛弱、神經癥狀泌尿系統癥狀：早期夜尿多，晚期嚴重少尿發紺、竇性心動過速左心擴大，舒張期奔馬律肺底濕羅音，可有哮鳴音和干羅音心衰的癥狀、體征--左心衰主要是肺循環淤血和心排血量低的癥狀10體循環淤血為主的癥狀。凹陷性水腫（踝、四肢、全身），體重增加胸、腹水胃腸道（食欲差、腹脹、腹痛、便秘）腎臟（夜尿多、蛋白尿）肝淤血（肝腫大、心源性肝硬化）肝頸靜脈反流征心衰的癥狀、體征—右心衰體循環淤血為主的癥狀。心衰的癥狀、體征—右心衰11全心衰具有左右心衰的臨床表現左心衰患者出現右心衰時左心衰癥狀往往會改善。全心衰具有左右心衰的臨床表現12心功能分級NYHA心功能分級Ⅰ級：體力活動不受限，日常活動不引起過度乏力、呼吸困難或心悸Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日常活動即引起乏力、呼吸困難或心悸Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日常活動即引起上述癥狀。Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時也有心衰癥狀。體力活動加劇。心功能分級NYHA心功能分級13心衰的實驗室檢查血漿腦鈉素（BNP）水平與心功能不全的程度呈正相關。BNP＞100pg/ml即可診斷心功能不全。電解質、酸堿平衡檢測肝、腎功能心衰的實驗室檢查血漿腦鈉素（BNP）水平與心功能不全的程度呈14心衰的輔助檢查胸片：心臟形狀、大小；靜脈擴張、肺野心電圖：心臟彩超：LVEF；LVEDV；A/E；心包、瓣膜等心衰的輔助檢查胸片：心臟形狀、大小；靜脈擴張、肺野15伴隨疾病病因性：高血壓、缺血性疾病、瓣膜性心臟病肺部感染糖尿病等伴隨疾病病因性：高血壓、缺血性疾病、瓣膜性心臟病16該患者的臨床診斷及伴隨臨床狀況高血壓高血壓性心臟病全心衰竭，心功能Ⅲ級胃潰瘍慢性關節炎該患者的臨床診斷及伴隨臨床狀況高血壓17診斷要點有高血壓史10年，控制不好。高心病：有高血壓史10年，左心擴大。胃潰瘍（既往史）慢性關節炎（既往史）診斷要點有高血壓史10年，控制不好。18全心衰：（1）有病因（高血壓10年，控制不好）（2）左心衰癥狀、體征：呼吸困難（活動后、夜間陣發、端坐呼吸）、發紺、心動過速、呼吸急促、肺部濕、干羅音、左心擴大。（3）右心衰的癥狀、體征：水腫（踝水腫、重度水腫、四肢3+凹陷性水腫、體重增加8kg）、胸水、肝大、肝頸征+（4）其他：LVEDV59mm，EF；射血分數為30%-40%；BNP＝5600pg/ml。全心衰：（1）有病因（高血壓10年，控制不好）19伴隨臨床狀況電解質：低鉀、低鈉、高鎂高尿酸血癥、氮質血癥（腎功能不全）轉氨酶高（肝功能不全）伴隨臨床狀況電解質：低鉀、低鈉、高鎂20藥物治療原則藥物治療原則21從改善血流動力學角度，藥物治療原則強心利尿擴血管改善心衰癥狀，但不能改善預后從改善血流動力學角度，藥物治療原則強心22對心衰的新認識目前認為CHF時神經內分泌已被激活，從而加劇心室重塑和促進CHF惡化。因而，CHF的任何治療措施不應僅僅糾正血液動力學紊亂，還應有干預神經內分泌的作用，從而減輕心肌損害，延緩CHF的進展。ACEI(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑對心衰的新認識目前認為CHF時神經內分泌已被激活，從而加劇心23目前用于治療心衰的藥物抑制RAS系統的藥物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑抑制交感系統藥物：β受體阻滯劑強心藥：洋地黃、β受體激動劑、磷酸二酯酶抑制劑利尿藥擴血管藥：硝普鈉或硝酸甘油目前用于治療心衰的藥物抑制RAS系統的藥物：ACEI、ARB24ACEI使用原則1、左室功能不全病人無論有無癥狀，ACEI治療均有益。部分病人癥狀改善不明顯，但仍可延緩病情發展而延長壽命。2、用藥早期可能有副作用，但隨后長期使用仍可能耐受。ACEI不是救命藥，但它的適應癥是慢性心衰的長期治療。3、應從小劑量開始，逐漸增至靶劑量，如卡托普利50mg每日3次，依那普利20mg/日。ACEI使用原則254、禁忌癥或相對禁忌癥：雙側腎動脈狹窄，低血壓（收縮壓<80mmHg），咳嗽，ACEI過敏，肌酐>3mg/dl，血鉀>5.5mmol/L。5、用藥1~2周后復查血鉀、腎功能。血鈉<130mmol/L，提示RAAS明顯活躍，易在用藥后產生低血壓反應，應予注意。4、禁忌癥或相對禁忌癥：雙側腎動脈狹窄，低血壓（收縮壓<8026ARB對心衰治療作用與ACEI相似，尤其適用于ACEI治療有咳嗽反應者。

ARB對心衰治療作用與ACEI相似，尤其適用于ACE27?阻滯劑治療慢性心衰的建議1、所有病情穩定的心功能Ⅱ—Ⅲ級者，若無禁忌癥均應用?阻滯劑，并推薦與利尿劑、ACEI和洋地黃合用。2、應使病人了解開始用藥可能有較大副作用，但大多數病人可耐受長期用藥；治療要經過2～3個月才出現臨床好轉，即使癥狀改善不明顯，但仍可延緩病情發展。3、切勿在病情不穩定時給藥，急性左心衰時一般禁忌使用。?阻滯劑治療慢性心衰的建議284、應從極小劑量開始，緩慢加量，并嚴密觀察病情變化，往往2～3個月才顯示療效。5、注意三種副作用：低血壓、體液潴留、心衰惡化和心動過緩或傳導阻滯。無癥狀性低血壓一般不需停藥，有時將ACEI和?阻滯劑不同時間內服用，可減輕低血壓反應。適當增加利尿劑用量可減輕水鈉潴留。心率<50次/分或出現Ⅱ度以上房室阻滯則應減量或停用4、應從極小劑量開始，緩慢加量，并嚴密觀察病情變化296、宜選用親脂性?阻滯劑臺比索洛爾、美托洛爾和具有α、β均有阻滯的劑型如卡維地洛等，因其易透過血腦屏障，可抑制交感神經傳出沖動，從而減少猝死，而親水性或有內源性擬交感活性的?阻滯劑無效，如阿替洛爾等。6、宜選用親脂性?阻滯劑臺比索洛爾、美托洛爾和具有α、β均30國外學者對慢性心衰使用?阻滯劑的5點意見參考：1、哪種病人適用？任何原因引起的擴張型心肌病，左室射血分數<40%，心功能Ⅱ—Ⅲ級，使用利尿劑、地高辛和ACEI后病情穩定者。2、哪種病人受益可能性大？心功能Ⅱ—Ⅲ級，有高血壓病史者，心率>90次/分，心衰癥狀<2年。3、哪種病人不大可能受益？肺主壓升高，低血壓，心臟指數<2.5升/分/米2國外學者對慢性心衰使用?阻滯劑的5點意見參考：31心衰癥狀＞24個月，嚴重伴有收縮壓＜100mmHg，心率＜70次/分。4.哪種病人目前尚不清楚能否受益？（老年＞70歲），心功能四級，有合并癥如糖尿病、腎衰，無癥狀性左心功能不全，瓣膜病所致心衰。心衰癥狀＞24個月，嚴重伴有收縮壓＜100mmHg，心率＜732

5.什么是禁忌癥？I度AVBP-R＞0.28秒或≥Ⅱ度AVB，心率＜50次/分，收縮壓＜90mmHg，正在靜滴多巴酚丁胺、米力農等藥物的病人。5.什么是禁忌癥？I度AVBP-R＞0.28秒33利尿劑的使用原則1、有充血癥狀者應使用利尿劑，但必須與ACEI（或）?阻滯劑合用。2、

利尿劑使用要達到緩解瘀血癥狀又要消除體征，應注意低血壓、氮質血癥和電解質紊亂。3、

根據尿量或測體重是調整利尿劑用量的主要依據，以每日體重能降0.5—1Kg為宜。利尿劑的使用原則344、利尿劑療效欠佳，可采用靜脈給藥，改用較強利尿劑或聯合用藥，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾體抗炎藥。5、體液潴留可減弱ACEI的療效，也增加?阻滯劑的治療風險，（利尿劑不足），而容量不足則可加劇ACEI等血管擴張劑的低血壓反應。6、HCT與速尿：水腫程度、腎功能、電解質4、利尿劑療效欠佳，可采用靜脈給藥，改用較強利尿劑或聯合用藥35洋地黃應用的現代觀點1、循證醫學顯示洋地黃對心衰治療改善終點事件的遠期療效是中性的。但其具有同時改善臨床心功能癥狀和心律失常的作用，無癥狀性心功能不全者，用藥后右延緩病情發展。洋地黃應用的現代觀點362、應與利尿劑、ACEI和/或?阻滯劑合用。3、特別適用于快速性房顫并心衰者，用藥后安靜時目標心率為70次/分。4、對竇性心律心臟擴大或出現奔馬律者有效。5、地高辛開始劑量為0.25mg/日，維持量為0.125～0.25mg/日。對少數房顫病人劑量可增至0.375～0.5mg/日。高齡（>70歲）或腎功能不全者減量。2、應與利尿劑、ACEI和/或?阻滯劑合用。37磷酸二酯酶抑制劑。如米力農等。目前認為療效有限，長期應用效果不肯定，且會增加室性心律失常的出現，故僅適用于常規治療無效的重癥心衰患者短期靜脈給藥。

磷酸二酯酶抑制劑。如米力農等。38靜滴硝普鈉或硝酸甘油靜滴硝普鈉能降低心臟的前后負荷，尤其在心衰發展迅速（如急性左心衰，并在血壓升高者效果更佳)，連續用一周藥查血清濃度，腎功能不全者慎用。硝酸甘油以降低前負荷為主，伴有擴張冠狀動脈，緩解心絞痛作用，心肌缺血心絞痛合并心衰時應用效果好。注意耐藥。靜滴硝普鈉或硝酸甘油39慢性全心衰的藥物治療（中華醫學會心血管分會.2002）

心功能分級治療建議NYHAⅠ控制危險因素（高血壓、吸煙、嗜酒、血脂紊亂、糖尿病）ACEINYHAⅡACEI、利尿劑、β受體阻滯劑、（地高辛）NYHAⅢACEI、利尿劑、β受體阻滯劑、地高辛NYHAⅣACEI、利尿劑、（β受體阻滯劑）、地高辛、醛固酮拮抗劑慢性全心衰的藥物治療（中華醫學會心血管分會.2002）心功能40該患者藥物治療原則ACEI（沒有禁忌癥，應該使用）β受體阻滯劑（可暫不使用，先把水腫和心衰癥狀處理好再用）速尿（以每日體重能降0.5—1Kg為宜，如口服效差可靜脈，并可加小量多巴胺）洋地黃安體舒通補鉀暫不用多巴胺及硝普納等，如心衰惡化，可考慮使用該患者藥物治療原則ACEI（沒有禁忌癥，應該使用）41對目前用藥方案的修改建議氫氯噻嗪、美托洛爾片、法莫替丁、雙氯芬酸鈉加用ACEI、洋地黃、氯化鉀可加用安體舒通β受體阻滯劑可不變或減半HCT應換成速尿暫時停用雙氯芬酸鈉（影響降壓和利尿）如血壓降得不好可考慮用氨氯地平對目前用藥方案的修改建議氫氯噻嗪、美托洛爾片、法莫替丁、雙氯42用藥監護計劃監測血壓，降低血壓但不要降得太快建議用藥3天后復查血鉀、腎功能、肝功能。每天監測和計算水的出入量注意是否有消化道出血（黑便）監測洋地黃濃度用藥監護計劃監測血壓，降低血壓但不要降得太快43臨床藥師的臨床思維什么病？怎樣的臨床狀況？藥物治療原則？治療方案？該用的藥醫生都用了嗎？如果沒用，有不用的依據嗎？醫生是否用了不該用的藥，確實不能用嗎用法用量是否恰當用藥監護計劃臨床藥師的臨床思維什么病？怎樣的臨床狀況？44工作藥歷病情摘要：病史、體格檢查、實驗室及輔助檢查、診斷藥物治療方案用藥干預表用藥監護計劃病患用藥教育工作藥歷病情摘要：病史、體格檢查、實驗室及輔助檢查、診斷45謝謝！謝謝！46

現病史：

58歲男性，因為反復呼吸困難2年，加重3個月，體重增加8kg入院。入院前2年，他在上一層樓后出現呼吸困難，有端坐呼吸，踝部水腫。此后癥狀逐漸加重，盡管間斷服用氫氯噻嗪治療。因陣發性夜間呼吸困難于半年前住院治療三周。近3個月他只能是端坐入睡。夜尿（2-3次/夜），有重度水腫。現病史：47既往史與家族史：有胃潰瘍病史四年。高血壓史10年；用普萘洛爾和氫氯噻嗪治療效果欠佳。有慢性關節炎史。有糖尿病家族史。無過敏史。患者未控制飲食。

既往史與家族史：48體格檢查：呼吸困難，發紺、心動過速。BP160/100mmHg；脈搏100次/分，呼吸頻率28次/分。體重78kg。頸靜脈怒張。胸部檢查可聞及吸氣相濕啰音和雙側干啰音。心臟檢查可聞及舒張早期奔馬律；最強搏動點位于第六肋間，據胸骨正中線12cm。肝大，可觸及；肝經靜脈回流征陽性。四肢3+凹陷性水腫。

體格檢查：呼吸困難，發紺、心動過速。49實驗室檢查：血常規正常Na132mmol/L（136～145）；K3.2mmol/L（3.5～5.3）；Cl98mmol/L；

二氧化碳30mmol/L（25.2）；Mg1.5mmol/L（0.7～1.1）快速血糖（FBS）6.2mmol/L尿酸420umol/L（89～357）；BUN24mmol/L（2.86～8.2）；血肌酐116umol/L（62～106）谷丙轉氨酶100u/L（10～40）N端－腦鈉素前體5600

pg/ml

實驗室檢查：血常規正常50輔助檢查：胸片提示雙側少量胸腔積液，心臟擴大。心電圖左室面高電壓，未見ST-T缺血樣改變。超聲心動圖測量左室舒張末期內徑59mm，射血分數為30%-40%。

輔助檢查：胸片提示雙側少量胸腔積液，心臟擴大。51目前用藥：

氫氯噻嗪片50mgqd

美托洛爾片25mgbid

法莫替丁片20mgbid

雙氯芬酸鈉緩釋片75mgqd目前用藥：

氫氯噻嗪片50mg52病例分析疾病的診斷（病因、分期、分級、分層），伴隨臨床狀況藥物治療原則目前用藥方案存在的問題用藥監護計劃病例分析疾病的診斷（病因、分期、分級、分層），伴隨臨床狀況53什么是心衰傳統的定義為在循環血量與血管舒縮功能正常時，由于心臟作功不正常而使心排血量不足以滿足全身代謝對血流的需要，而出現的臨床綜合癥。表現為靜脈系統淤血和動脈系統供血不足。什么是心衰傳統的定義為在循環血量與血管舒縮功能正常時，由于心54心衰的分類左心衰、右心衰、全心衰急性心衰、慢性心衰收縮功能不全、舒張功能不全心衰的分類左心衰、右心衰、全心衰55心衰的癥狀、體征--左心衰主要是肺循環淤血和心排血量低的癥狀呼吸困難（勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫）咳嗽、咳痰、咯血體力下降、乏力、虛弱、神經癥狀泌尿系統癥狀：早期夜尿多，晚期嚴重少尿發紺、竇性心動過速左心擴大，舒張期奔馬律肺底濕羅音，可有哮鳴音和干羅音心衰的癥狀、體征--左心衰主要是肺循環淤血和心排血量低的癥狀56體循環淤血為主的癥狀。凹陷性水腫（踝、四肢、全身），體重增加胸、腹水胃腸道（食欲差、腹脹、腹痛、便秘）腎臟（夜尿多、蛋白尿）肝淤血（肝腫大、心源性肝硬化）肝頸靜脈反流征心衰的癥狀、體征—右心衰體循環淤血為主的癥狀。心衰的癥狀、體征—右心衰57全心衰具有左右心衰的臨床表現左心衰患者出現右心衰時左心衰癥狀往往會改善。全心衰具有左右心衰的臨床表現58心功能分級NYHA心功能分級Ⅰ級：體力活動不受限，日常活動不引起過度乏力、呼吸困難或心悸Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日常活動即引起乏力、呼吸困難或心悸Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日常活動即引起上述癥狀。Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時也有心衰癥狀。體力活動加劇。心功能分級NYHA心功能分級59心衰的實驗室檢查血漿腦鈉素（BNP）水平與心功能不全的程度呈正相關。BNP＞100pg/ml即可診斷心功能不全。電解質、酸堿平衡檢測肝、腎功能心衰的實驗室檢查血漿腦鈉素（BNP）水平與心功能不全的程度呈60心衰的輔助檢查胸片：心臟形狀、大小；靜脈擴張、肺野心電圖：心臟彩超：LVEF；LVEDV；A/E；心包、瓣膜等心衰的輔助檢查胸片：心臟形狀、大小；靜脈擴張、肺野61伴隨疾病病因性：高血壓、缺血性疾病、瓣膜性心臟病肺部感染糖尿病等伴隨疾病病因性：高血壓、缺血性疾病、瓣膜性心臟病62該患者的臨床診斷及伴隨臨床狀況高血壓高血壓性心臟病全心衰竭，心功能Ⅲ級胃潰瘍慢性關節炎該患者的臨床診斷及伴隨臨床狀況高血壓63診斷要點有高血壓史10年，控制不好。高心病：有高血壓史10年，左心擴大。胃潰瘍（既往史）慢性關節炎（既往史）診斷要點有高血壓史10年，控制不好。64全心衰：（1）有病因（高血壓10年，控制不好）（2）左心衰癥狀、體征：呼吸困難（活動后、夜間陣發、端坐呼吸）、發紺、心動過速、呼吸急促、肺部濕、干羅音、左心擴大。（3）右心衰的癥狀、體征：水腫（踝水腫、重度水腫、四肢3+凹陷性水腫、體重增加8kg）、胸水、肝大、肝頸征+（4）其他：LVEDV59mm，EF；射血分數為30%-40%；BNP＝5600pg/ml。全心衰：（1）有病因（高血壓10年，控制不好）65伴隨臨床狀況電解質：低鉀、低鈉、高鎂高尿酸血癥、氮質血癥（腎功能不全）轉氨酶高（肝功能不全）伴隨臨床狀況電解質：低鉀、低鈉、高鎂66藥物治療原則藥物治療原則67從改善血流動力學角度，藥物治療原則強心利尿擴血管改善心衰癥狀，但不能改善預后從改善血流動力學角度，藥物治療原則強心68對心衰的新認識目前認為CHF時神經內分泌已被激活，從而加劇心室重塑和促進CHF惡化。因而，CHF的任何治療措施不應僅僅糾正血液動力學紊亂，還應有干預神經內分泌的作用，從而減輕心肌損害，延緩CHF的進展。ACEI(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑對心衰的新認識目前認為CHF時神經內分泌已被激活，從而加劇心69目前用于治療心衰的藥物抑制RAS系統的藥物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑抑制交感系統藥物：β受體阻滯劑強心藥：洋地黃、β受體激動劑、磷酸二酯酶抑制劑利尿藥擴血管藥：硝普鈉或硝酸甘油目前用于治療心衰的藥物抑制RAS系統的藥物：ACEI、ARB70ACEI使用原則1、左室功能不全病人無論有無癥狀，ACEI治療均有益。部分病人癥狀改善不明顯，但仍可延緩病情發展而延長壽命。2、用藥早期可能有副作用，但隨后長期使用仍可能耐受。ACEI不是救命藥，但它的適應癥是慢性心衰的長期治療。3、應從小劑量開始，逐漸增至靶劑量，如卡托普利50mg每日3次，依那普利20mg/日。ACEI使用原則714、禁忌癥或相對禁忌癥：雙側腎動脈狹窄，低血壓（收縮壓<80mmHg），咳嗽，ACEI過敏，肌酐>3mg/dl，血鉀>5.5mmol/L。5、用藥1~2周后復查血鉀、腎功能。血鈉<130mmol/L，提示RAAS明顯活躍，易在用藥后產生低血壓反應，應予注意。4、禁忌癥或相對禁忌癥：雙側腎動脈狹窄，低血壓（收縮壓<8072ARB對心衰治療作用與ACEI相似，尤其適用于ACEI治療有咳嗽反應者。

ARB對心衰治療作用與ACEI相似，尤其適用于ACE73?阻滯劑治療慢性心衰的建議1、所有病情穩定的心功能Ⅱ—Ⅲ級者，若無禁忌癥均應用?阻滯劑，并推薦與利尿劑、ACEI和洋地黃合用。2、應使病人了解開始用藥可能有較大副作用，但大多數病人可耐受長期用藥；治療要經過2～3個月才出現臨床好轉，即使癥狀改善不明顯，但仍可延緩病情發展。3、切勿在病情不穩定時給藥，急性左心衰時一般禁忌使用。?阻滯劑治療慢性心衰的建議744、應從極小劑量開始，緩慢加量，并嚴密觀察病情變化，往往2～3個月才顯示療效。5、注意三種副作用：低血壓、體液潴留、心衰惡化和心動過緩或傳導阻滯。無癥狀性低血壓一般不需停藥，有時將ACEI和?阻滯劑不同時間內服用，可減輕低血壓反應。適當增加利尿劑用量可減輕水鈉潴留。心率<50次/分或出現Ⅱ度以上房室阻滯則應減量或停用4、應從極小劑量開始，緩慢加量，并嚴密觀察病情變化756、宜選用親脂性?阻滯劑臺比索洛爾、美托洛爾和具有α、β均有阻滯的劑型如卡維地洛等，因其易透過血腦屏障，可抑制交感神經傳出沖動，從而減少猝死，而親水性或有內源性擬交感活性的?阻滯劑無效，如阿替洛爾等。6、宜選用親脂性?阻滯劑臺比索洛爾、美托洛爾和具有α、β均76國外學者對慢性心衰使用?阻滯劑的5點意見參考：1、哪種病人適用？任何原因引起的擴張型心肌病，左室射血分數<40%，心功能Ⅱ—Ⅲ級，使用利尿劑、地高辛和ACEI后病情穩定者。2、哪種病人受益可能性大？心功能Ⅱ—Ⅲ級，有高血壓病史者，心率>90次/分，心衰癥狀<2年。3、哪種病人不大可能受益？肺主壓升高，低血壓，心臟指數<2.5升/分/米2國外學者對慢性心衰使用?阻滯劑的5點意見參考：77心衰癥狀＞24個月，嚴重伴有收縮壓＜100mmHg，心率＜70次/分。4.哪種病人目前尚不清楚能否受益？（老年＞70歲），心功能四級，有合并癥如糖尿病、腎衰，無癥狀性左心功能不全，瓣膜病所致心衰。心衰癥狀＞24個月，嚴重伴有收縮壓＜100mmHg，心率＜778

5.什么是禁忌癥？I度AVBP-R＞0.28秒或≥Ⅱ度AVB，心率＜50次/分，收縮壓＜90mmHg，正在靜滴多巴酚丁胺、米力農等藥物的病人。5.什么是禁忌癥？I度AVBP-R＞0.28秒79利尿劑的使用原則1、有充血癥狀者應使用利尿劑，但必須與ACEI（或）?阻滯劑合用。2、

利尿劑使用要達到緩解瘀血癥狀又要消除體征，應注意低血壓、氮質血癥和電解質紊亂。3、

根據尿量或測體重是調整利尿劑用量的主要依據，以每日體重能降0.5—1Kg為宜。利尿劑的使用原則804、利尿劑療效欠佳，可采用靜脈給藥，改用較強利尿劑或聯合用藥，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾體抗炎藥。5、體液潴留可減弱ACEI的療效，也增加?阻滯劑的治療風險，（利尿劑不足），而容量不足則可加劇ACEI等血管擴張劑的低血壓反應。6、HCT與速尿：水腫程度、腎功能、電解質4、利尿劑療效欠佳，可采用靜脈給藥，改用較強利尿劑或聯合用藥81洋地黃應用的現代觀點1、循證醫學顯示洋地黃對心衰治療改善終點事件的遠期療效是中性的。但其具有同時改善臨床心功能癥狀和心律失常的作用，無癥狀性心功能不全者，用藥后右延緩病情發展。洋地黃應用的現代觀點822、應與利尿劑、ACEI和/或?阻滯劑合用。3、特別適用于快速性房顫并心衰者，用藥后安靜時目標心率為70次/分。4、對竇性心律心臟擴大或出現奔馬律者有效。5、地高辛開始劑量為0