基金項目：常州市第十八批科技計劃（應用基礎研究）項目（CJ20122024）作者單位：213003南京中醫藥大學附屬常州市中醫醫院康復科（陳勁松、常華），骨科（徐建達、盛永華、高俊、陳儉波、張曦）；通訊作者：陳勁松E-mail：chen_js2003@126.com中藥“骨愈合劑”熏蒸促進糖尿病骨折術后延遲愈合的臨床觀察213003江蘇常州常州市中醫醫院康復科陳勁松1常華1盛永華1高俊1陳儉波1張曦1[摘要]目的：觀察中藥“骨愈合劑”熏蒸對伴糖尿病骨折患者延遲愈合的影響，闡明中藥熏蒸治療的作用。方法：對四肢骨折內固定術后骨延遲愈合患者進行中藥“骨愈合劑”熏蒸治療，4、8、12、24周X線片檢查，觀察骨折端愈合的情況。結果：“骨愈合劑”熏蒸治療伴糖尿病骨折延遲愈合27例，其中骨性愈合21例(77.78％)，好轉5例(18.53％)，無效1例（3.7％)轉手術治療。總有效率95.83l％。結論：“骨愈合劑”能夠有效促進糖尿病骨折的愈合，費用低廉，效果良好，操作簡單，可以早期使用，預防可能出現的骨折延遲愈合，適宜于臨床推廣應用。【關鍵詞】糖尿病；骨折；延遲愈合；骨愈合ClinicalresearchofChineseherb“GUYUHEJI”usedindiabeticpatientswithdelayedunionpostoperativelybyfumigationandsteamingtherapyDepartmentofRehabilitation，ChangzhouTCMHospitalChangzhou，Jiangsuprovince，China，213003ChenJingsong,ChangHua,ShengYonghua,GaoJun,ChenJianbo,ZhangXi[Abstracts]Objective:TodetectivetheclinicalresearchofChineseherb“GUYUHEJI”usedindiabeticpatientswithdelayedunionpostoperativelybyfumigationandsteamingtherapy.MethodsDiabeticpatientswithdelayedunionpostoperativelyoflimbfractureswerefollowed-up.TheX-rayfilmsandbonehealingwererecordedin4、8、12、24week.Results:27Diabeticpatientswithdelayedunionpostoperativelywerefollowed-up.Bonyunionwasfoundin21(77.78%)patients,improvementinand5(18.53％)patients,andinvalidin1（3.7％)patientcuredbyoperation.Thetotaleffectiveratewas95.83l％.Conclusion:Chineseherb“GUYUHEJI”couldimprovethebonehealingofdiabeticpatientswithdelayedunionpostoperativelywithlowcost,easyoperated,andsuitableforclinicalapplication[Keywords]diabetes；fracture；delayedunion；bonehealing骨折延遲愈合或者不愈合是骨折手術后常見的并發癥，其發生率為5-10%，治療棘手，往往需要手術治療。隨著我國國民生活水平的提高和生活方式的改變，糖尿病發病率也逐漸升高，合并糖尿病的骨折患者有明顯增多。由于糖尿病對骨代謝影響，使糖尿病骨折愈合的諸多因素不同于正常人群，造成骨折延遲愈合、不愈合率升高，給患者造成痛苦，醫療負擔加重，糖尿病逐漸成為臨床上影響骨折愈合的重要因素之一。我們運用“骨愈合劑”熏蒸治療伴糖尿病骨折延遲愈合的患者，取得良好的臨床治療效果。1資料與方法1.1資料1.1.1一般資料選取我院骨傷科2010年3月～2013年2月間在我院接診的骨科內固定手術后的27例伴有糖尿病的骨折術后骨折延遲愈合的患者作為研究對象。平均內固定術后6.4月。其中男16例，女11例，年齡為26～65歲，平均年齡（48.2±5.4）歲。骨折部位：鎖骨3例，肱骨7例，股骨6例，脛腓骨11例。骨折內固定材料為重建鋼板、鎖定鋼板及帶鎖髓內釘。1.1.2診斷標準(1)超過同類骨折的一般愈合時間，常見骨折愈合時間參考《實用骨科學》[1]。(2)符合骨折延遲愈合特點，即骨折處局部仍有腫脹，壓痛，縱向扣擊痛，異常活動，功能障礙。X線攝片顯示骨痂生長緩慢而未連接，但骨折端骨無硬化現象，骨髓腔仍通者[2]。（3）患者自愿接受本中醫治療方法。1.1.3排除標準：①不愿意接受此療法者；②有嚴重心、腦、血管疾病、血液系統疾病、凝血功能障礙、腎病、水腫、結核病、腫瘤、嚴重肝病等；③對藥物有皮膚過敏者及中途退出者；④有局部感染；⑤其他影響該疾病研究的疾病。1.2治療方法1.2.1治療其間根據患者的情況適當進行高分子石膏托外固定或者上、下肢支具外固定，鎖骨以上肢懸吊帶或者三角巾固定。1.2.2于診斷骨折延遲愈合明確后，征求患者同意后開始進行治療。以“骨愈合劑”中藥熏蒸治療3～5個療程后4、8、12、24周復查并拍X線片，觀察骨痂生長及骨折愈合情況。1.2.3中藥熏蒸藥方組方為：羌活、獨活、紅花、赤芍、川穹、當歸、獨活、穿心蓮葉、急性子、天花粉各20克，洗干姜、地鱉蟲、乳香、沒藥、寬筋藤、炙麻黃、伸筋草、透骨草、細辛各10克。將藥放鍋中加水，每份藥加水3000～4000ml，浸泡30分鐘，再用文火煎煮30分鐘，將藥液儲存備用。患者睡于熏蒸床上，患處下墊皮單。中藥熏蒸儀加入藥水后接通電源，噴頭對準肩部讓藥液蒸氣熏蒸患處，注意噴頭離開肩部30～40cm左右以防燙傷皮膚，時間設定為30分鐘，每日兩次。10日一療程，一般3～5個療程。中藥熏蒸時注意避風保暖，關閉門窗，室溫保持在22～24℃左右，遮擋過于暴露的肢體，治療結束后及時用干毛巾擦干患肢上的水滴，穿好衣服，防止感冒。根據患者年齡、皮膚對溫度的耐受力調節噴頭與肩部達到合適的距離，一般為30～40cm左右，以免燙傷皮膚，也不可太遠，以免影響熏蒸的療效。中藥熏蒸過程中必須加強巡視，由于室溫及患肢溫度均較高，患者出汗較多，應注意及時補充水分，可囑患者治療前適當飲用一些淡鹽水或果汁避免休克和暈厥等。注意觀察局部皮膚反應，如出現蒼白、紅斑、水泡、癢痛癥狀，立即停止熏洗，報告醫生，配合處理。中藥熏蒸時做到一人一單，杜絕交叉感染。1.2.4治療期間，加強患肢主動積極功能鍛煉。上肢在上肢支具固定下進行肩、肘、腕關節的主動屈伸鍛煉，下肢在下肢支具固定下進行髖、膝、踝關節主動屈伸訓練。2結果本組27例中除2例出現藥物過敏反應、1例中途退出外，其余24例均能堅持治療并獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均隨訪時間13個月。從本法治療開始至骨折臨床愈合，時間最短6周，最長11周，平均7.6周。其中骨性愈合21例(77.78％)，好轉5例(18.53％)，無效1例（3.7％)轉手術治療。總有效率96.31％。3．討論3.1關于中藥“骨愈合劑”熏蒸療法關于中藥熏蒸療法，是以中醫理論為指導，利用藥物煎煮后所產生的蒸汽，利用皮膚的生理特性，使藥物通過皮膚表層吸收、角質層滲透和真皮轉運進入血液循環而發揮藥理效應，達到治療目的的一種中醫外治治療療法。歷史悠久《禮記》：頭有瘡則沐，身有瘍則浴。《黃帝內經》亦曰：其有邪者，漬形以為汗，邪可隨汗解。《五十二病方》也有中藥“熏蒸洗浴八方”的記載。目前，中藥熏蒸療作為中醫傳統特色療法之一，臨床多用于風濕、關節病的治療，對于骨折及骨折延遲愈合的治療報導較少。本研究著眼于中醫“瘀去、新生、骨合”骨折愈合理論，運用我院中藥協定處方“骨愈合劑”熏蒸之法，明確對伴糖尿病骨折延遲愈合的治療作用。《瘍醫大全》述：“血不活則瘀不去，瘀不去則骨不能接也。瘀去則新骨生則合矣。”。骨折的延遲愈合及骨不連乃屬本虛標實，與肝腎不足、氣血虧虛以及氣滯血瘀有密切聯系。骨折延遲愈合的治則應以調補腎、肝、脾，補益氣血，活血祛瘀為主。“骨愈合劑”方由沒藥、乳香、赤芍、羌活、白干姜、白芷、伸筋草、透骨草、紅花、當歸、黃芪、煅自燃銅、淫羊藿、地鱉蟲組成。方中紅花、乳香、沒藥為君，活血化瘀、消腫止痛。當歸、赤芍、黃芪為臣，補氣調血。土鱉蟲為破血行瘀，自然銅散瘀消腫、接骨續筋為佐。白芷、干姜、淫羊藿溫經補陽，伸筋草、透骨草行經止痛。諸藥合用共奏活血止痛，益氣養血，促進骨折愈合。該方用于骨折康復行之有效[3]，但用于對于伴有糖尿病骨折延遲愈合的治療尚未深入研究。3.2“骨愈合劑”熏蒸對糖尿病骨折的治療作用骨折愈合主要受多種因素交互作用結果，其中包括激素、細胞、細胞外基質及細胞生長因子等。傷后早期血腫內炎性細胞即有PDGF、bFGF表達。畢鍇[4]研究表明中醫骨折三期治療，可有效促進bFGF、TGF-β、BMP-2的表達，多因子促進骨折愈合優于單一因子作用。臨床研究表明，糖尿病人群與正常人群相比，骨形成明顯下降。對動物糖尿病模型來說，bTGF、PDGF、VEGF以及IGF-1等生長因子均較正常減少。有研究發現糖尿病大鼠骨折后，外周血的PDGF、TGF-β2、bFGF水平、骨密度始終較低，這可能是骨折不愈合及延遲愈合的重要原因。我們經過動物實驗采用“骨愈合劑”熏蒸，可以調節糖尿病兔外周血中骨生長因子的合成、分泌，促進BMP2、TGF-β、IGF、FGF、PDGF的表達，以及可使骨痂提前出現，促進伴糖尿病骨折愈合中晚期骨痂產生，縮短愈合時間，減少骨不愈合的發生，提高骨折愈合質量，促進骨折愈合。我們運用“骨愈合劑”熏蒸治療伴糖尿病骨折延遲愈合在臨床上實踐中取得了良好的治療效果。3.3對于骨折延遲愈合的早期判斷目前尚無有效的檢測手段，李峰[5]等通過骨髓腔造影技術為骨不連早期診斷創造了條件，具有重要價值。其原理：骨髓腔內靜脈造影，骨折愈合后在骨折處應有靜脈血管通過骨痂；超過10周若仍無血管通過，即為延遲愈合，超過10周若仍無造影劑通過血管，即有延遲愈合的可能。劉幡等認為，醫源性損害是骨折延遲愈合的重要因素，糖尿病也是影響骨折愈合的重要因素。一旦發生骨折延遲愈合和骨不連，對于患者必然增加醫療負擔，增加痛苦，對于醫生來說，采取各種治療方法均有再次發生延遲愈合劑骨不連的可能，而且有可能引發醫療糾紛和醫患矛盾。我們認為，對于伴有糖尿病的骨折患者手術內固定治療尤其是術中反復多次的復位、軟組織損傷嚴重、骨折端存在血運不佳、術中骨膜剝離較多、骨折端固定不確實的患者，術后早期采取預防性治療，促進骨折愈合、減少和預防可能發生的骨折延遲愈合及骨不連有著積極的意義。McKibbin[6]在1978年提出了骨折愈合一元論學說，主要包括2方面內容：(1)骨折愈合過程一元論，即初始骨痂反應是骨折愈合的基本事件，骨折愈合過程是初始骨痂反應(PCR)不斷重復和積累的過程[7]，PCR具有飽和性、平衡點及不應期三個特點，在合適的應力條件下，PCR具有放大的成骨效應，其產生的過修復剩余是骨折愈合的源泉；(2)病理生理一元論，骨折愈合過程實際上是借用了骨骼生長發育的細胞學機制，即Frost[8]提出的基本多細胞單位(BMU)理論。也就是說骨折愈合的細胞學機制每時每刻都在人體中發揮著作用。骨改建同樣具有放大的成骨效應，是骨骼適應力學機制進行成骨的物質基礎。我們可以認為，在骨折愈合的早期，如果缺乏初始骨痂的正常愈合過程，PCR過程不能有效地重復，也就無法繼續進行接下來的重復和積累，無法進行有效的骨改建，骨痂愈合過程將在某一階段終止，形成斷端萎縮、硬化或缺損以及髓腔封閉等影像學表現，即為我們所認為的骨折延遲愈合或者骨不連。通過我們的臨床觀察，“骨愈合劑”能夠有效促進糖尿病骨折的愈合，對于伴有糖尿病骨折愈合過程的早期干預和積極治療，能夠有效地降低骨折延遲愈合的發生，而且具有費用低廉，效果良好，操作簡單等優點，適宜于基層醫院臨床推廣應用。參考文獻[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].4版.北京:人民軍醫出版社,2012.1[2]張安楨，中醫骨傷科學[M]．上海：上海科學技術出版社，2007：45．[3]陳勁松，張曦，常華，等，肱骨近端鎖定加壓接骨板配合中藥熏蒸治療復雜肱骨近端骨折，按摩與康復醫學[J]，2011：2（38），203~