咳嗽的診斷與治療指南（草案）wb12/29/20221

一、咳嗽的分類和原因按時間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時間〈3周，亞急性咳嗽3-8周，慢性咳嗽≥8周。急性咳嗽：普通感冒是急性咳嗽最常見的病因，其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發作、支氣管哮喘等。2、亞急性咳嗽：最常見原因是感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）、細菌性鼻竇炎、哮喘等。3、慢性咳嗽：慢性咳嗽原因較多，通常可分為二類：一類為初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因12/29/20222

慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）。慢性咳嗽的常見原因為：咳嗽變異性哮喘（CVA）、鼻后滴流綜合征（PNDs)、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）和胃-食管反流性咳嗽（GERC），這些原因占了呼吸內科門診慢性咳嗽比例的70-95%。其他病因較少見，但涉及面廣，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內膜結核、變應性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等。二、病史與輔助檢查1、詢問病史和體格檢查：仔細詢問病史對病因診斷具有重要作用，能縮小慢性咳嗽的診斷范圍，得出初步診斷進行治療或根據現病史提供的線索選擇有關檢查。注意咳嗽性質、音色、節律和咳嗽時間、誘發或加重因素、體位影響，伴隨癥狀等。了解咳痰的數量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值。痰量較多12/29/20223

X線胸片若無明顯病變，則按慢性咳嗽的診斷程序進行檢查（見慢性咳嗽診斷程序）。胸部CT檢查有助于發現縱隔前、后肺部病變、肺內小結節、縱隔腫大淋巴結及邊緣肺野內較小的腫物。高分辨率CT有助于診斷早期間質性肺疾病和非典型支氣管擴張。⑶肺功能檢查：通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等，常規肺功能正常，可通過激發試驗診斷CVA。⑷纖支鏡檢查：可有效診斷氣管腔內的病變，如支氣管肺癌、異物、內膜結核等。⑸食管24hpH值監測：能確定有無胃-食管反流（GER），是目前診斷GERC最為有效的方法。通過動態監測食管pH值的變化，獲得24h食管pH值﹤412/29/20225

的次數、最長反流時間、食管pH值﹤4占監測時間的百分比等6項參數，最后以Demeester積分表示反流程度。檢查時實時記錄反流相關癥狀，以獲得反流與咳嗽癥狀的相關概率（SAP），明確反流時相與咳嗽的關系（方法參見附件2）。⑹咳嗽敏感性檢查：通過霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒，刺激響應的咳嗽感受器而誘發咳嗽，并以咳嗽次數作為咳嗽敏感性的指標。常用辣椒素吸入進行咳嗽激發試驗（方法參見附件3）。咳嗽敏感性增高常見于AC、EB、GERC。⑺其他檢查：外周血檢查嗜酸粒細胞增高提示寄生蟲感染、變應性疾病。變應原皮試（SPT）和血清特異性IgE測定有助于診斷變應性疾病和確定變應性疾病和確定變應原類型。12/29/20226

三、急性咳嗽的診斷與治療急性咳嗽的病因相對簡單，最常見的病因為普通感冒。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關。當健康成人具備以下4條標準時，可以診斷為普通感冒：⑴鼻部相關癥狀（如流涕、打噴涕、鼻塞和鼻后滴流），伴或不伴發熱。⑵流淚。⑶咽喉部有刺激感或不適。⑷胸部體格檢查正常。普通感冒的治療：以對癥治療為主，一般無需用抗菌藥物。⑴減充血劑：偽麻黃堿等。⑵退熱藥物：解熱鎮痛藥類。⑶抗過敏藥：第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀。咳嗽明顯者選用中樞性鎮咳藥，如右美沙芬或可待因等。12/29/20227

四、常見慢性咳嗽的病因及診治慢性咳嗽的病因相對復雜，明確病因是治療成功的關鍵。多數慢性咳嗽與感染無關，無需使用抗菌藥物治療。咳嗽原因不明或不能除外感染時，慎用糖皮紙激素。㈠CVA1、定義：CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性。2、臨床表現：主要表現為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發或加重咳嗽。12/29/20228

鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導致以咳嗽為主表現的綜合征。2、臨床表現：除了咳嗽、咳痰外，PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時患者會主訴聲音嘶啞，講話也會誘發咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也有此類主訴。通常發病前有上呼吸道疾病史。3、診斷：引起PNDs的基礎疾病包括季節性變應性鼻炎、常年性變應性鼻炎、常年性非變應性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、普通感冒和付鼻竇炎、真菌性鼻炎、等伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變，鼻腔有時會產生大量稀薄水樣分泌物。12/29/202210

采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用PNDs的術語。4、治療：依據導致PNDs的基礎疾病而定。下列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑：⑴全年性鼻炎、⑵非變應性鼻炎、⑶血管舒縮性鼻炎、⑷普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏，常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。大多數患者在初治后數天至2周內產生療效。各種抗組胺藥對變應性鼻炎的治療均有效果，首選無鎮靜作用的第二代抗組胺劑，常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。鼻腔吸入糖皮質激素是變應性鼻炎首選藥物，通常為丙酸倍氯米松（每鼻孔50ug/次）或等效劑量的其他吸入糖皮質激素，每天1-2次。色甘酸鈉吸入對變12/29/202212

㈢EB1、定義：一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因。2、臨床表現：主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，一般為干咳，偶爾咳少許黏痰。可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發因素。患者無氣喘、呼吸困難等癥狀，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（PEFR）正常，無氣道高反應性的證據。3、診斷：EB臨床表現缺乏特征性，部分表現類似CVA，體格檢查無異常發現，診斷主要依靠誘導痰細胞學檢查（操作方法祥件附件2）。具體標準如下：⑴慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏液。12/29/202214

⑵X線胸片正常。⑶肺通氣功能正常，氣道高反應性檢測陰性，PEF日間變異率正常。⑷痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥0.03。⑸排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。⑹口服或吸入糖皮質激素有效。4、治療：EB對糖皮質激素治療反應良好，治療后咳嗽消失或明顯減輕。支氣管擴張治療無效。通常采用吸入糖皮質激素治療，二丙酸倍氯米松（250-500ug/次）或等效劑量的其他糖皮質激素，每天2次，持續應用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯合應用潑尼松口服，每天10-20mg，持續3-7天。（四）GERC1、定義：因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出的臨床表現。GERC是慢性咳嗽的常見原因。12/29/202215

臨床表現：典型反流癥狀表現為胸骨后燒灼感、泛酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GER患者，早期更易出現咳嗽癥狀及咽喉部癥狀。臨床上也有不少GERC患者沒有反流癥狀，咳嗽是惟一的臨床表現。咳嗽大多發生在日間和直立位，干咳或咳少量白色粘痰。3、診斷：患者咳嗽伴有反流相關癥狀或進食后咳嗽，對提示診斷有一定意義。24h食管pH值監測是目前診斷GERC最有效的方法，通過動態檢測食管遠端和近端pH值的變化，結果以Demeester積分、SAP表示（操作方法祥見附件3）。鋇餐檢查和胃鏡檢查對GERC的診斷價值有限，且不能確定反流和咳嗽的相關關系。4、診斷標準：⑴慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。⑵24h食管pH值檢測Demeester積分≥12.70和或12/29/202216

SAP≥75%。⑶排除CVA、EB、PNDs等疾病。⑷抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。對于沒有食管pH值檢測的單位或經濟條件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考慮進行診斷性治療。⑴患者有明顯的進食相關的咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等。⑵伴有GER癥狀。⑶排除CVA、EB、PNDs等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。5、治療：⑴調整生活方式：減肥，少食多餐，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位，升高床頭。⑵制酸藥：常選用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12/29/202217

⑶促胃動力藥：如多潘立酮等。⑷如有胃十二指腸基礎疾病（慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍）伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行相應的治療。⑸內科治療時間要求3個月以上，一般需2-4周方顯療效。少數內科治療失敗的嚴重反流患者，可考慮抗反流手術治療。五、其他慢性咳嗽的病因及治療㈠慢性支氣管炎（ChB）需注意的是，臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為ChB。㈡支氣管擴張癥12/29/202218

參考。⑴慢性咳嗽。⑵肺通氣功能正常，氣道高反應性檢測陰性。⑶具有下列指征之一：①過敏物質接觸史②SPT陽性③血清總IgE或特異性IgE增高④咳嗽敏感性增高⑷排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。⑸抗組胺藥物和或糖皮質激素有效。4、治療：對抗組胺藥物治療有一定效果，必要時加用吸入或短期（3-7d）口服糖皮質激素。㈣感冒后咳嗽當感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，臨床上稱之為感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外，其他呼吸道感染亦可能導致此類遷延不愈的咳嗽，有文獻統稱為感染后咳嗽（postinfectiouscough）。12/29/202220

患者多表現為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續3-8周，甚至更長時間。X線胸片檢查無異常。感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解。抗菌藥物治療無效。對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應用抗組胺H1受體拮抗劑及中樞性鎮咳藥等。對少數頑固性重癥感冒后咳嗽患者，在一般治療無效的情況下可短期試用或者口服糖皮質激素治療，如10-20mg潑尼松（或等量其他激素）3-7天。㈤支氣管內膜結核支氣管內膜結核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在國內并不罕見，多數合并肺內結核，也有不少患者僅表現為單純性支氣管內膜結核，其主要癥狀為慢性咳嗽，而且在有些患者是惟一的臨床表現，可伴有低熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀，查體有時可聞及吸氣性干羅音。X線胸片無明顯異常改變，臨床12/29/202221

ACEIs。㈦心理性咳嗽是由于患者嚴重心理問題或有意清喉引起，又有作者稱為習慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對常見，在兒童1個月以上咳嗽病因中占3-10%。典型表現為日間咳嗽，專注某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其他可能的診斷排除后才考慮心理性咳嗽。兒童心理性咳嗽的主要治療方法是暗示療法，可以短期應用止咳藥物輔助治療。對年齡大的患者可輔以心理次詢或精神干預治療，適當應用抗焦慮藥物。㈧其他少見病因12/29/202223

如支氣管肺癌、肺間質纖維化、支氣管微結石癥、左心功能不全等。六、慢性咳嗽病因診斷程序應遵循以下幾條原則：⑴重視病史，包括耳鼻喉和消化道系統疾病病史。⑵根據病史選擇有關檢查，由簡單到復雜。⑶先檢查常見病，后少見病。⑷診斷和治療兩者應同步或順序進行。如前者條件不具備時，根據臨床特征進行診斷性治療，并根據治療反應確定咳嗽病因，治療無效時，根據臨床特征進行診斷性治療，并根據治療反應確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關檢查。慢性咳嗽病因診斷具體步驟及流程圖如下。1、詢問病史和查體，通過病史詢問縮小診斷范圍，有時病史可直接提示相應病因，如吸煙史、暴露于環境刺激因素或正在服用ACEI類藥物。2、X線胸片檢查，建議作為慢性咳嗽患者的常規檢查。X胸片12/29/202224

5、如上述檢查無異常，或患者伴有反流相關癥狀，可考慮進行24h食管pH值檢測。無條件進行pH值監測，高度懷疑者可進行經驗性治療。6、懷疑變應性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性檢測。7、通過上述檢查仍不能確診，或試驗治療后仍繼續咳嗽者，應考慮做高分辨率CT、纖支鏡和心臟檢查，以除外支氣管擴張癥、支氣管內膜結核及左心功能不全等疾病。8、經相應治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立，另外部分患者可同時存在多種病因。如果患者治療后，咳嗽癥狀部分緩解，應考慮是否同時合并其他病因。12/29/202226

七、常用鎮咳藥物咳嗽為一種防御性反射活動，有利于清除呼吸道分泌物，輕度咳嗽不需進行鎮咳治療。咳嗽可由多種原因所致，治療的關鍵在于病因治療，鎮咳藥只能起到短暫緩解癥狀的作用。但嚴重的咳嗽，如劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時，則可適當給予鎮咳治療。痰多患者禁用強力鎮咳治療。一般根據藥理作用機制，將鎮咳藥分為中樞性和外周性兩大類。㈠中樞性鎮咳藥該類藥物對延腦中樞具有抑制作用，根據其是否具有成隱性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物，具有十分12/29/202227

明顯的鎮咳作用，由于具有成隱性，僅在其他治療無效時短暫使用。后者多為人工合成的鎮咳藥，如噴托維林、右美沙芬等，臨床應用十分廣泛。1、依賴性鎮咳藥：⑴可待因：直接抑制延腦中樞，止咳作用強而迅速，同時亦有鎮痛和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射，每次15-30mg，每天量可為30-90mg。⑵福爾可定：作用與可待因相似，但成隱性較之為弱。口服每次5-10mg。2、非依賴性鎮咳藥：⑴右美沙芬：目前臨床上應用最廣的鎮咳藥，作用與可待因相似，但無鎮痛和催眠作用，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，亦無成隱性。多種非處方復方鎮咳藥物均含有本品。口服每次15-30mg，每天3-4次。⑵噴托維林：國內使用較久的鎮咳藥，作用強度為可待因的1/3，同時具有12/29/202228

附件1高滲鹽水誘導痰檢測方法通過超生霧化細入高滲鹽水誘導患者咳出痰液，以檢測患者的氣道炎癥程度和類型。常用梯度高滲鹽水法。試劑配制：3%、4%、5%高滲鹽水，0.1%二硫蘇糖醇(DTT)等。儀器：超聲霧化器。操作方法：⑴誘導前10min讓患者吸入沙丁胺醇400ug。⑵霧化前清水漱口、擤鼻。⑶3%高滲鹽水超聲霧化吸入15min，用力咳痰至培養皿。⑷若患者無痰或痰量不足則換用4%高滲鹽水繼續霧化7min。⑸若患者無痰或痰量不足則換用5%高滲鹽水繼續霧化，7min后終止誘導程序。⑹痰液處理：痰液稱重，加入4倍體積的0.1%的DTT充分混合，37。C水浴1012/29/202230

Min，離心沉淀細胞，計數細胞總數。沉渣涂片，蘇木精-伊紅（HE）染色，細胞分類計數。注意事項：⑴重癥哮喘患者不宜進行高滲鹽水痰誘導。當第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1占預計值%）＜70%，對患者進行自然咳痰或等滲鹽水誘導處理。⑵誘導前必須準備好相關的搶救設備和藥物，誘導過程中密切觀察患者表現，必要時監測肺功能。12/29/202231

附件2食管24hpH值監測方法檢測儀器：便攜式24hpH值監測儀，單極或雙極銻電極及參考電極，pH值7.00的標準緩沖液，計算機處理分析系統。操作方法：⑴檢查前將電極先后置于pH值7.00和pH值1.00的標準液中校正，以保證儀器工作的準確性和穩定性。⑵選擇通氣較好的一側鼻腔，用2%利多卡因噴霧局部麻醉，利用pH值梯度法將導聯下電極置于食管下括約肌上緣5cm處，導聯上電極置于食管下括約肌上緣20cm處。監測時間：18h以上。檢測結果分析：檢測結果以Demeester總積分表示，由6項參數組成：24h食管pH值＜4的次數，反流時12/29/202232

間＞5min的次數，最長反流時間，總、立位、臥位pH值＜4的時間占檢測時間的百分比。同時計算SAP。注意事項：⑴檢查前4h禁食。⑵檢查前最后1次用餐時禁食酸性食物。⑶檢查前7天禁服制酸劑，檢查前3天禁服H2受體阻斷劑。⑷患者必須嚴格按要求準確記錄監測日志。所有記錄事件的時間必須以監測儀上顯示的時間為準。⑸監測期間患者需保持日常生活方式，不限制活動，但禁食酸、辣刺激性食品、飲料和抗酸藥物。12/29/202233

附件3咳嗽激發試驗方法通過霧化方式使受試者吸入一定量的辣椒素氣霧溶膠顆粒，誘發其產生咳嗽，并以咳嗽次數作為咳嗽敏感性的指標。使用吸入后患者咳嗽≥5次的最低激發濃度（C5）來表示咳嗽的敏感性。試劑配制：將辣椒素溶解于Twee80液和100%乙醇中，再溶于8ml生理鹽水，配成0.01mol/L原液.使用前用生理鹽水進行倍比稀釋,濃度為1.95、3.9、7.8、15.6、31.2、62.5、125、500、1000umol/L。測定儀器：采用吸氣觸發的定量吸入裝置。壓縮空氣流速為0.11L/s，總輸出量約為160mg/min（以生理鹽水作標準），單次吸入時間為0.5s。囑受試者由殘氣位緩慢吸氣至肺總量位，在吸氣上半段定量吸12/29/202234

入辣椒素霧化溶液。操作方法：⑴先吸入霧化生理鹽水作為基礎對照。⑵隨后由最低濃度（1.95umol/L)起吸入霧化辣椒素溶液,記錄30s內咳嗽的次數。若不能達到C5標準，再進行下一個濃度的吸入，每次遞增濃度1倍。⑶達到C5標準時終止試驗，該濃度就是其咳嗽的域值濃度記為＞1000umol/L，受試者還沒有出現C5時應終止試驗，其域值濃度記為＞1000umol/L。若患者出現明顯不適感時（如劇烈燒灼感、氣促、呼吸困難等），也應立即終止試驗。注意事項：⑴試驗所用的溶液須新鮮配置。⑵具有以下2情況者不宜進行本試驗：孕婦、哮喘急性發作、氣胸及嚴重心臟疾病、近期咯血等患者。⑶在整個過程中受試者應處于平靜呼吸狀態。12/29/202235

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詢問病史體格檢查是是否服用ACEI停用ACEI否明顯病變X線胸片

無明顯病變

通氣功能+激發試驗，誘導痰檢查

可疑診斷CVAPNDs