發熱待查的診斷思路和合理治療什么是發熱待查？較長時間的發熱病人？門診治療無效的發熱病人？常規抗生素治療無效的發熱病人？需住院治療的不明原因發熱病人？經典發熱待查的定義發熱持續3周以上，體溫多次超過38.3℃，經過至少1周深入細致的檢查仍不能確診的一組疾病。國外對特殊人群FUO的定義HIV抗體陽性病人：體溫大于38.3℃超過4周，其中住院病人熱程超過3天仍不能明確病因者。顆粒細胞缺乏者：外周血有核細胞計數小于500×106/L,體溫大于38.3℃超過3天且培養陰性2天以上。老年患者：除病者為老年人外，其他標準同經典FUO。住院病人：因非感染性疾病入院的病人發熱大于3天病因不能明確者。兒童FUO的診斷標準仍不統一。國內，經典的FUO定義仍是最為適用的發熱機制調定點理論有致熱原性發熱內源性致熱源、外源性致熱源無致熱原性發熱體溫中樞、產熱過多、散熱過少、植物神經紊亂對軀體的影響FUO病因構成

發熱的病因雖極為復雜但如能詳細詢問病史進行詳盡的體格檢查以及必要的實驗室和輔助檢查絕大多數的發熱病因可以查明詳細采集病史的重要性

是否發熱熱型熱程與熱度病史線索？伴隨癥狀表1發熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內膜炎、結節性多動脈炎、類風關、家族性地中海熱、多發性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV心血管異常亞急性心內膜炎、Takayasu動脈炎、結節性多動脈炎、落基山斑點熱干咳結核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱眼痛或視力異常一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細胞病毒、單核細胞增多癥、傷寒、系統性紅斑狼瘡、類風關、弓形蟲病腹痛結節性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎體格檢查常是診斷的關關鍵應全面而細致致－甲床、各各淋巴結區、外陰、肛門等均不不要遺漏要重視新出現現的尤其是一一過性的癥狀狀和體征顳動脈腫大顳動脈炎結膜瘀點SBE口腔潰瘍/面面部皮疹SLE出血點SBE片狀出血歐氏結節、Janeway損害SBE（足部檢查意意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經病變變結節性多動脈脈炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結腫大淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質TB、CAHIV系統性血管炎炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲咬痕痕立克次體病病毒性疾病結締組織疾病病萊姆病SBE的結膜膜瘀點Jane-way損害害Oslers結節Still病病皮疹SLE手部部皮疹－可見見指端出血性性皮疹和脫皮皮實驗室檢查的的作用實驗室檢查在在診斷中具有有重要意義必要時應反復復送檢以提高高陽性率新技術、新設設備的出現和和應用重視創傷性檢檢查的價值既要重視又不不盲從，應結合臨床分分析判斷發熱待查常見見病因分析一、感染性疾疾病結核病許多地方，結結核病已在感感染性長期發發熱的病因中中上升至首位位。其中肺外結核核遠較肺內結結核為多，病病變可波及肝肝、脾、骨、、腎、腦膜、、腹膜、心包包等。發熱可能是最最初唯一的臨臨床表現正確評價結核核菌素試驗一、感染性疾疾病傷寒和副傷寒寒：國內傷寒和副副傷寒仍是發發熱待查的重重要原因。不典型者多見見，相對緩脈脈與典型玫瑰瑰疹少見肥達反應的診診斷價值感染性心內膜膜炎IE的臨床特點發發生了很大的的變化歐氏結節、Janeway結節、Roth點少見，心臟臟無雜音、血血培養陰性也也愈來愈多。。一、感染性疾疾病敗血癥金葡菌敗血癥癥熱程可長達達半年，伴隨隨癥狀常掩蓋蓋原發病造成成診斷上的困困難。腹腔內感染或或其他部位膿膿腫腹腔內感染是是發熱待查中中常見的病因因，尤以肝膿膿腫和膈下膿膿腫最為多見見，其次為盆盆腔膿腫齒齦膿腫和腦腦膿腫也可能能是原因不明明發熱的病因因。一、感染性疾疾病膽道感染：上升性膽管炎炎、膽囊炎、、膽石癥、膽膽囊積膿。慢性尿路感染染：可缺少癥狀，，尿常規可正正常。艾滋病：艾滋病的機會會性感染或其其本身所引起起的長期發熱熱已明顯增加加。其他各種感染：包括病毒、L型細菌、螺旋旋體、立克次次體、衣原體體、真菌感染染等二、腫瘤淋巴瘤以發熱為主要要癥狀或首發發癥狀者占16％～30％周期熱最具特特征，Pel—Ebstein型熱病程較長，最最長可達3～4年可無特異性癥癥狀，淺表淋淋巴結腫大亦亦可以不明顯顯。二、腫瘤惡性組織細胞胞病白血血病病肝腫腫瘤瘤和和其其他他實實體體性性腫腫瘤瘤三、、結結締締組組織織疾疾病病系統統性性紅紅斑斑狼狼瘡瘡90％以以上上的的病病例例可可出出現現發發熱熱部分分病病例例缺缺乏乏典典型型皮皮疹疹，，較較易易誤誤診診為為感感染染性性疾疾病病。。80％～～95％以以上上的的SLE病例例抗抗核核抗抗體體試試驗驗陽陽性性抗雙雙鏈鏈DNA抗體體、、Sm抗體體為為SLE標志志性性抗抗體體三、、結結締締組組織織疾疾病病類風風濕濕關關節節炎炎：：約約占占FUO病病因因中中6％藥物物熱熱亞急急性性甲甲狀狀腺腺炎炎混合性結締締組織病(MCTD)四、其他肉芽腫性疾疾病——引起發發熱待查的的肉芽腫性性疾病主要要有肉芽腫腫性肝炎、、結節病、、局限性回回腸炎、老老年性顳動動脈炎等。。偽裝熱家族性地中中海熱(FMF)及及周期熱表2發熱熱待查的最最常見的原原因類型典型顆粒細胞缺乏老年患者HIV住院病人兒童定義發熱超過3周ANC<500老年患者HIV陽性患者非感染性疾病入院的住院病人年齡小于18歲發熱超過8天檢查時間住院或門診隨訪1周住院病人3天同典型住院3天或門診4周3天未定最常見的原因感染性疾病、腫瘤性疾病、結締組織疾病、藥物熱真菌感染、肛周感染、細菌感染、藥物熱、基礎疾病腫瘤性疾病、感染性疾病、結締組織疾病、藥物熱感染性疾病(結核、非結核分枝桿菌、真菌)、淋巴瘤、藥物熱感染性疾病（細菌和真菌）、藥物熱感染性疾病、結締組織疾病、腫瘤性疾病、藥物熱表3引起起發熱待查查的疾病

常見疾病少見疾病罕見疾病腫瘤性淋巴瘤、肝和CNS轉移瘤hypernephromas肝癌、胰腺癌、前白血病、結腸癌、心房粘液瘤、CNS腫瘤、myelodysplasticdisease感染性肺外結核（腎結核、結核性腦膜炎、粟粒狀結核）、腹腔膿腫（膈下膿腫，闌尾旁膿腫、結腸旁膿腫、肝膿腫）、盆腔膿腫、亞急性心內膜炎、非結核分枝桿菌感染、permanentlyplacedcentralIVline巨細胞病毒、弓形蟲、傷寒、腎及腎周膿腫、牙齦膿腫、HIV、隱球菌小腦膿腫、慢性鼻竇炎、亞急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶爾森菌、布魯氏菌、周期熱、兔咬熱、慢性Q熱、貓抓熱、EB病毒、瘧疾、鉤體病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、感染性動脈瘤、落基山斑點熱、萊姆病、利什曼原蟲、錐蟲病、旋毛蟲病、植入物感染、復發性乳突炎、化膿性頸靜脈炎結締組織性Still病，顳動脈炎（老年人）結節性動脈炎、類風濕性關節炎（老年）、系統性紅斑狼瘡血管炎（如Takayasu動脈炎，高敏性血管炎），Felty綜合癥，假性痛風、風濕熱、Sjogren綜合癥、白塞病、家族性地中海熱其他藥物熱、硬化病、酒精性肝病肉芽腫性肝病、肺栓塞（多發性、復發性）地區性腸炎、Whipple病、Fabry病、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、嗜鎘細胞瘤、addison病、亞急性甲狀腺炎、顆粒細胞缺乏、多發性肌炎、Wegener肉芽腫、隱匿性血腫、Weber-Christian病、類肉瘤病、下丘腦功能損害、習慣性過高熱、功能性發熱、肝臟巨大血管瘤、腸系膜纖維瘤病、假性淋巴瘤、原發性肉芽腫病、kikuchi病、軟化病（malakoplakia）、高IgD綜合癥FUO應針針對病因做做出相應的處理理和治療但是在病因因未明時合理的處理理十分重要要糖皮質激素素的運用發熱病人中中濫用激素素的現象日日益嚴重激素的濫用用會改變原原有的熱型型和臨床表表現——延延誤診斷長期應用還還將加重原原有的感染染性疾病或或誘發二重重感染等并并發癥———延誤必要要的治療一般情況下下不主張在在病因未明明的發熱病病人中使用用激素抗菌藥物的的使用濫用抗菌素素治療的直直接后果是是造成經濟濟上的巨大大浪費抗生素的使使用將使細細菌培養等等病原學檢檢查的陽性性率大為下下降長期使用多多種抗生素素導致藥物物熱、二重重感染等情情況并不鮮鮮見疑為感染性性發熱且病病情嚴重時時，可在必必要的實驗驗室檢查和各種種培養標本本采取后，，予經驗性性抗菌治療療退熱劑的應應用退熱劑會改改變熱型，，影響診斷斷與預后的的判斷可高熱所致致的病理反反應和損害害退熱劑降溫溫應審慎，，體溫驟然然下降伴大大量出汗時時，可導致致虛脫或休休克。物理降溫溫也可作作為緊急急降溫措措施關于診斷斷性治療療當病因一一時難以以查明時時，可進進行診斷斷性治療療，期待待獲得療療效而做做出臨床床診斷診斷性治治療應選選用特異異性強、、療效確確切及安安全性大大的治療療藥物劑量應充充足并完完成整個個療程，，無特殊殊原因不不得隨便便更換試試驗藥物物高度懷疑疑淋巴瘤瘤采用診診斷性治治療應十十分審慎慎9、靜靜夜夜四四無無鄰鄰，，荒荒居居舊舊業業貧貧。。。。12月月-2212月月-22Wednesday,December21,202210、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。21:22:1521:22:1521:2212/21/20229:22:15PM11、以以我我獨獨沈沈久久，，愧愧君君相相見見頻頻。。。。12月-2221:22:1521:22Dec-2221-Dec-2212、故人江海海別，幾度度隔山川。。。21:22:1521:22:1521:22Wednesday,December21,202213、乍見翻疑疑夢，相悲悲各問年。。。12月-2212月-2221:22:1521:22:15December21,202214、他鄉鄉生白白發，，舊國國見青青山。。。21十十二二月20229:22:15下下午21:22:1512月月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。。十二二月月229:22下下午午12月月-2221:22December21,202216、行行動動出出成成果果，，工工作作出出財財富富。。。。2022/12/2121:22:1621:22:1621December202217、做做前前，，能能夠夠環環視視四四周周；；做做時時，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿著著以以腳腳為為起起點點的的射射線線向向前前。。。。9:22:16下下午午9:22下下午午21:22:1612月月-229、沒有失失敗，只只有暫時時停止成成功！。。12月月-2212月月-22Wednesday,December21,202210、很多多事情情努力力了未未必有有結果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒有有。。。21:22:1621:22:1621:2212/21/20229:22:16PM11、成功就是是日復一日日那一點點點小小努力力的積累。。。12月-2221:22:1621:22Dec-2221-Dec-2212、世間成事事，不求其其絕對圓滿滿，留一份份不足，可可得無限完完美。。21:22:1621:22:1621:22Wednesday,December21,202213、不知香香積寺，，數里入入云峰。。。12月-2212月-2221:22:1621:22:16December21,202214、意志志堅強強的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥塊一一樣任任意揉揉捏。。21十十二二月20229:22:16下下午21:22:1612月月-2215、楚塞三湘湘接，荊門門九派通。。。。十二月229:22下下午12月-2221:22December21,202216、少年十五五二十時，，步行奪得得胡馬騎。。。2022/12/2121:22:1621:22:1621December202217、空山新雨后后，天氣晚來來秋。。9:22:16下午9:22下下午21:22:1612月-229、楊楊柳柳散散和和風風，，青青山山澹澹吾吾慮慮。。。。12月月-2212月月-22Wednesday,December21,202210、閱讀一切切好書如同同和過去最最杰出的人人談話。21:22:1621:22:1621:2212/21/20229:22:16PM11、越越是是沒沒有有本本領領的的就就越越加加自自命命不不凡凡。。12月月-2221:22:1621:22Dec-2221-Dec-2212、越是無