壓瘡的風險評估及預防

蒙城縣中醫院北區

鄧金秋壓瘡的定義（曾被稱為褥瘡、壓力性壞死和缺血性潰瘍）壓瘡是由于壓力、剪切力和或摩擦力而導致皮膚、皮下組織和肌肉及骨骼的局限性損傷，常發生在骨隆突處。壓瘡的分期(1)壓瘡I期：在骨隆突處皮膚出現壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。局部有紅、腫、痛、麻木感壓瘡的分期（2）壓瘡II期：局部皮膚紫紅色，皮下有硬結、有水皰易破損；表皮和真皮缺失，在臨床可表現為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或表淺的潰瘍。壓瘡的分期壓瘡III期：全層傷口失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時有膿液，疼痛壓瘡的分期

壓瘡IV期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨頭、肌腱或肌肉外露，局部可出現壞死組織脫落或焦痂，有潛行、竇道。感染向周邊、深部擴散，可深達肌層、骨面，壞死組織發黑，有臭味，可致敗血癥；壓瘡的分期懷疑深層組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現顏色改變，如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰，與周圍組織比較，這些受損區域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷；壓瘡的分期不能分期：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐爛（黃色、黃褐色、灰色、綠色、褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。壓瘡風險評估壓瘡危險因素壓瘡高危人群風險評估量表皮膚評估營養評估心里社會評估壓瘡的危險因素直接因素：壓力、剪切力或摩擦力的單獨或聯合作用。其它風險因素：局部皮溫升高、營養不良、運動障礙、體位受限、手術時間、高齡、吸煙、使用醫療器械、合并心腦血管疾病。凡是是存存在在活活動動能能力力、、移移動動能能力力減減退退或或喪喪失失，，和和（（或或））組組織織耐耐受受性性降降低低的的患患者者都都是是壓壓瘡瘡的的高高危危人人群群院內內屬屬于于高高危危人人群群的的患患者者：：脊脊髓髓損損傷傷患患者者、、老老年年人人、、ICU患者者、、手手術術患患者者、、營營養養不不良良患患者者、、肥肥胖胖患患者者、、嚴嚴重重認認知知障障礙礙患患者者壓瘡瘡的的高高危危人人群群風險險評評估估量量表表Braden評分分標標準準1987年設設計計，，適適用用于于老老年年人人及及內內外外科科成成年年患患者者，，≤18分表表示示有有風風險險。。BradenScale評分分簡簡表表項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持續潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經常行走移動力完全無法行動嚴重受限輕度受限未受限營養非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題——分數數6-23分，，越越低低越越危危險險。。輕輕度度危危險險：：15-18分；；中中度度危危險險：：13-14分；；高高度度危危險險：：10-12分；；極極度度危危險險：：9分以以下下。。壓瘡瘡風風險險評評估估制制度度1、新新入入院院患患者者、、病病情情變變化化、、手手術術后后患患者者當當班班內內完完成成評評估估，，評評分分≤≤18分，，建建立立壓壓瘡瘡風風險險評評估估表表，，懸懸掛掛““防防壓壓瘡瘡””標標識識。。2、評評分分為為≤≤12分時時，，為為壓壓瘡瘡高高危危患患者者，，認認真真落落實實預預防防措措施施，，建建立立翻翻身身記記錄錄單單，，2小時時翻翻身身一一次次，，24小時時內內填填寫寫《壓瘡瘡高高危危患患者者申申請請上上報報單單》報護護理理部部，，簽簽署署壓壓瘡瘡高高危危知知情情同同意意書書。。壓瘡瘡風風險險評評估估制制度度3、評評估估要要求求：：⑴⑴評評分分13-17分，，每每周周評評估估記記錄錄一一次次；；⑵⑵評評分分≤≤12分，，三三天天評評估估記記錄錄一一次次；；（（3）病病情情變變化化時時隨隨時時評評估估。。4、對對于于院院外外帶帶入入壓壓瘡瘡，，應應建建立立《壓瘡瘡觀觀察察評評估估記記錄錄單單》，24小時時內內上上報報《壓瘡瘡上上報報單單》，根根據據評評估估分分期期落落實實治治療療護護理理措措施施。壓瘡瘡風風險險評評估估制制度度5、住院期期間患者者如果發發生壓瘡瘡，應建建立《壓瘡觀察察評估記記錄單》，24小時內上上報《壓瘡上報報單》和《不良事件件》，申請難難免壓瘡瘡定性會會診認定定，根據據評估分分期落實實治療護護理措施施。6、患者出出院時此此表在病病區保存存，轉科科時隨病病人至轉轉入科室室并做好好交接。。系統的全全身皮膚膚的評估估（通過視視診和觸觸診，全全面評估估皮膚狀狀況，特特別注意意骨隆突突處的皮皮膚）皮溫過高高、硬結包括指壓壓不變白白的紅斑斑皮膚干燥燥或浸潤潤皮膚含水水量、疼疼痛等皮膚評估估體重減輕輕、蛋白白質及能能量攝入入不足、、脫水、、低血清清蛋白等等營養因因素也是是壓瘡發發生的獨獨立危險險因素。。住院期間間對壓瘡瘡高危患患者應進進行營養養評估，，包括臨臨床評估估、體格格測量、、飲食評評估、生生化評估估評估患者者的皮膚膚營養狀狀況：包包括皮膚膚彈性、、顏色、、溫度、、水分、、感覺。。營養篩查查是一個個動態過過程。營養的評評估心理社會會評估心理社會會評估是是為了確確認影響響患者的的疾病體體驗、個個人傾向向、對治治療和管管理的依依從性以以及對健健康照顧顧的整體體反應完整的心心理社會評估估包括：：精神狀狀態、心心里癥狀狀、傾向向性、照照顧目標標、社會會支持、、種族與與文化、、生活質質量以及及教育要求求等壓瘡的預預防一、使用用壓瘡危危險評估估工具評評估易感感人群，，確定危危險因素素，采取取充分的的預防措措施。有有效的整整體皮膚膚護理，，提高皮皮膚耐受受力，預預防損傷傷；有壓壓瘡風險險病人每每班進行行皮膚檢檢查。壓瘡的預預防二、降低低壓力，，防止再再次受壓壓，壓力力的管理理:1、翻身與與姿勢的的改變：：經常翻翻身，改改變體位位，翻身身各種器器具和輔輔料都不不能代替替的，翻翻身時間間不能大大于2小時，翻翻身時保保證30度角傾斜斜的位置置（右側側，背部部，左側側），鼓鼓勵患者者最大限限度的活活動。。壓瘡的預預防2、壓力緩緩解用具具的使用用：氣墊墊床，翻翻身床，，軟墊（（厚度8—10厘米），，足跟、、肩胛骨骨、耳廓廓、骨突突等受壓壓部位起起支撐作作用；各各種壓瘡瘡泡沫敷敷料。3、盡可能能避免使使用約束束帶及鎮鎮靜劑壓瘡的預預防三、摩擦擦力和剪剪切力的的管理1、床頭抬抬高不得得超過30度。（翻翻身床））2、必要使使用牽吊吊裝置。。（吊床床）3、使用過過床單移移動患者者。（正正確的翻翻身手法法）4、保持皮皮膚清潔潔。5、如果肘肘部和足足跟易受受摩擦，，則需保護。（（壓瘡敷敷料）壓瘡的預預防四、潮濕濕的管理理1、使用隔隔絕潮濕濕和保護護皮膚的的護理產產品。2、使用吸吸收墊或或干燥墊墊控制潮潮濕。3、如果可可能，找找出發生生潮濕的的原因并并避免。。4、按照翻翻身計劃劃表提供供床上便便盆、尿壺及飲飲用水壓瘡的預預防五、營養養管理---營養支持持1、給予高高蛋白、、高熱量量、高維維生素、、富含鈣鈣、鋅等等飲食。。2、吸收不不良者給給予胃腸腸調理3、不能進進食者：：鼻胃管管、鼻空空腸管、、胃造廔廔、空腸腸造瘺、、腸外營營養。4、低蛋白白血癥靜靜脈補充充白蛋白白5、貧血者者輸血壓瘡的治治療壓瘡治療療護理措措施：治療新主主張1、濕性療療法治療新主主張2、自溶性性清創壓瘡的治治療深部組織織損傷期期：完全減壓壓無血皰、、黑硬者者，給予予透明貼貼或潰瘍瘍貼，促促進淤血血吸收，，軟化硬硬結。有血皰、、黑軟著著，無菌菌操作剪剪開皰皮皮，徹底底引流；；使用泡泡沫敷料料覆蓋保保護，促促進愈合合。密切觀察察發展趨趨勢，好好轉者可可2-3天更換敷敷料，惡惡化者依依據Ⅲ-Ⅳ期治療原原則處理理。壓瘡的治治療Ⅰ期壓瘡：：防止繼續續受壓，，增加翻翻身次數數，局部部皮膚用用透明貼貼或者減減壓貼保保護，最最長在傷傷口部位位貼敷7天。Ⅱ期壓瘡：完全減減壓如有水皰皰，剪開開皰皮充充分引流流生理鹽水水清洗傷傷口或皰皰皮下創創面，傷傷口周圍圍皮膚待待干滲液液較少時時，用潰潰瘍貼或或透明貼貼覆蓋傷傷口，3-5天換藥一一次，滲滲液較多多使用泡泡沫敷料料覆蓋（（如超薄薄型敷料料，有邊邊形敷料料），1-2天更換一一次。壓瘡的治治療Ⅲ期壓瘡：：完全減壓壓生理鹽水水沖洗傷傷口刮去或剪剪除腐肉肉，使用用清創膠膠+泡沫敷料料，2-3天更換一一次。經以上處處理，傷傷口床變變為紅色色后，使使用藻酸酸鹽敷料料填充，，外覆蓋蓋泡沫敷敷料。滲液情況況更換敷敷料。壓瘡的治治療Ⅳ期壓瘡:完全減壓壓生理鹽水水沖洗傷傷口外科清創創；在骨骨骼、肌肌腱、肌肌肉暴露露部位使使用清創創膠保濕濕。無感染但但有焦痂痂，滲液液少的，，外層覆覆蓋潰瘍瘍貼；無無感染但但滲液多多的，外外層覆蓋蓋泡沫敷敷料。肉芽組織織生長良良好，包包圍骨骼骼、肌腱腱后，按按照Ⅲ期第4步處理傷傷口。壓瘡的治治療不可分期期：完全減壓壓處理鹽水水沖洗傷傷口外科清創創難切除的的焦痂的的腐肉，，可用無無菌刀片片在表面