寬QRS波心動過速診斷與鑒別診斷

寬QRS波心動過速診斷與鑒別診斷

一般將QRS波間期≥0.12s、頻率＞100bpm的心動過速稱之為寬QRS波心動過速〔wideQRSwavetachycardia〕,它是臨床上最常見的心血管急癥，可由不同原因引起：1.器質(zhì)性心臟病：冠心病、心肌病、心肌炎；2.藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等；3.也可見于正常人。WRT可以是室性或室上性，二者的處理和預(yù)后完全不同，診斷和鑒別診斷繁瑣。WRT中約10%是室上性。一般將QRS波間期≥0.12s、頻率＞100bpm的心動過診斷與鑒別診斷步驟和方法〔一〕病史及臨床表現(xiàn)1.既往無器質(zhì)性心臟病史而反復(fù)發(fā)作的WRT，特別是年輕人多提示為SVT〔室上性心動過速〕或預(yù)激；有器質(zhì)性心臟病史，特別是OMI〔陳舊性心肌堵塞〕患者應(yīng)首先考慮VT〔室性心動過速〕。值得提出的是VT可見于正常人。診斷與鑒別診斷步驟和方法〔一〕病史及臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷步驟和方法〔一〕病史及臨床表現(xiàn)2.WRT發(fā)作時臨床表現(xiàn)好對血流動力學(xué)影響小者支持SVT;個別SVT也可有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，但極少引起意識喪失。反之假設(shè)發(fā)作時有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙、血壓下降明顯、甚至發(fā)生意識障礙者多為VT。診斷與鑒別診斷步驟和方法〔一〕病史及臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷步驟和方法〔一〕病史及臨床表現(xiàn)3.SVT聽診心音常是恒定的；VT第一、第二心音強(qiáng)度均可有變化，并可有心音分裂。系房室別離所致。診斷與鑒別診斷步驟和方法〔一〕病史及臨床表現(xiàn)寬QRS波心動過速診斷與鑒別診斷課件圖一腺苷或ATP對WQRST的鑒別WQRST腺苷或ATP靜注

心動過速終止 暫時性房室阻滯無反響

AVRT AFAf VTAVNRT自律性房速SNRTIART自律性房速運動誘發(fā)的非器質(zhì)性VT圖一腺苷或ATP對WQRST的鑒別

寬QRS波心動過速診斷與鑒別診斷

〔三〕心電圖診斷和鑒別Brugada四步法Antunes三步法Vereckei四步法—2007Vereckei方案2—2021

寬QRS波心動過速診斷與鑒別診斷

〔三〕心電圖診斷和鑒別

Brugada四步法Brugada四步法Brugada四步法第一步:觀察全部胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS波圖形，假設(shè)無一個導(dǎo)聯(lián)呈RS型,判斷為室速,否那么進(jìn)展下一步Brugada四步法第一步:觀察全部胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS波圖Brugada四步法

第二步:任一胸導(dǎo)RS間距(R波的起點至S波波谷)>100ms者，判為室速，否那么進(jìn)展下一步Brugada四步法Brugada四步法第三步:有無房室別離，有房室別離者為室速，否那么進(jìn)展下一步Brugada四步法第三步:有無房室別離，有房室別離者為室速Brugada四步法第四步:V1、V6導(dǎo)QRS形態(tài)支持室速，其特征為:

-如呈RBBB，V1呈R,QR,RS型；前耳較大的左兔耳征；V6呈QS、QR或RS型，R/S<1-如呈LBBB，V1或V2的R波時間>30ms；S波前支鈍挫，RS間期>60ms;V6呈RS或QR型，R/S<1Brugada四步法第四步:V1、V6導(dǎo)QRS形態(tài)支持Brugada四步法注意：Brugada四步法只適用于VT與SVT伴差傳或束支阻滯的鑒別診斷，對于SVT伴旁道前傳的鑒別，需要Antunes三步法Brugada四步法注意：

寬QRS波心動過速診斷與鑒別診斷

〔三〕心電圖診斷和鑒別Brugada四步法Antunes三步法Vereckei四步法—2007Vereckei方案2—2021

寬QRS波心動過速診斷與鑒別診斷

〔三〕心電圖診斷和鑒別室速的診斷和鑒別診斷--Antunes三步法Antunes三步法：室速與室上速伴旁道前傳的鑒別診斷室速的診斷和鑒別診斷--Antunes三步法Antunes三

寬QRS波心動過速診斷與鑒別診斷

〔三〕心電圖診斷和鑒別Brugada四步法Antunes三步法Vereckei方案1—2007Vereckei方案2—2021#

VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.Applicationofanewalgorithminthedifferential

diagnosisofwideQRScomplextachycardia.EurHeartJ.2007;28:589-600.

寬QRS波心動過速診斷與鑒別診斷

〔三〕心電圖診斷和鑒別#室速的診斷和鑒別診斷--Vereckei方案1Vi/Vt：同導(dǎo)聯(lián)一雙相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和終末40ms(Vt)的電壓變化之比室速的診斷和鑒別診斷--Vereckei方案1Vi/Vt：同Vereckei方案1Vi、Vt的測量：Vi的測量：QRS波起始后40ms做垂線，其與QRS波交點的幅度值〔mv〕為Vi。Vt的測量：QRS波終點倒計40ms做垂線，其與QRS波交點的幅度值〔mv〕為Vt。Vereckei方案1Vi、Vt的測量：Vereckei方案1Vereckei方案1

Vereckei方案1的實際運用未見房室分離，故進(jìn)入下一步的aVR標(biāo)準(zhǔn),可見該導(dǎo)起始波形為“R〞波VTVereckei方案1的實際運用未見房室分

Vereckei方案1的實際運用未見房室別離，aVR波起始也非“R〞波,不符合任何BBB表現(xiàn)，故第三步診斷：VTVereckei方案1的實際運用未見房室別離，aVR波起

Vereckei方案1的實際運用按Brugada法,胸導(dǎo)有RS,第二步，V3可見RS>100ms,(110ms),診為VT。然而，按新四步法，前三步均步支持VT,第四步Vi/Vt>1，診為SVT。心內(nèi)電生理證實為SVTVereckei方案1的實際運用按Brugada法,胸導(dǎo)Vereckei方案1和Brugada四步法比較Vereckei方案1和Brugada四步法比較

寬QRS波心動過速診斷與鑒別診斷

〔三〕心電圖診斷和鑒別Brugada四步法Antunes三步法Vereckei方案1—2007Vereckei方案2—2021#

VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia.HeartRhythm2008;5:89-98

寬QRS波心動過速診斷與鑒別診斷

〔三〕心電圖診斷和鑒別#Vereckei方案2—avR單導(dǎo)聯(lián)診斷aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波起始r波或q波＞40ms起始負(fù)向、主波向下的QRS波下降支有頓挫Vi/Vt≤1診斷室速診斷室上速否否否是是是否是Vereckei方案2—avR單導(dǎo)聯(lián)診斷aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波Vereckei方案2第一步QRS波起始波為R波Vereckei方案2第一步QRS波起始波為R波Vereckei方案2第二步：QRS波起始r或q波＞40msVereckei方案2第二步：QRS波起始r或q波＞40msVereckei方案2第三步：QRS波起始部有頓挫Vereckei方案2第三步：QRS波起始部有頓挫Vereckei方案2第四步：Vi/Vt≤1Vereckei方案2第四步：Vi/Vt≤1Vereckei方案2Vereckei方案2室性早搏的定位診斷第一步：定左右

第二步：定上下室性早搏的定位診斷第一步：定左右室性早搏的定位診斷--定左右

右室導(dǎo)聯(lián)(V1-V3)

QRS(RBBB)

左室

QRS(LBBB)右室室性早搏的定位診斷--定左右右室導(dǎo)聯(lián)(V1-V3)室性早搏的定位診斷--定上下

下壁導(dǎo)聯(lián)(II、III、AVF)QRS流出道I心尖部QRSI基底部

QRS流出道與心尖部之間｛室性早搏的定位診斷--定上下下壁導(dǎo)聯(lián)(II、III、AVF右室流出道室速體表圖例如右室流出道室速體表圖例如

室速的臨床分類

室速的臨床分類

治療一、持續(xù)性單形性室速

血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)不穩(wěn)定

胺碘酮或利多卡因直流電轉(zhuǎn)復(fù)200J無效200J

直流電轉(zhuǎn)復(fù)360J配合藥物治療一、持治療二、特發(fā)性室速或短聯(lián)律間期多形性室速：前者對腺苷、ATP、異搏定有效；后者對異搏定有效。治療二、特發(fā)性室速或短聯(lián)律間期多形性室速：前者對腺苷、ATP治療三、雙向性室速：多為低鉀、洋地黃中毒引起，補(bǔ)鉀、糾正洋地黃中毒，可用利多卡因。治療三、雙向性室速：多為低鉀、洋地黃中毒引起，補(bǔ)治療四、尖端扭轉(zhuǎn)室速〔Tdp〕：1.間歇依賴性Tdp：補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，靜點異丙腎上腺素〔2---10ug/min〕，使心室率維持在100---120次/分。2.腎上腺素依賴性Tdp：首選心得安〔1---3mg〕或倍他樂克〔5--15mg〕靜推。治療四、尖端扭轉(zhuǎn)室速〔Tdp〕：強(qiáng)調(diào)1.對無器質(zhì)性心臟病和血流動力學(xué)穩(wěn)定的WRT可選用普羅帕酮、普魯卡因胺、索他洛爾。2.對左室功能損害或有心衰征象者，胺碘酮最平安。3.對血流動力學(xué)穩(wěn)定、診斷為室上速者，那么按窄QRS波心動過速處理。強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)4.經(jīng)旁道前傳的WRT可按室上速處理，但不能使用影響房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物。5.對不規(guī)那么的WRT〔AF合并預(yù)激〕建議電轉(zhuǎn)復(fù)。6.無論是室速還是室上速，假設(shè)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，最有效的治療方法是電轉(zhuǎn)復(fù)。7.鈣拮抗劑尤其異搏定較易引起病癥性低血壓。強(qiáng)調(diào)感謝您的關(guān)注感謝您的關(guān)注寬QRS波心動過速診斷與鑒別診斷

寬QRS波心動過速診斷與鑒別診斷

一般將QRS波間期≥0.12s、頻率＞100bpm的心動過速稱之為寬QRS波心動過速〔wideQRSwavetachycardia〕,它是臨床上最常見的心血管急癥，可由不同原因引起：1.器質(zhì)性心臟病：冠心病、心肌病、心肌炎；2.藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等；3.也可見于正常人。WRT可以是室性或室上性，二者的處理和預(yù)后完全不同，診斷和鑒別診斷繁瑣。WRT中約10%是室上性。一般將QRS波間期≥0.12s、頻率＞100bpm的心動過診斷與鑒別診斷步驟和方法〔一〕病史及臨床表現(xiàn)1.既往無器質(zhì)性心臟病史而反復(fù)發(fā)作的WRT，特別是年輕人多提示為SVT〔室上性心動過速〕或預(yù)激；有器質(zhì)性心臟病史，特別是OMI〔陳舊性心肌堵塞〕患者應(yīng)首先考慮VT〔室性心動過速〕。值得提出的是VT可見于正常人。診斷與鑒別診斷步驟和方法〔一〕病史及臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷步驟和方法〔一〕病史及臨床表現(xiàn)2.WRT發(fā)作時臨床表現(xiàn)好對血流動力學(xué)影響小者支持SVT;個別SVT也可有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，但極少引起意識喪失。反之假設(shè)發(fā)作時有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙、血壓下降明顯、甚至發(fā)生意識障礙者多為VT。診斷與鑒別診斷步驟和方法〔一〕病史及臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷步驟和方法〔一〕病史及臨床表現(xiàn)3.SVT聽診心音常是恒定的；VT第一、第二心音強(qiáng)度均可有變化，并可有心音分裂。系房室別離所致。診斷與鑒別診斷步驟和方法〔一〕病史及臨床表現(xiàn)寬QRS波心動過速診斷與鑒別診斷課件圖一腺苷或ATP對WQRST的鑒別WQRST腺苷或ATP靜注

心動過速終止 暫時性房室阻滯無反響

AVRT AFAf VTAVNRT自律性房速SNRTIART自律性房速運動誘發(fā)的非器質(zhì)性VT圖一腺苷或ATP對WQRST的鑒別

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〔三〕心電圖診斷和鑒別Brugada四步法Antunes三步法Vereckei四步法—2007Vereckei方案2—2021

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〔三〕心電圖診斷和鑒別

Brugada四步法Brugada四步法Brugada四步法第一步:觀察全部胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS波圖形，假設(shè)無一個導(dǎo)聯(lián)呈RS型,判斷為室速,否那么進(jìn)展下一步Brugada四步法第一步:觀察全部胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS波圖Brugada四步法

第二步:任一胸導(dǎo)RS間距(R波的起點至S波波谷)>100ms者，判為室速，否那么進(jìn)展下一步Brugada四步法Brugada四步法第三步:有無房室別離，有房室別離者為室速，否那么進(jìn)展下一步Brugada四步法第三步:有無房室別離，有房室別離者為室速Brugada四步法第四步:V1、V6導(dǎo)QRS形態(tài)支持室速，其特征為:

-如呈RBBB，V1呈R,QR,RS型；前耳較大的左兔耳征；V6呈QS、QR或RS型，R/S<1-如呈LBBB，V1或V2的R波時間>30ms；S波前支鈍挫，RS間期>60ms;V6呈RS或QR型，R/S<1Brugada四步法第四步:V1、V6導(dǎo)QRS形態(tài)支持Brugada四步法注意：Brugada四步法只適用于VT與SVT伴差傳或束支阻滯的鑒別診斷，對于SVT伴旁道前傳的鑒別，需要Antunes三步法Brugada四步法注意：

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〔三〕心電圖診斷和鑒別Brugada四步法Antunes三步法Vereckei四步法—2007Vereckei方案2—2021

寬QRS波心動過速診斷與鑒別診斷

〔三〕心電圖診斷和鑒別室速的診斷和鑒別診斷--Antunes三步法Antunes三步法：室速與室上速伴旁道前傳的鑒別診斷室速的診斷和鑒別診斷--Antunes三步法Antunes三

寬QRS波心動過速診斷與鑒別診斷

〔三〕心電圖診斷和鑒別Brugada四步法Antunes三步法Vereckei方案1—2007Vereckei方案2—2021#

VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.Applicationofanewalgorithminthedifferential

diagnosisofwideQRScomplextachycardia.EurHeartJ.2007;28:589-600.

寬QRS波心動過速診斷與鑒別診斷

〔三〕心電圖診斷和鑒別#室速的診斷和鑒別診斷--Vereckei方案1Vi/Vt：同導(dǎo)聯(lián)一雙相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和終末40ms(Vt)的電壓變化之比室速的診斷和鑒別診斷--Vereckei方案1Vi/Vt：同Vereckei方案1Vi、Vt的測量：Vi的測量：QRS波起始后40ms做垂線，其與QRS波交點的幅度值〔mv〕為Vi。Vt的測量：QRS波終點倒計40ms做垂線，其與QRS波交點的幅度值〔mv〕為Vt。Vereckei方案1Vi、Vt的測量：Vereckei方案1Vereckei方案1

Vereckei方案1的實際運用未見房室分離，故進(jìn)入下一步的aVR標(biāo)準(zhǔn),可見該導(dǎo)起始波形為“R〞波VTVereckei方案1的實際運用未見房室分

Vereckei方案1的實際運用未見房室別離，aVR波起始也非“R〞波,不符合任何BBB表現(xiàn)，故第三步診斷：VTVereckei方案1的實際運用未見房室別離，aVR波起

Vereckei方案1的實際運用按Brugada法,胸導(dǎo)有RS,第二步，V3可見RS>100ms,(110ms),診為VT。然而，按新四步法，前三步均步支持VT,第四步Vi/Vt>1，診為SVT。心內(nèi)電生理證實為SVTVereckei方案1的實際運用按Brugada法,胸導(dǎo)Vereckei方案1和Brugada四步法比較Vereckei方案1和Brugada四步法比較

寬QRS波心動過速診斷與鑒別診斷

〔三〕心電圖診斷和鑒別Brugada四步法Antunes三步法Vereckei方案1—2007Vereckei方案2—2021#

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〔三〕心電圖診斷和鑒別#Vereckei方案2—avR單導(dǎo)聯(lián)診斷aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波起始r波或q波＞40ms起始負(fù)向、主波向下的QRS波下降支有頓挫Vi/Vt≤1診斷室速診斷室上速否否否是是是否是Vereckei方案2—avR單導(dǎo)聯(lián)診斷aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波Vereckei方案2第一步QRS波起始波為R波Vereckei方案2第一步QRS波起始波為R波Vereckei方案2第二步：QRS波起始r或q波＞40msVereckei方案2第二步：QRS波起始r或q波＞40msVereckei方案2第三步：QRS波起始部有頓挫Vereckei方案2第三步：QRS波起始部有頓挫Vereckei方案2第四步：Vi/Vt≤1Vereckei方案2第四步：Vi/Vt≤1Vereckei方案2Vereckei方案2室性早搏的定位診斷第一步：定左右

第二步：定上下室性早搏的定位診斷第一步：定左右室性早搏的定位診斷--定左右

右室導(dǎo)聯(lián)(V1-V3)

QRS(RBBB)

左室

QRS(LBBB)右室室性早搏的定位診斷--定左右右室導(dǎo)聯(lián)(V1-V3)室性早搏的定位診斷--定上下

下壁導(dǎo)聯(lián)(II、III、AVF)QRS流出道I心尖部QRSI基底部

QRS流出道與心尖部之間｛室性早搏的定位診斷--定上下下壁導(dǎo)聯(lián)(II、III、AVF右室流出道室速體表圖例如右室流出道室速體表圖例如

室速的臨床分類

室速的臨床分類

治療一、持續(xù)性單形性室速