中華人民共和國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督文書中華人民共和國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督文書衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)單位申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位負(fù)責(zé)人法人及法定代表單位地址電話職工人數(shù)應(yīng)體驗(yàn)人數(shù)固定資產(chǎn)（萬元）使用面積申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：賓館□旅店□招待所□咖啡館□酒巴□茶座□飯館□沐浴場(chǎng)所（浴場(chǎng)□桑拿中心□浴室□溫泉浴□足浴□）理發(fā)店□美容店□影劇院□錄像廳（室）□游藝廳（網(wǎng)吧□棋牌室□）歌舞廳□音樂廳□體育場(chǎng)（館）□游泳場(chǎng)（館）□公園□展覽館□博物館□美術(shù)館□圖書館□商場(chǎng)（店）□書店□候診室□候車（機(jī)、船）室□申報(bào)材料及保密要求：編號(hào)材料名稱1衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書（一式二份）□2房產(chǎn)證或房屋租賃合同（復(fù)印件）□3法定代表人或者負(fù)責(zé)人身份證（復(fù)印件）□4公共場(chǎng)所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖復(fù)印件□5公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告□6從業(yè)人員（包括臨時(shí)人員）的名單和健康證明□7公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度□8使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的，應(yīng)當(dāng)提供集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告□衛(wèi)生設(shè)施：清洗保潔設(shè)施：清洗池□保潔柜□消毒設(shè)施：消毒間□消毒柜□消毒液□布草間□公共衛(wèi)生設(shè)施：公共衛(wèi)生間□洗水臺(tái)（池）□吸塵器□個(gè)人防護(hù)設(shè)施：一次性衛(wèi)生用品□工作衣、帽□預(yù)防控制防護(hù)設(shè)施：防蠅□防蚊□防鼠□防蟑螂□廢棄物存放設(shè)施□通風(fēng)設(shè)施：換氣扇□中央空調(diào)□其他設(shè)施：貨柜、貨架□冰箱、冰柜□（）主管部門意見（公章）年月日收到申請(qǐng)日期年月日衛(wèi)生監(jiān)督人員經(jīng)辦監(jiān)督員意見擬意見核發(fā)衛(wèi)生許可證衛(wèi)生監(jiān)督人員年月日衛(wèi)生行政部門審查核準(zhǔn)衛(wèi)生許可項(xiàng)目（公章）年月日衛(wèi)生行政部門分管領(lǐng)導(dǎo)審批意見簽名：年月日衛(wèi)生行政部門審批意見（公章）年月日發(fā)證日期：年月日編號(hào)：有效期限：年月日至年月日

辦證說明1、本書由申請(qǐng)者填寫后交衛(wèi)生行政部門指定機(jī)構(gòu)受理。2、填寫時(shí)要用毛筆或鋼筆，文字要求簡(jiǎn)練、字跡清楚，不得有涂改現(xiàn)象。3、“申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”