十二病區單士華2016.3.14常用輸液工具的選擇十二病區單士華常用輸液工具的選擇前言靜脈治療的持續時間長短不一，腫瘤等慢性病患者的治療周期長達數月或數年，而各類輸液工具根據自身特點可分為短期、中期和長期三種。為患者選擇合適的輸液工具不是一個簡單的決定，而是一種理念和程序，醫護人員應該根據疾病治療周期、藥物性質、輸液工具的特點、患者靜脈狀況等因素進行綜合評估，選擇合適的輸液工具。合理選擇輸液工具除了能為患者提供一條生命的通道以外，還能減輕患者反復穿刺的痛苦、保護血管、減少外滲等不良問題的發生。前言靜脈治療的持續時間長短不一，腫瘤等慢性病患者的治療2課堂內容靜脈血管的解剖特征常用輸液工具及相關實踐標準輸液工具的選擇流程各種輸液工具的特點和相關參數課堂內容靜脈血管的解剖特征3靜脈血管的基礎解剖靜脈在體內承擔著將血液從組織、器官輸送會心臟的作用。與伴行的動脈相比，靜脈壁比較薄，而且管腔比較粗。靜脈有很多種結構，但通常和動脈一樣都具備三種結構：內膜、中膜、外膜。靜脈血壓力通常較低，在呼吸時胸腔負壓和骨骼肌收縮壓的幫助下回流，回流速度比較慢。靜脈有很多靜脈瓣，在呼氣時有助于防止血液從心臟倒流。靜脈血管的基礎解剖靜脈在體內承4靜脈各層及其特征一、血管內膜

1.位于靜脈最內層，很薄，構成靜脈內壁

2.作為血管內皮，它是由單層扁平上皮細胞形成的一個光滑、平坦的平面

3.上皮細胞在血管腔內緊密連接在一起形成連續的內膜，在正常情況下可以保留體液和血液

4.內皮細胞具有抗凝血的功能，是唯一能與血液接觸而不激活凝血過程的細胞

5.內膜下結締組織和基膜位于內皮細胞下層。這層膜是由膠原和彈性纖維構成。主要起到支持和穩定內皮細胞的作用。

6.當血管內膜被化學或機械方法破壞時，促凝血物質將被釋放，同時炎癥過程被激發。這個過程會導致靜脈炎并可能發展為血栓。靜脈各層及其特征一、血管內膜5靜脈各層及其特征二、血管中膜

1.在中小靜脈中，血管中膜通常是三層結構中最厚的一層

2.它是由一層或更多的平滑肌纖維和一些膠原和彈性纖維交織組成，包繞在血管周圍

3.在交感神經的控制下，中膜可以產生血管收縮和血管舒張三、血管外膜

1.血管外膜是由疏松結締組織組成，其中含縱向分布的彈性纖維和膠原纖維

2.血管外膜層有網狀的毛細血管供應血管壁的營養

3.盡管血管中膜是血管壁的主要成分，在有些大靜脈中血管外膜層實際上是最厚的一層靜脈各層及其特征二、血管中膜6靜脈各層及其特征四、靜脈瓣

1.與動脈系統相比，靜脈循環中血液壓力低，流速慢。靜脈腔內的瓣膜能夠阻止血液從心臟倒流（如：肢體靜脈）2.內膜凸入管腔形成瓣膜，中心為膠原和彈性纖維，表面覆以內皮細胞3.瓣膜外形呈半月形

4.血液回流時瓣膜貼近血管壁，反之，瓣膜展開防止血液倒流

5.過高的壓力可能導致瓣膜損害或功能不全靜脈各層及其特征四、靜脈瓣7目前可供選擇的輸液工具頭皮鋼針留置針：又稱套管針，用于短期靜脈輸液治療，可留置3-4天。CVC（中心靜脈置管）：包括頸內靜脈穿刺置管術，鎖骨上/下靜脈穿刺置管術，股靜脈穿刺置管術PICC（經外周穿刺中心靜脈置管）：是一根從上臂靜脈或下肢大隱靜脈置入，最終到達上/下腔靜脈的導管，為患者提供中長期的靜脈輸液治療。Port（植入式靜脈輸液港）：輸液港適用于需長期間歇性治療（每周一次或3-4天/周）的患者，留置時間不限。隧道式導管（Tunneledcath）：國內目前暫未使用。目前可供選擇的輸液工具頭皮鋼針8輸液工具的分期短期導管—外周留置針（PIV），中心靜脈導管（CVC）中期導管—經外周穿刺中心靜脈置管（PICC）長期導管—輸液港（Port），隧道式導管（Tunneledcath）輸液工具的分期短期導管—外周留置針（PIV），中心靜脈導管（9相關的實踐標準一、頭皮鋼針、外周靜脈留置針1、穿刺部位的選擇應包括對既往靜脈穿刺和相應的靜脈損傷的評估。2、宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣及關節部位。3、選擇穿刺部位時應常規首選上肢遠端部位；再次穿刺點應位于前次穿刺點的近心端。成年人不宜選擇下肢進行穿刺。4、當肢體出現液體滲出/外滲而重新選擇穿刺部位時，須評估所輸入液體的類型、PH值、滲透壓、估計輸液量以及靜脈條件。5、接受乳房根治術和腋下淋巴結清掃的術后患者應選健側肢體進行穿刺。6、避免在留置外周靜脈短導管的一側肢體上端使用血壓袖帶和止血帶。7、不應經外周靜脈短導管實施的輸液治療包括：持續腐蝕性藥物治療、腸外營養、Ph值低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體。相關的實踐標準一、頭皮鋼針、外周靜脈留置針10相關的實踐標準二、中心靜脈導管（CVC）1、經鎖骨下靜脈/頸內靜脈/股靜脈置入的中心靜脈導管（CVC）宜選擇鎖骨下靜脈或頸內靜脈置管，不宜選擇股靜脈。2、安裝起搏器側不宜進行同側鎖骨下靜脈置管。3、鎖骨下淋巴結腫大或有腫塊不宜進行同側鎖骨下靜脈置管。4、有血栓史和有血管手術史的靜脈不應進行置管。相關的實踐標準二、中心靜脈導管（CVC）11相關的實踐標準三、經外周靜脈置入的中心靜脈導管（PICC）1、通常選擇肘部或上臂血管作為穿刺部位，避開肘窩部位；適用于放置PICC的靜脈包括貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。2、接受乳房根治術或腋下淋巴結清掃的術后患者應選擇健側肢體進行置管。3、安裝起搏器同側不宜進行置管。4、有血栓史、血管手術史的靜脈不應進行置管；放療部位不宜進行置管相關的實踐標準三、經外周靜脈置入的中心靜脈導管（PICC）12穿刺導管的選擇標準1、護士應在治療方案、患者靜脈情況的評估，操作者能力和可獲得的設備與護理資源的基礎上選擇導管的類型，以滿足患者血管通路所需。2、在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細、長度最短的導管。3、所有導管均應為不透X射線的。4、護士不能改變生產廠商提供的血管通路產品的使用說明和指南。5、為了患者的輸液管理，護士應選用最少管腔的導管。穿刺導管的選擇標準1、護士應在治療方案、患者靜脈情況的評估，13需經中心靜脈輸注的藥物刺激性或高滲性藥物腐蝕性（發泡劑）化療藥刺激性化療藥氨茶堿、地西泮、氨嘧啶、兩性霉素、環丙沙星、更昔洛爾、腎上腺素、萬古霉素、潘他米丁、多巴酚丁胺、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、苯妥英鈉、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、1.5%或更高濃度的氯化鈉、新諾明、磺胺甲惡唑、4.2%或更高濃度的碳酸氫鈉、垂體后葉加壓素、抗利尿激素、10%或濃度更高的葡萄糖溶液、10%或更高濃度的氯化鉀氮芥阿霉素紫杉醇長春新堿諾維本長春堿更生霉素柔紅霉素表柔比星伊達比星絲裂霉素米托蒽醌卡鉑順鉑環磷酰胺美法侖奧沙利鉑卡氮芥鏈脲霉素伊立替康替尼泊苷氟尿嘧啶吉西他濱達卡巴嗪依托泊苷多西紫杉醇異環磷酰氨需經中心靜脈輸注的藥物刺激性或高滲性藥物腐蝕性（發泡劑）化療14輸液治療是否超過一個月？確定治療療程期限確定治療療程期限1-14天14-30天1個月-1年﹥1年藥物是否符合外周輸注條件CVC或PICC外周靜脈留置CVC或PICCPICC或PORTPORT1.符合外周輸注條件：*PH5-9，*滲透壓＜600mOsm/L，*非刺激性和腐蝕性2.抗壓導管需求評估*需要強化CT*多種藥物同時輸注和化療*快速輸液輸血*監測CVP其他考慮因素：*創傷，并發癥發生率*舒適度，維護便利度*管腔數否是是否輸液工具選擇流程輸液治療是否超過一個月？確定治療療程期限確定治療療程期限1-15各種輸液工具的特點和相關參數各種輸液工具的特點和相關參數16名稱：外周留置針（套管針）材質：聚氨基甲酸脂類留置時間：3-4天型號、顏色、重力流速（毫升/分）24G黃色19-25ml/min22G藍色33-36ml/min20G粉色50-65ml/min18G綠色76-105ml/min用途：適用于短期靜脈輸液、輸血等治療注意事項：腐蝕性和刺激性藥物不應通過外周留置針輸注，避免在關節部位進行穿刺，不宜選擇下肢靜脈進行穿刺名稱：外周留置針（套管針）17名稱：BDPICC材質：硅膠型號：單腔、雙腔顏色：透明規格：5F尖端類型：末端開口尖端位置：上腔靜脈留置時間：7天-1年重力流速（毫升/小時）：單腔560ml/h，雙腔：150/150ml/h用途：中長期靜脈輸液治療、抽血、化療、腸外營養等注意事項：嚴禁用于CT和磁共振檢查時高壓注射泵推注造影劑嚴禁使用10ml以下注射器推注藥物和進行導管維護不能用于監測中心靜脈壓名稱：BDPICC18名稱：BARDPICC材質：硅膠型號：單腔、雙腔顏色：藍色規格：4F/5F尖端類型：三向瓣膜尖端位置：上腔靜脈留置時間：7天-1年重力流速（毫升/小時）：單腔540ml/h，雙腔：266/266ml/h用途：中長期靜脈輸液治療、抽血、化療、腸外營養等注意事項：嚴禁用于CT和磁共振檢查時高壓注射泵推注造影劑嚴禁使用10ml以下注射器推注藥物和進行導管維護不能用于監測中心靜脈壓名稱：BARDPICC19名稱：BARDPowerPICC材質：強化聚氨酯型號：單腔、雙腔、三腔顏色：紫色規格：4F/5F/6F尖端類型：末端開口尖端位置：上腔靜脈留置時間：7天-1年重力流速（毫升/小時）：

4F/單腔1272ml/h，5F/單腔1185ml/h，5F雙腔578/578ml/h,6F/雙腔753/753ml/h，6F/三腔1165/275/275ml/h用途：中長期靜脈輸液治療、抽血、化療、腸外營養等；可用于CT和磁共振檢查時高壓注射泵推注造影劑；可用于監測中心靜脈壓。注意事項：僅可使用帶“耐高壓注射”標記的腔進行造影劑的注射和中心靜脈壓的監測單腔/雙腔導管每腔均可用于高壓注射和監測中心靜脈壓三腔導管僅一腔可用于高壓注射和監測中心靜脈壓名稱：BARDPowerPICC20名稱：CVC材質：聚脲胺酯型號：單腔、雙腔、三腔顏色：白色（雙腔）、黃色（單腔/三腔）、藍色（抗感染）規格：單腔16G、雙腔14G/18G、三腔16G/18G/18G尖端類型：末端及側邊開口尖端位置：上腔靜脈留置時間：小于6周重力流速（毫升/小時）：單腔2900ml/h，雙腔：5000/1500ml/h，三腔：2300/1000/1100ml/h用途：適用于短期靜脈輸液、輸血、靜脈營養治療、化療、監測中心靜脈壓等注意事項：雙腔、三腔導管棕色腔為主腔。其開口在末端，首選此腔監測中心靜脈壓不推薦CT和磁共振檢查時使用高壓注射泵通過該導管推注造影劑名稱：CVC21醫學常用輸液工具的選擇課件22名稱：Port（BARD）植入式靜脈輸液港材質：塑料與硅膠型號：單腔規格：7F尖端類型：三向瓣膜尖端位置：上腔靜脈留置時間：長期重力流速（毫升/小時）：使用19F無損傷針大于500ml/h用途：適用于長期靜脈輸液、輸血、靜脈營養治療、化療等注意事項：嚴禁用于CT和磁共振檢查時高壓注射泵推注造影劑嚴禁使用10ml以下注射器推注藥液和進行導管維護不能用于監測中心靜脈壓每月至少進行一次導管維護應使用專用的無損傷針持續輸液時，無損傷針應每7天更換一次

名稱：Port（BARD）植入式靜脈輸液港23醫學常用輸液工具的選擇課件24思考題患者劉某，女，35歲，家境優越，4年前診斷為“右乳癌”，期間行手術及化療多次，現因間斷性胸悶、咳嗽、咯血收住入院，經各項檢查后診斷為乳癌術后復發、肺轉移。針對上述病例，請回答下列問題：1.選擇合適的輸液工具，您應該從哪些方面進行評估？2.您認為此時最合適的輸液工具是什么？思考題患者劉某，女，35歲，家境25醫學常用輸液工具的選擇課件26十二病區單士華2016.3.14常用輸液工具的選擇十二病區單士華常用輸液工具的選擇前言靜脈治療的持續時間長短不一，腫瘤等慢性病患者的治療周期長達數月或數年，而各類輸液工具根據自身特點可分為短期、中期和長期三種。為患者選擇合適的輸液工具不是一個簡單的決定，而是一種理念和程序，醫護人員應該根據疾病治療周期、藥物性質、輸液工具的特點、患者靜脈狀況等因素進行綜合評估，選擇合適的輸液工具。合理選擇輸液工具除了能為患者提供一條生命的通道以外，還能減輕患者反復穿刺的痛苦、保護血管、減少外滲等不良問題的發生。前言靜脈治療的持續時間長短不一，腫瘤等慢性病患者的治療28課堂內容靜脈血管的解剖特征常用輸液工具及相關實踐標準輸液工具的選擇流程各種輸液工具的特點和相關參數課堂內容靜脈血管的解剖特征29靜脈血管的基礎解剖靜脈在體內承擔著將血液從組織、器官輸送會心臟的作用。與伴行的動脈相比，靜脈壁比較薄，而且管腔比較粗。靜脈有很多種結構，但通常和動脈一樣都具備三種結構：內膜、中膜、外膜。靜脈血壓力通常較低，在呼吸時胸腔負壓和骨骼肌收縮壓的幫助下回流，回流速度比較慢。靜脈有很多靜脈瓣，在呼氣時有助于防止血液從心臟倒流。靜脈血管的基礎解剖靜脈在體內承30靜脈各層及其特征一、血管內膜

1.位于靜脈最內層，很薄，構成靜脈內壁

2.作為血管內皮，它是由單層扁平上皮細胞形成的一個光滑、平坦的平面

3.上皮細胞在血管腔內緊密連接在一起形成連續的內膜，在正常情況下可以保留體液和血液

4.內皮細胞具有抗凝血的功能，是唯一能與血液接觸而不激活凝血過程的細胞

5.內膜下結締組織和基膜位于內皮細胞下層。這層膜是由膠原和彈性纖維構成。主要起到支持和穩定內皮細胞的作用。

6.當血管內膜被化學或機械方法破壞時，促凝血物質將被釋放，同時炎癥過程被激發。這個過程會導致靜脈炎并可能發展為血栓。靜脈各層及其特征一、血管內膜31靜脈各層及其特征二、血管中膜

1.在中小靜脈中，血管中膜通常是三層結構中最厚的一層

2.它是由一層或更多的平滑肌纖維和一些膠原和彈性纖維交織組成，包繞在血管周圍

3.在交感神經的控制下，中膜可以產生血管收縮和血管舒張三、血管外膜

1.血管外膜是由疏松結締組織組成，其中含縱向分布的彈性纖維和膠原纖維

2.血管外膜層有網狀的毛細血管供應血管壁的營養

3.盡管血管中膜是血管壁的主要成分，在有些大靜脈中血管外膜層實際上是最厚的一層靜脈各層及其特征二、血管中膜32靜脈各層及其特征四、靜脈瓣

1.與動脈系統相比，靜脈循環中血液壓力低，流速慢。靜脈腔內的瓣膜能夠阻止血液從心臟倒流（如：肢體靜脈）2.內膜凸入管腔形成瓣膜，中心為膠原和彈性纖維，表面覆以內皮細胞3.瓣膜外形呈半月形

4.血液回流時瓣膜貼近血管壁，反之，瓣膜展開防止血液倒流

5.過高的壓力可能導致瓣膜損害或功能不全靜脈各層及其特征四、靜脈瓣33目前可供選擇的輸液工具頭皮鋼針留置針：又稱套管針，用于短期靜脈輸液治療，可留置3-4天。CVC（中心靜脈置管）：包括頸內靜脈穿刺置管術，鎖骨上/下靜脈穿刺置管術，股靜脈穿刺置管術PICC（經外周穿刺中心靜脈置管）：是一根從上臂靜脈或下肢大隱靜脈置入，最終到達上/下腔靜脈的導管，為患者提供中長期的靜脈輸液治療。Port（植入式靜脈輸液港）：輸液港適用于需長期間歇性治療（每周一次或3-4天/周）的患者，留置時間不限。隧道式導管（Tunneledcath）：國內目前暫未使用。目前可供選擇的輸液工具頭皮鋼針34輸液工具的分期短期導管—外周留置針（PIV），中心靜脈導管（CVC）中期導管—經外周穿刺中心靜脈置管（PICC）長期導管—輸液港（Port），隧道式導管（Tunneledcath）輸液工具的分期短期導管—外周留置針（PIV），中心靜脈導管（35相關的實踐標準一、頭皮鋼針、外周靜脈留置針1、穿刺部位的選擇應包括對既往靜脈穿刺和相應的靜脈損傷的評估。2、宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣及關節部位。3、選擇穿刺部位時應常規首選上肢遠端部位；再次穿刺點應位于前次穿刺點的近心端。成年人不宜選擇下肢進行穿刺。4、當肢體出現液體滲出/外滲而重新選擇穿刺部位時，須評估所輸入液體的類型、PH值、滲透壓、估計輸液量以及靜脈條件。5、接受乳房根治術和腋下淋巴結清掃的術后患者應選健側肢體進行穿刺。6、避免在留置外周靜脈短導管的一側肢體上端使用血壓袖帶和止血帶。7、不應經外周靜脈短導管實施的輸液治療包括：持續腐蝕性藥物治療、腸外營養、Ph值低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體。相關的實踐標準一、頭皮鋼針、外周靜脈留置針36相關的實踐標準二、中心靜脈導管（CVC）1、經鎖骨下靜脈/頸內靜脈/股靜脈置入的中心靜脈導管（CVC）宜選擇鎖骨下靜脈或頸內靜脈置管，不宜選擇股靜脈。2、安裝起搏器側不宜進行同側鎖骨下靜脈置管。3、鎖骨下淋巴結腫大或有腫塊不宜進行同側鎖骨下靜脈置管。4、有血栓史和有血管手術史的靜脈不應進行置管。相關的實踐標準二、中心靜脈導管（CVC）37相關的實踐標準三、經外周靜脈置入的中心靜脈導管（PICC）1、通常選擇肘部或上臂血管作為穿刺部位，避開肘窩部位；適用于放置PICC的靜脈包括貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。2、接受乳房根治術或腋下淋巴結清掃的術后患者應選擇健側肢體進行置管。3、安裝起搏器同側不宜進行置管。4、有血栓史、血管手術史的靜脈不應進行置管；放療部位不宜進行置管相關的實踐標準三、經外周靜脈置入的中心靜脈導管（PICC）38穿刺導管的選擇標準1、護士應在治療方案、患者靜脈情況的評估，操作者能力和可獲得的設備與護理資源的基礎上選擇導管的類型，以滿足患者血管通路所需。2、在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細、長度最短的導管。3、所有導管均應為不透X射線的。4、護士不能改變生產廠商提供的血管通路產品的使用說明和指南。5、為了患者的輸液管理，護士應選用最少管腔的導管。穿刺導管的選擇標準1、護士應在治療方案、患者靜脈情況的評估，39需經中心靜脈輸注的藥物刺激性或高滲性藥物腐蝕性（發泡劑）化療藥刺激性化療藥氨茶堿、地西泮、氨嘧啶、兩性霉素、環丙沙星、更昔洛爾、腎上腺素、萬古霉素、潘他米丁、多巴酚丁胺、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、苯妥英鈉、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、1.5%或更高濃度的氯化鈉、新諾明、磺胺甲惡唑、4.2%或更高濃度的碳酸氫鈉、垂體后葉加壓素、抗利尿激素、10%或濃度更高的葡萄糖溶液、10%或更高濃度的氯化鉀氮芥阿霉素紫杉醇長春新堿諾維本長春堿更生霉素柔紅霉素表柔比星伊達比星絲裂霉素米托蒽醌卡鉑順鉑環磷酰胺美法侖奧沙利鉑卡氮芥鏈脲霉素伊立替康替尼泊苷氟尿嘧啶吉西他濱達卡巴嗪依托泊苷多西紫杉醇異環磷酰氨需經中心靜脈輸注的藥物刺激性或高滲性藥物腐蝕性（發泡劑）化療40輸液治療是否超過一個月？確定治療療程期限確定治療療程期限1-14天14-30天1個月-1年﹥1年藥物是否符合外周輸注條件CVC或PICC外周靜脈留置CVC或PICCPICC或PORTPORT1.符合外周輸注條件：*PH5-9，*滲透壓＜600mOsm/L，*非刺激性和腐蝕性2.抗壓導管需求評估*需要強化CT*多種藥物同時輸注和化療*快速輸液輸血*監測CVP其他考慮因素：*創傷，并發癥發生率*舒適度，維護便利度*管腔數否是是否輸液工具選擇流程輸液治療是否超過一個月？確定治療療程期限確定治療療程期限1-41各種輸液工具的特點和相關參數各種輸液工具的特點和相關參數42名稱：外周留置針（套管針）材質：聚氨基甲酸脂類留置時間：3-4天型號、顏色、重力流速（毫升/分）24G黃色19-25ml/min22G藍色33-36ml/min20G粉色50-65ml/min18G綠色76-105ml/min用途：適用于短期靜脈輸液、輸血等治療注意事項：腐蝕性和刺激性藥物不應通過外周留置針輸注，避免在關節部位進行穿刺，不宜選擇下肢靜脈進行穿刺名稱：外周留置針（套管針）43名稱：BDPICC材質：硅膠型號：單腔、雙腔顏色：透明規格：5F尖端類型：末端開口尖端位置：上腔靜脈留置時間：7天-1年重力流速（毫升/小時）：單腔560ml/h，雙腔：150/150ml/h用途：中長期靜脈輸液治療、抽血、化療、腸外營養等注意事項：嚴禁用于CT和磁共振檢查時高壓注射泵推注造影劑嚴禁使用10ml以下注射器推注藥物和進行導管維護不能用于監測中心靜脈壓名稱：BDPICC44名稱：BARDPICC材質：硅膠型號：單腔、雙腔顏色：藍色規格：4F/5F尖端類型：三向瓣膜尖端位置：上腔靜脈留置時間：7天-1年重力流速（毫升/小時）：單腔540ml/h，雙腔：266/266ml/h用途：中長期靜脈輸液治療、抽血、化療、腸外營養等注意事項：嚴禁用于CT和磁共振檢查時高壓注射泵推注造影劑嚴禁使用10ml以下注射器推注藥物和進行導管維護不能用于監測中心靜脈壓名稱：BARDPICC45名稱：BARDPowerPICC材質：強化聚氨酯型號：單腔、雙腔、三腔顏色：紫色規格：4F/5F/6F尖端類型：末端開口尖端位置：上腔靜脈留置時間：7天-1年重力流速（毫升/小時）：

4F/單腔1272ml/h，5F/單腔1185ml/h，5F雙腔578/578ml/h,6F/雙腔753/753ml/h，6F/三腔1