呼吸困難病例討論

第1頁病例特點男性，78歲，因“胸悶氣閉四天，加重伴呼吸困難一天”2.28入院。患者予四天前因受涼后浮現胸悶氣閉，納差，自服“感冒藥”無好轉，浮現胸悶氣閉加重，伴有呼吸困難不能平臥。無胸痛，無發熱，無咳嗽咳痰。由120送入我院急診科，胸片：兩肺多發性浸潤性病變，不排除合并部分水腫也許，兩側胸腔積液。發現“高血壓病”50余年，血壓控制尚可。3年前因“左下肢動脈血栓形成”予支架植入術。第2頁病例特點入院狀況：T36.7℃，P82次/分，R30次/分，BP168/81mmHg,文丘里面罩吸氧50%下SPO2:84%。神志清，氣喘貌，頸靜脈怒張，雙肺叩診音清，雙肺聽診呼吸音可及干濕羅音。心率82次/分，心律不齊，房顫心律。第3頁實驗室檢測血常規：WBC：16.3×109/L，N：86.3%，HB：150g/L，PLT：143×109/L。超敏CRP：100.59ng/L。CK：215.0U/L，ALT：97U/L，LDH：832.0U/L，CM-MB：25.9U/L，肌鈣蛋白T不小于2pg/ml。血漿腦鈉肽：2163pg/ml。血氣分析：PH:7.46,PO2:30mmHg,PCO2:48mmHg,HCO3-:21.3mmol/L,lac:2.9mmol/L。輔助檢查：胸片如下圖。第4頁第5頁心電圖第6頁入院診斷1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性冠脈綜合癥？急性左心功能衰竭？心房顫抖2.重癥肺炎？3.高血壓病3級極高危組4.股動脈切開取栓支架植入術后；第7頁入院治療狀況1.氣管插管，呼吸機輔助；2.建立基本血流動力學檢測：深靜脈置管；有創動脈血壓。3.頭孢他啶抗炎；4.左卡尼汀(可益能)營養心肌，烏斯他丁克制心肌克制因子釋放。第8頁初期（5小時）治療狀況呼吸機條件：A/C模式，PC：18cmH2OPEEP:5cmH2O,FIO2；55%潮氣量：500ml左右，SPO2:98%-100%血氣分析：PO2:86mmHg,PCO2:38mmHg第9頁循環狀況入量1250ml（萬汶針500ml+林格液750ml）CVP：12cmH2O，擴容后17cmH2O；補液實驗：100ml，10min，△CVP：1-2cmH2O多巴胺針12ug/kg.min+去甲腎上腺素針1.2ug/kg.min+腎上腺素針0.6ug/kg.min維持血壓120-130/40-50mmHg，尿量20ml/h。Lac：1.7→5.6mmol/L第10頁患者病情變化下一步治療？進一步行血流動力學監測予Swan-Ganz導管接Veoglance第11頁第12頁第13頁第14頁第15頁第16頁第一次血流動力學參數MonitoredCalculatedCO（5-6L/min）3.1↓↓CI（2.8-3.6）1.8↓↓HR101SV（60-90）31↓↓MAP88SVRI（1760-2600）3200

↑↑CVP（6-12mmHg）14↑PVRI(45-225)376↑↑MPAP（11-16）35↑↑RVSWI(4-8)5PAWP（6-12）27↑↑LVSWI(44-68)13↓↓↓SCVO266%第17頁參數解讀1、右心：CVP：14↑、MPAP：37↑↑RVSWI：5提示：右心前負荷足夠或過多，后負荷明顯升高，做功尚正常2、左心：PAWP：

28↑↑MAP：88mmHg，

LVSWI：13↓↓↓

SVRI：3200↑↑提示：左心前負荷過多，后負荷增長，做功減小，提示左室心肌收縮力下降存在收縮功能衰竭。第18頁參數解讀SVRI：3200↑↑CI：1.8提示：低排高阻，因素：心源性休克，血管活性藥物有關補液實驗：提示可補液，但實際補液后循環惡化，需考慮心肌順應性下降有關。第19頁病理生理推理左心室心肌梗塞左心室收縮功能下降左室舒張末容積增長肺淤血PAWP↑PA↑右心存在后負荷增高梗阻性CO↓血管活性藥物縮血管左心后負荷↑左心CO↓↓左室順應性下降第20頁治療重要矛盾在左心（以收縮功能衰竭為主）解決目旳：1、減輕左心前負荷：控制輸液，利尿2、增強左心收縮力：加用多巴酚丁胺3、減輕左心后負荷：合適減少去甲腎上腺素和腎上腺素劑量，加用酚妥拉明針減低外周血管阻力第21頁10小時后MonitoredCalculatedCO（5-6L/min）4.0CI（2.8-3.6）2.2HR98SV（60-90）41MAP93SVRI（1760-2600）2686CVP（6-12mmHg）10PVRI(45-225)185MPAP（11-16）23RVSWI(4-8)4PAWP（6-12）18LVSWI(44-68)23SCVO269%第22頁循環狀況利尿劑使用，CRRT脫水（10小時負1000ml）多巴胺針12ug/kg.min+去甲腎上腺素針0.3ug/kg.min+多巴酚丁胺針8ug/kg.min+酚妥拉明0