心功能不全病人的麻醉管理鐘泰迪浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院第一頁，共四十五頁。第二頁，共四十五頁。CompanyLogo

患者何XX，男，66歲，因“反復胸悶氣急4年余，加重1周”于2012-4-1入院。4年前出現胸悶氣急，活動時氣急加重，心超（2008.12.8）：先天性心臟病，動脈導管未閉。于2008.12.10行“PDA封堵術”；1年前患者以上癥狀再次出現，1月余前患者再感胸悶氣急；入院后予以多巴胺強心，利尿，擴血管等治療后病情有所好轉，心功能有所改善后出院。。病史簡介第三頁，共四十五頁。CompanyLogo半月前，患者勞累后再次出現胸悶氣急，伴面部浮腫，惡心，無雙下肢水腫，無明顯胸痛頭暈。5天前，患者自覺胸悶氣急較前加重，遂至我院就診；心超示：“先天性心臟病動脈導管未閉介入封堵術后，全心增大（左心為主），左室收縮功能彌漫性減低，左室舒張末壓增高，二尖瓣退行性變伴重度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流輕輕度肺動脈高壓，主動脈瓣退行性變伴輕度反流，肺動脈增寬，輕度肺動脈瓣反流，心律不齊，EF：30%”。CT示：1、左下肺病灶，腫瘤不能除外，心影增大。活檢組織病理：（左肺穿刺）鱗狀細胞癌。冠脈造影示：左主干尾部30%狹窄，前降支無明顯狹窄。回旋支未見明顯狹窄；右冠狀動脈：右冠中段60%狹窄，未予支架植入。第四頁，共四十五頁。CompanyLogo診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩定性心絞痛擴張型心肌病二尖瓣重度關閉不全心房顫動伴快速心室率心功能IV級動脈導管未閉傘片封堵術后左肺占位高血壓病肝功能不全心內科予擴血管、改善心功能、護肝等對癥處后，胸悶氣急較前好轉；第五頁，共四十五頁。CompanyLogo患者于2012-4-6轉入胸外科擬手術治療；我科會診：術中單肺通氣及左下肺切除均加重患者心臟負擔，易急性心衰，手術風險極大，望手術醫生及家屬慎重抉擇。經外科與家屬溝通后，患者家屬強烈要求手術治療。第六頁，共四十五頁。CompanyLogo術前CX-3第七頁，共四十五頁。CompanyLogo術前CBC第八頁，共四十五頁。CompanyLogo術前肝功能第九頁，共四十五頁。CompanyLogo術前治療及相關指標第十頁，共四十五頁。CompanyLogo2012-04-12全麻下行“左肺下葉切除+淋巴結清掃”；0830麻醉誘導、雙腔氣管插管順利，予保溫，標準監測+A-Line，CVP，漂浮導管，熵指數及血氣監測；0930手術開始，術中泵注多巴胺調節血壓，過程順利；第十一頁，共四十五頁。CompanyLogoABG1第十二頁，共四十五頁。CompanyLogo1110手術結束時，患者突發室速并迅速轉為室顫，立即改平臥位行CPR，先后予腎上腺素，利多卡因，胺碘酮，碳酸氫鈉等藥物并更換氣管導管，間斷三次200j除顫；第十三頁，共四十五頁。CompanyLogoVBG1第十四頁，共四十五頁。CompanyLogoVBG2第十五頁，共四十五頁。CompanyLogoPurpose

1135恢復自主心律，腎上腺素及多巴胺持續泵注轉ICU繼續治療。ABG2第十六頁，共四十五頁。CompanyLogo第十七頁，共四十五頁。CompanyLogoICUABG1第十八頁，共四十五頁。CompanyLogoICUCX-7第十九頁，共四十五頁。CompanyLogoICUABG患者于當晚2200拔除氣管導管，神清，呼吸循系系統穩定。第二十頁，共四十五頁。CompanyLogoICU肌鈣蛋白（12-13號）第二十一頁，共四十五頁。CompanyLogoICU肌鈣蛋白（13-14號）第二十二頁，共四十五頁。CompanyLogo病房CX-7第二十三頁，共四十五頁。CompanyLogo病房肌鈣蛋白

第二十四頁，共四十五頁。CompanyLogo患者于2012-04-141300轉入普通病房。

第二十五頁，共四十五頁。AnesthAnalg.2006Sep;103(3):557-75.Perioperativemanagementofchronicheartfailure.GrobanL,ButterworthJ.Source第二十六頁，共四十五頁。問題1.術前準備是否足夠？2.麻醉選擇和監測是否合理?3.心臟驟停的可能原因？4.圍手術期心肺復蘇的要點？第二十七頁，共四十五頁。復習文獻AnesthAnalg.2006Sep;103(3):557-75.Perioperativemanagementofchronicheartfailure.GrobanL,ButterworthJ.Source第二十八頁，共四十五頁。CurrentguidelinesbeginpharmacotherapyofHFwithprimarypreventionofleftventriculardysfunction.第二十九頁，共四十五頁。ACEinhibitors,andpossiblyβ-adrenergicblockers,shouldbeinitiatedindiabetic,hypertensive,andhypercholesterolemiapatients(AHA/ACC,StageAHF)whoareatincreasedriskforCVevents,despitenormalcontractilefunction,toreducetheonsetofnewHF.第三十頁，共四十五頁。卡維地洛片屬片劑，是抗高血壓藥。α1和非選擇性β受體阻滯作用本品用于治療有癥狀的充血性心力衰竭，可降低死亡率和心血管疾患的住院率，改善病人的一般情況，并減慢疾病的進展。亦可做為標準治療的附加藥物，也可用于不耐受血管緊張素轉換酶抑制劑或沒有使用洋地黃、肼苯噠嗪、硝酸鹽類藥物治療的病人。也適用于原發性高血壓的治療，可單獨使用或與其它抗高血壓藥特別是噻嗪類利尿劑聯合使用第三十一頁，共四十五頁。雷米普利片

雷米普利為一前體藥物，經胃腸道吸收后在肝臟水解成有活性的血管緊張素轉化酶（ACE）抑制劑—雷米普利拉而發揮作用。服用雷米普利可導致血漿腎素活性的升高，和血管緊張素II及醛固酮血漿濃度的下降。因為血管緊張素II的減少，ACE抑制劑可導致外周血管擴張和血管阻力下降，從而產生有益的血流動力學效應【適應癥】高血壓。充血性心力衰竭。急性心梗發作后的前幾天之內出現的充血性心力衰竭癥狀者。

第三十二頁，共四十五頁。InthesymptomaticHFpatient(StageC),diureticsaretitratedtorelievesymptomsofpulmonarycongestionandperipheraledemaandtorestoreanormalstateofintravascularvolume.第三十三頁，共四十五頁。呋塞米也稱速尿，臨床上用于治療心臟性水腫、腎性水腫、肝硬化腹水、機能障礙或血管障礙所引起的周圍性水腫，并可促使上部尿道結石的排出。其利尿作用迅速、強大，多用于其它利尿藥無效的嚴重病例。由于水、電解質丟失明顯等原因，故不宜常規使用。靜脈給藥（20～80mg）可治療肺水腫和腦水腫。藥物中毒時可用以加速毒物的排泄第三十四頁，共四十五頁。螺內酯片螺內酯片結構與醛固酮相似，為醛固酮的競爭性抑制劑。作用于遠曲小管和集合管，阻斷Na＋-K＋和Na＋-H＋交換，結果Na＋、C1－和水排泄增多，K＋、Mg2＋和H＋排泄減少，對Ca2＋和P3－的作用不定。由于本藥僅作用于遠曲小管和集合管，對腎小管其他各段無作用，故利尿作用較弱第三十五頁，共四十五頁。Althoughdigoxinhasnoeffectonpatientsurvival,itmaybeconsideredinStageCifthepatientremainssymptomaticdespiteadequatedosesofACEinhibitorsanddiuretics.第三十六頁，共四十五頁。地高辛一種主要來自毛地黃的毒性強心糖苷用于治療充血性心力衰竭，對于高血壓、瓣膜病、先天性心臟病所引起的充血性心力衰竭療效良好。第三十七頁，共四十五頁。WhatisananesthesiologisttodowhenfacedwithapatientwithStageDordecompensatedStageCHFwhorequiresemergencysurgery?

第三十八頁，共四十五頁。Whenfeasible(thiswillberarebecausethesepatientsoftencannotlieflatontheoperatingtable),regionalnerveblocktechniques,ratherthangeneralanesthesiaorneuroaxialblocktechniques,mayavoidintraoperativecrystalloidinfusions.Thereisnoevidencebasisbywhichtoselecteitheraninductionoramaintenanceanestheticdruginthesepatients第三十九頁，共四十五頁。WehavesuccessfullyusedmostIVinductiondrugsinthesepatients(includingthiopental,propofol,ketamine,etomidate,midazolam,anddiazepam)andhaveseennoobviousreasontorecommendanyoneofthemovertheothers.第四十頁，共四十五頁。Similarly,ourusualpracticeistomaintainanesthesiawithinhaledanesthetics.Wefindintraoperativefluidandmedicalmanagementconsiderablymorechallengingthananestheticchoiceinthesepatients.第四十一頁，共四十五頁。Accordingly,whenHFpatientsmustundergomajorsurgery,wesuggestinvasivearterialBPmonitoringandtransesophagealechocardiography(TEE)tohelpguideintraoperativedecision-making.TEEisespeciallyusefulindiagnosingwhetherhypotensiveepisodesaretheresultofinadequatecirculatingbloodvolume,worseningventricularfunction,orarterialvasodilation.第四十二頁，共四十五頁。Pulmonaryarterycathetershavelongbeenusedinthesepatientsforthispurpose;ifTEEisnotavailable,pulmonaryarterycathetersmaybeauseful第四十三頁，共四十五頁。Largevolumesofblood,colloid,orcrystalloidshouldbeusedtotreathypo