病情評估的實施屈晉春病情評估的實施屈晉春病情評估定義

患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動病情評估定義病情評估的意義

通過對患者評估全面把握患者基本的現狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據和支持病情評估的意義通過對患者評估全面把握患者基本的病情評估的范圍

患者病情評估的重點范圍包括但不限于：門診評估、住院時患者評估、手術前評估（重點范圍、手術風險評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術后評估、轉科評估、出院前評估等）。尤其是新入院患者、手術患者、危重患者、住院時間≧30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者病情評估的范圍患者病情評估的重點范圍包括但不限于三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）

4.5.1.11.有對患者病情評估管理制度、操作規程與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等；2.實施評估的醫務人員具有法定資質；3.有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓。病情評估的相關規定三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）病情評估的相關評估的范圍及其重點環節

一、門診：綜合評估，準確掌握收住院標準

同意

需收住院

拒絕

拒絕診療簽字

病情綜合評估

無需收住院

門診處方治療評估的范圍及其重點環節一、門診：綜合評估，準確評估的范圍及其重點環節

醫師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字評估的范圍及其重點環節醫師對門診病人進行評估評估的范圍及其重點環節

二、住院病人：

1、主管醫師對新入院病人第一天首次病情評估（輕重？急緩？）2、首次上級醫師查房對病人進行病情評估，并對住院醫師的病情評估、診療方案進行適宜性核準

3、住院病人病情發生變化時、實施危重癥搶救后，應及時評估

4、轉科病人：轉科前及轉科后評估的范圍及其重點環節二、住院病人：評估的范圍及其重點環節

5、手術病人麻醉前、麻醉后手術風險評估、術前、術后病情評估

6、對應用新的診療技術的診療效果7、病情的階段小結

8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院前一天、自動出院、出院當天評估的范圍及其重點環節評估的范圍及其重點環節

臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄

所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬

評估的范圍及其重點環節臨床醫生除了對患者的病評估的范圍及其重點環節患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動對病人在入院后發生的特殊情況的，應及時向上級醫生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知評估的范圍及其重點環節患者評估的結果需要記錄在評估的范圍及其重點環節

三、急診病人：掌握評分標準后處理

搶救？留觀？本科治療（中毒等）？聯系住院？

評估的范圍及其重點環節三、急診病人：掌握評分標評估時限要求

普通患者：24小時內急診患者：1小時內ICU患者應在15分鐘完成，特殊情況除外評估時限要求普通患者：24小時內評估時限要求

對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，以便于及時調整治療方案，以保證患者安全評估時限要求對于急危重癥患者實行患者病情評估，確立評估病種的原則

常見病？——肺炎多發病？——腦梗死進展快？——腦出血死亡率高？——急性心肌梗死預后差？——惡性腫瘤

確立評估病種的原則常見病？——肺炎

特定（單）病種疾病的病情評估

(一）急性心肌梗死AMI危險評分：STEMI危險評分方法或NSTEMI危險評分方法或NSTEMI危險分層

TIMI評分GRACE評分(二）急性心力衰竭左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24小時內、出院前均有左（右）心室功能評估。包括：Ｘ線胸片與超聲心動圖評價左心室內徑和射血分數（LVEF），并說明左（右）心室功能障礙程度。心功能評估：實施NYHA

心功能分級或6分鐘步行試驗特定（單）病種疾病的病情評估(一）急性心肌梗死AMI特定（單）病種疾病的病情評估

（三）冠狀動脈旁路移植術CABG"實施手術前風險評估與術前準備用藥，以風險評分5分以上作為判定疑難復雜手術的標準。"EuroSCORE、Tu評分、克里夫蘭評分和CARE評分等。其中EuroSCORE是目前使用最為廣泛的多因素風險評分模型而CARE評分是適合麻醉醫師使用的簡便的單因素風險評分模型特定（單）病種疾病的病情評估（三）冠狀動脈旁路特定（單）病種疾病的病情評估

（四）社區獲得性肺炎CAP到達醫院后首次病情嚴重程度評估的時間與結果判定是否符合住院標準（重癥肺炎診斷標準或收住ICU標準）病情嚴重程度評估（嚴重指數PSI評分，或CURB-66評分）特定（單）病種疾病的病情評估（四）社區獲得性肺肺炎嚴重程度評分

PSI評分包括年齡、性別、護理機構人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態改變、呼吸頻率≥30次／分、收縮壓<90mmHg、體溫<35。C或≥40℃、脈搏≥125次／分、動脈血氣分析PH<7．35、血尿素氮≥llmmol／L、血鈉<130mmol／L、血糖≥14．0mmol／L、紅細胞壓積<30％、P02<60mmHg和胸腔積液20個參數。年齡加上其余19個參數(評分從10分到30分不等)算出總分(女性患者減去10分)。總分《50、51-70、71-90、91-130和>130分別為I級、1I級、111級、IV級和V級。

CURB—65評分包括意識改變(Confusion，C)，血尿素氮>7mmol／L(Urea，U)，呼吸頻率>30次／分(Respiratoryrate，R)，血壓(Bloodpressure，B)收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg，年齡>65歲。每符合一條為1分，總分從0分到5分。肺炎嚴重程度評分PSI評分包括年齡、性別、護理特定（單）病種疾病的病情評估

（五）腦梗死STKSTK到院后接診流程：到院后實施神經功能缺失評估的時間與結果NIHSSNFDSMESSSCNFDCSS特定（單）病種疾病的病情評估（五）腦梗死STK特定（單）病種疾病的病情評估

（六）髖關節置換術

實施手術前關節功能評估的時間與結果髖關節Harris、膝關節HSS評分是被廣泛地用于髖、膝關節功能評價，評價術前與術后功能情況特定（單）病種疾病的病情評估（六）髖關節置換術急危重癥評分系統概念

危重癥嚴重程度評價：

根據疾病的重要癥狀、體征、生理參數進行加權或賦值從而量化評價疾病嚴重程度急危重癥評分系統概念危重癥嚴重程度評價：危重癥的評價系統

疾病特異性評分方法：Glasgowcoma

scale(GCS)APGAR

TIMI非特異性評分系統:APECHE評分，SAPSⅡ，SOFA，MODS潛在危重癥評價系統：新earlywarningscore,modifiedearlywarningscore危重癥的評價系統格拉斯哥昏迷評分（GCS）GCS=睜眼+最佳語言反應+活動反應睜眼EyeOpening評分自動spontaneously4語言刺激toverbalstimuli3疼痛topain2無反應never1最佳語言反應評分準確定向5定向混亂4不正確3無法理解的聲音2無反應1最佳活動反應評分服從指令6疼痛定位5反射退縮4不正常反射（去皮層強直）3過伸（去大腦強直）2無反應1格拉斯哥昏迷評分（GCS）GCS=睜眼+最佳語言反應APACHE評分系統

急性生理學及慢性健康狀況評分系統——APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluationscoringsystem)是目前臨床上重癥監護病房應用最廣泛、最具權威的危重病病情評價系統。它經對入ICU的患者的病情評定和病死率的預測可以客觀地制訂和修正醫療護理計劃，為提高醫療質量、合理利用醫療資源以及確定最佳出院時機或選擇治療的時間，提供了客觀、科學的依據。既可用于單病種患者的比較，也可用于混合病種。APACHE分值與病死率之間存在明顯的正相關關系，即分值越高，病死率也越高。其預測病死率的正確率達86%。APACHE評分系統急性生理學及慢性健康狀況評病情評估屈晉春課件SOFA評分系統

SOFA主要是描述器官的功能和MODS的發生、發展也可評價患者的病情，與MODS評分互為補充SOFA評分系統SOFA主要是描述器官的功能和病情評估屈晉春課件MODS評分

MODS--multiplesystemorganfailure,1995,Marshall

MODS評分由6個臟器系統的評分組成:每個臟器系統的分值為0～4分

0分--臟器功能基本正常

4分--顯著的臟器功能失常

MODS評分的總分為0～24分MODS評分MODS--multiplesyMODS評分

研究表明：①與ICU病死率有顯著的正相關關系評分>20分時，病死率達100％②與存活患者住ICU時間長短呈正相關關系③各個變量對預后的預測價值：神經系統變量（GCS）對預后影響最大MODS評分研究表明：病情評估屈晉春課件特定器官功能障礙評分

心血管疾病評分呼吸系統疾病評分消化系統疾病評分急性腎衰嚴重度評分彌散性血管內凝血評分前列腺癌GLEASON評分Child-pugh肝功能分級法特定器官功能障礙評分心血管系統疾病評分

NSTE-ACS危險分層評估——TIMI危險積分

STE-ACS危險分層評估——TIMI-STEMI危險評分所有類型ACS院內危險分層評估——GRACE預測計分

AMI患者PCI術后病死危險性評分—CADILLAC危險評分心衰存活評分——HFSS房顫卒中風險評分——CHADS2評分房顫抗凝出血風險評估——HAS-BLED評分急性心肌梗塞的Killip分級心血管系統疾病評分NSTE-ACS危險分層評估—心血管系統疾病評分心功能Killip分級和NYHA分級Killip分級：用于評估急性心肌梗死患者的心功能狀態I級：無肺部啰音和第三心音II級：肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野III級：肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫）Ⅳ級：休克心血管系統疾病評分心功能Killip分級和NYHA分級心血管系統疾病評分心功能Killip分級和NYHA分級NYHA分級：僅適用于單純左心衰、收縮性心力衰竭患者的心功能分級

Ⅰ級：患者有心臟病，但體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛

Ⅱ級：患者有心臟病，以致體力括動輕度受限制。休息時無癥狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛

Ⅲ級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛

Ⅳ級：患者有心臟病，休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀，進行任何體力活動均使不適增加心血管系統疾病評分心功能Killip分級和NYHA分級心血管系統疾病評分房顫卒中風險評分——CHADS2評分CHADS2為充血性心力衰竭（congestiveheartfailure），高血壓（hypertension），年齡（age）

≥

75歲，糖尿病（diabetesmelitus），既往卒中（prior

stroke）或TIA的縮寫危險因素評分充血性心力衰竭congestiveheartfailure1高血壓hypertension1年齡（age）1糖尿病（diabetesmelitus）1既往卒中（prior

stroke）或TIA2總分6心血管系統疾病評分危險因素評分充血性心力衰竭conges心血管系統疾病評分房顫卒中風險評分——CHADS2評分CHADS評分≥

2分是抗凝治療的強適應證，而對于低危（1分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應用阿司匹林。評分≥

2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）評分1分，可選擇華法林或阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療評分0分，可選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療需要注意的是，高齡》75歲患者抗凝出血并發癥較年輕者增加1倍，因此需要充分權衡獲益/風險比。同時控制欠佳的高血壓患者也應注意抗凝導致的出血并發癥心血管系統疾病評分房顫卒中風險評分——CHA心血管系統疾病評分房顫抗凝出血風險評估——HAS-BLED評分危險因素臨床疾病評分Hhypertension高血壓1AAbnormalrenalandliverFunction肝腎功能不全各1分SStroke卒中1BBleeding出血1LLabileINRs異常INR1EElderly年齡>65歲1DDrugsoralcohol藥物或飲酒各1分心血管系統疾病評分危險因素臨床疾病評分Hhyperte心血管系統疾病評分房顫抗凝出血風險評估——HAS-BLED評分積分≥3分提示出血“高危”出血高危患者無論接受華法林還是阿司匹林治療，均應謹慎，并在開始抗栓治療后，加強復查心血管系統疾病評分2022/12/212022/12/182022/12/212022/12/18心血管系統疾病評分所有類型ACS院內危險分層評估——GRACE預測計分

具體評分方法：根據各項危險因素進行評分，最后將各積分相加，99分以下為低危；100-200分為高危；201分以上為極高危心血管系統疾病評分呼吸系統疾病評分

急性肺損傷評分和急性呼吸窘迫綜合征評分

臨床肺部感染評分（CPIS）

急性肺栓塞評分肺挫傷簡易評分普通胸外科術后急性呼吸衰竭的危險度評分呼吸系統疾病評分急性肺損傷評分和急性呼吸窘迫綜臨床肺部感染評分

CPIS—clinicalpneumoniainfection

score

Pugin等于1991年首次提出

Carlos等于2003年對其進行改良主要用于評價呼吸機相關肺炎（VAP）患者病情及預后臨床肺部感染評分CPIS—clinica病情評估屈晉春課件臨床肺部感染評分

CPIS評分越高，病情越重

CPIS≥6分，病死危險性高

CPIS評分降低，病情緩解

CPIS評分升高，病情加重給予充分治療者，CPIS評分下降臨床肺部感染評分CPIS評分越高，病情越重急性肺栓塞評分

Wells評分

Claudia評分

Geneava評分

SYSU評分急性肺栓塞評分Wells評分Wells預測評分是目前最常用的VTE預測工具因素分值預測因子

既往DVT或PE病史1.5

四周內有制動或手術史1.5

活動期惡性腫瘤（治療中、6個月內治療過或緩解期）1癥狀

咯血1體征

心室率≥100bpm1.5DVT的臨床表現與體征3臨床判斷

除肺栓塞外其它診斷可能性小3分值肺栓塞的風險高危>665％中危2－630％低危<210％EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315分值肺栓塞的風險≥4likely<4unlikelyWells預測評分是目前最常用的VTE預測工具因素分值預測因Wells評分Wells評分風濕性疾病評估

目前尚沒有統一的評估方案，對疾病的活動性也沒有統一的標準加以衡量，但是總的原則是一致的。如類風關，可通過關節指數（Ritchie關節指數）、疼痛評分、功能指數、實驗室檢查（CRP、ESR等）、影像學評估、功能障礙等對患者的病情進行估測，評價疾病的活動風濕性疾病評估目前尚沒有統一的評估方案，對疾病的血液系統疾病評估評估重點：

全身狀況評估

出血風險：血小板減少

感染風險：高齡>75歲，昏迷、長期臥床、手術、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制劑、激素、化放療、營養不良、抗菌藥物大量使用等血液系統疾病評估評估重點：消化系統疾病評分

危重患者胃腸功能障礙/衰竭定量診斷/評分急性上消化道出血的Rockall評分急性重癥胰腺炎的Ranson評分急性重癥胰腺炎的Glasgow（Imrie）評分急性重癥胰腺炎器官功能和代謝并發癥的Binder評分消化系統疾病評分危重患者胃腸功能障礙/衰竭定量診急性上消化道出血的Rockall評分

Rockall于1995年提出對病死率有可重復性預測價值急性上消化道出血的Rockall評分RockaRockall評分

Rockall評分急性上消化道出血的Rockall評分

0～3分死亡危險很低

4～5分死亡危險可達30％

6～8分最高死亡危險可達50％以上對死亡危險性的預測準確性高于再次出血危險性的預測急性上消化道出血的Rockall評分0～3分外科POSSUM評分

1991年Copeland等根據患者主要癥狀、體征、生理參數和手術嚴重程度，提出對患者手術預后評估標準化的方案，即死亡率和并發癥發病率的生理學和手術嚴重程度評分系統(Thephysiologicalandoperativese-verityscorefortheenumerationofmortalityandmor-bidity,，簡稱POSSUM評分系統)。外科POSSUM評分1991年Copelan病情評估屈晉春課件病情評價結果的體現

門診病人——門診病歷？病情評價結果的體現

門診病人——門診病歷？病情評價結果的體現

另立專頁？急診或住院病人病程記錄？表格？病情評價結果的體現

如何在病歷中具體體現

1、首次評估結果填寫“入院病人風險評估表”2、其他評估結果的告知填寫相關知情同意書、談話記錄、專項病情評估表（麻醉分級、重癥評估表、手術風險評估表、手術協議書等）告知患者或委托人3、患者在入院后發生病重、病危等特殊情況的，主管醫師應及時向上級醫師請示，科應組織再次評估（上級醫師查房記錄、住院病人風險再次評估表）。必要時申請全院會診，進行集體評估（疑難病例討論記錄）如何在病歷中具體體現

1、首次評估結果填寫“入如何在病歷中具體體現

5、住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者，主管醫師應按照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評估。分別記錄在相應的討論記錄或病程記錄中6、對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內容包括：患者現狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。（出院記錄和上級醫生同意出院病程記錄中）如何在病歷中具體體現

5、住院時間≥30天的患如何在病歷中具體體現

7、入院48小時主治醫師查房和72小時副主任醫師（或主任醫師）查房時要對患者病情進行動態評估，并將病情評估結果記錄于病程記錄中8、當患者病情發生變化，更改重要醫囑及患者實行重大操作（如血透、呼吸機輔助呼吸氣管插管等）、手術前及手術后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。（病情變化時的病程記錄、術前討論或術前小結、術后第一天病程記錄）如何在病歷中具體體現

7、入院48小時主治醫師如何在病歷中具體體現

9、轉科病歷必須在轉出、轉入記錄中記錄對患者的病情評估，轉入病歷視為新入院病歷，轉入后主治醫師和副主任醫師以上人員必須在48小時或72小時內要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中（轉入后的上級醫師查房記錄）10、所有記錄必須要標明“病情評估”字樣如何在病歷中具體體現

9、轉科病歷必須在轉出、轉入記錄中記病情評估貫穿診療全過程

住院患者診療流程病情評估貫穿診療全過程

住院患者診療流程病情評估貫穿診療全過程

住院患者診療流程病情評估貫穿診療全過程

住院患者診療流程病情評估貫穿診療全過程

高風險病人醫療流程病情評估貫穿診療全過程

高風險病人醫療流程病情評估貫穿診療全過程

高風險病人醫療流程病情評估貫穿診療全過程

高風險病人醫療流程病情評估貫穿診療全過程

ICU患者轉入轉出流程病情評估貫穿診療全過程

ICU患者轉入轉出流程病情評估貫穿診療全過程

ICU患者轉入轉出流程病情評估貫穿診療全過程

ICU患者轉入轉出流程病情評估貫穿診療全過程

心臟介入患者流程病情評估貫穿診療全過程

心臟介入患者流程病情評估貫穿診療全過程

心臟介入患者流程病情評估貫穿診療全過程

心臟介入患者流程建議科室根據本專業具體病種及評分方法進行科室層面的專項培訓，并選擇切實、可行的評分方法及記錄格式。建議科室根據本專業具體病種及評分方法進行科室層理念

患者的病情評估關乎醫療質量和安全，貫穿診療的全過程，體現醫護人員的診斷治療水平！理念患者的病情評估關乎醫療質量和安全，貫穿診病情評估屈晉春課件病情評估的實施屈晉春病情評估的實施屈晉春病情評估定義

患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動病情評估定義病情評估的意義

通過對患者評估全面把握患者基本的現狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據和支持病情評估的意義通過對患者評估全面把握患者基本的病情評估的范圍

患者病情評估的重點范圍包括但不限于：門診評估、住院時患者評估、手術前評估（重點范圍、手術風險評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術后評估、轉科評估、出院前評估等）。尤其是新入院患者、手術患者、危重患者、住院時間≧30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者病情評估的范圍患者病情評估的重點范圍包括但不限于三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）

4.5.1.11.有對患者病情評估管理制度、操作規程與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等；2.實施評估的醫務人員具有法定資質；3.有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓。病情評估的相關規定三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）病情評估的相關評估的范圍及其重點環節

一、門診：綜合評估，準確掌握收住院標準

同意

需收住院

拒絕

拒絕診療簽字

病情綜合評估

無需收住院

門診處方治療評估的范圍及其重點環節一、門診：綜合評估，準確評估的范圍及其重點環節

醫師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字評估的范圍及其重點環節醫師對門診病人進行評估評估的范圍及其重點環節

二、住院病人：

1、主管醫師對新入院病人第一天首次病情評估（輕重？急緩？）2、首次上級醫師查房對病人進行病情評估，并對住院醫師的病情評估、診療方案進行適宜性核準

3、住院病人病情發生變化時、實施危重癥搶救后，應及時評估

4、轉科病人：轉科前及轉科后評估的范圍及其重點環節二、住院病人：評估的范圍及其重點環節

5、手術病人麻醉前、麻醉后手術風險評估、術前、術后病情評估

6、對應用新的診療技術的診療效果7、病情的階段小結

8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院前一天、自動出院、出院當天評估的范圍及其重點環節評估的范圍及其重點環節

臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄

所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬

評估的范圍及其重點環節臨床醫生除了對患者的病評估的范圍及其重點環節患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動對病人在入院后發生的特殊情況的，應及時向上級醫生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知評估的范圍及其重點環節患者評估的結果需要記錄在評估的范圍及其重點環節

三、急診病人：掌握評分標準后處理

搶救？留觀？本科治療（中毒等）？聯系住院？

評估的范圍及其重點環節三、急診病人：掌握評分標評估時限要求

普通患者：24小時內急診患者：1小時內ICU患者應在15分鐘完成，特殊情況除外評估時限要求普通患者：24小時內評估時限要求

對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，以便于及時調整治療方案，以保證患者安全評估時限要求對于急危重癥患者實行患者病情評估，確立評估病種的原則

常見病？——肺炎多發病？——腦梗死進展快？——腦出血死亡率高？——急性心肌梗死預后差？——惡性腫瘤

確立評估病種的原則常見病？——肺炎

特定（單）病種疾病的病情評估

(一）急性心肌梗死AMI危險評分：STEMI危險評分方法或NSTEMI危險評分方法或NSTEMI危險分層

TIMI評分GRACE評分(二）急性心力衰竭左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24小時內、出院前均有左（右）心室功能評估。包括：Ｘ線胸片與超聲心動圖評價左心室內徑和射血分數（LVEF），并說明左（右）心室功能障礙程度。心功能評估：實施NYHA

心功能分級或6分鐘步行試驗特定（單）病種疾病的病情評估(一）急性心肌梗死AMI特定（單）病種疾病的病情評估

（三）冠狀動脈旁路移植術CABG"實施手術前風險評估與術前準備用藥，以風險評分5分以上作為判定疑難復雜手術的標準。"EuroSCORE、Tu評分、克里夫蘭評分和CARE評分等。其中EuroSCORE是目前使用最為廣泛的多因素風險評分模型而CARE評分是適合麻醉醫師使用的簡便的單因素風險評分模型特定（單）病種疾病的病情評估（三）冠狀動脈旁路特定（單）病種疾病的病情評估

（四）社區獲得性肺炎CAP到達醫院后首次病情嚴重程度評估的時間與結果判定是否符合住院標準（重癥肺炎診斷標準或收住ICU標準）病情嚴重程度評估（嚴重指數PSI評分，或CURB-66評分）特定（單）病種疾病的病情評估（四）社區獲得性肺肺炎嚴重程度評分

PSI評分包括年齡、性別、護理機構人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態改變、呼吸頻率≥30次／分、收縮壓<90mmHg、體溫<35。C或≥40℃、脈搏≥125次／分、動脈血氣分析PH<7．35、血尿素氮≥llmmol／L、血鈉<130mmol／L、血糖≥14．0mmol／L、紅細胞壓積<30％、P02<60mmHg和胸腔積液20個參數。年齡加上其余19個參數(評分從10分到30分不等)算出總分(女性患者減去10分)。總分《50、51-70、71-90、91-130和>130分別為I級、1I級、111級、IV級和V級。

CURB—65評分包括意識改變(Confusion，C)，血尿素氮>7mmol／L(Urea，U)，呼吸頻率>30次／分(Respiratoryrate，R)，血壓(Bloodpressure，B)收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg，年齡>65歲。每符合一條為1分，總分從0分到5分。肺炎嚴重程度評分PSI評分包括年齡、性別、護理特定（單）病種疾病的病情評估

（五）腦梗死STKSTK到院后接診流程：到院后實施神經功能缺失評估的時間與結果NIHSSNFDSMESSSCNFDCSS特定（單）病種疾病的病情評估（五）腦梗死STK特定（單）病種疾病的病情評估

（六）髖關節置換術

實施手術前關節功能評估的時間與結果髖關節Harris、膝關節HSS評分是被廣泛地用于髖、膝關節功能評價，評價術前與術后功能情況特定（單）病種疾病的病情評估（六）髖關節置換術急危重癥評分系統概念

危重癥嚴重程度評價：

根據疾病的重要癥狀、體征、生理參數進行加權或賦值從而量化評價疾病嚴重程度急危重癥評分系統概念危重癥嚴重程度評價：危重癥的評價系統

疾病特異性評分方法：Glasgowcoma

scale(GCS)APGAR

TIMI非特異性評分系統:APECHE評分，SAPSⅡ，SOFA，MODS潛在危重癥評價系統：新earlywarningscore,modifiedearlywarningscore危重癥的評價系統格拉斯哥昏迷評分（GCS）GCS=睜眼+最佳語言反應+活動反應睜眼EyeOpening評分自動spontaneously4語言刺激toverbalstimuli3疼痛topain2無反應never1最佳語言反應評分準確定向5定向混亂4不正確3無法理解的聲音2無反應1最佳活動反應評分服從指令6疼痛定位5反射退縮4不正常反射（去皮層強直）3過伸（去大腦強直）2無反應1格拉斯哥昏迷評分（GCS）GCS=睜眼+最佳語言反應APACHE評分系統

急性生理學及慢性健康狀況評分系統——APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluationscoringsystem)是目前臨床上重癥監護病房應用最廣泛、最具權威的危重病病情評價系統。它經對入ICU的患者的病情評定和病死率的預測可以客觀地制訂和修正醫療護理計劃，為提高醫療質量、合理利用醫療資源以及確定最佳出院時機或選擇治療的時間，提供了客觀、科學的依據。既可用于單病種患者的比較，也可用于混合病種。APACHE分值與病死率之間存在明顯的正相關關系，即分值越高，病死率也越高。其預測病死率的正確率達86%。APACHE評分系統急性生理學及慢性健康狀況評病情評估屈晉春課件SOFA評分系統

SOFA主要是描述器官的功能和MODS的發生、發展也可評價患者的病情，與MODS評分互為補充SOFA評分系統SOFA主要是描述器官的功能和病情評估屈晉春課件MODS評分

MODS--multiplesystemorganfailure,1995,Marshall

MODS評分由6個臟器系統的評分組成:每個臟器系統的分值為0～4分

0分--臟器功能基本正常

4分--顯著的臟器功能失常

MODS評分的總分為0～24分MODS評分MODS--multiplesyMODS評分

研究表明：①與ICU病死率有顯著的正相關關系評分>20分時，病死率達100％②與存活患者住ICU時間長短呈正相關關系③各個變量對預后的預測價值：神經系統變量（GCS）對預后影響最大MODS評分研究表明：病情評估屈晉春課件特定器官功能障礙評分

心血管疾病評分呼吸系統疾病評分消化系統疾病評分急性腎衰嚴重度評分彌散性血管內凝血評分前列腺癌GLEASON評分Child-pugh肝功能分級法特定器官功能障礙評分心血管系統疾病評分

NSTE-ACS危險分層評估——TIMI危險積分

STE-ACS危險分層評估——TIMI-STEMI危險評分所有類型ACS院內危險分層評估——GRACE預測計分

AMI患者PCI術后病死危險性評分—CADILLAC危險評分心衰存活評分——HFSS房顫卒中風險評分——CHADS2評分房顫抗凝出血風險評估——HAS-BLED評分急性心肌梗塞的Killip分級心血管系統疾病評分NSTE-ACS危險分層評估—心血管系統疾病評分心功能Killip分級和NYHA分級Killip分級：用于評估急性心肌梗死患者的心功能狀態I級：無肺部啰音和第三心音II級：肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野III級：肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫）Ⅳ級：休克心血管系統疾病評分心功能Killip分級和NYHA分級心血管系統疾病評分心功能Killip分級和NYHA分級NYHA分級：僅適用于單純左心衰、收縮性心力衰竭患者的心功能分級

Ⅰ級：患者有心臟病，但體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛

Ⅱ級：患者有心臟病，以致體力括動輕度受限制。休息時無癥狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛

Ⅲ級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛

Ⅳ級：患者有心臟病，休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀，進行任何體力活動均使不適增加心血管系統疾病評分心功能Killip分級和NYHA分級心血管系統疾病評分房顫卒中風險評分——CHADS2評分CHADS2為充血性心力衰竭（congestiveheartfailure），高血壓（hypertension），年齡（age）

≥

75歲，糖尿病（diabetesmelitus），既往卒中（prior

stroke）或TIA的縮寫危險因素評分充血性心力衰竭congestiveheartfailure1高血壓hypertension1年齡（age）1糖尿病（diabetesmelitus）1既往卒中（prior

stroke）或TIA2總分6心血管系統疾病評分危險因素評分充血性心力衰竭conges心血管系統疾病評分房顫卒中風險評分——CHADS2評分CHADS評分≥

2分是抗凝治療的強適應證，而對于低危（1分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應用阿司匹林。評分≥

2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）評分1分，可選擇華法林或阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療評分0分，可選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療需要注意的是，高齡》75歲患者抗凝出血并發癥較年輕者增加1倍，因此需要充分權衡獲益/風險比。同時控制欠佳的高血壓患者也應注意抗凝導致的出血并發癥心血管系統疾病評分房顫卒中風險評分——CHA心血管系統疾病評分房顫抗凝出血風險評估——HAS-BLED評分危險因素臨床疾病評分Hhypertension高血壓1AAbnormalrenalandliverFunction肝腎功能不全各1分SStroke卒中1BBleeding出血1LLabileINRs異常INR1EElderly年齡>65歲1DDrugsoralcohol藥物或飲酒各1分心血管系統疾病評分危險因素臨床疾病評分Hhyperte心血管系統疾病評分房顫抗凝出血風險評估——HAS-BLED評分積分≥3分提示出血“高危”出血高危患者無論接受華法林還是阿司匹林治療，均應謹慎，并在開始抗栓治療后，加強復查心血管系統疾病評分2022/12/212022/12/182022/12/212022/12/18心血管系統疾病評分所有類型ACS院內危險分層評估——GRACE預測計分

具體評分方法：根據各項危險因素進行評分，最后將各積分相加，99分以下為低危；100-200分為高危；201分以上為極高危心血管系統疾病評分呼吸系統疾病評分

急性肺損傷評分和急性呼吸窘迫綜合征評分

臨床肺部感染評分（CPIS）

急性肺栓塞評分肺挫傷簡易評分普通胸外科術后急性呼吸衰竭的危險度評分呼吸系統疾病評分急性肺損傷評分和急性呼吸窘迫綜臨床肺部感染評分

CPIS—clinicalpneumoniainfection

score

Pugin等于1991年首次提出

Carlos等于2003年對其進行改良主要用于評價呼吸機相關肺炎（VAP）患者病情及預后臨床肺部感染評分CPIS—clinica病情評估屈晉春課件臨床肺部感染評分

CPIS評分越高，病情越重

CPIS≥6分，病死危險性高

CPIS評分降低，病情緩解

CPIS評分升高，病情加重給予充分治療者，CPIS評分下降臨床肺部感染評分CPIS評分越高，病情越重急性肺栓塞評分

Wells評分

Claudia評分

Geneava評分

SYSU評分急性肺栓塞評分Wells評分Wells預測評分是目前最常用的VTE預測工具因素分值預測因子

既往DVT或PE病史1.5

四周內有制動或手術史1.5

活動期惡性腫瘤（治療中、6個月內治療過或緩解期）1癥狀

咯血1體征

心室率≥100bpm1.5DVT的臨床表現與體征3臨床判斷

除肺栓塞外其它診斷可能性小3分值肺栓塞的風險高危>665％中危2－630％低危<210％EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315分值肺栓塞的風險≥4likely<4unlikelyWells預測評分是目前最常用的VTE預測工具因素分值預測因Wells評分Wells評分風濕性疾病評估

目前尚沒有統一的評估方案，對疾病的活動性也沒有統一的標準加以衡量，但是總的原則是一致的。如類風關，可通過關節指數（Ritchie關節指數）、疼痛評分、功能指數、實驗室檢查（CRP、ESR等）、影像學評估、功能障礙等對患者的病情進行估測，評價疾病的活動風濕性疾病評估目前尚沒有統一的評估方案，對疾病的血液系統疾病評估評估重點：

全身狀況評估

出血風險：血小板減少

感染風險：高齡>75歲，昏迷、長期臥床、手術、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制劑、激素、化放療、營養不良、抗菌藥物大量使用等血液系統疾病評估評估重點：消化系統疾病評分

危重患者胃腸功能障礙/衰竭定量診斷/評分急性上消化道出血的Rockall評分急性重癥胰腺炎的Ranson評分急性重癥胰腺炎的Gla