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文檔簡介

正確書寫輸血記錄正確書寫輸血記錄正確書寫輸血記錄正確書寫輸血記錄編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:輸血治療病程記錄規范書寫根據《遼寧省醫療機構臨床用血管理方案》對輸血治療病程記錄的要求，結合我院實際情況，制訂了輸血治療病程記錄書寫規范內容如下：當班完成輸血記錄。輸血記錄內容包括：輸血前記錄：輸血原因，生命體征，一般狀況及相關輔助檢查結果；輸注血液種類及數量，ABO血型及RH（D）血型；輸血后記錄：輸血療效，生命體征，有無輸血不良反應及救治措施、轉歸。輸血后24-48小時復查相關的輔助檢查并作出效果評價，記錄到病程記錄中。手術中輸血不需要另寫輸血記錄，而是在手術記錄、麻醉記錄中如實寫出血量及輸血量，并且手術記錄、麻醉記錄、術后記錄中出血量與輸血量完整一致。麻醉師在輸血結束后需要將輸血情況記錄到麻醉單左側的事件中。附件（舉例說明）以血液病房患者為例，輸血記錄如下：輸血前記錄：日期2016年9月23日時間10:08上級醫生xxx輸血前記錄患者診斷急性髓細胞白血病M2a型（復發），化驗血常規示白細胞×10^9/L，紅細胞×10^12/L，血紅蛋白47g/L，血小板4×10^9/L，ABO血型B型，Rh血型陽性。目前自覺胸悶，活動后氣短，周身乏力。為改善重要器官供血，改善貧血，予輸注B+濾白紅細胞2單位。目前已送至病房，予地塞米松5毫克，輸血前靜推。并予靜脈輸注濾白紅細胞2單位。查體示：T：度、BP120/70mmHg、P80次/分。注意觀察病情變化。輸血中記錄：日期2016年9月23日時間10:23上級醫生xxx輸血15分鐘記錄患者輸注紅細胞已15分鐘，目前無發熱，無胸悶氣短，無皮疹，無頭暈頭痛，無寒戰發作，無惡心嘔吐等。查體示：BP120/70mmHg、P82次/分。予繼續輸注紅細胞，觀察病情變化。輸血后記錄：日期2016年9月23日時間12:50上級醫生xxx輸血前記錄現患者輸注結束，過程順利。患者無發熱，無皮疹，胸悶氣短癥狀有所好轉。查體：T：度、BP120/80mmHg、P84次/分。繼續觀察病情變化。擇期復查血常規。術中輸血記錄，如下：手術醫師;患者失血1000毫升，生命體征不平穩，予輸B型紅細胞懸液800毫升，輸血過程順利。麻醉

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