CKD患者心血管疾病的防治—進展與問題CVD仍然是CKD的主要死亡原因美國CKD患者CVD的發生率CAD(臨床)LVH(超聲)CHF(臨床)一般人群8~13（55~64歲）203~6（55~64）CKD伴GFR降低NA25~50NACKD、血透407540CKD、腹透407540SarnakMJ，AJKD2003；41：S11CVD仍然是影響透析病人生存率的主要因素以年齡、性別、種族、冠心病、充血性心衰、其他心血管病、糖尿病、肺病、吸煙、癌癥、HIV、感染、胃腸道出血等矯正GoodRinDA,etal.AJKD2004;44:16不同地區血透病人的死亡率地區HD病人的年死亡率（%）

未矯正矯正美國225.343.78歐洲163.122.84日本71.001.00中國71.001.00死亡危險性南方醫院資料CVD影響中國CKD患者的預后CVD死亡率占透析病人總死亡率的44.2％（上海地區）～51.0％（全國）ESRD主要死亡原因：CVD31%，中風20.3%；感染19.9%；其他28.8%（27個省登記資料）中國血液凈化2010；9：47中華腎臟病雜志2001；17：77透析病人的心血管疾病譜的變化以往認為冠狀動脈病是CV死亡的主要原因近期引起重視的兩種心臟問題:

心臟驟停引起的猝死心肌病（心肌纖維化和微血管?。㏑emppisA,etal.SeminDial2008;21:3192型糖尿病血透病人CV死亡的原因WannerC,etal.NEJM2005;353:238透析病人猝死的特點發生率較一般人群高100倍通常不伴有臨床表現和冠狀動脈?。ㄒ话闳巳旱拟?0%由于冠心?。┙洺０l生于夜間或清晨HerzogCAetal.KidneyIntSuppl2003;S197透析病人CVD干預的新靶點不同國家人群攝鹽量有所不同根據尿鈉排泄量統計鈉攝入量英國170mmol/d（約9.9gNaCl/d）芬蘭男205mmol/d，女154mmol/d荷蘭10歲以內兒童65~101mmol/d中國北方人群：200mmol/d（約12gNaCl/d）廣州：150mmol/d（約9gNaCl/d）湖南：200mmol/d（約12gNaCl/d）限制鹽攝入的標準高血壓患者推薦鹽攝入量為6g氯化鈉/天（約為100mmol鈉）

2007ESH/ESC高血壓指南

2006AHA：預防和治療高血壓的飲食管理

2002美國高血壓教育計劃鹽敏感人群(CKD、肥胖、代謝綜合征等)在RASI基礎上限鈉至50~85mmol/d進一步減少蛋白尿30%鹽對ESRD和透析病人的作用法國deReinArtificielinTassin中心的經驗：限鹽和長時間透析（24h/w），使高血壓發生率減少至2%（未用降壓藥），20年存活率43%（n=445）土耳其一家中心用HD+HF（3/周，4~5h/次）嚴格控制容量（平均Kt/V1.3），同時限制鹽攝入（70mmol/d）。218例中僅9例需用降壓藥，死亡率2/1000病人年OzkahyaM,etal.NDT2006;21:3506CharraB,etal.KidneyInt1992;41:1286

限鹽和充分透析減少高血壓，提高生存率干預內源性強心苷為治療高血壓開辟了新途徑哇巴因類似物rostafuroxin有效降低鹽敏感高血壓大鼠的血壓，在人類高血壓的前期研究中獲得同樣效果海蟾蜍毒素拮抗劑resibufagenin證實能有效降低實驗動物的高血壓VuH,etal.ExpBiolMed2006;231:215醛固酮拮抗劑的作用高鹽攝入增加醛固酮升高血壓的作用，在鹽正平衡狀態下，醛固酮增加心肌纖維化醛固酮增加人內皮細胞的僵硬度安體舒通有效降低無尿透析病人的血壓而不明顯增加高鉀血癥GrossE,etal.AJKD2005;46:94SaudanP,etal.NDT2003;18:2359HussainS,etal.NDT2003;18:2364β-阻滯劑拮剔交感過度活化動物實驗顯示β-阻滯劑減輕腎衰大鼠心肌毛細血管丟失新一代β-阻滯劑（卡維地洛、nevibolol）改善心功能，且對代謝的不良作用較少AmannK,etal.VirchowsArch2006;449:2071BakrisGL,etal.KI2006;70:1905CKD時的鈣磷代謝紊亂腎功能減退血磷↑陰離子與鈣形成復合物低鈣血癥1,25（OH）2D3↓PTH↑甲狀旁腺增生鈣不能沉積于骨骼（低轉換骨病）高磷血癥高鈣血癥含鈣磷結合劑活性維生素DCa×P↑CaSR↓心血管鈣化高磷血癥的處理：限制磷的攝入K/DOQI建議CKD5期伴高磷血癥者每日磷攝入量為800～1000mg蛋白質攝入量嚴格控制在1.2g/Kg/d（含磷1000～1400mg，40％病人磷攝入量>1000mg/d）減少含磷高的食物攝入，磷/蛋白質比值應為12～16mg磷/g蛋白質磷結合劑－含鈣磷結合劑

限制飲食仍不能控制血磷水平時應用磷結合劑含鈣磷結合劑（碳酸鈣、醋酸鈣、枸櫞酸鈣）結合磷需要pH>5.0醋酸鈣是目前常用的含鈣磷結合劑，其溶解度比碳酸鈣大1000倍，與磷的結合力強（醋酸鈣每吸收1mEq鈣結合6.8mg磷，碳酸鈣結合2.5mg磷）不含鈣的磷結合劑碳酸鑭降低血磷，但高鈣血癥的發生率明顯低于碳酸鈣鹽酸多聚丙稀酰胺Renagel(Sevelamer)不含鈣、鋁，CARE研究提示，renagel控制血磷和Ca×P不及醋酸鈣，但高鈣血癥發生率低于醋酸鈣。Renagel增加凈酸負荷NDT，2004（S1）：S19AJKD2008;51:952Renagel對血透患者CVD的作用隨機對照研究：129例新開始血透的患者，隨機分為renagel和含鈣磷結合劑治療組。結果：基線已有冠狀動脈鈣化者鈣化指數都進行性升高，但renagel組升高更快DCOR研究：2100例血透患者，比較renagel和含鈣磷結合劑對預后的影響，觀察3年。結果：兩組總死亡率無顯著差異，65歲以上亞組用renagel治療者死亡率降低9％，住院率降低3％KidneyInt2005;68:1815ClinJAmSocNephrol2006;1:704透析時間是磷清除的主要因素法國Tassin中心報告，血透5～6h/次，3次/周，高磷血癥為18％，7～8h/次，3次/周，高磷血癥為10％每日透析3h亦可提高磷清除，甚至可停用磷結合劑每日夜間透析（8h）磷清除是常規血透的2倍ADVANCE研究

—西那卡塞對各項主要參數的影響ADVANCE研究

—?-CAC積分（以基線磷水平進行糾正）010%20%30%40%VolumeAgatston42%26%31%24%P=0.07P=0.031CinacalcetVitDADVANCE研究

—治療差異的中位數FavorsCinacalcetGroupFavorsControlGroupAgatstonScoreVolumeScoreMitralValveAorticValveThoracicValveTotalCoronaryArteryStratum-adjustedMedianTreatmentDifference95%CI（%CalcificationChange）ADVANCE研究：結論第一個評價西那卡塞對血管鈣化進展作用的RCT研究西那卡塞治療有明顯的減少血管鈣化進展的趨勢，盡管主要終點未達到統計學顯著差異兩組的不良反應相仿結果提示包括西那卡塞在內的治療方案有利于減少心血管鈣化的進展針對維生素D的干預是否使25羥-維生素D水平恢復正常能改善CV預后？給予活性維生素D或維生素D類似物能否改善CV預后？被忽視的CV危險因素睡眠呼吸障礙透析病人睡眠呼吸障礙的發生率（20~30%）明顯高于一般人群（1~2%）睡眠呼吸障礙與增高的死亡率相關，透析病人夜間PO2降低是死亡的預示指標干預睡眠呼吸障礙改善生存率每日夜間透析明顯減少睡眠呼吸障礙PressmanMR,etal.KI1993;43:1134ZoccaliC,etal.JASN2002;13:729BradleyTD,etal.Lancet2009;373:82HanlyPJ,etal.NEJM2001;344:102抑郁透析病人20%~30%存在抑郁，死亡率隨抑郁存在的時間延長而增加無腎臟病的CVD患者抑郁患病率相仿，是死亡的獨立危險因素抑郁發生可能與微炎癥、胰島素抵抗、自主神經功能失衡、腎上腺皮質功能亢進有關LopesAA,etal.KI2002;62:199GlassmanAH,etal.AmJPsychiatry1998;155:4Everson-RoseSA,