糖尿病的定義和描述

糖尿病是一組胰島素分泌或胰島素作用缺陷為基本病理基礎，以高血糖為特征的代謝性疾病。糖尿病的定義和描述

糖尿病是一組胰島素分泌或胰島素作用缺陷為糖尿病發病機理糖尿病發病機理：1、胰島細胞的自身免疫損傷。2、胰島素抵抗而致胰島素缺陷。3、胰島素對靶組織作用的缺陷。胰島素分泌的受損及胰島素作用的缺陷常常可以出現在同一個病人身上，但很難辨明哪一個是引起高血糖的原發誘因。糖尿病發病機理糖尿病發病機理：2型糖尿病人群的代謝特征分析胰島素分泌不足;胰島素敏感(15.9%)胰島素敏感;胰島素分泌尚可(1.5%)胰島素抵抗;胰島素分泌尚可(28.7%)7%)胰島素分泌不足;胰島素抵抗(54%)2型糖尿病人群的代謝特征分析胰島素分泌不足;胰島素敏感;糖尿病新分類法糖尿病新分類法ADA/WHO以病因為依據的糖尿病新分類法（1）1型糖尿病（細胞損傷，通常導致胰島素絕對不足）

a.免疫介導性。

b.特發性。（2）2型糖尿病（以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機制）（3）其他特殊類型糖尿病。a.胰島素作用中的遺傳缺陷（如A型胰島素抵抗綜合癥）。b.細胞功能遺傳缺陷（如MODY、線粒體基因突變）。c.胰腺外分泌病變（如囊性纖維化）。d.內分泌疾病（如柯興氏綜合征）。e.藥物或化學物質誘發的糖尿病（如糖皮質激素、利尿劑）。f.感染（如先天性風疹病毒、巨細胞病毒感染）。g.罕見的免疫介導型糖尿病（如僵人綜合征、抗胰島素受體抗體陽性）。h.有時與糖尿病相關聯的其他遺傳綜合征（如Down氏綜合征）。j.妊娠期糖尿病（GDM）。ADA/WHO以病因為依據的糖尿病新分類法（1）1型糖尿病（糖尿病診斷糖尿病診斷糖尿病診斷標準糖尿病診斷標準糖化血紅蛋白和糖化血漿蛋白的臨床意義糖化血紅蛋白和糖化血漿蛋白的臨床意義糖化血紅蛋白（HBA1C）和糖化血漿蛋白（1）HBA1C和糖化血漿蛋白：

HBA1C正常值3-6%，反映取血前4-12周血糖總的水平；糖化血漿蛋白正常1.7-2.8mmol/L，反映近2-3周血糖總的水平。（2）血漿胰島素和C肽測定：C肽與Ins等分子分泌，且不受外源性Ins的影響，是反應胰島β細胞功能的準確指標。研究表明隨著病程的延長，胰島β細胞功能逐漸下降，血漿真（活性）胰島素水平逐漸下降，所以胰島素治療對T2DM病人也為必然的選擇。糖化血紅蛋白（HBA1C）和糖化血漿蛋白（1）HBA1C和糖糖尿病并發癥(UKPDS)糖尿病并發癥(UKPDS)糖尿病診斷時已經合并多種并發癥(UKPDS)

50%新診斷糖尿病患者已經存在一種或一種以上并發癥足部缺血性皮膚改變:6%高血壓:35%視網膜病變:21%間歇性跛行:3%勃起功能障礙:20%血漿肌酐>120mol/l:3%心電圖異常:18%足背動脈搏動無法觸及:13%中風或TIA:1%心肌梗死:1%糖尿病診斷時已經合并多種并發癥(UKPDS)

50%新診糖尿病血糖監測糖尿病血糖監測血糖監測時間1、餐前血糖檢測。2、餐后2小時血糖監測：

適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達到治療目標者。3、睡前血糖監測：

適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者。4、夜間血糖監測：

適用于胰島素治療已接近治療目標而空腹血糖仍高者。5、出現低血糖癥狀時應及時監測血糖。血糖監測時間1、餐前血糖檢測。血糖控制狀態血糖控制狀態糖尿病治療糖尿病治療糖尿病治療分類1、飲食調節和運動。2、口服藥物：（1）單一藥物。（2）聯合口服藥物。3、胰島素治療：（1）聯合療法。（2）常規治療。（3）胰島素的強化治療。（4）胰島素基礎治療。糖尿病治療分類1、飲食調節和運動。2型糖尿病治療路徑圖

2型糖尿病治療路徑圖聯合治療方案時需要考慮藥物的不同作用機制HYPERGLYCEMIA肝臟胰腺雙胍類噻唑烷二酮類胰島素分泌不足葡萄糖生成增加磺脲類格列奈類胰島素腸道腸道吸收增加α–糖苷酶抑制劑脂肪組織肌肉雙胍類噻唑烷二酮類AdaptedfromSonnenbergandKotchenCurrOpinNephrolHypertens2019;7(5):551-555.周圍組織吸收葡萄糖下降聯合治療方案時需要考慮藥物的不同作用機制HYPERGLYCE2型糖尿病的控制目標2型糖尿病的控制目標口服降糖藥

口服降糖藥

口服降糖藥適應癥（1）用于治療2型糖尿病。（2）飲食控制及運動治療，血糖控制不佳者。（3）2型糖尿病出現以下情況，則應采用胰島素治療：

a.酮癥酸中毒。

b.高滲性非酮癥酸中毒。

c.合并感染、創傷或大手術。

d.妊娠。

e.使用口服降糖藥，血糖控制不滿意（HbA1c≥7.0%）。口服降糖藥適應癥（1）用于治療2型糖尿病。口服降糖藥分類（1）按化學結構分類：①磺脲類第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲。第二代：格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮。第三代：格列美脲。②雙胍類：二甲雙胍。③α-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖。④噻唑烷二酮類：羅格列酮、吡咯列酮。⑤非磺脲促胰島素分泌藥物：瑞格列奈、奈格列奈。⑥抑制胰高血糖素分泌：艾塞那肽。

⑦：二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-Ⅳ）：西格列汀。口服降糖藥分類（1）按化學結構分類：（2）按作用機制分類

促胰島素分泌劑a.磺脲類：格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲b.餐時血糖調節劑：那格列奈、瑞格列奈

增加胰島素敏感性c.雙胍類：格華止、二甲雙胍d.噻唑烷二酮類：羅格列酮、吡咯列酮α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖

抑制胰高血糖素分泌:：艾塞那肽(胰高糖素樣多肽-GLP-1）。

二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-Ⅳ）：西格列汀。（2）按作用機制分類口服降糖藥物的使用原則口服降糖藥物的使用原則個體化原則。①根據降糖藥物的作用特點選擇用藥，如作用機理、作用強弱、體內的作用方式、時間和清除途徑。②根據病人的情況特點選擇用藥，如病人年齡、胖瘦、病程、血糖高低、伴隨疾病、肝腎功能和既往用藥情況選擇。③劑量從小到大(一般情況)逐漸增加到合理劑量。④一類藥物控制不滿意，可加另一類，同一類藥物不要合用。⑤一旦選用適合，不要隨意更換。⑥不要隨意停藥。個體化原則。磺脲類藥物(SU)磺脲類藥物(SU)磺脲類藥物種類磺脲類藥物種類磺脲類藥物作用機制：（1）刺激胰島細胞分泌胰島素。（2）降糖效力：HbA1c下降1%-2%。（3）不良反應：a.使用不當可導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者。b.體重增加。（4）注意事項：a.腎功能輕度不全者可選用格列喹酮。b.依從性不好者建議選擇每日一次服用的藥物。磺脲類藥物作用機制：磺脲類降糖藥治療效果（1）大多數2型糖尿病患者開始應用時有效。（2）空腹及餐后血糖可降低。（3）HbA1c可下降1-2％。（4）隨著療程延長，效果漸差，磺脲類繼發性失效(效差)每年約10％患者失效(效差)；5年后，約半數患者還能保持滿意血糖控制。（5）UKPDS。（6）第1年，血糖明顯下降，血胰島素明顯升高，以后血糖逐年上升，胰島素逐年下降，至第6年兩者恢復至用SU治療前的水平。磺脲類降糖藥治療效果磺脲類口服降糖藥評價臨床應用已經過近半個世紀的考驗，目前仍為應用最多的治療2型糖尿病藥物。SU主要作用為促進β細胞分泌胰島素，此外尚可增加胰島素敏感性。降血糖作用(空腹、餐后)及降HbA1c作用顯著，原發無效者甚少。

疾病早期、肥胖、血漿胰島素特別高者，宜用二甲雙胍，如繼發效差，可合用磺脲類。磺脲類口服降糖藥評價磺脲類刺激胰島素分泌的利弊（1）早期2型糖尿病人血漿胰島素水平相對不足，使用SU適當提高胰島素分泌，使血糖下降，改善胰島素抵抗，對患者有利。（2）新型控釋劑格列吡嗪及格列美脲在保持良好降糖作用下，刺激胰島素分泌作用較輕。磺脲類刺激胰島素分泌的利弊磺脲類長期應用的效果（1）單獨用藥：

按UKPDS(氯磺丙脲、格列苯脲)第一年效果最顯著(血糖下降、胰島素水平增高)，以后逐年減弱，平均于第6年回復到治療前水平。（2）聯合用藥：a.合用二甲雙胍可使血糖及HbA1c進一步下降。b.合用羅格列酮、阿卡波糖可進一步降低血糖。磺脲類長期應用的效果磺脲類繼發性失效的原因(1)（1）糖尿病治療上的原因。（2）病人未遵醫囑按時按量服藥。（3）飲食控制放松，進食量增多。（4）體育鍛煉減少。（5）磺脲藥劑量不足。磺脲類繼發性失效的原因(1)磺脲類繼發性失效的原因(2)病人出現如下夾雜情況：（1）同時發生其他疾病。（2）發生了某種應激狀態(精神刺激、焦慮)（3）病人使用了可加重糖尿病的藥物。（4）抑制胰島素分泌或效應的藥物：糖皮質激素、雌激素、噻唑類利尿劑、襻利尿劑、β－阻滯劑；（5）加速SU代謝的藥物：巴比妥類、利福平。磺脲類繼發性失效的原因(2)磺脲類繼發性失效的原因(3)（1）高血糖的毒性作用：

胰島素分泌障礙，胰島素敏感性降低；（2）糖尿病本身的發展：

β細胞分泌胰島素缺陷加重，胰島素抵抗加重。磺脲類繼發性失效的原因(3)磺脲類安全性及副作用的處理（1）磺脲類主要副作用為低血糖。（2）有關誘發因素如下：a.進餐延遲。b.體力活動加劇，尤其二者兼有。c.藥物劑量過大，尤其長效制劑，如優降糖。d.低血糖一般不嚴重，進食大多可緩解。e.年老體弱，長效制劑用量偏大(對成年人的一般劑量對老年人即可過量)可發生嚴重低血糖，甚至死亡。磺脲類安全性及副作用的處理磺脲類副作用的處理（1）仔細了解、檢查有無下列情況存在：a.病人未遵醫囑，SU用量不夠。b.病人出現夾雜情況。對上述情況加以糾正、處理。（2）如有明顯高血糖，可考慮用胰島素強化治療數月，以后再用磺脲類有可能奏效。（3）如系糖尿病病情發展所致。a.加用二甲雙胍或阿卡波糖合用。b.SU、二甲雙胍、阿卡波糖合用。c.睡前注射小劑量中效INS(NPH)或長效INS。d.改用每日注射2次預混胰島素(30/70)。磺脲類副作用的處理某些非降糖藥物可增加低血糖的發生（1）阿斯匹林、降血脂藥貝特類促使與白蛋白結合的SU分離出來。阿司匹林本身具致低血糖作用。（2）治痛風的丙磺舒、別嘌呤醇抑制SU由尿中排泄。（3）酒精、H2阻滯劑、抗凝藥延緩SU的代謝。（4）腎上腺β阻滯劑掩蓋低血糖的警覺癥狀并干擾低血糖時，機體的升血糖反應。某些非降糖藥物可增加低血糖的發生磺脲類分類第一代磺脲類

甲磺丁脲(Tolbutamide,D860)

氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺脲類 格列齊特(Gliclazide,達美康)

格列本脲(Glibenclamide,優降糖) 格列吡嗪(Glipizide,美吡噠、瑞易寧) 格列喹酮(Gliquidone,糖適平) 格列波脲(Glibornuride,克糖利)第三代磺脲類

格列美脲(Glimepiride,亞莫利)磺脲類分類格列齊特(Gliclazide,達美康)（1）為中效磺脲類；（2）歐洲廣泛使用，我國亦應用多年；（3）可促進第一時相胰島素分泌；（4）降糖作用較溫和，較少引起嚴重低血糖；（5）一般早中晚餐前各服一次；（6）在SU中，降低血小板聚集作用較明顯；（7）有報道可延緩視網膜病變的發展。格列齊特(Gliclazide,達美康)格列齊特緩釋片作用特點：（1）通過刺激胰島β細胞分泌胰島素降低血糖水平，顯著增加餐后胰島素和C-肽分泌水平。（2）恢復糖尿病患者對葡萄糖作出反應的第一相胰島素分泌高峰并增加第二相胰島素分泌。（3）直接抑制以下兩個導致糖尿病血管并發癥發生的途徑，明顯減少微血栓的形成。

a.—部分抑制血小板凝聚和粘連，并減少血小板活性標記物(β血栓球蛋白，血栓烷B2)。

b.—通過增加t-PA活性，對血管內皮纖溶活性發揮作用；

達美康具有降血糖作用之外的抗氧化作用。格列齊特緩釋片作用特點：格列齊特（達美康）緩釋片用藥方法：（1）口服,僅用于成年人。格列齊特80mg/片，每日劑量為1至4片，即每日僅服1次，劑量可逐次增至每日60，90或120mg。（2）每次增量間隔至少1個月。（3）最大建議劑量不得超過每日120mg。（4）用格列齊特緩釋片代替格列齊特80mg：格列齊特80mg一片相當于格列齊特緩釋片一片。替代時，必須提供血糖監測。（5）用格列齊特緩釋片代替其他口服降血糖藥物，必須考慮先前所用降血糖藥物的劑量和半衰期。（6）一般換用格列齊特緩釋片時無需過渡期，開始以劑量為30mg為較好。然后如前述按照每位患者之血糖情況進行調整。格列齊特（達美康）緩釋片用藥方法：格列本脲(Glibenclamide,優降糖)（1）為第二代磺脲中第一個品種。（2）全球及我國廣泛應用、價廉。（3）吸收較慢，半衰期較長，屬長效SU。（4）降血糖作用明顯，尤其降空腹血糖效果較佳。（5）從小劑量開始，每日一次，按需緩慢調整。

（6）每日以15mg為限，分早晚二次服。（7）對年老、體弱者應減量，以免發生嚴重低血糖。（8）可有胃腸道反應。（9）國內生產的消渴丸，每10粒中含格列本脲2.5mg及中藥。格列本脲(Glibenclamide,優降糖)格列吡嗪(Glipizide,美吡噠)（1）短效；（2）吸收迅速、完全；（3）為SU中速效、短效制劑；（4）降血糖作用較明顯，較少引起嚴重低血糖；（5）可促進餐后胰島素的快速釋放；（6）常用量每日5－20mg，分早晚餐前二次服用。格列吡嗪(Glipizide,美吡噠)格列吡嗪控釋片(GlipizideXL,瑞易寧)（1）為按特殊的胃腸道系統(GITS)設計的控釋制劑；（2）日服一次，可使全天血藥濃度維持在一個較穩定的水平；（3）不必餐前半小時服藥，每天早餐時服一次即可；（4）每餐后可有血胰島素峰值出現；（5）可增加胰島素的敏感性；（6）對空腹血糖的控制較速釋格列吡嗪為優。格列吡嗪控釋片(GlipizideXL,瑞易寧)格列喹酮(Gliquidone,糖適平)（1）迅速吸收而近于完全地吸收。（2）口服后2－3小時出現血藥峰值。（3）屬短效磺脲類。（4）主要在肝臟代謝,約95%由膽汁排出。（5）少量(約5％)由腎臟排泄。（6）對腎功能較差者可應用。（7）常用量每日30－90mg，分2－3次服用。格列喹酮(Gliquidone,糖適平)亞莫利（Glimepiride）：（1）第三代磺脲類藥物。（2）與格列本脲（優降糖）相比，降血糖作用快且持久，促胰島素釋放的作用更快。（3）同時促進第一相和第二相的胰島素分泌。（4）通過擬胰島素作用改善胰島素抵抗。（5）血漿半衰期9小時，每日用藥一次即可（6）臨床用于2型糖尿病，每日1mg;4mg;8mg,FBG,PBG,HbA1C皆明顯改善。（7）僅有輕度低血糖反應。亞莫利（Glimepiride）：雙胍類藥物

雙胍類藥物

二甲雙胍（1）增強機體對胰島素的敏感性。（2）強強肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取、利用。（3）恢復胰島素對腺苷環化酶的抑制作用，減少肝糖原的異生，減少肝葡萄糖輸出，促進無氧糖酵解。（4）抑制或減少胃腸道對葡萄糖吸收。（5）不刺激胰島素分泌。（6）增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（PAI）。（7）對正常血糖無降低作用，單獨應用不引起低血糖。二甲雙胍噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物羅格列酮、吡格列酮（1）作用機制：促進靶細胞對胰島素的反應而改善胰島素敏感性。（2）降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%。（3）其他作用：羅格列酮可防止或延緩IGT進展為糖尿病。（4）不良反應:a.體重增加、水腫、貧血增加心衰風險。b.單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯合使用。可增加發生低血糖的風險。（5）注意事項：監測肝功能。

羅格列酮4-8mg/d每日一次，早餐前服

吡咯列酮15-45mg/d每日一次，早餐前服羅格列酮、吡格列酮α-糖苷酶抑制劑α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖（1）作用機制：a.抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進而改善空腹血糖。b.適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者.（2）降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%（3）其他作用：a.防止或延緩IGT進展為2型糖尿病。b.可能降低IGT者發生心血管疾病的風險。（4）不良反應:胃腸道反應。

阿卡波糖75-300mg/d，每日三次，進餐時服。伏格列波糖0.6-1.2mg/d，每日三次，進餐時服。阿卡波糖、伏格列波糖格列奈類藥物格列奈類藥物瑞格列奈、那格列奈（1）作用機制及特點：a.刺激胰島素的早期分泌。b.吸收快、起效快和作用時間短。（2）降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%。（3）2型糖尿病，輕中度腎功能不全仍可使用，不適于與磺脲類藥物合用。（4）不良反應:可引發低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕。瑞格列奈0.5-4mg/d，每日三次，餐前15分鐘服。

那格列奈60-360mg/d，每日三次，餐前15分鐘服。瑞格列奈、那格列奈二肽基肽酶Ⅳ抑制劑(Dipeptidylpeptidase-4inhibitors、DPP-IV)

二肽基肽酶Ⅳ抑制劑(Dipeptidylpeptidase西格列汀（捷諾維磷酸西格列汀片）（1）通過抑制二肽基肽酶-IV而減少GLP-1（glucagon-likepeptide-1，胰高血糖素樣肽1）在體內的失活，增加GLP-1在體內的水平，增加活性腸胰島激素水平。（2）GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。（3）可降低2型糖尿病患者HbA1c0.5%-1.0%。（4）DPP-IV抑制劑單獨使用不增加低血糖發生的風險，不增加體重。（5）腎功能不全的患者使用時應注意減少藥量。（6）配合飲食控制和運動，用于改善2型糖尿病患者的血糖控制。（7）不良反應：可能出現超敏反應包括過敏反應、血管性水腫和剝脫性皮膚損害，Stevens-Johnson綜合征；肝酶升高；上呼吸道感染；鼻咽炎。（8）不得用于1型糖尿病患者或治療糖尿病酮癥酸中毒。（9）與磺酰脲類藥物聯合使用時發生低血糖。

西格列汀100mg，每日1次。西格列汀（捷諾維磷酸西格列汀片）西格列汀(捷諾維)24小時抑制DPP-4酶延長內源性GLP-1活性釋放腸促胰島激素活性GLP-1和GIP葡萄糖依賴性胰島素b細胞a細胞胰島

胰高血糖素葡萄糖依賴性肌肉脂肪糖攝取↑肝臟糖輸出↓降血糖數分鐘內GLP-1和GIP失活DPP-4酶24小時Endocrinology.2019;145:2653–2659;Lancet.2019;359:824–830;CurrDiabRep.2019;3:365–372;DiabetesMetabResRev.2019;18:430–441;CurrMedChem.2019;10:2471–2483;DiabetesCare.2019;19:580–586;DiabetesCare.2019;26:2929–2940.CurrMedResOpin.2009;25(10):2507–2514.

西格列汀(捷諾維)24小時抑制DPP-4酶延長內源性GLPDPP-Ⅳ抑制劑的聯用問題：（1）西格列汀與二甲雙胍聯合:進一步顯著降低HbA1c，降糖同時改善胃腸道耐受性。（2）磺脲類加用西格列汀:顯著降低HbA1c，降低低血糖發生率。（3）胰島素加用西格列汀：進一步顯著降低HbA1c，降低低血糖發生率。（4）吡咯列酮加用西格列汀:顯著降低HbA1c，降低水腫發生率。（5）良好的療效和安全性。DPP-Ⅳ抑制劑的聯用問題：GLP-1受體激動劑GLP-1受體激動劑艾塞那肽（1）通過抵抗蛋白水解酶Ⅳ(二肽酰胺酶Ⅳ)的降解，激動GLP-1受體以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過中樞性的抑制食欲而減少進食量，而發揮降低血糖的作用。（2）GLP-1受體激動劑可使2型糖尿病患者HbA1c降低0.5%-1.0%。（3）可以單獨使用或與其他口服降糖藥物聯合使用。（4）GLP-1受體激動劑有顯著的體重降低作用，單獨使用無明顯導致低血糖發生的風險。（5）常見胃腸道不良反應，如惡心，程度多為輕到中度，主要見于剛開始治療時，隨治療時間延長逐漸減少。（6）皮下注射

初始劑量，一次5μg，一日2次；維持劑量，一次10μg，一日2次。艾塞那肽不良反應

（國外）

（1）代謝/內分泌系統：

a.可見低血糖(5%-36%)；與聯用磺酰脲類后出現輕至中度低血糖，且呈劑量依賴性，口服碳水化合物后癥狀消除；與聯用二甲雙胍時罕見低血糖發生。b.據報道，本藥治療第1日，皮質醇水平輕度升高，第28日后恢復正常。

（2）免疫系統：

有資料顯示可見本藥抗體產生，但似乎對降低糖基化血紅蛋白水平無影響。

（3）神經：

可見頭暈(9%)、頭痛(9%)、神經質(9%)。

（4）胃腸道：

可見腹瀉(13%)、消化不良(6%)、惡心(44%)、嘔吐(13%)。此外，（5）本藥可能導致胰腺炎，用藥后若懷疑出現胰腺炎，應停藥。若確診胰腺炎由本藥引起，應永久性停用本藥。不良反應

（國外）

注意事項

禁忌癥：

(1)對本藥過敏者。(2)1型糖尿病患者。(3)糖尿病性酮癥酸中毒患者。(4)晚期腎疾病或嚴重腎損害(肌酐清除率低于30ml/min)患者不推薦使用本藥。(5)嚴重胃腸道疾病(如胃輕癱)患者不推薦使用本藥。(以上均選自國外資料)

慎用：

低血糖者(與磺酰脲類同用則風險增加)(國外資料)。

對兒童的影響：

兒童用藥的安全性和療效尚未確立。對妊娠的影響：

尚無孕婦用藥的安全性數據，孕婦用藥應權衡利弊。美國食品藥品管理局(FDA)對本藥的妊娠安全性分級為C級。

對哺乳的影響：

本藥可分泌乳汁中，尚無哺乳婦女用藥的安全性數據，哺乳期用藥應權衡利弊。注意事項

糖尿病的胰島素治療糖尿病的胰島素治療

胰島素概論胰島素分泌與血糖的關系胰島素治療的適應證胰島素治療的方法胰島素替代治療注意點胰島素概論胰島素概論胰島素概論胰島細胞的種類胰島細胞的種類胰島素分泌和代謝（1）基礎分泌：24單位/天。（2）餐后分泌：24－26單位/天。（3）低血糖時(血糖＜30mg/dl,1.67mmol/L):停止分泌（4）內源胰島素先進入肝臟,50%--60%在肝臟代謝。（5）門脈血胰島素是外周動脈的2--3倍,靜脈的3--4倍（6）半衰期:內源胰島素5分鐘,靜脈注射外源胰島素20分鐘。（7）C肽:5%在肝臟代謝。（8）C肽半衰期:11.1分鐘。

（9）C肽外周血濃度是胰島素的5倍。胰島素分泌和代謝（1）基礎分泌：24單位/天。胰島素的分泌時相第一時相：快速分泌相細胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現快速分泌峰,持續5-10分鐘后下降第二時相：延遲分泌相快速分泌相后出現的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右時間(分鐘)血漿胰島素U/L0204060801000306090第一時相第二時相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌胰島素的分泌時相第一時相：快速分泌相時間(分鐘)血漿胰島素正常人的胰島素分泌模式8006am時間

10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康對照(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)1型糖尿病患者正常人的胰島素分泌模式8006am時間10am2pm6胰島素分泌與血糖的關系3020100789101112123456789a.m.p.m.7550250基礎胰島素基礎胰島素胰島素(μU/mL)血糖(mg/dL)時間胰島素分泌與血糖的關系3020100789101112123影響胰島素釋放的因素I（1）1營養物：a.葡萄糖有效刺激閾濃度：4mmol/L(72mg/dL)，最佳 反應濃度范圍：5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);b.氨基酸：能增強葡萄糖對胰島素分泌的刺激作用。（2）神經系統：a.植物神經系統：b.交感神經興奮，升糖激素釋放增大，血糖升高；c.副交感神經(迷走神經)興奮時，如餐后血糖升高刺激迷走神經可引起胰島素分泌增大，血糖下降；d.中樞神經：e.神經肽：影響胰島素釋放的因素I（1）1營養物：（3）內分泌激素：a.胰島激素、胰升血糖素、生長抑素。b.胃腸激素、胰泌素、膽囊收縮素、胃泌素、抑胃肽。c.其它升糖激素：生長激素、糖皮質激素、兒茶酚胺等。（4）藥物：如離子通道活性劑a.鉀離子通道激動劑：如多種降壓藥、長壓定、利尿劑。b.鉀離子通道阻滯劑：如磺脲藥。c.鈣離子通道激動劑:d.鈣離子通道阻滯劑：如硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等。影響胰島素釋放的因素II（3）內分泌激素：影響胰島素釋放的因素II（5）其它：a.饑餓：糖代謝減慢，胰島素分泌減少。b.運動：使外周組織對胰島素的敏感性增強，胰島素分泌減少。c.年齡：衰老使胰島B細胞葡萄糖的反應性下降，胰島素快速反應遲鈍。影響胰島素釋放的因素III（5）其它：影響胰島素釋放的因素III藥用胰島素種類（1）動物胰島素： 豬胰島素。 牛胰島素。（2）人胰島素： 半生物合成人胰島素。

基因重組人胰島素。（3）胰島素類似物：藥用胰島素種類（1）動物胰島素：基礎和餐時胰島素的概念（1）基礎胰島素：a.維持兩餐間和夜間血糖在一個生理性范圍。b.水平幾乎保持不變。c.全天所需總量的50%。

（2）餐時胰島素：a.控制餐后高血糖。b.1小時出現胰島素尖銳峰值。

c.每餐劑量占全天總量的10%to20%。（3）胰島素替代治療時，應根據患者的需要選擇不同作用特點的胰島素。基礎和餐時胰島素的概念（1）基礎胰島素：胰島素按作用時間分類（1）超短效：速效胰島素類似物：門冬氨酸胰島素(諾和銳,Aspart),賴脯氨酸胰島素(優泌樂Lispro)起效:5-15’,達峰40-50’持續3-5h。（2）短效胰島素：

可溶性胰島素（普通胰島素）:RI，起效即刻（靜脈），30’（皮下）,達峰2h,持續6-8h。單峰中性胰島素；諾和靈R；優必林R。（3）中效胰島素：中性精蛋白鋅胰島素（NPH）,起效2-4h,達峰8-12h(8h),持續18-24h。單峰中效胰島素；諾和靈N;優必林-中效；胰島素按作用時間分類（1）超短效：（4）長效胰島素：長效精蛋白鋅胰島素（PZI）起效4h,達峰14-20h,持續24-36h。特慢胰島素鋅懸液（單峰PZI）；諾和靈UL;優必林UL。（5）特慢胰島素（長效胰島素類似物）:甘精胰島素(Glargin來得時)、Detemir,起效1-2h，無峰值，持續24h。（6）預混胰島素:諾和靈(novolin)30R，N，50R(丹麥NovoNordisk),優泌林(humulin)R(常規),N(中效),30/70(混合)(美國Lilly)。胰島素類似物:諾和銳,優泌樂。（4）長效胰島素：長效精蛋白鋅胰島素（PZI）起效4h,達糖尿病的診斷治療課件胰島素治療的適應證胰島素治療的適應證胰島素使用適應證（1）（1）1型糖尿病（2）2型糖尿病 a.口服藥無效者。b.急性并發癥或嚴重慢性并發癥。c.應激情況(感染,外傷,手術等)。d.嚴重疾病(如結核病)。e.肝腎功能衰竭。（3）妊娠糖尿病（4）各種繼發性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等）。胰島素使用適應證（1）（1）1型糖尿病胰島素治療的適應證（2）（5）對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達標的患者。（6）口服降糖藥治療繼發失效，可予胰島素聯合治療。（7）對難以分型的消瘦患者（BMI<18.5kg/m2)，考慮使用胰島素治療。胰島素治療的適應證（2）（5）對合理的飲食治療和口服降糖藥治胰島素治療的方法胰島素治療的方法胰島素補充治療（聯合方法）補充治療的適應證補充治療的方法胰島素補充治療（聯合方法）補充治療的適應證在2型糖尿病治療中使用睡前中效胰島素的理論依據（1）能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖。（2）中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現象）。（3）最低的血糖水平常出現在病人醒來時（7am），易于自我監測血糖，避免出現低血糖。（4）依從性好，操作簡單、快捷。在2型糖尿病治療中使用睡前中效胰島素的理論依據（1）能減少夜睡前注射中效胰島素治療2型糖尿病住院期間24小時血糖情況血糖的曲線下面積降低50%

(P<0.001)血糖(mg/dl)胰島素治療前睡前胰島素治療時間CusiK,CunninghamG,ComstockJ,D.Care18,843,2019400

300

200

100

08am10121416182022242468pm睡前注射中效胰島素治療2型糖尿病住院期間24小時血糖情況血糖胰島素補充治療（聯合方法）（1）繼續使用口服降糖藥物。（2）晚10點后使用中效或長效胰島素。（3）初始劑量為0.2IU/kg。（4）監測血糖。（5）3日后調整劑量，每次調整量在2-4IU。（6）空腹血糖控制在4-6mmol/L(個體化)。

胰島素補充治療（聯合方法）（1）繼續使用口服降糖藥物。

胰島素補充治療（聯合方法）（1）口服降糖藥為基礎，聯合胰島素：a.一般睡前NPH，FPG控制滿意后,白天餐后血糖可以明顯改善。b.為改善晚餐后血糖，考慮早餐前NPH聯合口服降糖藥。（2）每日>2次胰島素注射,可考慮停用胰島素促分泌劑。胰島素補充治療（聯合方法）（1）口服降糖藥為基礎，聯合胰島素糖尿病的胰島素替代治療

（胰島素常規治療方法）糖尿病的胰島素替代治療

（胰島素常規治療方法）胰島素補充治療轉換至替代治療（1）外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代治療（2）先停用口服藥，改為INS替代治療。（3）INS替代后，日劑量需求大（IR狀態）再聯合口服藥治療：如胰島素增敏劑，a—糖苷酶抑制劑。。胰島素補充治療轉換至替代治療（1）外源胰島素用量接近生理劑量胰島素替代治療的注意點（1）（1）替代治療：內生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證。（2）多使用基礎胰島素給藥及針對餐后高血糖的胰島素給藥聯合。（3）基礎胰島素設定。（4）NPH:起效時間2-4小時，達峰時間8－12小時，持續時間18－24小時。（5）NPH睡前劑量設定要個體化，逐漸調至滿意劑量。（6）基礎量設置過小：餐前血糖下降不滿意。（7）基礎量設置過大：可能造成夜間低血糖。。胰島素替代治療的注意點（1）（1）替代治療：內生胰島功能很差胰島素替代治療的注意點（2）替代治療要求：（1）基礎鋪墊好，餐前R不應過大。（2）替代治療的胰島素日劑量：應在生理劑量范圍。－過低，不利于血糖控制。－過高，外源性高胰島素血癥，易發生低血糖及體重增加。

胰島素替代治療的注意點（2）替代治療要求：替代治療方案（1）（胰島素常規治療）

兩次注射/日：（常規胰島素治療）（1）預混胰島素，早晚餐前皮下注射1次。（2）中效胰島素，早晚餐前皮下注射1次。（3）自己混合短效＋中長效胰島素。（4）長效胰島素，早晚餐前皮下注射1次。

優點：簡單。注意點：（1）早餐前用量占一日總量2/3，或早、晚劑量大致相等。（2）早餐后2h血糖滿意時，11am左右可能發生低血糖。

（3）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，如a-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍。（4）晚餐前NPH用量過大，可能導致前半夜低血糖。（5）晚餐前NPH用量不足，可導致FPG控制不滿意。替代治療方案（1）（胰島素常規治療）

兩次注射/日：（常規胰胰島素強化治療胰島素強化治療胰島素強化治療適應證（1）1型糖尿病。（2）妊娠期糖尿病。（3）妊娠合并糖尿病。（4）初發2型糖尿病,血糖較高時,短期強化。（5）在理解力和自覺性高的2型糖尿病病人,當用相對簡單的胰島素治療方案不能達到目的時,可考慮強化治療。（6）2型糖尿病,發生各種應激,感染,手術等,血糖控制不佳時。胰島素強化治療適應證（1）1型糖尿病。胰島素強化治療的禁忌證1.有嚴重低血糖危險增加的病人。例如:最近有嚴重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β受體阻滯劑治療者、垂體功能低下者。2.幼年和高年齡患者。3.有糖尿病晚期并發癥者(已行腎移植除外)。4.有其它縮短預期壽命的疾病或醫療情況。5.酒精中毒和有藥物成癮者。6.精神病或精神遲緩者。胰島素強化治療的禁忌證1.有嚴重低血糖危險增加的病人。胰島素強化治療常見方案

類型早餐前中餐前晚餐前睡前注射胰島素1.方案1RIRIRINPH2.方案2RIRIRI＋UL3.方案3RI＋ULRIRI＋UL4.方案4RIRIRIUL5.方案5RI＋NPH＋/－RIRINPH6.CSIIRIRIRI2.胰島素強化治療常見方案

類型早餐前胰島素強化治療方案（2）三次注射：早餐前午餐前晚餐前

R

RR+NPH/（長效）接近生理狀態注意點：（1）短效胰島素用量早餐前最多，晚餐前次之，午餐前最少；短效與長效胰島素混合比例2-4:1.（2）NPH晚餐前?量大時，12pm-3am低血糖。（3）NPH晚餐前?量小時，FBG控制不好。

胰島素強化治療方案（2）三次注射：胰島素強化治療方案（3）四次注射：早餐前

午餐前晚餐前

睡前R

RR

NPH2530%1520%2025%20%目前臨床上常使用的方案，符合大部分替代治療。胰島素強化治療方案（3）四次注射：

胰島素強化治療方案（4）五次注射：早餐前午餐前晚餐前RRRNPH：8Am左右NPH：睡前?兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分，是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給藥方式。

胰島素強化治療方案（4）五次注射：胰島素強化治療初始劑量的確定按病情輕重估計:全胰切除病人日需要40-50單位；多數病人可從每日18-24單位開始。國外主張：

1型病人按0.5-0.8u/Kg體重,不超過1.0u/Kg體重。2型初始劑量按0.3-0.8u/Kg體重,最大劑量可超過1.0u/Kg體重。胰島素強化治療初始劑量的確定按病情輕重估計:全胰切除病人日需胰島素計算公式1.胰島素日量（u）=（血糖克數-0.1)x3xkg。2.胰島素日量（u）=（血糖毫克數-100)x10xkgx0.6÷1000÷2。3.胰島素日量（u）=（血糖mmoL-5.6mmoL)xkgx0.6÷11.1。胰島素計算公式1.胰島素日量（u）=（血糖克數-0.1)x3胰島素泵（CSII）胰島素泵（CSII）

替代治療方案（5）-胰島素泵（CSII）（1）基礎胰島素（Basal）基礎胰島素用來調整兩餐間和夜間的肝糖原輸出。（2）餐前大劑量（Bolus）用來處理食物中的葡萄糖使其進入肝臟、骨骼肌等的胰島素。替代治療方案（5）-胰島素泵（CSII）（1）基礎胰島素胰島素泵治療：采用連續皮下胰島素輸注方式，符合生理需要適用于胰島素敏感，容易發生低血糖的患者；多用于1型糖尿病患者，費用昂貴。胰島素泵治療：初始每日劑量計算

每日胰島素總量：（1）根據體重計算（尚未使用胰島素）： 一日總量＝體重×0.44（0.3-1.0U/kg）。（2）根據用泵前的用量計算（血糖控制尚可）：一日總量＝用泵前胰島素用量×(75%-80%)。

初始每日劑量計算

每日胰島素總量：起始基礎量

根據胰島素總量計算： 起始基礎量＝一日總量×50％。注意：（1）一般個人用戶可從單一基礎率開始，將基礎率總量平均分配到24小時內，根據次日一天的血糖監測結果判斷是否要增加第二個基礎率。（2）臨床一般分三至五段：0：00-4：00am；4：00am-9：00am；9：00am-12pm。起始基礎量

根據胰島素總量計算：基礎量設置

三段五段

0am-4am0am-4am

4am-9am4am-9am

9am-0am9am-5pm

5pm-8pm

8pm-0am用于上午高血糖用于上午+晚餐后高血糖95%病人只需<3Basal基礎量設置胰島素泵設置舉例Basal!

0AM-4AM0.4u/h

4AM-9AM1.0u/h

9AM-0AM0.8u/hBolus=Basal!6u6u6u

全日36u=Basal18u+Bolus18u

胰島素泵設置舉例Basal!餐前大劑量

總餐前大劑量＝一日總量×50％。分配方法：再根據每餐的進餐量進行分配，早餐前大劑量＝一日總量×20％。中餐前大劑量＝一日總量×15％。晚餐前大劑量＝一日總量×15％。餐前大劑量

總餐前大劑量＝一日總量×50％。（1）空腹及餐后血糖達滿意控制水平。（2）全日胰島素總量已減少到30u以下。（3）空腹血漿C肽＞0.4nmol/L。（4）餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L。（5）因感染、手術、外傷、妊娠等原因用胰島素治療應激已消除。2型糖尿病患者短期胰島素強化治療后，考慮重新恢復口服藥治療指證（1）空腹及餐后血糖達滿意控制水平。2型糖尿病患者短期胰島素圍手術期糖尿病處理圍手術期糖尿病處理糖尿病對外科手術的影響（1）血漿糖大于11.1mmol/L時，蛋白質合成能力降低，組織修復能力減弱、結締組織強度降低，致切口愈合延遲、易裂開。（2）高血糖抑制白細胞和吞噬細胞功能、蛋白合成能力降低致細胞免疫和體液免疫功能下降，易感染。（3）糖尿病慢性合并癥可因手術加重，又增加手術危險。（4）焦慮、饑餓、麻醉藥物、感染、創傷、應激、手術類型及使用藥物等使糖代謝的進一步紊亂和可能發生的酮癥酸中毒。糖尿病對外科手術的影響（1）血漿糖大于11.1mmol/L糖尿病圍手術期的處理術前準備及評估擇期手術：（1）全面評估血糖控制以及可能影響手術預后的糖尿病并發癥。（2）術前空腹血糖水平應控制在8-10mmol/L以下。（3）對于OHA血糖控制不佳的患者，應及時調整為胰島素治療。（4）OHA控制良好的患者術前一晚或手術當天停用口服降糖藥。（5）大中手術在術前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。（6）對于急診手術評估并及時糾正高血糖以及酸堿、水電解質平衡紊亂。糖尿病圍手術期的處理術前準備及評估處理原則（1）避免血糖過高、過低。（2）供給足量糖以滿足機體代謝與應激的需要。（3）供給胰島素以利糖的利用，防止急性代謝紊亂發生。（4）維持水、電解質平衡。處理原則（1）避免血糖過高、過低。擇期手術患者的處理（1）血糖控制要求：8-10mmol/L,無酮癥及電解質紊亂。（2）小型手術：膳食控制、口服降糖藥、胰島素（3）大中型手術：膳食控制、短效胰島素。（4）監測指標：空腹、餐后血糖，四段尿糖。（5）1型糖尿病不管進行何種手術均需使用持續胰島素＋葡萄糖靜脈連續注入法。擇期手術患者的處理（1）血糖控制要求：8-10mmol/L,擇期手術患者的處理小型手術（術時半小時至一小時左右完成，術后進食不受影響）的術中處理：（1）術前用口服藥準備時，半衰期長者術前一日晚餐前停藥；半衰期短者手術當天晨停藥。（2）術前用短效胰島素準備者，手術當日晨皮下注射劑量減少1/3--2/3，術后恢復進食后恢復原劑量。擇期手術患者的處理小型手術（術時半小時至一小時左右完成，術后擇期手術患者的處理大、中型手術（術時1--2小時以上，影響進食和糖代謝）的處理，用G-I-K,目的：（1）保證能量平衡：術中滴注葡萄糖5-10g/h,可抑制脂肪分解、防止低血糖和DKA。（2）持續靜滴短效胰島素安全、穩定、易調節劑量。（3-5g糖配短效胰島素1單位）。（3）防止低鉀血癥發生

GIK：10%GS500ml+10%KCL7.5ml+RI15u，按100ml/h輸入，如血鉀過高應減少KCL用量。擇期手術患者的處理大、中型手術（術時1--2小時以上，影響進GIK輸注方案中胰島素劑量的調整規則（1）每隔2小時使用快速血糖儀測定血糖水平。（2）按以下規則調整GIK液體中的胰島素濃度：

a.血糖在6.5-11.1mmol/l--按標準GIK方案（每500ml10％GS+15單位速效胰島素+10%KCL10ml）

b.血糖>11mmol/l--（每500ml10％GS加20單位速效胰島素）

c.血糖<6.5mmol/l--(每500ml10％GS加10單位速效胰島素)（3）如果有必要的話，可以以5單位為間隔進行連續調整。GIK輸注方案中胰島素劑量的調整規則（1）每隔2小時使用快速（5）在老年人和患有心衰的患者當中，標準的GIK滴注方案可能導致液體輸入量過多，因此其輸注速率應當適當減緩（大致控制在500ml/6-8小時），或增加輸入葡萄糖液體的濃度至20％（滴速可放寬至10－50ml/小時，氯化鉀和胰島素的濃度同樣也加量）。（6）在某些特定的臨床條件下，如嚴重肥胖（BMI>30kg/m2）、肝硬化、敗血癥和糖皮質激素治療等情況時，胰島素的用量則需要酌情增減。（5）在老年人和患有心衰的患者當中，標準的GIK滴注方案可能糖尿病人緊急手術的處理（1）有DKA者，按DKA處理，血糖穩定在14mmol/L以下、酸中毒和低血容量矯正、血壓良好情況下手術。（2）無DKA者，可給予G-I-K或N-I-K液靜脈滴注，使血糖穩定在14mmol/L以下時手術。（血糖大于17mmol/L者用NS+RI輸注）糖尿病人緊急手術的處理（1）有DKA者，按DKA處理，血糖穩術中處理（1）小手術：

既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達標的2型糖尿病患者，術中不需要使用胰島素（2）大中型手術：a.術中均需靜脈應用胰島素。b.血糖控制的目標為5.0-11mmol/L。c.術中宜輸注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖。術中處理（1）小手術：術后處理（1）恢復正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復正常飲食后可予胰島素皮下注射。（2）對于術后需要重癥監護或機械通氣的患者的高血糖(血漿葡萄糖大于6.1mmol/L)，通過持續靜脈胰島素輸注而盡可能將血糖控制在4.5-6.0mmol/L范圍內。較為保守的目標6.0-10.0mmol/L在某些情況下更為合適。（3）中、小手術術后血糖應控制在5.0-11.0mmol/L之間。（4）在控制血糖同時，應注意嚴格防止低血糖。（5）控制血糖的同時注意電解質平衡，特別是低鉀。術后處理（1）恢復正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復正常飲手術后禁食期的處理（1）繼續用G-I-K液，提供葡萄糖150-200克/日，并使血糖不超過11.1mmol/L。（2）禁食期超過48小時者，要補充維生素、鈉鹽、蛋白質或氨基酸，乳化脂肪慎用。（3）恢復進食后停用G-I-K液，使用短效胰島素餐前皮下注射，直至切口愈合。手術后禁食期的處理（1）繼續用G-I-K液，提供葡萄糖150特殊人群的血糖控制（1）危重病人：

危重病人血糖控制7.8-10mmol/L。（2）妊娠糖尿病-GDM：a.巳知糖尿病者應使用胰島素使血糖達理想控制36個月再妊娠。

b.對患有1型、2型糖尿病或GDM的懷孕婦女代謝控制應當更嚴格。

c.GDM的血糖控制目標：

空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3mmol/L。

餐后1小時≤7.8mmol/L。

餐后2小時≤6.7mmol/L。

HbA1c盡可能控制在6.0%以下。特殊人群的血糖控制（1）危重病人：結束結束糖尿病的診斷治療課件xiexie!謝謝！xiexie!謝謝！xiexie!謝謝！xiexie!謝謝！糖尿病的定義和描述

糖尿病是一組胰島素分泌或胰島素作用缺陷為基本病理基礎，以高血糖為特征的代謝性疾病。糖尿病的定義和描述

糖尿病是一組胰島素分泌或胰島素作用缺陷為糖尿病發病機理糖尿病發病機理：1、胰島細胞的自身免疫損傷。2、胰島素抵抗而致胰島素缺陷。3、胰島素對靶組織作用的缺陷。胰島素分泌的受損及胰島素作用的缺陷常常可以出現在同一個病人身上，但很難辨明哪一個是引起高血糖的原發誘因。糖尿病發病機理糖尿病發病機理：2型糖尿病人群的代謝特征分析胰島素分泌不足;胰島素敏感(15.9%)胰島素敏感;胰島素分泌尚可(1.5%)胰島素抵抗;胰島素分泌尚可(28.7%)7%)胰島素分泌不足;胰島素抵抗(54%)2型糖尿病人群的代謝特征分析胰島素分泌不足;胰島素敏感;糖尿病新分類法糖尿病新分類法ADA/WHO以病因為依據的糖尿病新分類法（1）1型糖尿病（細胞損傷，通常導致胰島素絕對不足）

a.免疫介導性。

b.特發性。（2）2型糖尿病（以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機制）（3）其他特殊類型糖尿病。a.胰島素作用中的遺傳缺陷（如A型胰島素抵抗綜合癥）。b.細胞功能遺傳缺陷（如MODY、線粒體基因突變）。c.胰腺外分泌病變（如囊性纖維化）。d.內分泌疾病（如柯興氏綜合征）。e.藥物或化學物質誘發的糖尿病（如糖皮質激素、利尿劑）。f.感染（如先天性風疹病毒、巨細胞病毒感染）。g.罕見的免疫介導型糖尿病（如僵人綜合征、抗胰島素受體抗體陽性）。h.有時與糖尿病相關聯的其他遺傳綜合征（如Down氏綜合征）。j.妊娠期糖尿病（GDM）。ADA/WHO以病因為依據的糖尿病新分類法（1）1型糖尿病（糖尿病診斷糖尿病診斷糖尿病診斷標準糖尿病診斷標準糖化血紅蛋白和糖化血漿蛋白的臨床意義糖化血紅蛋白和糖化血漿蛋白的臨床意義糖化血紅蛋白（HBA1C）和糖化血漿蛋白（1）HBA1C和糖化血漿蛋白：

HBA1C正常值3-6%，反映取血前4-12周血糖總的水平；糖化血漿蛋白正常1.7-2.8mmol/L，反映近2-3周血糖總的水平。（2）血漿胰島素和C肽測定：C肽與Ins等分子分泌，且不受外源性Ins的影響，是反應胰島β細胞功能的準確指標。研究表明隨著病程的延長，胰島β細胞功能逐漸下降，血漿真（活性）胰島素水平逐漸下降，所以胰島素治療對T2DM病人也為必然的選擇。糖化血紅蛋白（HBA1C）和糖化血漿蛋白（1）HBA1C和糖糖尿病并發癥(UKPDS)糖尿病并發癥(UKPDS)糖尿病診斷時已經合并多種并發癥(UKPDS)

50%新診斷糖尿病患者已經存在一種或一種以上并發癥足部缺血性皮膚改變:6%高血壓:35%視網膜病變:21%間歇性跛行:3%勃起功能障礙:20%血漿肌酐>120mol/l:3%心電圖異常:18%足背動脈搏動無法觸及:13%中風或TIA:1%心肌梗死:1%糖尿病診斷時已經合并多種并發癥(UKPDS)

50%新診糖尿病血糖監測糖尿病血糖監測血糖監測時間1、餐前血糖檢測。2、餐后2小時血糖監測：

適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達到治療目標者。3、睡前血糖監測：

適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者。4、夜間血糖監測：

適用于胰島素治療已接近治療目標而空腹血糖仍高者。5、出現低血糖癥狀時應及時監測血糖。血糖監測時間1、餐前血糖檢測。血糖控制狀態血糖控制狀態糖尿病治療糖尿病治療糖尿病治療分類1、飲食調節和運動。2、口服藥物：（1）單一藥物。（2）聯合口服藥物。3、胰島素治療：（1）聯合療法。（2）常規治療。（3）胰島素的強化治療。（4）胰島素基礎治療。糖尿病治療分類1、飲食調節和運動。2型糖尿病治療路徑圖

2型糖尿病治療路徑圖聯合治療方案時需要考慮藥物的不同作用機制HYPERGLYCEMIA肝臟胰腺雙胍類噻唑烷二酮類胰島素分泌不足葡萄糖生成增加磺脲類格列奈類胰島素腸道腸道吸收增加α–糖苷酶抑制劑脂肪組織肌肉雙胍類噻唑烷二酮類AdaptedfromSonnenbergandKotchenCurrOpinNephrolHypertens2019;7(5):551-555.周圍組織吸收葡萄糖下降聯合治療方案時需要考慮藥物的不同作用機制HYPERGLYCE2型糖尿病的控制目標2型糖尿病的控制目標口服降糖藥

口服降糖藥

口服降糖藥適應癥（1）用于治療2型糖尿病。（2）飲食控制及運動治療，血糖控制不佳者。（3）2型糖尿病出現以下情況，則應采用胰島素治療：

a.酮癥酸中毒。

b.高滲性非酮癥酸中毒。

c.合并感染、創傷或大手術。

d.妊娠。

e.使用口服降糖藥，血糖控制不滿意（HbA1c≥7.0%）。口服降糖藥適應癥（1）用于治療2型糖尿病。口服降糖藥分類（1）按化學結構分類：①磺脲類第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲。第二代：格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮。第三代：格列美脲。②雙胍類：二甲雙胍。③α-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖。④噻唑烷二酮類：羅格列酮、吡咯列酮。⑤非磺脲促胰島素分泌藥物：瑞格列奈、奈格列奈。⑥抑制胰高血糖素分泌：艾塞那肽。

⑦：二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-Ⅳ）：西格列汀。口服降糖藥分類（1）按化學結構分類：（2）按作用機制分類

促胰島素分泌劑a.磺脲類：格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲b.餐時血糖調節劑：那格列奈、瑞格列奈

增加胰島素敏感性c.雙胍類：格華止、二甲雙胍d.噻唑烷二酮類：羅格列酮、吡咯列酮α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖

抑制胰高血糖素分泌:：艾塞那肽(胰高糖素樣多肽-GLP-1）。

二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-Ⅳ）：西格列汀。（2）按作用機制分類口服降糖藥物的使用原則口服降糖藥物的使用原則個體化原則。①根據降糖藥物的作用特點選擇用藥，如作用機理、作用強弱、體內的作用方式、時間和清除途徑。②根據病人的情況特點選擇用藥，如病人年齡、胖瘦、病程、血糖高低、伴隨疾病、肝腎功能和既往用藥情況選擇。③劑量從小到大(一般情況)逐漸增加到合理劑量。④一類藥物控制不滿意，可加另一類，同一類藥物不要合用。⑤一旦選用適合，不要隨意更換。⑥不要隨意停藥。個體化原則。磺脲類藥物(SU)磺脲類藥物(SU)磺脲類藥物種類磺脲類藥物種類磺脲類藥物作用機制：（1）刺激胰島細胞分泌胰島素。（2）降糖效力：HbA1c下降1%-2%。（3）不良反應：a.使用不當可導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者。b.體重增加。（4）注意事項：a.腎功能輕度不全者可選用格列喹酮。b.依從性不好者建議選擇每日一次服用的藥物。磺脲類藥物作用機制：磺脲類降糖藥治療效果（1）大多數2型糖尿病患者開始應用時有效。（2）空腹及餐后血糖可降低。（3）HbA1c可下降1-2％。（4）隨著療程延長，效果漸差，磺脲類繼發性失效(效差)每年約10％患者失效(效差)；5年后，約半數患者還能保持滿意血糖控制。（5）UKPDS。（6）第1年，血糖明顯下降，血胰島素明顯升高，以后血糖逐年上升，胰島素逐年下降，至第6年兩者恢復至用SU治療前的水平。磺脲類降糖藥治療效果磺脲類口服降糖藥評價臨床應用已經過近半個世紀的考驗，目前仍為應用最多的治療2型糖尿病藥物。SU主要作用為促進β細胞分泌胰島素，此外尚可增加胰島素敏感性。降血糖作用(空腹、餐后)及降HbA1c作用顯著，原發無效者甚少。

疾病早期、肥胖、血漿胰島素特別高者，宜用二甲雙胍，如繼發效差，可合用磺脲類。磺脲類口服降糖藥評價磺脲類刺激胰島素分泌的利弊（1）早期2型糖尿病人血漿胰島素水平相對不足，使用SU適當提高胰島素分泌，使血糖下降，改善胰島素抵抗，對患者有利。（2）新型控釋劑格列吡嗪及格列美脲在保持良好降糖作用下，刺激胰島素分泌作用較輕。磺脲類刺激胰島素分泌的利弊磺脲類長期應用的效果（1）單獨用藥：

按UKPDS(氯磺丙脲、格列苯脲)第一年效果最顯著(血糖下降、胰島素水平增高)，以后逐年減弱，平均于第6年回復到治療前水平。（2）聯合用藥：a.合用二甲雙胍可使血糖及HbA1c進一步下降。b.合用羅格列酮、阿卡波糖可進一步降低血糖。磺脲類長期應用的效果磺脲類繼發性失效的原因(1)（1）糖尿病治療上的原因。（2）病人未遵醫囑按時按量服藥。（3）飲食控制放松，進食量增多。（4）體育鍛煉減少。（5）磺脲藥劑量不足。磺脲類繼發性失效的原因(1)磺脲類繼發性失效的原因(2)病人出現如下夾雜情況：（1）同時發生其他疾病。（2）發生了某種應激狀態(精神刺激、焦慮)（3）病人使用了可加重糖尿病的藥物。（4）抑制胰島素分泌或效應的藥物：糖皮質激素、雌激素、噻唑類利尿劑、襻利尿劑、β－阻滯劑；（5）加速SU代謝的藥物：巴比妥類、利福平。磺脲類繼發性失效的原因(2)磺脲類繼發性失效的原因(3)（1）高血糖的毒性作用：

胰島素分泌障礙，胰島素敏感性降低；（2）糖尿病本身的發展：

β細胞分泌胰島素缺陷加重，胰島素抵抗加重。磺脲類繼發性失效的原因(3)磺脲類安全性及副作用的處理（1）磺脲類主要副作用為低血糖。（2）有關誘發因素如下：a.進餐延遲。b.體力活動加劇，尤其二者兼有。c.藥物劑量過大，尤其長效制劑，如優降糖。d.低血糖一般不嚴重，進食大多可緩解。e.年老體弱，長效制劑用量偏大(對成年人的一般劑量對老年人即可過量)可發生嚴重低血糖，甚至死亡。磺脲類安全性及副作用的處理磺脲類副作用的處理（1）仔細了解、檢查有無下列情況存在：a.病人未遵醫囑，SU用量不夠。b.病人出現夾雜情況。對上述情況加以糾正、處理。（2）如有明顯高血糖，可考慮用胰島素強化治療數月，以后再用磺脲類有可能奏效。（3）如系糖尿病病情發展所致。a.加用二甲雙胍或阿卡波糖合用。b.SU、二甲雙胍、阿卡波糖合用。c.睡前注射小劑量中效INS(NPH)或長效INS。d.改用每日注射2次預混胰島素(30/70)。磺脲類副作用的處理某些非降糖藥物可增加低血糖的發生（1）阿斯匹林、降血脂藥貝特類促使與白蛋白結合的SU分離出來。阿司匹林本身具致低血糖作用。（2）治痛風的丙磺舒、別嘌呤醇抑制SU由尿中排泄。（3）酒精、H2阻滯劑、抗凝藥延緩SU的代謝。（4）腎上腺β阻滯劑掩蓋低血糖的警覺癥狀并干擾低血糖時，機體的升血糖反應。某些非降糖藥物可增加低血糖的發生磺脲類分類第一代磺脲類

甲磺丁脲(Tolbutamide,D860)

氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺脲類 格列齊特(Gliclazide,達美康)

格列本脲(Glibenclamide,優降糖) 格列吡嗪(Glipizide,美吡噠、瑞易寧) 格列喹酮(Gliquidone,糖適平) 格列波脲(Glibornuride,克糖利)第三代磺脲類

格列美脲(Glimepiride,亞莫利)磺脲類分類格列齊特(Gliclazide,達美康)（1）為中效磺脲類；（2）歐洲廣泛使用，我國亦應用多年；（3）可促進第一時相胰島素分泌；（4）降糖作用較溫和，較少引起嚴重低血糖；（5）一般早中晚餐前各服一次；（6）在SU中，降低血小板聚集作用較明顯；（7）有報道可延緩視網膜病變的發展。格列齊特(Gliclazide,達美康)格列齊特緩釋片作用特點：（1）通過刺激胰島β細胞分泌胰島素降低血糖水平，顯著增加餐后胰島素和C-肽分泌水平。（2）恢復糖尿病患者對葡萄糖作出反應的第一相胰島素分泌高峰并增加第二相胰島素分泌。（3）直接抑制以下兩個導致糖尿病血管并發癥發生的途徑，明顯減少微血栓的形成。

a.—部分抑制血小板凝聚和粘連，并減少血小板活性標記物(β血栓球蛋白，血栓烷B2)。

b.—通過增加t-PA活性，對血管內皮纖溶活性發揮作用；

達美康具有降血糖作用之外的抗氧化作用。格列齊特緩釋片作用特點：格列齊特（達美康）緩釋片用藥方法：（1）口服,僅用于成年人。格列齊特80mg/片，每日劑量為1至4片，即每日僅服1次，劑量可逐次增至每日60，90或120mg。（2）每次增量間隔至少1個月。（3）最大建議劑量不得超過每日120mg。（4）用格列齊特緩釋片代替格列齊特80mg：格列齊特80mg一片相當于格列齊特緩