妊娠期肝內膽汁淤積綜合癥妊娠期肝內膽汁淤積綜合癥1地域性及種族性：高發地區：南美、歐洲的瑞典、亞洲地區國內高發區：主要集中在長江流域（四川、重慶、上海等地）南美印地安混血人發生率最高季節性：深秋或冬季發病率高家族遺傳性流行病學地域性及種族性：流行病學2與雌激素、遺傳、種族及環境有關

■雌激素學說

■家族遺傳學說

■免疫學說

■環境學說

病因病因3

肝臟腸道

膽固醇→初級膽酸→次級膽酸┃隨糞便排出肝竇狀隙膜攝取、肝細胞內轉運→膽管膜載體排泄→膽小管→腸道膽酸的合成、代謝與轉運肝臟4ICP有家族發生現象有學者推測ICP的發生可能是X-連鎖遺傳，家族中的男性可以是基因攜帶者家族遺傳學說ICP有家族發生現象家族遺傳學說5雌激素使膽管通透性增強雌激素水平升高使Na+-K+-ATP酶活性下降雌激素代謝產物有A-環葡萄糖醛酸雌激素和D環葡萄糖醛酸雌激素D環葡萄糖醛酸雌激素與膽酸結構相似而成為膽酸載體的競爭性抑制物，導致膽酸排泄障礙雌激素誘導ICP雌激素使膽管通透性增強雌激素誘導ICP6低硒可致機體過氧化物酶谷胱甘肽活性減退，抗氧化能力下降，自由基形成，導致肝細胞損傷，膽汁淤積ICP冬季多發于夏季遺傳學家認為：遺傳因素決定肝臟對雌激素反應異?；驊鹈舾行赃^程的基礎上，環境又發ICP發生并決定其嚴重程度環境學說低硒可致機體過氧化物酶谷胱甘肽活性減退，抗氧化能力下降，自由7?縮短產檢間隔時間，監測膽汁酸變化，加強胎兒監測季節性：深秋或冬季發病率高血漿置換：重癥ICP，考慮價格昂貴，血制品副作用，臨床甚少用◢產檢時常規詢問有無瘙癢癥狀，有癥狀者即監測血清總膽汁酸或甘膽酸＞28周，重度ICP，高度懷疑胎兒宮內窘迫■雌激素學說甘膽酸＞21.生化指標監測膽固醇→初級膽酸→次級膽酸5umol/l或總膽汁酸＞40umol/l；膽酸的合成、代謝與轉運胚胎是半移體同種移植物，正常妊娠時，油浴封閉抗體的存在，母胎間維持免疫平衡，ICP患者母胎間HLA-Ⅱ(人類白細胞）類抗原相容性增加，封閉抗體減少，細胞免疫增強，導致母胎間免疫平衡失衡妊娠期肝內膽汁淤積綜合癥?合并雙胎或多胎妊娠、重度子癇前期等5umol/l或總膽汁酸30-40umol/l；即將臨產或偶爾宮縮時胎兒突然死亡5umol/l或總膽汁酸＞20umol/l、ALT＞100U/L，和（或）出現黃疸?瘙癢發生2-4周后部分患者出現黃疸肝臟穿刺活檢：有創性操作，甚少用D環葡萄糖醛酸雌激素與膽酸結構相似而成為膽酸載體的競爭性抑制物，導致膽酸排泄障礙胚胎是半移體同種移植物，正常妊娠時，油浴封閉抗體的存在，母胎間維持免疫平衡，ICP患者母胎間HLA-Ⅱ(人類白細胞）類抗原相容性增加，封閉抗體減少，細胞免疫增強，導致母胎間免疫平衡失衡免疫學說?縮短產檢間隔時間，監測膽汁酸變化，加強胎兒監測胚胎是半移體8皮膚瘙癢：主要首發癥狀

■初起時為手掌、腳掌或臍周，逐漸加劇延及四肢、軀干、顏面部。

■程度不一，多夜間加重

■70%發生在妊娠晚期，平均30周左右，少數出現孕中期

■絕大部分分娩后24-48小時后消失，少數在1周或1周以上緩解

臨床表現皮膚瘙癢：主要首發癥狀臨床表現9黃疸：

?瘙癢發生2-4周后部分患者出現黃疸

?發生率20%-50%?多數為輕度黃疸

?分娩后1-2周消退其他：少數可有惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉等非特異性癥狀黃疸：10膽汁酸：膽汁酸改變是ICP最主要的實驗室證據

?總膽汁酸：評估ICP的嚴重程度

?甘膽酸：敏感性強，可作為篩查或隨訪ICP的指標肝酶?谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶：正?；蜉p度升高，一般在正常值的2-10倍，分娩后10d左右回復正常，不遺留肝臟損害

?a-谷胱甘肽轉移酶：反應肝細胞損害快速而特異的指標

?a-羥丁酸脫氫酶：研究發現ICP患者a-羥丁酸脫氫酶顯著升高，其中該水平與總膽紅素及踐行磷酸酶呈正相關，但能否作為評估ICP嚴重程度的指標未見支持性證據輔助檢查膽汁酸：膽汁酸改變是ICP最主要的實驗室證據輔助檢查11膽紅素：一般正?；蜉p度升高，平均30-40umol/l，最高小于170umol/l以直接膽紅素為主肝臟B超及肝炎病毒學檢查：肝臟B超無特異性改變，單純ICP者，肝炎病毒學檢查為陰性肝臟穿刺活檢：有創性操作，甚少用胎盤病理檢查：ICP孕婦胎盤絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積，合體滋養細胞腫脹、增生、合體崖增多，血管合體膜減少，絨毛間質水腫，間隙狹窄膽紅素：一般正常或輕度升高，平均30-40umol/l，最高12皮膚瘙癢、可伴有黃疸TBA（血清膽汁酸）大于10umol/l、甘膽酸大于10.75umol/lALT（丙氨酸轉氨酶）、AST（門冬氨酸轉氨酶）輕度升高一旦分娩癥狀很快消失

主要與皮膚病變、妊娠合并肝病、梗阻性黃疸鑒別診斷及鑒別診斷皮膚瘙癢、可伴有黃疸診斷及鑒別診斷13輕度：

★總膽汁酸10-39umol/l，甘膽酸10.75-43umol/l，總膽紅素<21umol/l，直接膽紅素<6umol/l，ALT<200U/L

★臨床表現以瘙癢為主，無明顯其他不適重度：

★總膽汁酸≥40umol/l，甘膽酸≥43umol/l，總膽紅素≥21umol/l，直接膽紅素≥6umol/l，ALT≥200U/L，AST≥200U/L

★瘙癢嚴重，伴有其他癥狀

★<34周發生ICP、合并多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復發性ICP，曾因ICP致圍產兒死亡者

疾病嚴重程度輕度：疾病嚴重程度14皮膚瘙癢易有皮膚抓痕，易發膽石病影響維生素K吸收，肝功能異常影響凝血因子合成，容易出現產后出血易并發羊水過少、胎兒宮內生長首先、胎兒窘迫、早產、胎死宮內、新生兒窒息即將臨產或偶爾宮縮時胎兒突然死亡ICP對母親的影響ICP對胎兒的影響皮膚瘙癢易有皮膚抓痕，易發膽石病易并發羊水過少、胎兒宮內生長15

目標：緩解瘙癢癥狀，降低膽汁酸水平，改善肝功能，延長孕周，改善妊娠結局病情監測

生化指標監測胎兒宮內情況監測一般情況處理藥物治療治療目標：緩解瘙癢癥狀，降低膽汁酸水平，改善肝功能，延長孕周，16胎兒宮內情況監測

胎動：危險信號：胎動減少、消失、頻繁或無間歇的躁動

NST：33-34周，每周1次，＞34周，每周2次

臍動脈血流分析：臍動脈S/D對圍產兒預后有重要的意義，＞34周每周復查一次生化指標監測：甘膽酸10.75-21.5umol/l，總膽汁酸10-20umol/l，或ALT＜100U/L且無宮縮者，＜32周，1-2周復查，＞32周，1周復查

甘膽酸＞21.5umol/l，總膽汁酸＞20umol/l，或ALT＞100U/L，無論孕周大小，1周復查病情監測胎兒宮內情況監測生化指標監測：病情監測17門診管理：

?

甘膽酸10.75-21.5umol/l或總膽汁酸10-20umol/l、ATL＜100U/L且無宮縮、無癥狀或癥狀較輕者

?口服降膽酸藥物，7-10天1療程

?縮短產檢間隔時間，監測膽汁酸變化，加強胎兒監測門診管理：18?縮短產檢間隔時間，監測膽汁酸變化，加強胎兒監測產前血清總膽汁酸＞40umol/l是預測圍產兒不良結局的較好指標維生素K：產前使用，減少出血風險季節性：深秋或冬季發病率高■免疫學說影響維生素K吸收，肝功能異常影響凝血因子合成，容易出現產后出血妊娠期肝內膽汁淤積綜合癥膽酸的合成、代謝與轉運◆需要終止妊娠護肝藥物：不宜同時應用多種護肝抗炎藥物，一面加重肝臟負荷及藥物相互作用護肝藥物：不宜同時應用多種護肝抗炎藥物，一面加重肝臟負荷及藥物相互作用TBA（血清膽汁酸）大于10umol/l、甘膽酸大于10.■雌激素學說◢發現妊娠合并黃疸、肝酶升高、膽紅素水平升高即監測血清總膽汁酸或甘膽酸血漿置換：重癥ICP，考慮價格昂貴，血制品副作用，臨床甚少用建議在ICP高發區進行常規篩查雌激素代謝產物有A-環葡萄糖醛酸雌激素和D環葡萄糖醛酸雌激素胎兒宮內情況監測TBA（血清膽汁酸）大于10umol/l、甘膽酸大于10.5umol/l或總膽汁酸30-40umol/l；◢發現妊娠合并黃疸、肝酶升高、膽紅素水平升高即監測血清總膽汁酸或甘膽酸住院標準◆甘膽酸＞21.5umol/l或總膽汁酸＞20umol/l、ALT＞100U/L，和（或）出現黃疸

◆出現宮縮，尤其是規律宮縮◆瘙癢癥狀嚴重◆門診治療無效◆需要終止妊娠◆28-32周后出現的ICP?縮短產檢間隔時間，監測膽汁酸變化，加強胎兒監測住院標準19低脂飲食適當休息：左側臥位，自數胎動吸氧：改善胎盤血供減輕瘙癢癥狀：薄荷爐甘石洗劑一般情況處理低脂飲食一般情況處理20基本原則：安全、有效、經濟、簡單目前尚無一種藥物可以治療ICP降膽汁酸藥物

◎熊脫氧膽酸（UDCA、憂思弗）：ICP治療一線用藥常規劑量：15mg/kg/d，分3次口服，若常規劑量療效不佳，無明顯副作用時可加大劑量1.5-2.0g每日，尚無證據表明對胎兒有直接損害◎S-腺苷蛋氨酸（思美泰）：ICP二線用藥或聯合用藥，靜滴：1-2g每日，12-14d，口服：500mg，bid藥物治療基本原則：安全、有效、經濟、簡單藥物治療21護肝藥物：不宜同時應用多種護肝抗炎藥物，一面加重肝臟負荷及藥物相互作用地塞米松：＜34周，估計7天內可能發生早產，促胎肺成熟緩解瘙癢癥狀：薄荷類藥物外涂血漿置換：重癥ICP，考慮價格昂貴，血制品副作用，臨床甚少用維生素K：產前使用，減少出血風險護肝藥物：不宜同時應用多種護肝抗炎藥物，一面加22ICP患者發生臨床上無任何先兆的胎心消失終止妊娠時機及方式選擇重要終止妊娠時機選擇:根據發病孕周，病程、瘙癢程度、生化指標及治療效果、孕周、胎兒宮內情況綜合考慮

產前血清總膽汁酸＞40umol/l是預測圍產兒不良結局的較好指標足月（≥37周）后盡早終止妊娠可以避免進行待產可能出現的胎死宮內風險產科護理ICP患者發生臨床上無任何先兆的胎心消失產科護理23終止妊娠時機

≥37周：甘膽酸＞43umol/l或總膽汁酸＞30umol/l、伴有黃疸，總膽紅素＞20umol/l

34-37周：甘膽酸＞64.5umol/l或總膽汁酸＞40umol/l；伴有黃疸，總膽紅酸＞20umol/l；或既往因ICP致圍產兒死亡者，此次妊娠為重度ICP

32-34周：重度ICP，宮縮＞4次/h或強度＞30mmHg，保胎藥物治療無效

＞28周，重度ICP，高度懷疑胎兒宮內窘迫終止妊娠時機24繼續妊娠并嚴密監測：

甘膽酸＜43umol/l或總膽汁酸＜30umol/l、肝酶水平正?；蜉p度升高，無黃疸，無胎兒宮內窘迫吉祥，孕周＜34周，盡可能延長孕周，＜40周，可待自然臨產后徑陰道分娩權衡后綜合考慮：

34-37周：甘膽酸43-64.5umol/l或總膽汁酸30-40umol/l；＜34周：甘膽酸＞64.5umol/l或總膽汁酸＞40umol/l；

ICP合并其他如子癇前期、雙胎妊娠等繼續妊娠并嚴密監測：25剖宮產指征

?

重度ICP

?

既往死胎死產史、新生兒窒息或死亡史

?

高度懷疑胎兒宮內窘迫或胎盤功能嚴重下降

?

合并雙胎或多胎妊娠、重度子癇前期等

?

存在其他陰道分娩禁忌癥

引產時先行OCT，陰道分娩過程嚴密監測宮縮、胎心情況，避免宮縮過強、產程過長，做好新生兒窒息準備，適當放寬剖宮產指征剖宮產指征26加強妊娠期ICP篩查工作；建議在ICP高發區進行常規篩查

◢產檢時常規詢問有無瘙癢癥狀，有癥狀者即監測血清總膽汁酸或甘膽酸

◢發現妊娠合并黃疸、肝酶升高、膽紅素水平升高即監測血清總膽汁酸或甘膽酸

◢ICP高危者，28周測定血清總膽汁酸或甘膽酸，結果正常者，3-4周復查

◢一般孕婦32-34周常規測定血清總膽汁酸或甘膽酸重在預防加強妊娠期ICP篩查工作；建議在ICP高發區進行常規篩查重在27肝臟穿刺活檢：有創性操作，甚少用■免疫學說5umol/l或總膽汁酸＞40umol/l；肝臟B超及肝炎病毒學檢查：肝臟B超無特異性改變，單純ICP者，肝炎病毒學檢查為陰性■程度不一，多夜間加重5umol/l或總膽汁酸＞20umol/l、ALT＞100U/L，和（或）出現黃疸隨糞便排出?發生率20%-50%★總膽汁酸≥40umol/l，甘膽酸≥43umol/l，總膽紅素≥21umol/l，直接膽紅素≥6umol/l，ALT≥200U/L，AST≥200U/L膽酸的合成、代謝與轉運肝竇狀隙膜攝取、肝細胞內轉運→膽管膜載體32-34周：重度ICP，宮縮＞4次/h或強度＞30mmHg，保胎藥物治療無效?谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶：正常或輕度升高，一般在正常值的2-10倍，分娩后10d左右回復正常，不遺留肝臟損害?存在其他陰道分娩禁忌癥基本原則：安全、有效、經濟、簡單產前血清總膽汁酸＞40umol/l是預測圍產兒不良結局的較好指標妊娠期肝內膽汁淤積綜合癥遺傳學家認為：遺傳因素決定肝臟對雌激素反應異?；驊鹈舾行赃^程的基礎上，環境又發ICP發生并決定其嚴重程度■70%發生在妊娠晚期，平均30周左右，少數出現孕中期建議在ICP高發區進行常規篩查膽酸的合成、代謝與轉運TBA（血清膽汁酸）大于10umol/l、甘膽酸大于10.胚胎是半移體同種移植物，正常妊娠時，油浴封閉抗體的存在，母胎間維持免疫平衡，ICP患者母胎間HLA-Ⅱ(人類白細胞）類抗原相容性增加，封閉抗體減少，細胞免疫增強，導致母胎間免疫平衡失衡5umol/l或總膽汁酸30-40umol/l；引產時先行OCT，陰道分娩過程嚴密監測宮縮、胎心情況，避免宮縮過強、產程過長，做好新生兒窒息準備，適當放寬剖宮產指征遺傳學家認為：遺傳因素決定肝臟對雌激素反應異常或應答敏感性過程的基礎上，環境又發ICP發生并決定其嚴重程度建議在ICP高發區進行常規篩查◢發現妊娠合并黃疸、肝酶升高、膽紅素水平升高即監測血清總膽汁酸或甘膽酸血漿置換：重癥ICP，考慮價格昂貴，血制品副作用，臨床甚少用■程度不一，多夜間加重┃遺傳學家認為：遺傳因素決定肝臟對雌激素反應異?；驊鹈舾行赃^程的基礎上，環境又發ICP發生并決定其嚴重程度5umol/l或總膽汁酸＞20umol/l、ALT＞100U/L，和（或）出現黃疸?谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶：正?；蜉p度升高，一般在正常值的2-10倍，分娩后10d左右回復正常，不遺留肝臟損害★臨床表現以瘙癢為主，無明顯其他不適5umol/l或總膽汁酸＞20umol/l、ALT＞100U/L，和（或）出現黃疸5umol/l或總膽汁酸＞20umol/l、ALT＞100U/L，和（或）出現黃疸?縮短產檢間隔時間，監測膽汁酸變化，加強胎兒監測基本原則：安全、有效、經濟、簡單?高度懷疑胎兒宮內窘迫或胎盤功能嚴重下降膽紅素：一般正?；蜉p度升高，平均30-40umol/l，最高小于170umol/l以直接膽紅素為主■免疫學說■70%發生在妊娠晚期，平均30周左右，少數出現孕中期■家族遺傳學說建議在ICP高發區進行常規篩查5umol/l或總膽汁酸＞40umol/l；血漿置換：重癥ICP，考慮價格昂貴，血制品副作用，臨床甚少用5umol/l或總膽汁酸＞20umol/l、ALT＞100U/L，和（或）出現黃疸遺傳學家認為：遺傳因素決定肝臟對雌激素反應異常或應答敏感性過程的基礎上，環境又發ICP發生并決定其嚴重程度影響維生素K吸收，肝功能異常影響凝血因子合成，容易出現產后出血低硒可致機體過氧化物酶谷胱甘肽活性減退，抗氧化能力下降，自由基形成，導致肝細胞損傷，膽汁淤積≥37周：甘膽酸＞43umol/l或總膽汁酸＞30umol/l、伴有黃疸，總膽紅素＞20umol/l低硒可致機體過氧化物酶谷胱甘肽活性減退，抗氧化能力下降，自由基形成，導致肝細胞損傷，膽汁淤積臍動脈血流分析：臍動脈S/D對圍產兒預后有重要的意義，＞34周每周復查一次5umol/l或總膽汁酸＞40umol/l；目標：緩解瘙癢癥狀，降低膽汁酸水平，改善肝功能，延長孕周，改善妊娠結局＞28周，重度ICP，高度懷疑胎兒宮內窘迫5umol/l或總膽汁酸＞20umol/l、ALT＞100U/L，和（或）出現黃疸遺傳學家認為：遺傳因素決定肝臟對雌激素反應異常或應答敏感性過程的基礎上，環境又發ICP發生并決定其嚴重程度適當休息：左側臥位，自數胎動◆甘膽酸＞21.肝臟穿刺活檢：有創性操作，甚少用胚胎是半移體同種移植物，正常妊娠時，油浴封閉抗體的存在，母胎間維持免疫平衡，ICP患者母胎間HLA-Ⅱ(人類白細胞）類抗原相容性增加，封閉抗體減少，細胞免疫增強，導致母胎間免疫平衡失衡★總膽汁酸≥40umol/l，甘膽酸≥43umol/l，總膽紅素≥21umol/l，直接膽紅素≥6umol/l，ALT≥200U/L，AST≥200U/L足月（≥37周）后盡早終止妊娠可以避免進行待產可能出現的胎死宮內風險≥37周：甘膽酸＞43umol/l或總膽汁酸＞30umol/l、伴有黃疸，總膽紅素＞20umol/lALT（丙氨酸轉氨酶）、AST（門冬氨酸轉氨酶）輕度升高遺傳學家認為：遺傳因素決定肝臟對雌激素反應異?；驊鹈舾行赃^程的基礎上，環境又發ICP發生并決定其嚴重程度引產時先行OCT，陰道分娩過程嚴密監測宮縮、胎心情況，避免宮縮過強、產程過長，做好新生兒窒息準備，適當放寬剖宮產指征?既往死胎死產史、新生兒窒息或死亡史◆瘙癢癥狀嚴重易并發羊水過少、胎兒宮內生長首先、胎兒窘迫、早產、胎死宮內、新生兒窒息?口服降膽酸藥物，7-10天1療程◆門診治療無效◆需要終止妊娠國內高發區：主要集中在長江流域（四川、重慶、上海等地）肝臟B超及肝炎病毒學檢查：肝臟B超無特異性改變，單純ICP者，肝炎病毒學檢查為陰性5umol/l或總膽汁酸＞40umol/l；基本原則：安全、有效、經濟、簡單緩解瘙癢癥狀：薄荷類藥物外涂5umol/l，總膽汁酸＞20umol/l，或ALT＞100U/L，無論孕周大小，1周復查臍動脈血流分析：臍動脈S/D對圍產兒預后有重要的意義，＞34周每周復查一次■程度不一，多夜間加重胚胎是半移體同種移植物，正常妊娠時，油浴封閉抗體的存在，母胎間維持免疫平衡，ICP患者母胎間HLA-Ⅱ(人類白細胞）類抗原相容性增加，封閉抗體減少，細胞免疫增強，導致母胎間免疫平衡失衡謝謝！肝臟穿刺活檢：有創性操作，甚少用TBA（血清膽汁酸）大于1028妊娠期肝內膽汁淤積綜合癥妊娠期肝內膽汁淤積綜合癥29地域性及種族性：高發地區：南美、歐洲的瑞典、亞洲地區國內高發區：主要集中在長江流域（四川、重慶、上海等地）南美印地安混血人發生率最高季節性：深秋或冬季發病率高家族遺傳性流行病學地域性及種族性：流行病學30與雌激素、遺傳、種族及環境有關

■雌激素學說

■家族遺傳學說

■免疫學說

■環境學說

病因病因31

肝臟腸道

膽固醇→初級膽酸→次級膽酸┃隨糞便排出肝竇狀隙膜攝取、肝細胞內轉運→膽管膜載體排泄→膽小管→腸道膽酸的合成、代謝與轉運肝臟32ICP有家族發生現象有學者推測ICP的發生可能是X-連鎖遺傳，家族中的男性可以是基因攜帶者家族遺傳學說ICP有家族發生現象家族遺傳學說33雌激素使膽管通透性增強雌激素水平升高使Na+-K+-ATP酶活性下降雌激素代謝產物有A-環葡萄糖醛酸雌激素和D環葡萄糖醛酸雌激素D環葡萄糖醛酸雌激素與膽酸結構相似而成為膽酸載體的競爭性抑制物，導致膽酸排泄障礙雌激素誘導ICP雌激素使膽管通透性增強雌激素誘導ICP34低硒可致機體過氧化物酶谷胱甘肽活性減退，抗氧化能力下降，自由基形成，導致肝細胞損傷，膽汁淤積ICP冬季多發于夏季遺傳學家認為：遺傳因素決定肝臟對雌激素反應異?；驊鹈舾行赃^程的基礎上，環境又發ICP發生并決定其嚴重程度環境學說低硒可致機體過氧化物酶谷胱甘肽活性減退，抗氧化能力下降，自由35?縮短產檢間隔時間，監測膽汁酸變化，加強胎兒監測季節性：深秋或冬季發病率高血漿置換：重癥ICP，考慮價格昂貴，血制品副作用，臨床甚少用◢產檢時常規詢問有無瘙癢癥狀，有癥狀者即監測血清總膽汁酸或甘膽酸＞28周，重度ICP，高度懷疑胎兒宮內窘迫■雌激素學說甘膽酸＞21.生化指標監測膽固醇→初級膽酸→次級膽酸5umol/l或總膽汁酸＞40umol/l；膽酸的合成、代謝與轉運胚胎是半移體同種移植物，正常妊娠時，油浴封閉抗體的存在，母胎間維持免疫平衡，ICP患者母胎間HLA-Ⅱ(人類白細胞）類抗原相容性增加，封閉抗體減少，細胞免疫增強，導致母胎間免疫平衡失衡妊娠期肝內膽汁淤積綜合癥?合并雙胎或多胎妊娠、重度子癇前期等5umol/l或總膽汁酸30-40umol/l；即將臨產或偶爾宮縮時胎兒突然死亡5umol/l或總膽汁酸＞20umol/l、ALT＞100U/L，和（或）出現黃疸?瘙癢發生2-4周后部分患者出現黃疸肝臟穿刺活檢：有創性操作，甚少用D環葡萄糖醛酸雌激素與膽酸結構相似而成為膽酸載體的競爭性抑制物，導致膽酸排泄障礙胚胎是半移體同種移植物，正常妊娠時，油浴封閉抗體的存在，母胎間維持免疫平衡，ICP患者母胎間HLA-Ⅱ(人類白細胞）類抗原相容性增加，封閉抗體減少，細胞免疫增強，導致母胎間免疫平衡失衡免疫學說?縮短產檢間隔時間，監測膽汁酸變化，加強胎兒監測胚胎是半移體36皮膚瘙癢：主要首發癥狀

■初起時為手掌、腳掌或臍周，逐漸加劇延及四肢、軀干、顏面部。

■程度不一，多夜間加重

■70%發生在妊娠晚期，平均30周左右，少數出現孕中期

■絕大部分分娩后24-48小時后消失，少數在1周或1周以上緩解

臨床表現皮膚瘙癢：主要首發癥狀臨床表現37黃疸：

?瘙癢發生2-4周后部分患者出現黃疸

?發生率20%-50%?多數為輕度黃疸

?分娩后1-2周消退其他：少數可有惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉等非特異性癥狀黃疸：38膽汁酸：膽汁酸改變是ICP最主要的實驗室證據

?總膽汁酸：評估ICP的嚴重程度

?甘膽酸：敏感性強，可作為篩查或隨訪ICP的指標肝酶?谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶：正?；蜉p度升高，一般在正常值的2-10倍，分娩后10d左右回復正常，不遺留肝臟損害

?a-谷胱甘肽轉移酶：反應肝細胞損害快速而特異的指標

?a-羥丁酸脫氫酶：研究發現ICP患者a-羥丁酸脫氫酶顯著升高，其中該水平與總膽紅素及踐行磷酸酶呈正相關，但能否作為評估ICP嚴重程度的指標未見支持性證據輔助檢查膽汁酸：膽汁酸改變是ICP最主要的實驗室證據輔助檢查39膽紅素：一般正?；蜉p度升高，平均30-40umol/l，最高小于170umol/l以直接膽紅素為主肝臟B超及肝炎病毒學檢查：肝臟B超無特異性改變，單純ICP者，肝炎病毒學檢查為陰性肝臟穿刺活檢：有創性操作，甚少用胎盤病理檢查：ICP孕婦胎盤絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積，合體滋養細胞腫脹、增生、合體崖增多，血管合體膜減少，絨毛間質水腫，間隙狹窄膽紅素：一般正常或輕度升高，平均30-40umol/l，最高40皮膚瘙癢、可伴有黃疸TBA（血清膽汁酸）大于10umol/l、甘膽酸大于10.75umol/lALT（丙氨酸轉氨酶）、AST（門冬氨酸轉氨酶）輕度升高一旦分娩癥狀很快消失

主要與皮膚病變、妊娠合并肝病、梗阻性黃疸鑒別診斷及鑒別診斷皮膚瘙癢、可伴有黃疸診斷及鑒別診斷41輕度：

★總膽汁酸10-39umol/l，甘膽酸10.75-43umol/l，總膽紅素<21umol/l，直接膽紅素<6umol/l，ALT<200U/L

★臨床表現以瘙癢為主，無明顯其他不適重度：

★總膽汁酸≥40umol/l，甘膽酸≥43umol/l，總膽紅素≥21umol/l，直接膽紅素≥6umol/l，ALT≥200U/L，AST≥200U/L

★瘙癢嚴重，伴有其他癥狀

★<34周發生ICP、合并多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復發性ICP，曾因ICP致圍產兒死亡者

疾病嚴重程度輕度：疾病嚴重程度42皮膚瘙癢易有皮膚抓痕，易發膽石病影響維生素K吸收，肝功能異常影響凝血因子合成，容易出現產后出血易并發羊水過少、胎兒宮內生長首先、胎兒窘迫、早產、胎死宮內、新生兒窒息即將臨產或偶爾宮縮時胎兒突然死亡ICP對母親的影響ICP對胎兒的影響皮膚瘙癢易有皮膚抓痕，易發膽石病易并發羊水過少、胎兒宮內生長43

目標：緩解瘙癢癥狀，降低膽汁酸水平，改善肝功能，延長孕周，改善妊娠結局病情監測

生化指標監測胎兒宮內情況監測一般情況處理藥物治療治療目標：緩解瘙癢癥狀，降低膽汁酸水平，改善肝功能，延長孕周，44胎兒宮內情況監測

胎動：危險信號：胎動減少、消失、頻繁或無間歇的躁動

NST：33-34周，每周1次，＞34周，每周2次

臍動脈血流分析：臍動脈S/D對圍產兒預后有重要的意義，＞34周每周復查一次生化指標監測：甘膽酸10.75-21.5umol/l，總膽汁酸10-20umol/l，或ALT＜100U/L且無宮縮者，＜32周，1-2周復查，＞32周，1周復查

甘膽酸＞21.5umol/l，總膽汁酸＞20umol/l，或ALT＞100U/L，無論孕周大小，1周復查病情監測胎兒宮內情況監測生化指標監測：病情監測45門診管理：

?

甘膽酸10.75-21.5umol/l或總膽汁酸10-20umol/l、ATL＜100U/L且無宮縮、無癥狀或癥狀較輕者

?口服降膽酸藥物，7-10天1療程

?縮短產檢間隔時間，監測膽汁酸變化，加強胎兒監測門診管理：46?縮短產檢間隔時間，監測膽汁酸變化，加強胎兒監測產前血清總膽汁酸＞40umol/l是預測圍產兒不良結局的較好指標維生素K：產前使用，減少出血風險季節性：深秋或冬季發病率高■免疫學說影響維生素K吸收，肝功能異常影響凝血因子合成，容易出現產后出血妊娠期肝內膽汁淤積綜合癥膽酸的合成、代謝與轉運◆需要終止妊娠護肝藥物：不宜同時應用多種護肝抗炎藥物，一面加重肝臟負荷及藥物相互作用護肝藥物：不宜同時應用多種護肝抗炎藥物，一面加重肝臟負荷及藥物相互作用TBA（血清膽汁酸）大于10umol/l、甘膽酸大于10.■雌激素學說◢發現妊娠合并黃疸、肝酶升高、膽紅素水平升高即監測血清總膽汁酸或甘膽酸血漿置換：重癥ICP，考慮價格昂貴，血制品副作用，臨床甚少用建議在ICP高發區進行常規篩查雌激素代謝產物有A-環葡萄糖醛酸雌激素和D環葡萄糖醛酸雌激素胎兒宮內情況監測TBA（血清膽汁酸）大于10umol/l、甘膽酸大于10.5umol/l或總膽汁酸30-40umol/l；◢發現妊娠合并黃疸、肝酶升高、膽紅素水平升高即監測血清總膽汁酸或甘膽酸住院標準◆甘膽酸＞21.5umol/l或總膽汁酸＞20umol/l、ALT＞100U/L，和（或）出現黃疸

◆出現宮縮，尤其是規律宮縮◆瘙癢癥狀嚴重◆門診治療無效◆需要終止妊娠◆28-32周后出現的ICP?縮短產檢間隔時間，監測膽汁酸變化，加強胎兒監測住院標準47低脂飲食適當休息：左側臥位，自數胎動吸氧：改善胎盤血供減輕瘙癢癥狀：薄荷爐甘石洗劑一般情況處理低脂飲食一般情況處理48基本原則：安全、有效、經濟、簡單目前尚無一種藥物可以治療ICP降膽汁酸藥物

◎熊脫氧膽酸（UDCA、憂思弗）：ICP治療一線用藥常規劑量：15mg/kg/d，分3次口服，若常規劑量療效不佳，無明顯副作用時可加大劑量1.5-2.0g每日，尚無證據表明對胎兒有直接損害◎S-腺苷蛋氨酸（思美泰）：ICP二線用藥或聯合用藥，靜滴：1-2g每日，12-14d，口服：500mg，bid藥物治療基本原則：安全、有效、經濟、簡單藥物治療49護肝藥物：不宜同時應用多種護肝抗炎藥物，一面加重肝臟負荷及藥物相互作用地塞米松：＜34周，估計7天內可能發生早產，促胎肺成熟緩解瘙癢癥狀：薄荷類藥物外涂血漿置換：重癥ICP，考慮價格昂貴，血制品副作用，臨床甚少用維生素K：產前使用，減少出血風險護肝藥物：不宜同時應用多種護肝抗炎藥物，一面加50ICP患者發生臨床上無任何先兆的胎心消失終止妊娠時機及方式選擇重要終止妊娠時機選擇:根據發病孕周，病程、瘙癢程度、生化指標及治療效果、孕周、胎兒宮內情況綜合考慮

產前血清總膽汁酸＞40umol/l是預測圍產兒不良結局的較好指標足月（≥37周）后盡早終止妊娠可以避免進行待產可能出現的胎死宮內風險產科護理ICP患者發生臨床上無任何先兆的胎心消失產科護理51終止妊娠時機

≥37周：甘膽酸＞43umol/l或總膽汁酸＞30umol/l、伴有黃疸，總膽紅素＞20umol/l

34-37周：甘膽酸＞64.5umol/l或總膽汁酸＞40umol/l；伴有黃疸，總膽紅酸＞20umol/l；或既往因ICP致圍產兒死亡者，此次妊娠為重度ICP

32-34周：重度ICP，宮縮＞4次/h或強度＞30mmHg，保胎藥物治療無效

＞28周，重度ICP，高度懷疑胎兒宮內窘迫終止妊娠時機52繼續妊娠并嚴密監測：

甘膽酸＜43umol/l或總膽汁酸＜30umol/l、肝酶水平正常或輕度升高，無黃疸，無胎兒宮內窘迫吉祥，孕周＜34周，盡可能延長孕周，＜40周，可待自然臨產后徑陰道分娩權衡后綜合考慮：

34-37周：甘膽酸43-64.5umol/l或總膽汁酸30-40umol/l；＜34周：甘膽酸＞64.5umol/l或總膽汁酸＞40umol/l；

ICP合并其他如子癇前期、雙胎妊娠等繼續妊娠并嚴密監測：53剖宮產指征

?

重度ICP

?

既往死胎死產史、新生兒窒息或死亡史

?

高度懷疑胎兒宮內窘迫或胎盤功能嚴重下降

?

合并雙胎或多胎妊娠、重度子癇前期等

?

存在其他陰道分娩禁忌癥

引產時先行OCT，陰道分娩過程嚴密監測宮縮、胎心情況，避免宮縮過強、產程過長，做好新生兒窒息準備，適當放寬剖宮產指征剖宮產指征54加強妊娠期ICP篩查工作；建議在ICP高發區進行常規篩查

◢產檢時常規詢問有無瘙癢癥狀，有癥狀者即監測血清總膽汁酸或甘膽酸

◢發現妊娠合并黃疸、肝酶升高、膽紅素水平升高即監測血清總膽汁酸或甘膽酸

◢ICP高危者，28周測定血清總膽汁酸或甘膽酸，結果正常者，3-4周復查

◢一般孕婦32-34周常規測定血清總膽汁酸或甘膽酸重在預防加強妊娠期ICP篩查工作；建議在ICP高發區進行常規篩查重在55肝臟穿刺活檢：有創性操作，甚少用■免疫學說5umol/l或總膽汁酸＞40umol/l；肝臟B超及肝炎病毒學檢查：肝臟B超無特異性改變，單純ICP者，肝炎病毒學檢查為陰性■程度不一，多夜間加重5umol/l或總膽汁酸＞20umol/l、ALT＞100U/L，和（或）出現黃疸隨糞便排出?發生率20%-50%★總膽汁酸≥40umol/l，甘膽酸≥43umol/l，總膽紅素≥21umol/l，直接膽紅素≥6umol/l，ALT≥200U/L，AST≥200U/L膽酸的合成、代謝與轉運肝竇狀隙膜攝取、肝細胞內轉運→膽管膜載體32-34周：重度ICP，宮縮＞4次/h或強度＞30mmHg，保胎藥物治療無效?谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶：正?；蜉p度升高，一般在正常值的2-10倍，分娩后10d左右回復正常，不遺留肝臟損害?存在其他陰道分娩禁忌癥基本原則：安全、有效、經濟、簡單產前血清總膽汁酸＞40umol/l是預測圍產兒不良結局的較好指標妊娠期肝內膽汁淤積綜合癥遺傳學家認為：遺傳因素決定肝臟對雌激素反應異?；驊鹈舾行赃^程的基礎上，環境又發ICP發生并決定其嚴重程度■70%發生在妊娠晚期，平均30周左右，少數出現孕中期建議在ICP高發區進行常規篩查膽酸的合成、代謝與轉運TBA（血清膽汁酸）大于10umol/l、甘膽酸大于10.胚胎是半移體同種移植物，正常妊娠時，油浴封閉抗體的存在，母胎間維持免疫平衡，ICP患者母胎間HLA-Ⅱ(人類白細胞）類抗原相容性增加，封閉抗體減少，細胞免疫增強，導致母胎間免疫平衡失衡5umol/l或總膽汁酸30-40umol/l；引產時先行OCT，陰道分娩過程嚴密監測宮縮、胎心情況，避免宮縮過強、產程過長，做好新生兒窒息準備，適當放寬剖宮產指征遺傳學家認為：遺傳因素決定肝臟對雌激素反應異?；驊鹈舾行赃^程的基礎上，環境又發ICP發生并決定其嚴重程度建議在ICP高發區進行常規篩查◢發現妊娠合并黃疸、肝酶升高、膽紅素水平升高即監測血清總膽汁酸或甘膽酸血漿置換：重癥ICP，考慮價格昂貴，血制品副作用，臨床甚少用■程度不一，多夜間加重┃遺傳學家認為：遺傳因素決定肝臟對雌激素反應異?；驊鹈舾行赃^程的基礎上，環境又發ICP發生并決定其嚴重程度5umol/l或總膽汁酸