關于壓瘡診療及護理規范第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日壓瘡的概念及發生原因

（一）、概念

壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織持續缺血、缺氧、營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。（二）、發生原因壓力因素（垂直壓力、摩擦力、剪切力）、營養狀況、潮濕、年齡等。第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日壓瘡發生因素第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日4第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日皮膚組織耐力下降的常見因素

常見因素有：低蛋白血癥、水腫、糖尿病、年邁、浸漬。第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日壓瘡評估中應注意的問題

壓瘡的特點

部位、范圍、程度、性質等。壓瘡的前驅癥狀和伴隨癥狀

如水腫、發熱、寒戰等。誘發和加重壓瘡的因素

身體狀況、精神狀況、環境因素等。第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日壓瘡的預防措施

減少對組織的壓力。避免摩擦力和剪切力。保護患者的皮膚。增強患者營養。鼓勵患者活動。患者教育第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日具體預防措施：1、根據病情使用壓瘡風險評估表評估患者。2、對活動能力受限或長期臥床患者，至少每2小時變換體位或使用氣墊床或采取局部減壓措施。3、保持皮膚清潔、光滑、干爽、無汗液，衣服和床單元清潔干燥、無皺褶。4、減少摩擦力和剪切力：保持床頭低于30度角，避免身體移動或滑動。第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日5、大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護劑。6、病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預防措施。7、營養支持：糾正營養不良，改善代謝紊亂。8、每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚狀況。第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日壓瘡的分期及臨床表現

第一期：淤血紅潤期。局部皮膚出現紅、腫、熱、痛或麻木，短時間內不見消退。第二期：炎性浸潤期。受壓部位呈紫紅色，皮下硬結，皮膚因水腫變薄，可出現水泡，極易破潰。第三期：淺度潰瘍期。表皮水泡逐漸擴大、破潰，創面有黃色滲出液，淺層組織壞死形成潰瘍。第四期：壞死潰瘍期。壞死組織侵入真皮下層和肌層，膿性分泌物多，壞死組織發黑，可深達骨面，易引起全身感染。第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日壓瘡的護理措施

第一期護理原則

去除危險因素，加強預防，避免壓瘡繼續發展。常用護理措施增加翻身次數，避免局部過度受壓。避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激。改善局部血液循環：賽膚潤外涂。避免拿捏第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日第二期

護理原則

保護創面，防止感染，防止感染是本期的關鍵治療。常用護理措施減少摩擦，局部皮膚可給予賽膚潤外涂或貼透明薄膜或薄的水膠敷料，改變局部皮膚的缺血缺氧狀況。觀察局部皮膚的顏色變化。增加翻身次數。未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂，促進水泡自行吸收。大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日第三期

護理原則

清潔創面，促進愈合。常用護理措施避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，保持床單位平整、清潔。增加翻身次數。按醫囑進行換藥，并以無菌敷料包扎。第四期第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日第四期

護理原則

清潔創面，祛腐生肌，促進愈合。常用護理措施避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，保持床單位平整、清潔。增加翻身次數。有全身感染的患者遵醫囑給予抗感染按醫囑進行清創換藥，并以無菌敷料包扎。有全身感染的患者遵醫囑給予抗感染第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日具體措施（1）避免壓瘡局部受壓。（2）長期臥床患者可使用氣墊床或采取局部減壓措施，至少每2小時變換體位，避免壓瘡加重或出現新的壓瘡。（3）壓瘡Ⅰ期應加強護理，除去致病原因，增加翻身次數，保持床單元平整，避免摩擦、潮濕對皮膚的刺激，改善微循環，加強營養的攝取以增加機體的抵抗力。第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日（4）壓瘡Ⅱ期—Ⅳ期患者采取針對性的治療和護理措施，定時換藥，清潔創面，采用等滲鹽水，浸濕半干敷料，每6-8小時更換1次，干燥創面每2-4小時更換1次；清除壞死組織，選擇合適的敷料，感染創面遵醫囑用藥對癥處理。（5）對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創措施，根據組織損傷程度選擇相應的護理方法。（6）根據患者情況加強營養。第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日17

記錄

壓瘡的部位，大小，分度，組織形態，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎疾病都需要做記錄．

第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日壓瘡評估、報告、認定制度

護士應對新入患者及時進行壓瘡風險評估并記錄，評分

≤15分者應及時報告病區護士長。若評分≤15分說明有發生壓瘡的風險，經護士長認定后在24小時內填寫“壓瘡上報表”上報護理部，同時采取相應的預防措施。對評分≤15分的患者，每周評估2次，按1、2條重新進行評估認定記錄；若患者有病情變化，應隨即按1、2條再次重新進行評估認定記錄。第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日壓瘡評估、報告、認定制度患者一旦發生壓瘡或入院時帶入的壓瘡，護士長應填寫“壓瘡上報表”并在24小時內上報護理。相應的護理措施。護士長每周≥2次監控并記錄。護理部對病房上報的壓瘡及難免壓瘡病例由壓瘡管理小組在24小時內進行實地復查評估并簽名，經認定后采取相應的監控措施，即護理部每周≥1次專人監控記錄。患者病情好轉后，壓瘡風險評估分﹥15分，應及時報告護理部。因護理不當發生的壓瘡或者發現隱瞞不報或報告內容與事實不符合者，經護理部查實后按“獎懲制度”從嚴處理。第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日壓瘡的監控程序第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日壓瘡護理安全管理制度

病房護士應認真落實各項基礎護理工作，杜絕因護理不當而發生的壓瘡。對所有新入院患者，護士應根據“住院患者壓瘡評估表”對其進行評分。評分≤15分的患者，經護士長認定后應及時采取相應的預防措施，如使用氣墊床、避免局部長期受壓（至少每2小時翻身1次）、增強營養、協助進行肢體鍛煉等，并做好交接班。若﹥15分，也應進行壓瘡預防和觀察。第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日對評分≤15分的患者，護士長每周≥2次監控并記錄于“壓瘡風險評估監控表“中；護理部每周監控并記錄。做好患者、家屬及陪護有關壓瘡預防知識的宣教和指導。如因護理不當而發生壓瘡，經護理部查實后按“獎懲制度“從嚴處理第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日壓瘡防范預案

增加患者翻身頻率，避免局部過度受壓。建立翻身卡，鼓勵和協助患者每1-2h翻身1次（翻身后發紅的皮膚15min內不消退，則需每小時翻身1次）；長期臥床患者床頭抬高30°；使用氣墊床等減輕身體壓力。避免患者翻身及搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷。保持患者皮膚清潔、避免局部刺激。內衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單位整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干凈、更換衣物和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。避免使用肥皂和含乙醇用品清潔皮膚。第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日防范預案

規范實施護理操作，避免局部擦傷。使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防刮傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日壓瘡防范預案

促進皮膚血液循環：可采用溫水浴。改善機體營養狀況：對于營養不良以及長期臥床或病重者，應給予充足的營養，可補充瘦肉類等高蛋白質食物，西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養師的指導下給予鼻飼，也可采用支持療法。健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展