急性心力衰竭的診斷及治療心血管內(nèi)科急性心力衰竭的診斷及治療心血管內(nèi)科中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)中國心胸血管麻醉學(xué)會(huì)急救與復(fù)蘇分會(huì)中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017.12201420072010中國心力衰竭指南慢性心力衰竭診斷治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南中國心力衰竭診斷和治療指南中國急性心力衰竭實(shí)踐指南2017中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)201420072010中國心力衰竭指南指南推薦類別Ⅰ類：指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。Ⅱ類：指有用和(或)有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用和(或)有效，可考慮應(yīng)用。Ⅲ類：指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)無用和(或)無效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。指南推薦類別Ⅰ類：指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的對(duì)證據(jù)來源的水平表達(dá)證據(jù)水平A：資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。證據(jù)水平B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。證據(jù)水平C：僅為專家共識(shí)意見和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊(cè)研究。對(duì)證據(jù)來源的水平表達(dá)證據(jù)水平A：資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)

急性心力衰竭（AHF）是常見急癥，常危及生命，必須快速診斷和緊急搶救治療。急性心力衰竭（AHF）是常見急癥，常危及生命，必須快速診斷和緊急搶救治療。急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）是指由于心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，心排血量的急劇降低，導(dǎo)致組織器官低灌注和急性淤血的一組臨床綜合征。病理生理學(xué)特征為肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血、以及組織器官低灌注。臨床以突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難為首要癥狀，可以表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克，嚴(yán)重時(shí)危及生命，需要緊急處理。急性心力衰竭（AHF）是常見急癥，常危及生命

急性心力衰竭（AHF）是常見急癥，常危及生命，必須快速診斷和緊急搶救治療。急性心力衰竭（AHF）是常見急癥，常危及生命，必須快速診斷和緊急搶救治療。可以是發(fā)生在既往無心臟病的患者，首次新出現(xiàn)急性心力衰竭或一過性的急性心功能異常。也可以發(fā)生在有心臟病的患者，表現(xiàn)為慢性心力衰竭急性失代償（acutedecompensatedheartfailure，ADHF）其中后者更為多見，約占80%～85%。臨床上最為常見的AHF是急性左心衰。急性心力衰竭（AHF）是常見急癥，常危及生命急性心衰的病因和誘因1.慢性心衰急性失代償：可以無誘因，但更多地是由一個(gè)或多個(gè)誘發(fā)因素所引發(fā)，例如感染、心律失常、高血壓、不恰當(dāng)?shù)卣{(diào)整或停止藥物（治療依從性差）等2.急性心肌壞死和(或)損傷，如廣泛AMI,重癥心肌炎3.急性血液動(dòng)力學(xué)障礙，如急性心包壓塞、急性瓣膜病變等。急性心衰的病因和誘因1.慢性心衰急性失代償：可以無誘因，但更中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）臨床表現(xiàn)急性心衰發(fā)作迅速，可以在幾分鐘到幾小時(shí)(如AMI引起的急性心衰)，或數(shù)天至數(shù)周內(nèi)惡化。患者的癥狀也可有所不同，從呼吸困難、外周水腫加重到威脅生命的肺水腫或心源性休克均可出現(xiàn)。急性心衰癥狀也可因不同病因和伴隨臨床情況而不同。臨床表現(xiàn)急性心衰發(fā)作迅速，可以在幾分鐘到幾小時(shí)(如AMI引起臨床表現(xiàn)1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)2.早期表現(xiàn):原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，以及心率增加15-20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等。檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕性啰音，還可有干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。臨床表現(xiàn)1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)

1肺循環(huán)淤血：勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽、咯（粉紅色）泡沫痰，肺部濕啰音、哮鳴音、P2亢進(jìn)、S3或（和）S4奔馬律。2體循環(huán)淤血：頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征、外周水腫（雙側(cè)）、肝淤血（腫大伴壓痛）、胃腸淤血（腹脹、納差）、胸腔積液、腹腔積液。3低灌注的臨床表現(xiàn)：低血壓（收縮壓＜90mmHg）、四肢皮膚濕冷、少尿、意識(shí)模糊、頭暈。需注意，低灌注常伴有低血壓，但不等同于低血壓

1肺循環(huán)淤血：勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30-50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。心源性休克：持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，且持續(xù)30min以上，需要循環(huán)支持。心臟指數(shù)顯著降低，存在肺淤血或左室充盈壓升高，肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≥18mmHg。組織器官低灌注表現(xiàn)：如存在意識(shí)障礙；皮膚濕冷；尿量顯著減少(<30ml/h)甚至無尿；代謝性酸中毒等。急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸（一）無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)(I類，B級(jí))每位患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)，持續(xù)測(cè)量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。監(jiān)測(cè)體溫、尿量、心電圖等。（二）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1.適應(yīng)證：適用于血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者，如伴肺水腫(或)心源性休克患者。中國心力衰竭診治和治療指南（2014）急性心衰的監(jiān)測(cè)（一）無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)(I類，B級(jí))中國心力衰竭診治和治療指南（22.主要方法:

(1)右心導(dǎo)管適用于:①患者存在呼吸窘迫或灌注異常，但臨床上不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況(I類，C級(jí))。

②急性心衰患者在標(biāo)準(zhǔn)治療的情況下仍持續(xù)有癥狀伴有以下情況之一者：容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況不明，收縮壓持續(xù)低下，腎功能進(jìn)行性惡化，需靜脈血管活性藥物維持，考慮機(jī)械輔助循環(huán)或心臟移植(IIa類，C級(jí))。

(2)外周動(dòng)脈插管(IIa類，B級(jí)):可持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查。

(3)肺動(dòng)脈插管(IIa類，B級(jí)):不常規(guī)應(yīng)用。

中國心力衰竭診治和治療指南（2014）2.主要方法:中國心力衰竭診治和治療指南（2014）長(zhǎng)度110cm黃色的遠(yuǎn)端腔終止于導(dǎo)管的尖端，用于肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)。紅色的腔用于膨脹氣囊。氣囊距管端1cm，氣體容量為0.5—1.5ml。藍(lán)色腔的開口位于距導(dǎo)管尖端30cm處，用于右房壓力監(jiān)測(cè)和熱稀釋法測(cè)量心輸出量時(shí)推注冰鹽水。圓形接頭是熱敏電阻接頭，將其位于距管端4cm處的電熱阻絲感知的溫度變化傳遞到監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，用于測(cè)定心輸出量。長(zhǎng)度110cm黃色的遠(yuǎn)端腔終止于導(dǎo)管的尖端，用于肺動(dòng)脈壓力監(jiān)急性心力衰竭的診斷及治療課件?應(yīng)用無創(chuàng)方法嚴(yán)密監(jiān)測(cè)AHF患者的心率和心律、呼吸頻率、血氧飽和度和血壓［IC］

?控制與記錄出入量，每日稱重，反復(fù)評(píng)估患者的容量狀態(tài)、淤血證據(jù)［IC］

?血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且治療效果不理想、心功能惡化機(jī)制不明的患者應(yīng)盡早使用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)［IIaB］；

?中心靜脈壓不作為常規(guī)監(jiān)測(cè)［IIbB］。中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）?應(yīng)用無創(chuàng)方法嚴(yán)密監(jiān)測(cè)AHF患者的心率和心律、呼吸頻率、血氧急性心衰的臨床評(píng)估評(píng)估時(shí)應(yīng)盡快明確:(1)容量狀態(tài)(2)循環(huán)灌注是否不足(3)是否存在急性心衰的誘因和(或)合并癥應(yīng)迅速識(shí)別出致命性病因的心力衰竭及需要緊急處理的促使心功能惡化的各種可逆性因素（如ACS、高血壓危象、急性肺栓塞、嚴(yán)重心律失常等），盡早給予相應(yīng)處理。中國心力衰竭診治和治療指南（2014）急性心衰的臨床評(píng)估評(píng)估時(shí)應(yīng)盡快明確:中國心力衰竭診治和治療指

AHF患者初始評(píng)估和處置流程中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）AHF患者初始評(píng)估和處置流程中國急性?仔細(xì)詢問AHF相關(guān)病史、癥狀和本次發(fā)作的心源性或非心源性促發(fā)因素[IC]

?全面評(píng)估淤血和（或）低灌注的表現(xiàn)[IC]

?常規(guī)進(jìn)行利鈉肽檢查，輔助快速診斷[IA]（有條件者最好行床旁即時(shí)檢驗(yàn)[IC]

?常規(guī)進(jìn)行肌鈣蛋白I/T（cTnI/T）等生物學(xué)標(biāo)記物、心電圖、胸部X線檢查[IC]

中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）?仔細(xì)詢問AHF相關(guān)病史、癥狀和本次發(fā)作的心源性或非心源性促利鈉肽：血漿B型鈉尿肽（BNP）、N末端鈉尿肽前體（NT-proBNP）、中段心房利鈉肽前體(MR-proANP)?1.有助于急性心衰診斷和鑒別診斷(I類，A級(jí))?BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L為排除急性心衰的切點(diǎn)

應(yīng)注意測(cè)定值與年齡、性別、體重等有關(guān)，老齡、女性、腎功能不全時(shí)升高，肥胖者降低。?診斷急性心衰時(shí)NT-proBNP水平:50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度>450ng/L50歲-75歲血漿濃度>900ng/L75歲以上應(yīng)>1800ng/L腎功能不全(腎小球?yàn)V過率<60ml/min)時(shí)應(yīng)>1200ng/L中國心力衰竭診治和治療指南（2014）利鈉肽：血漿B型鈉尿肽（BNP）、N末端鈉?2.有助于評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級(jí))NT-proBNP>5000ng/L提示短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高NT-proBNP>1000ng/L提示長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高?3.灰區(qū)值:定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間。評(píng)估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因，因?yàn)榧毙怨跔顒?dòng)脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓、高血壓、房顫、腎功能不全等均會(huì)引起測(cè)定值升高中國心力衰竭診治和治療指南（2014）?2.有助于評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級(jí))中國心力衰竭診治測(cè)定cTnT或cTnI旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷、壞死及其嚴(yán)重程度，其特異性和敏感性均較高，AMI時(shí)明顯升高。重癥心衰往往存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維崩解。血清中cTn水平可持續(xù)輕度升高，為急性心衰的危險(xiǎn)分層提供信息，有助于評(píng)估其嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級(jí))。中國心力衰竭診治和治療指南（2014）測(cè)定cTnT或cTnI旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷、壞死及其嚴(yán)重?盡早（24～48h內(nèi)）行超聲心動(dòng)圖檢查，明確AHF診斷、必要時(shí)床邊急診超聲

?常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查（全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、腎功能、肝功能、D-二聚體、甲功等）與動(dòng)脈血?dú)夥治觯C合評(píng)估病情[IC]。

AHF的最初診斷（疑診）大多是基于以呼吸困難為突出臨床表現(xiàn)而開始的。早診斷、早治療可以明顯改善預(yù)后。中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）?盡早（24～48h內(nèi)）行超聲心動(dòng)圖檢查，明確AHF診斷、必?AHF的“冷暖濕干”臨床分型簡(jiǎn)潔，與血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)應(yīng)，便于快速應(yīng)用、基于患者臨床特征進(jìn)行個(gè)體化臨床分型以評(píng)價(jià)病情和決定治療措施［IC］。

根據(jù)是否存在淤血和外周組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)，將AHF快速分為四型，其中以暖而濕型最常見。

中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）急性左心衰竭分型?AHF的“冷暖濕干”臨床分型簡(jiǎn)潔，與血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)應(yīng)，便于急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)主要有Killip法、Forrester法、臨床程度床邊分級(jí)3種。Killip法主要用于AMI患者，根據(jù)臨床和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分級(jí)Forrester法適用于監(jiān)護(hù)病房，及有血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室臨床程度床邊分級(jí)根據(jù)Forrester法修改而來，主要根據(jù)末稍循環(huán)的觀察和肺部聽診，無需特殊的監(jiān)測(cè)條件，適用于一般的門診和住院患者以Forrester法和臨床程度床邊分級(jí)為例，自I級(jí)至IV級(jí)的急性期病死率分別為2.2%,10.1%,22.4%和55.5%。中國心力衰竭診治和治療指南（2014）急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)主要有Killip法、ForrestKillip法(表8)Forrester法(表9)臨床程度床邊分級(jí)(表10)中國心力衰竭診治和治療指南（2014）Killip法(表8)中國心力衰竭診治和治療指南（201急性心衰的治療?

AHF治療可分為4個(gè)階段：緊急治療期、院內(nèi)治療穩(wěn)定期、出院前規(guī)劃期及長(zhǎng)期治療期AHF的治療目標(biāo)依據(jù)心力衰竭的不同階段而采取不同的策略早期治療目的是緩解癥狀，迅速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、糾正低氧、改善癥狀、維護(hù)重要臟器灌注和功能，避免或限制進(jìn)一步的心肌損傷。后續(xù)階段應(yīng)進(jìn)一步明確心力衰竭的病因和誘因給予相應(yīng)處理、控制癥狀和淤血，并優(yōu)化血壓，制定隨訪計(jì)劃，堅(jiān)持長(zhǎng)期的神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑的治療，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）急性心衰的治療?AHF治療可分為4個(gè)階段：緊急治療期、院內(nèi)

AHF治療原則為減輕心臟前后負(fù)荷、改善心臟收縮與舒張功能、積極去除誘因以及治療原發(fā)病變。AHF危及生命，對(duì)疑診AHF的患者，在完善檢查的同時(shí)即應(yīng)開始藥物和非藥物治療。

需要反應(yīng)迅速、及時(shí)處理、反復(fù)評(píng)估，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。AHF治療原則為減輕心臟前后負(fù)荷、改善心臟收

一般處理

無創(chuàng)性多功能心電監(jiān)測(cè)，建立靜脈通路等。

允許患者采取最舒適的體位，靜息時(shí)明顯呼

吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少

回心血量，降低心臟前負(fù)荷。低血壓者取平臥位

2010年急性心衰指南曾提及可予四肢交替包扎，2014

年指南及2017年指南均未提及中國心力衰竭診治和治療指南（2014）一般處理

無創(chuàng)性多功能心電監(jiān)測(cè)，建立靜脈通

氧療

?吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度<90%的患者。無低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，這可能導(dǎo)致血管收縮和心輸出量下降。

如需吸氧，應(yīng)盡早采用，使患者SaO2≥95%(伴COPD者SaO2>90%)。

?可采用不同方式:

①鼻導(dǎo)管吸氧:低氧流量(1-2L/min)開始，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量。

②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。

?必要時(shí)還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療中國心力衰竭診治和治療指南（2014）氧療

?吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端出入量管理肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000-2000ml/d，甚至可達(dá)3000-5000ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3-5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。同時(shí)限制鈉攝入<2g/d。中國心力衰竭診治和治療指南（2014）出入量管理中國心力衰竭診治和治療指南（2014）藥物治療?AHF患者常存在容量負(fù)荷過重，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，對(duì)此類患者首先選擇利尿劑，根據(jù)血壓情況決定其他藥物的使用。?SBP＞100mmHg者，選擇血管擴(kuò)張劑?SBP于85-100mmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑?SBP＜85-mmHg者，首先明確有無血容量的不足，若有需擴(kuò)容，同時(shí)使用升壓藥，上述治療無效時(shí)，考慮機(jī)械輔助治療或正性肌力藥。藥物治療?AHF患者常存在容量負(fù)荷過重，肺循環(huán)和（或）體循利尿劑：

(I類，B級(jí))?有容量超負(fù)荷證據(jù)的患者應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑［IB］?有低灌注表現(xiàn)的患者，在達(dá)到足夠的灌注前應(yīng)避免用利尿劑［IB］?袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作為治療AHF的一線藥物［IC］呋塞米靜脈注射后5min出現(xiàn)利尿效果，30～60min達(dá)到高峰，作用持續(xù)約2h。一般首劑量為20～40mg，繼以靜脈滴注5-40mg/h，亦可應(yīng)用托拉塞米10-20mg靜脈注射。

靜脈注射袢利尿劑早期有血管擴(kuò)張的效應(yīng)，5-30分鐘內(nèi)，右房、肺小動(dòng)脈嵌壓及肺血管阻力下降。大劑量注射（＞1mg/kg）有可能引起反射性血管收縮。利尿劑：(I類，B級(jí))托伐普坦。為血管加壓素受體拮抗劑推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)。對(duì)心衰伴低鈉的患者能降低心血管病所致病死率(IIb類，B級(jí))。建議劑量為7.5-15.0mg/d開始，療效欠佳者逐漸加量至30mg/d。托伐普坦。?利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗可嘗試以下方法:①增加利尿劑劑量

②靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因?yàn)槔騽舛认陆狄鸬拟c水重吸收。

③2種及以上利尿劑聯(lián)合使用，也可加用托伐普坦。

④應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或萘西立肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注（IIb類，B級(jí)）。

⑤糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。?應(yīng)注意由于過度利尿可能發(fā)生的低血容量、休克與電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等中國心力衰竭診治和治療指南（2014）?利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗可嘗試以下方法:中國心力衰竭診治血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用指征：可用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg的患者通常可安全使用收縮壓在90-110mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用收縮壓<90mmHg禁忌使用。主要作用機(jī)制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。中國心力衰竭診治和治療指南（2014）血管擴(kuò)張藥物中國心力衰竭診治和治療指南（2014）?血管擴(kuò)張劑通過降低靜脈張力（優(yōu)化前負(fù)荷）和動(dòng)脈張力（降低后負(fù)荷），治療伴有高血壓的AHF特別有效［IIaB］?SBP＜90mmHg或有癥狀性低血壓的患者應(yīng)避免使用血管擴(kuò)張劑［IIaB］。?血管擴(kuò)張劑通常選擇靜脈用藥，應(yīng)謹(jǐn)慎控制劑量以免過度降壓，過度降壓與預(yù)后不良相關(guān)［IIaB］。?有明顯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，血管擴(kuò)張劑應(yīng)慎用［IIaC］中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）?血管擴(kuò)張劑通過降低靜脈張力（優(yōu)化前負(fù)荷）和動(dòng)脈張力（降低后血管擴(kuò)張劑①硝酸酯類(IIa類，B級(jí))

在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油一般采用微量泵輸注，從10～20μg/min開始，以后每5min逐漸遞增，直至心力衰竭的癥狀緩解或能夠耐受的大劑量，收縮壓不宜低于90-100mmHg。緊急情況下可舌下含服。病情穩(wěn)定后逐步減量至停用，突然終止用藥可能會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。硝酸酯類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用均可能產(chǎn)生耐藥。中國心力衰竭診治和治療指南（2014）血管擴(kuò)張劑中國心力衰竭診治和治療指南（2014）血管擴(kuò)張劑②硝普鈉(IIb類，B級(jí))

適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。宜從小劑量10～20μg/min開始微量泵輸注，注意避光。以后酌情每5～10min逐漸遞增，直至癥狀緩解、血壓由原水平下降30mmHg或血壓降至100mmHg左右為止。用藥過程中要密切監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整劑量。停藥應(yīng)逐漸減量。通常療程不超過72h。長(zhǎng)期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒，合并腎功能不全患者尤其謹(jǐn)慎。

對(duì)于急性冠脈綜合征患者，有可能引起冠脈竊血綜合征。中國心力衰竭診治和治療指南（2014）血管擴(kuò)張劑中國心力衰竭診治和治療指南（2014）血管擴(kuò)張劑③重組人利鈉肽——奈西立肽、新活素(IIa類，B級(jí))

主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)，從而降低前、后負(fù)荷，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際上該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用，還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)可作為血管擴(kuò)張劑單獨(dú)使用，也可與其他血管擴(kuò)張劑（如硝酸酯類）合用，還可與正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力農(nóng)等）合用。給藥方法：1.5～2μg/kg負(fù)荷劑量緩慢靜脈注射，繼以0.01μg/（kg?min）持續(xù)靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注，給藥時(shí)間在3d以內(nèi)。中國心力衰竭診治和治療指南（2014）血管擴(kuò)張劑中國心力衰竭診治和治療指南（2014）血管擴(kuò)張劑ACEI該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議。急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用(IIb類，C級(jí))。AMI后的急性心衰可試用(IIa類，C級(jí))，但起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量(I類，A級(jí))不能耐受ACEI者可應(yīng)用ARB。中國心力衰竭診治和治療指南（2014）血管擴(kuò)張劑中國心力衰竭診治和治療指南（2014）血管擴(kuò)張劑烏拉地爾

可降低心臟負(fù)荷和平均肺動(dòng)脈壓，改善心功能，對(duì)心率無明顯影響。通常靜脈注射12.5～25mg，如血壓無明顯降低可重復(fù)注射，然后50～100mg于100ml液體中靜脈滴注維持，速度為0.4～2mg/min，根據(jù)血壓調(diào)整速度。2010年急性心衰指南為IIa類，C級(jí)，2014年指南未提及2017年指南未標(biāo)注推薦級(jí)別血管擴(kuò)張劑正性肌力藥物應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓(≤85mmHg)或CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。傳統(tǒng)的洋地黃類制劑已很少作為正性肌力藥物用于AHF治療。使用靜脈正性肌力藥物時(shí)需要持續(xù)或頻繁監(jiān)測(cè)血壓，并持續(xù)監(jiān)測(cè)心律。中國心力衰竭診治和治療指南（2014）正性肌力藥物中國心力衰竭診治和治療指南（2014）注意事項(xiàng)急性心衰患者應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡:①是否用藥不能僅依賴1、2次血壓測(cè)量值，必須綜合評(píng)價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn);②血壓降低伴低心輸出量或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用;③藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療;④此類藥可即刻改善急性心衰患者的血液動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕;⑤用藥期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)，因正性肌力藥物可能導(dǎo)致心律失常、心肌缺血等情況;⑥血壓正常又無器官和組織灌注不足的患者不宜使用。中國心力衰竭診治和治療指南（2014）注意事項(xiàng)中國心力衰竭診治和治療指南（2014）關(guān)于正性肌力藥物：?靜脈使用正性肌力藥物限用于心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者［IIbC］。中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）關(guān)于正性肌力藥物：中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）正性肌力藥物①多巴胺(IIa類，C級(jí))1～4μg/（kg?min）時(shí)主要是多巴胺樣激動(dòng)劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴(kuò)張作用；5～10μg/（kg?min）時(shí)主要興奮β受體，可增加心肌收縮力和心輸出量；10～20μg/（kg?min）時(shí)α受體激動(dòng)效應(yīng)占主導(dǎo)地位，使外周血管阻力增加。靜脈內(nèi)應(yīng)用，個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。

可引起低氧血癥，應(yīng)監(jiān)測(cè)SaO2。

正性肌力藥物正性肌力藥物②多巴酚丁胺(IIa類，C級(jí))短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀。

用法:2～3μg/（kg?min）開始靜脈滴注，逐漸調(diào)整劑量，最大可達(dá)20μg/（kg?min）。

使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常、心動(dòng)過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。較其他正性肌力藥物為多。

持續(xù)應(yīng)用24-48小時(shí)易產(chǎn)生耐藥性，不宜長(zhǎng)期使用。正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不宜應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺。正性肌力藥物正性肌力藥物③強(qiáng)心甙(IIa類，C級(jí))

能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀主要適應(yīng)證是心動(dòng)過速誘發(fā)的心力衰竭，特別是快速房顫引起的AHF患者。毛花甙丙（西地蘭）0.2～0.4mg緩慢靜注；必要時(shí)2～4h后再給0.2～0.4mg，直至心室率控制在80次/min左右或24h總量達(dá)到1.0～1.4mg。AMI后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免用洋地黃藥物。單純性二尖瓣狹窄合并急性肺水腫時(shí)，如為竇性心律不宜使用洋地黃制劑，使右室排血量增加，加重肺水腫；但若二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全的肺水腫患者，可用洋地黃制劑。中國心力衰竭診治和治療指南（2014）正性肌力藥物中國心力衰竭診治和治療指南（2014）正性肌力藥物④磷酸二酯酶抑制劑(IIb類，C級(jí))

通過阻滯環(huán)磷酸腺苷的降解而發(fā)揮正性肌力作用。

常用藥物有米力農(nóng)、依諾西蒙等。同時(shí)有擴(kuò)張外周血管的效應(yīng)米力農(nóng)首劑25～75μg/kg靜脈注射（＞10min），繼以0.375～0.75μg/（kg?min）滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常，有研究表明米力農(nóng)可能增加心臟不良事件和病死率。正性肌力藥物正性肌力藥物⑤左西孟旦(IIa類，B級(jí))

一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的TnC促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。左西孟旦宜在低心排血量或低灌注時(shí)盡早使用，負(fù)荷量12μg/kg靜脈注射（＞10min），繼以0.1～0.2μg/（kg?min）滴注，維持用藥24h；如血壓偏低患者，可不予負(fù)荷量，直接靜脈滴注維持量24h。正性肌力藥物擴(kuò)容

心源性休克時(shí)，心臟泵功能障礙及外周循環(huán)功能障礙并存，此時(shí)補(bǔ)液應(yīng)嚴(yán)格掌握補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，最好在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)補(bǔ)液。若肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）等提示血容量不足且有相應(yīng)臨床表現(xiàn)時(shí)，可選用晶體液如生理鹽水或平衡液適當(dāng)補(bǔ)充血容量。

無臨床征象提示容量負(fù)荷增多的情況下，首先在15～30min內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液200ml。進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，心輸出量增加至少10％～15％提示患者對(duì)輸液有反應(yīng)。

擴(kuò)容治療下仍無法維持血壓及器官灌注時(shí)需考慮血管活性藥物。中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）擴(kuò)容

心源性休克時(shí)，心臟泵功能障礙及外周循環(huán)功能障血管收縮藥物

對(duì)外周動(dòng)脈有顯著縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，多用于盡管應(yīng)用了正性肌力藥物（如多巴胺）仍出現(xiàn)心源性休克，或合并顯著低血壓狀態(tài)時(shí)。這些藥物可以使血液重新分配至重要臟器，收縮外周血管并提高血壓，但以增加左心室后負(fù)荷為代價(jià)。這些藥物具有正性肌力活性，也有類似于正性肌力藥的不良反應(yīng)。去甲腎上腺素可與多巴胺聯(lián)用。中國心力衰竭診治和治療指南（2014）血管收縮藥物中國心力衰竭診治和治療指南（2014）阿片類藥物

嗎啡(IIa類，C級(jí))適合急性肺水腫伴有焦慮及呼吸困難者。有一定擴(kuò)張靜脈和小動(dòng)脈作用，可降低前負(fù)荷，也可減少交感興奮靜脈注射嗎啡3-5mg，必要時(shí)可重復(fù)。也可皮下注射。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用。中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）認(rèn)為目前沒有證據(jù)表明嗎啡能改善預(yù)后，不推薦常規(guī)使用。但對(duì)煩躁不安又除外持續(xù)低血壓、意識(shí)障礙、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小劑量緩慢靜脈注射嗎啡，也可皮下注射，同時(shí)需注意個(gè)體化2010年急性心衰指南提及可使用哌替啶50-100mg肌肉注射，后未提及。中國心力衰竭診治和治療指南（2014）阿片類藥物中國心力衰竭診治和治療指南（2014）支氣管解痙劑

主要是氨茶堿

可擴(kuò)張支氣管改善通氣，并有輕度擴(kuò)張靜脈及利尿作用。適用于伴有支氣管痙攣的AHF患者。因其會(huì)增加心肌耗氧量，AMI和心肌缺血者不宜使用，老年人與肝腎功能不全者用量酌減。嚴(yán)重不良反應(yīng)包括低血壓與休克、甚至室性心律失常而猝死。目前臨床已少用。(IIa類，C級(jí)，2010年急性心衰指南)2014年指南未提及，2017年指南未給出推薦級(jí)別。支氣管解痙劑抗凝治療

由于病理性血管、血液成分異常、血流動(dòng)力學(xué)改變、纖溶系統(tǒng)激活、炎癥等諸多因素，心力衰竭存在血液高凝狀態(tài)，易于血栓形成，并與年齡、肥胖等人群特征相關(guān)。血栓栓塞是心力衰竭患者重要的并發(fā)癥。心力衰竭患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)為每年1％～4.5％。住院的心力衰竭患者發(fā)生有癥狀的肺動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)為非心力衰竭患者的2.15倍，發(fā)生有癥狀的深靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)為非心力衰竭患者的1.21倍。【中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）】中國心力衰竭診治和治療指南（2014）：抗凝治療（如低分子肝素）建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高且無抗凝禁忌癥者。ACS所致者需行抗血栓治療。抗凝治療抗心律失常治療

房顫合并快速心室率的AHF患者，可使用洋地黃、胺碘酮，β受體阻滯劑可考慮使用。AHF患者伴低血壓和快速室上速心動(dòng)過速，可考慮電復(fù)律。AHF患者伴威脅生命的室性心動(dòng)過速考慮電除顫、

伴緩慢性心律失常者，阿托品或異丙腎上腺素可選用，無效時(shí)，應(yīng)考慮安裝臨時(shí)起搏。抗心律失常治療1.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)2.機(jī)械通氣3.血液凈化治療4.心室機(jī)械輔助裝置非藥物治療中國心力衰竭診治和治療指南（2014）1.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)非藥物治療中國心力衰竭診治和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)

Intra-aorticballooncounterpulsation可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心輸出量。適應(yīng)證(I類，B級(jí)):①AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥物糾正②伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病(如AMI伴機(jī)械并發(fā)癥)③心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫④作為左心室輔助裝置(LVAD)或心臟移植前的過渡治療。

對(duì)其他原因的心源性休克是否有益尚無證據(jù)。中國心力衰竭診治和治療指南（2014）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)中國心力衰竭診治和治療指南（20

IABP的常規(guī)適應(yīng)證包括外科手術(shù)解決急性機(jī)械問題（如室間隔穿孔和急性二尖瓣反流）前、重癥急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手術(shù)血運(yùn)重建之前、之中和之后，用以循環(huán)支持。

目前無證據(jù)表明在其他原因所致的心源性休克患者中IABP可以改善預(yù)后，不推薦常規(guī)使用IABP治療心源性休克

中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）IABP的常規(guī)適應(yīng)證包括外科手術(shù)解決急性機(jī)械問題（如急性心力衰竭的診斷及治療課件急性心力衰竭的診斷及治療課件急性心力衰竭的診斷及治療課件機(jī)械通氣經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭，血氧飽和度仍低者，可考慮機(jī)械通氣。①無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(NIPPV）（IIa類，B級(jí))

分為持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和雙相間歇?dú)獾勒龎和猓˙iPAP）2種模式。對(duì)于有二氧化碳潴留者，應(yīng)首先考慮BiPAP模式。②氣道插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣經(jīng)積極治療后呼吸衰竭不能改善，且病情仍繼續(xù)惡化（意識(shí)障礙，呼吸節(jié)律異常，或呼吸頻率＜8次/min，自主呼吸微弱或消失，PaCO2進(jìn)行性升高者）、不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應(yīng)氣管插管，行有創(chuàng)機(jī)械通氣（IPPV）?維持血氧飽和度正常范圍。

機(jī)械通氣血液凈化治療

適應(yīng)證①出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可考慮采用超濾治療(IIa類，B級(jí))

高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)利尿劑抵抗

低鈉血癥(血鈉<110mmol/L)且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。②腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐>500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。超濾對(duì)急性心衰有益，但并非常規(guī)手段。中國心力衰竭診治和治療指南（2014）血液凈化治療中國心力衰竭診治和治療指南（2014）腎臟替代治療推薦意見：?腎臟替代治療AHF患者減輕容量負(fù)荷很有效，但不建議代替袢利尿劑作為AHF患者的一線治療［IIaC］。?對(duì)于難治性容量負(fù)荷過重、或?qū)σ后w復(fù)蘇無效的少尿，建議進(jìn)行腎臟替代治療［IIbB］；?出現(xiàn)下列情況者建議進(jìn)行腎臟替代治療：嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀≥6.5mmol/L）、嚴(yán)重酸中毒（PH＜7.2）、血清尿素氮水平≥25mmol/L（≥150mg/dL）和血肌酐≥300mmol/L（≥3.4mg/dL）的患者［IIaC］。中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）腎臟替代治療中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）心室機(jī)械輔助裝置(IIa類，B級(jí))急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用。體外模式人工肺氧合器(ECMO

ExtracorperealMembraneOxygenation)、心室輔助泵(如可置入式電動(dòng)左心輔助泵、全人工心臟)。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟疾病的前提下，短期輔助心臟功能，也可作為心臟移植或心肺移植的過渡。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。臨床研究表明，短期循環(huán)呼吸支持(如應(yīng)用ECMO)可明顯改善預(yù)后。中國心力衰竭診治和治療指南（2014）心室機(jī)械輔助裝置中國心力衰竭診治和治療指南（2014）

根據(jù)患者的年齡、合并癥和神經(jīng)功能情況，可考慮使用短期機(jī)械循環(huán)支持以治療難治性心源性休克。臨床研究表明，體外模式人工肺氧合器（ECMO）可以部分或全部代替心肺功能，短期應(yīng)用可改善預(yù)后。對(duì)于AHF經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時(shí)，有條件的還可應(yīng)用其他心室機(jī)械輔助裝置技術(shù)如心室輔助泵（可置入式電動(dòng)左心輔搏泵、全人工心臟）。根據(jù)AHF的不同類型，可選擇應(yīng)用不同種類的心室輔助裝置，在積極治療基礎(chǔ)心臟疾病的前提下，短期輔助心臟功能，也可作為心臟移植或心肺移植的過渡。中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）根據(jù)患者的年齡、合并癥和神經(jīng)功能情況，可考慮使用短體外膜肺氧合技術(shù)

ECMO=可以較長(zhǎng)時(shí)間使用的部分體外循環(huán)技術(shù)；

相當(dāng)于在病人自身心肺循環(huán)通路上并聯(lián)了一套人工心肺輔助裝置，承擔(dān)部分心肺功能，提供器官血液供應(yīng)，期待自身心肺功能恢復(fù)。體外膜肺氧合技術(shù)ECMO=可以較長(zhǎng)時(shí)間使用的部分體外ECMO的組成泵氧合器氣流計(jì)變溫器監(jiān)視器環(huán)路和插管ECMO的組成泵模式：VVVA呼吸輔助呼吸、循環(huán)輔助模式：VVV心室輔助裝置

LVAD是將心房或心室的血液引流到輔助裝置，通過血泵升壓后，再回輸?shù)絼?dòng)脈系統(tǒng)，起到部分或全部替代心臟做功，維持血液循環(huán)

心室輔助裝置LVAD是將心房或心室左心輔助的演變發(fā)展第一種左心輔助泵是在患者體外所有裝置置入體內(nèi)2000年發(fā)明出平流輔助2013年發(fā)明的微型左心輔助，流量達(dá)到10L/MIN全人工心臟左心輔助的演變發(fā)展第一種左心輔助所有裝置置入體內(nèi)2000年發(fā)左心輔助的適應(yīng)癥左心輔助的三步法則：首選藥物支持→藥物支持加IABP→最后選擇左心輔助

LVAD主要用于心臟手術(shù)后心臟功能不全心臟移植前的臨時(shí)支持晚期心力衰竭的治療左心輔助的適應(yīng)癥左心輔助的三步法則：首選藥物支持→藥物支持加中國心力衰竭診治和治療指南（2014）中國心力衰竭診治和治療指南（2014）中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）識(shí)別并緊急處理導(dǎo)致AHF的急性可逆病因和誘因

推薦意見：

?早期識(shí)別并處理AHF的急性病因或者誘因，可以避免心功能的進(jìn)一步惡化［IC］

1.STEMI或NSTEMI的AHF患者應(yīng)積極進(jìn)行再灌注治療

2.高血壓急癥所致的AHF應(yīng)盡早應(yīng)用血管擴(kuò)張劑控制血壓

3.因快速型心律失常或嚴(yán)重的緩慢型心律失常所致AHF應(yīng)通過藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)、臨時(shí)起搏等糾正心律失常

4.對(duì)于急性心臟機(jī)械并發(fā)癥所致AHF應(yīng)急診給予機(jī)械循環(huán)支持

5.急性肺血栓栓塞合并AHF者應(yīng)給予藥物溶栓、介入或外科取栓治療中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）識(shí)別并緊急處理導(dǎo)致AHF的急性可逆病因和誘因

推薦意見：

?心源性休克的救治

推薦意見：

?對(duì)于所有疑似心源性休克的患者，盡早行超聲心動(dòng)圖檢查［IC］

?對(duì)于ACS并發(fā)心源性休克的患者，建議盡早（在入院2h內(nèi)）行冠脈造影，以期對(duì)冠脈行血運(yùn)重建［IC］

?無臨床征象提示容量負(fù)荷增多的情況下，首先在15～30min內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液200ml［IC］

?靜脈使用正性肌力藥物限于心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者［IIbC］中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）心源性休克的救治

推薦意見：

?對(duì)于所有疑似心源性休克的患者心源性休克的救治

推薦意見：

?存在持續(xù)組織低灌注，需要使用血管收縮藥物維持收縮壓者，首選去甲腎上腺素［IIbB］，并最好監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)血壓［IIaC］。

?對(duì)于心源性休克的治療，不常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）［IIIB］

?根據(jù)患者的年齡、合并癥和神經(jīng)功能情況，可考慮使用短期機(jī)械循環(huán)支持以治療難治性心源性休克［IIbC］中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）心源性休克的救治

推薦意見：

?存在持續(xù)組織低灌注，需要使用急性肺水腫的急救治療治療目標(biāo)：①糾正缺O(jiān)2②維持BP和組織灌注③降低PCWP→減輕肺水腫④增加SV→改善動(dòng)脈供血治療原則：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心

抗神經(jīng)內(nèi)分泌（可待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后使用）急性肺水腫的急救治療治療目標(biāo)：①糾正缺O(jiān)2各自優(yōu)先順序如何？（緊急時(shí)同時(shí)用）利尿：最基礎(chǔ)—因有鈉水潴留擴(kuò)血管：最迅速—能迅速改善血流動(dòng)力學(xué)強(qiáng)心：最次要—因SNS激活強(qiáng)心作用已很強(qiáng)

各自優(yōu)先順序如何？（緊急時(shí)同時(shí)用）急性肺水腫的急救措施（參考）持續(xù)心電血壓氧飽和度監(jiān)測(cè)鼻導(dǎo)管吸氧/面罩給氧→PO2>100mmHg，SO2>98%，必要時(shí)呼吸機(jī)呋塞米20-40mgiv推注（必要時(shí)重復(fù)）→30’-1h后尿500ml-1000ml硝酸甘油泵入10-50ug/miniv.pump（心肌缺血時(shí)用）硝普鈉泵入5-50ug/miniv.pump（血壓升高明顯者）呋塞米泵入（可配合小劑量多巴胺）嗎啡3mgiv煩躁者（必要時(shí)重復(fù)）西地蘭0.2mgiv（10-15’）（適用快速Af時(shí)減HR、排除AMI）（必要時(shí)重復(fù)）多巴胺3-5-10ug/kg/miniv.pump（心肌收縮力很差者）去甲腎上腺素1-3-5-10ug/kg/miniv.pump（適合多巴胺仍不能維持血壓者）氨茶堿0.25mgiv.pump（適合于喘鳴者）血?dú)夥治觯匾獣r(shí)糾代酸（碳酸氫鈉）急性肺水腫的急救措施（參考）持續(xù)心電血壓氧飽和度監(jiān)測(cè)急救的療效判斷1-2hrs內(nèi)應(yīng)排尿500-1000ml，不排尿不會(huì)好轉(zhuǎn)面色變紅潤(rùn)，出汗少，能漸漸躺平R：↓（30-25-20次/分）BP：緩緩↓（110/70mmHg左右）HR：緩緩↓（120-110-100-90-80次/分）兩肺干、濕啰音明顯減少，甚至消失血?dú)猓簾o缺O(jiān)2、CO2潴留和酸中毒胸片示肺水腫明量消退吸收（約12hrs后）急救的療效判斷1-2hrs內(nèi)應(yīng)排尿500-1000ml，不排急救時(shí)注意問題給O2要足：PO2>100mmHg，否則，肺水腫重，很難救治密切觀察病情變化，嚴(yán)防血壓↓（NP、NTG都是降壓藥）必須排尿500-1000ml才有效，否則易反復(fù)，應(yīng)追加速尿或采取其它措施及時(shí)查血?dú)狻ｒ?yàn)證吸O2療效，PO2<60mmHg，PCO2>50mmHg（吸純O2時(shí)）應(yīng)機(jī)械通氣梗阻性瓣膜病（ASMS），血管擴(kuò)張劑要慎用，宜小劑量急救時(shí)注意問題給O2要足：PO2>100mmHg，否則，肺水急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理1.病情穩(wěn)定后監(jiān)測(cè)：入院后至少第1個(gè)24h要連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓和SaO2，之后也要經(jīng)常監(jiān)測(cè)。至少每天評(píng)估心衰相關(guān)癥狀(如呼吸困難)，治療的不良反應(yīng)，以及評(píng)估容量超負(fù)荷相關(guān)癥狀。2.病情穩(wěn)定后治療：(1)無基礎(chǔ)疾病的急性心衰:在消除誘因后，并不需要繼續(xù)心衰的相關(guān)治療，應(yīng)避免誘發(fā)急性心衰，如出現(xiàn)各種誘因要及早、積極控制。

(2)伴基礎(chǔ)疾病的急性心衰:應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行積極有效的治療、康復(fù)和預(yù)防。

(3)原有慢性心衰類型:處理方案與慢性心衰相同。中國心力衰竭診治和治療指南（2014）急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理1.病情穩(wěn)定后監(jiān)測(cè)：入院后至少第1個(gè)急性左心衰竭控制后治療方案繼續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)、吸O2繼續(xù)去水：嚴(yán)格控制入量（適當(dāng)限鹽，因已有鈉水潴留）

<1000ml/日（中重度心衰）

×3天，改適當(dāng)限制

<1500ml/日（輕度心衰、肺瘀血）

×3天，改適當(dāng)限制利尿：出/入負(fù)平衡3-5天，以肺水腫完全消退吸收為準(zhǔn)注意：水、電解質(zhì)平衡。防低K+（補(bǔ)

3g/日）、低鈉（不太限鹽或補(bǔ)3g/日）總?cè)肓浚翰?gt;2000ml/日（否則入量過多，控制不好心衰）急性左心衰竭控制后治療方案繼續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)、吸O2繼續(xù)去負(fù)荷：可口服硝酸酯、利尿劑BP控制開始去神經(jīng)內(nèi)泌激活治療，血流動(dòng)力學(xué)好轉(zhuǎn)后，加用ACEI和少劑量β-B強(qiáng)心：地高辛0.125mgQd即可繼續(xù)監(jiān)測(cè)血?dú)猓^察胸片，至肺水腫吸收完全正常為止抗菌素（預(yù)防）查找此次發(fā)作誘因和基礎(chǔ)心臟病繼續(xù)去負(fù)荷：可口服硝酸酯、利尿劑院內(nèi)治療穩(wěn)定期病因及誘因的治療急性冠脈綜合征所致：冠脈造影和血運(yùn)重建、冠心病二級(jí)預(yù)防。瓣膜急性病變：盡早手術(shù)高血壓急癥：積極降壓治療甲亢：相關(guān)治療院內(nèi)治療穩(wěn)定期病因及誘因的治療院內(nèi)治療穩(wěn)定期慢性心力衰竭相關(guān)治療：神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗+緩解癥狀院內(nèi)治療穩(wěn)定期慢性心力衰竭相關(guān)治療：神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗+緩解癥狀院內(nèi)治療穩(wěn)定期中國心力衰竭診治和治療指南（2014）院內(nèi)治療穩(wěn)定期中國心力衰竭診治和治療指南（2014）AHF患者出院標(biāo)準(zhǔn)AHF患者符合下述標(biāo)準(zhǔn)可考慮出院：?血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、恰當(dāng)?shù)娜萘俊⒁鸭佑糜忻鞔_循證學(xué)證據(jù)的口服藥物以及腎功能至少穩(wěn)定24h?已給患者制定了個(gè)體化的健康宣教方案和自我管理的方案中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）AHF患者出院標(biāo)準(zhǔn)中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（2017）謝謝謝謝PPT制作思路及技巧93PPT制作思路及技巧93調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題94調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫：理解功能，方便呈現(xiàn)95學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式96PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理96PPT的邏PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案97PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案97PPT的邏討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請(qǐng)寫下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。98PPT的邏輯性討論：小要求：98PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？99PPT的邏輯性PPT：99PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考100PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序1223101PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況102PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇103PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具104PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！105PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！106舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！106三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！107舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！107PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總108PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總108PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱109PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱1PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)如何排版110PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)110PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底111PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底111PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫112PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡(jiǎn)約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁覆蓋一個(gè)背景框）。113關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；113關(guān)①簡(jiǎn)單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型1234114關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡(jiǎn)單圖文型1234114關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性115關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性115關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息116關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息116關(guān)封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。117關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；117關(guān)鍵頁4①左右圖文型②簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型123118關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型123118關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄119關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄119關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄120關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄120關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。121關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。121關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。122關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。122關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。123關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。123關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。124關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。124關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。125關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。126關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。126關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。127關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。127關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。128關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼1292章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性1292章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)過130一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會(huì)有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識(shí)和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性130一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過131123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性131123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)1321一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1321一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)133標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級(jí)標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡(jiǎn)約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級(jí)別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性133標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁，都1341傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級(jí)標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計(jì)的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1341傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁135關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性135關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)題欄PPT的美觀性136請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標(biāo)題欄136請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁137如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性137如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素138如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；則會(huì)出現(xiàn)母版設(shè)計(jì)的頁面。母版設(shè)計(jì)什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性138如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；139邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性139邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性140模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素對(duì)齊PPT的美觀性140模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素141左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PPT的美觀性141左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PP142PPT動(dòng)畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫的個(gè)性設(shè)計(jì)單個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)多個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)142PPT動(dòng)畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫的個(gè)性設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在封面的主標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在封面的副標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫平滑結(jié)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在內(nèi)容頁的標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫彈性結(jié)1.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫一般可用在教學(xué)演示上PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫一般可用另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機(jī)（非顏色打字機(jī)）“出現(xiàn)”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，就有了類似于打字機(jī)的效果。優(yōu)雅的漂移“動(dòng)作路徑”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。請(qǐng)思考以上各種動(dòng)畫可以在哪種場(chǎng)合中使用呢？PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫窗格”2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫一般運(yùn)用在正文中的圖片或大段文字PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫一般運(yùn)用在正文中的圖2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮小”要點(diǎn)消失點(diǎn)在“對(duì)象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為核心的圖片動(dòng)畫效果，點(diǎn)擊欄目條觀看：PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為不論一個(gè)動(dòng)畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。同一個(gè)對(duì)象不同動(dòng)作的時(shí)間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時(shí)間、動(dòng)作長(zhǎng)短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和關(guān)鍵。經(jīng)過上述多個(gè)案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡(jiǎn)單的公式是：復(fù)雜動(dòng)作=單純動(dòng)作+時(shí)間處理PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)不論一個(gè)動(dòng)畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。經(jīng)過152請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁動(dòng)畫組合，要求有圖形和文字的組合。152請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁動(dòng)畫組合，要求有圖形和文字的組合。要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；色彩不在多，貴在和諧；動(dòng)畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大153要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；文字要少公式要少急性心力衰竭的診斷及治療心血管內(nèi)科急性心力衰竭的診斷及治療心血管內(nèi)科中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)中國心胸血管麻醉學(xué)會(huì)急救與復(fù)蘇分會(huì)中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017.12201420072010中國心力衰竭指南慢性心力衰竭診斷治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南中國心力衰竭診斷和治療指南中國急性心力衰竭實(shí)踐指南2017中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)201420072010中國心力衰竭指南指南推薦類別Ⅰ類：指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。Ⅱ類：指有用和(或)有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。Ⅱa