關于發熱病人的觀察和護理第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日發熱病人的觀察和護理發熱的定義及臨床表現1發熱分類及程度判斷2發熱的熱型3發熱病人的護理41115要點護理第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日發熱的定義機體在致熱源作用下,或各種原因引起體溫調節中樞功能紊亂,使產熱增多,散熱減少,體溫升高超過正常范圍,稱發熱.口溫：36.3~37.2℃37.0℃腋溫：36.0~37.0℃36.5℃肛溫：36.5~37.5℃37.3℃體溫調節中樞致熱源作用﹝原因﹞感染非感染3637383940體溫調定點上移產熱增加散熱減少發熱第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日生理性發熱及病理性發熱婦女月經前期、妊娠期、精神緊張以及劇烈運動，都會出現一些體溫升高現象。受情緒影響體溫可升高2℃，5公里長跑后體溫可達40～41℃，這些均屬生理現象。病理條件下的發熱主要是由各種病原體感染引起的，如流感、肺炎、傷寒、瘧疾等引起的發熱。也可以是非感染性疾病引起的發熱，像中暑、惡性腫瘤、白血病等引起的發熱。第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日發熱的分類

··感染熱吸收熱·反應熱·藥物熱·脫水熱第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日感染熱

感染熱在早期可與吸收熱交叉而不易發現，但多數的感染熱在吸收熱期過后呈持續熱，或體溫降至正常后又出現發熱。其感染的部位多在切口，但也有在呼吸道及泌尿系等。一般是術后3~5天體溫恢復正常后，再度發熱，或者體溫升高后持續不退，伴切口皮膚紅、腫、壓痛，疼痛加重。第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日反應熱

即輸血、輸液反應所致的發熱。這種熱多在輸液后數分鐘發生，或在病人由手術室回到病房的過程中即發熱寒戰。

手術反應熱最為常見，多在手術當天或第2天出現，2—4天后恢復正常，體溫通常不超過38.5℃。一般認為手術反應熱的程度和持續時問與手術大小及損傷的程度有關，其機理是人體遭受嚴重創傷或手術后誘發一系列復雜的神經一內分泌系統反應和代謝改變，出現皮膚的血管收縮和代謝亢進，過度產熱和氧消耗增加。第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日吸收熱手術區域血液成分及其他組織的分解產物的吸收也可引起發熱，即我們說所的“吸收熱”。一般無顱內病變及感染癥狀，常在術后3-5天出現，體溫在38.0℃-38.5℃之間，一般無需特殊治療，常規給予支持療法，例如物理降溫，多飲水即可。第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日藥物熱藥物熱較常見，以抗生素類最多，其次是結核藥，出現在用藥5-l0天以后，多達39℃以上，一般情況良好，無明顯中毒癥狀，無感染灶及其他可解釋原因，實驗室檢查WBC正常或偏低(頭孢類抗生素多有粒細胞減少的副作用)，停用抗生素后體溫在48小時內迅速恢復正常，再次應用又出現高熱。藥物熱的機制是藥物引起的延遲性變態反應，抗原抗體復合物被白細胞吞噬，釋放內源性致熱源導致體溫升高。第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日脫水熱多在夏秋季，由于術前禁食、過度出汗而補液不足等原因，患者出現高熱，煩躁，口渴，尿少而黃，體檢正常，血清鈉，氯偏高，補足液體后體溫恢復正常，即可診斷。其機制與患者相對需水量大及體溫調節中樞發育不完善有關。第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日發熱程度的判斷臨床分度﹙以口溫為標準﹚低熱：37.5℃～38℃，多見于活動性肺結核、風濕熱；低熱持續2周以上，則可稱之為長期低熱中度發熱：38.1-39.0℃，多見于急性感染高熱：39.1--41.0℃，見急性感染；高熱持續2周以上者，即為長期高熱超高熱：41.0℃以上，中暑。

第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日發熱的臨床過程及表現第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日熱型1、稽留熱體溫持續在39~40℃左右，數天或數周，24h波動范圍不超過1℃。多見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等。第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日熱型2、弛張熱體溫在39℃以上，但波動幅度大，24h體溫差在2℃以上，最低體溫仍高于正常水平。常見于敗血癥、風濕熱等。第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日熱型3、間歇熱體溫驟然升高至39℃以上，持續數小時或更長，然后突然下降至正常或正常以下，經過一個間歇，又反復發作。常見于瘧疾。第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日熱型4、不規則熱

體溫在24h中變化不規則，持續時間不定。常見于結核病、小葉性肺炎。第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日護理診斷1.體溫過高:與病原體感染有關,與體溫調節中樞功能障礙有關.2.體液不足:與體溫下降期出汗過多和/或液體量攝入不足有關3.營養失調:低于機體需要量與長期發熱代謝率增高及營養物質攝入不足有關.4.潛在并發癥:驚厥5.潛在并發癥:意識障礙第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日發熱的護理加強病情觀察降低體溫加強基礎護理促進病人舒適補充營養和水分心理護理第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日加強病情觀察一般4次∕日體溫高熱者每1次∕4h，待體溫恢復正常3d后，改為1~2次∕日同時注意呼吸、脈搏、血壓的變化觀察發熱的熱型、伴隨癥狀、治療效果遇下列情況應作緊急降溫處理：

①體溫超過，40℃。

②高熱并驚厥或譫妄。

③高熱伴休克或心功能不全；

④高溫中暑。

第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日物理降溫化學降溫降低體溫體溫超過38.5℃，應采取降溫措施降低體溫第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日一般降溫措施局部冷療：冰冷敷、冰枕(冰槽、冰帽)、灌腸、全身冷療溫水或乙醇擦浴、降溫毯退熱藥：肌肉注射、靜脈滴注、口服、外貼退燒貼、肛塞退熱藥針灸降溫：可針刺大椎、合谷、曲池、尺澤、外關節等穴位；行降溫措施30min后應測量體溫并記錄第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日發熱分期護理體溫上升：此期應注意給病人保暖，加蓋被子，同時給服熱飲料，而使肌肉劇烈活動產生的熱量減少，使體溫升高幅度減少，從而縮短畏寒、顫抖的時間。高熱持續期：此時應給病人退熱,補充水分,并密切觀察體溫變化。退熱期：應更換汗濕的衣服、被單、適當減少病人的蓋被。以防止病人出汗較多引起虛脫。第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日高熱者絕對臥床休息，低熱者減少活動適當休息高熱躁動不安、譫妄者防墜床、舌咬傷晨起、餐后、睡前協助病人漱口隨時擦汗、及時更換衣服被單，保持清潔干燥，長期高熱臥床者預防壓瘡加強基礎護理促進病人舒適休息口腔護理皮膚護理安全護理第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日補充營養和水分維持水電解質平衡，鼓勵病人多飲水，每日2500~3000mL,進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食忌用濃茶、咖啡、酒精飲料及具有刺激性調味品(芥末、辣椒、胡椒等)，并限制油膩的食物。

宜采用少吃多餐制，流質飲食每日進食6～7次，半流質每日進食5～6次，軟飯每日3～4次，這樣既可補充營養物質，還可減輕胃腸負擔，有利于疾病康復。第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日心理護理發熱可引起的心理反應，如恐懼、緊張、不安，或由于持續高熱引起不明確診斷可引起的焦慮，或因住院經濟負擔過重造成的心理壓力，因此要做好心理護理。

1．安撫病人；

2．滿足病人的需要；

3．解除病人痛苦：如病人感口干口渴，護士應盡量提供含糖鹽水，并鼓勵多飲，補足大量水與電解質，以防發熱大量出汗后的虛脫，并可解除病人的煩渴。

4．常去看望病人；

5．向病人做解釋工作，教會病人自測體溫；

6.設法增加病人的舒適；

第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日對于躁動、幻覺的病人，護士應從旁守護照料或允許親人陪護，防止發生意外。由于發熱引起的精神癥狀，除降溫外，遵醫囑給予適量的鎮靜劑。高熱病人體溫驟降時，常伴有大量出汗，以致造成體液大量丟失，年老體弱及心血管病人極易出現血壓下降、脈搏細速，四肢冰冷等虛脫或體克表現，應密切觀察，注意保暖，一旦出現上述情況，應立即配合醫生及時處理，不恰當地使用退熱劑，可出現類似情況，應慎用。第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日體溫的正確測量1.根據病情選擇測溫部位。2.檢查體溫計完好性及水銀柱是否在35°C以下。3.向病人解釋以取得合作。4.口腔測溫：口表水銀端置于病人舌下部位，閉口3分鐘，取出。5.直腸測溫：肛表用油劑潤滑，水銀端插入肛門3~4cm，3分鐘取出。6.腋下測溫：先擦干腋窩下汗液，體溫計水銀端放腋窩深處，緊貼皮膚，屈臂過胸夾緊體溫計，10分鐘取出。7.檢視體溫計讀數，記錄。8.將水銀柱甩至35°C以下，放回消毒液容器中。第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日體溫測量的注意事項1.精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術或呼吸困難者，不可自口腔測溫。進食、吸煙、面頰部做熱冷敷者，應推遲30分鐘后，方可測口腔溫度。2.腹瀉、直腸或肛門手術、心肌梗死及某些心臟病病人(刺激肛門后，迷走神經興奮，會引起心律不齊﹚不可由直腸測溫。坐浴或灌腸后需待30分鐘后，方可測直腸溫度。3.對極度消瘦的病人，不適用腋下測溫。沐浴后需待20分鐘后再測腋下溫度。4.發現體溫和病情不相符合時，應重復測溫，必要時可同時測量另一部位對照，以使得到更為準確的體溫數值。5.為嬰幼兒、意識不清或不合作病人測溫時，護士須守候在旁或用于托扶體溫計以免發生意外。6.甩表時用腕部力量，不可碰及他物，以防碰碎。切忌把體溫計放在熱水中清洗或沸水中煮，以防爆裂。7.如病人不慎咬碎體溫計，應立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。病情允許者可服用纖維豐富的食物促使汞排泄。8.肛表、腋表、口表分別清潔消毒。第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日要點護理酒精擦浴：治療碗或面盆內盛25%~30%酒精300~500ml，溫度約30℃。溫水擦浴：擦浴水溫為27~37℃，冷水擦浴水溫4℃。還可根據病人體溫，配制較病人體溫低2

℃左右的水進行擦浴。注意：1.擦浴過程中，觀察病人情況，發現病人有寒戰、面色蒼白，脈搏及呼吸異常時，應停止進行并通知醫師。2.在腋窩、肘部、腹股溝、腘窩等大血管豐富的地方，要使濕毛巾停留的時間長一些，促使熱蒸發。擦浴時，不用按摩方式，因按摩方式易生熱。3.禁擦胸前區、腹部、后頸部、足心。擦拭腋下、掌心、腹股溝、腘窩等部位用力可略大，時間可稍長，有利降溫。4.擦浴時間一般不超過20分。5.水溫不宜過低會引起病人皮膚毛細血管收縮，誘發病人發冷甚至寒戰。6.一些發疹性疾病（如麻疹等）發熱時，不宜采取冷敷法或擦浴法。第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日冰袋使用：裝冰塊于冰袋內約2/3，可放在病人前額、頭頂部及側面、頸部、腋下、腹股溝等血管豐富的部位。注意：

1局部勿凍傷。2.及時補充袋內冰塊。注意隨時觀察冰袋有無漏水。3.保持冰袋放