圍手術期管理制度一、目的：規范圍手術期管理。二、適用范圍：醫院的所有醫護人員。三、具體細則：（一）術前管理凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。手術前質術者及麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。主管醫師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫務處備案。手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時須上報醫務處備案。手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。（二）手術當日管理醫護人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等信息。進手術室前須摘除假牙、飾品等貴重物品由家屬保管。當日參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉醫師、臺上與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對制度的要求執行。手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。手術中發現疑難問題，必要時須請示上級醫師。手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗。手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在記錄單的背面。手術中切取的標本及時按求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單，并在病案中記錄。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血技術規范》。（三）術后管理手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房或外科監護室）。并對重點病人實行術后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高危患者時，手術者應在病人術后24小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3天之內必須至少有1次查房記錄。附一：圍手術期醫囑管理手術前后醫囑必須由手術醫師/或由術者授權委托的醫師開具。對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。附二：手術安全管理制度各級醫師手術組別標準暫定為：住院醫師和低年資主治醫師（三年內）為一二類手術，高年資主治醫師為一二三類手術，副高職以上為一二三四類手術。科主任有權根據每位醫師的臨床實際工作能力調整其參加手術類別，重大、疑難手術由科主任統一安排參加手術人員。手術切下的組織、器官標本一律送病理檢查，未及時送檢或未添加足夠的標本固定液而造診斷困難，需追究當事人責任；造成標本遺失而引起醫療糾紛，則以醫療事故處理。末經手術者同意，不得自取標本。各科室必須統一安排手術并填寫手術通知單，并送到手術室，有感染傷或標志物陽性的手術，要在手術通知單上標明感染菌種或病毒。應仔細檢查手術前護理工作的實施情況和特殊器械的準備工作。需要接臺手術，手術室提前30鐘通知接臺科室作好術前準備。急救病人需要手術，原則上占本科手術臺，由科室主任和手術室協商安排，搶救病人的急診手術，必須爭分奪秒，手術室負責統一安排請院外或國外專家來院手術（行醫）須填寫“外來專家醫務活動申請表”先由科主任審核、簽字，報醫務科審批，國外專家還需報省衛生行政主管部門審批。8.手術臺上實際操作人員應與手術通知的人員相符合，不符不能進行手術。手術人員更改需術前重新手術審批，更換手術通知單。附三：停手術或調整手術臺序制度1.因手術室原因停手術或調整手術臺序由手術室排程護士長通知。1）與主刀手術醫生、麻醉住院總醫生協調。2）溝通確認后，通知病房護士：白班通知辦公班，中夜班通知值班護士（必要時記錄接電話護士名字及時間）。3）通知下一臺手術相關人員。4）修改手術排程電腦信息，打印修改后的手術排程單。5）兩次通知不到該手術醫生，手術臺序不調整。2因手術醫生原因需停手術或調整手術臺序由停手術或調整手術的醫生通知。1）手術醫生通知手術排程護士長，由手術室排程護士長與麻醉住院總醫生協商，調整手術排程，并更改手術排程的電腦信息。2）溝通確認后，麻醉住院總醫生通知相關（本臺次和需調整臺次）的麻醉醫生。3）手術室通知病房護士，白班通知辦公班，中夜班通知值班護士（必要時記錄接電話護士名字及時間）。附四：圍手術期管理工作流程圍手術期管理工作流程（一）術前管理手術部位標記（二）手術當日管理1、術者對病人負有完全責任，發現疑難問題必要時須請示上級醫師2、麻醉醫師堅守崗位，監護病人實施手術3、更改原訂手術方案、決定術前未確定的臟器切除、使用貴重耗材等情況須請示，并再次征得患者或家屬同意簽字后實施實施手術4、術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在記錄單的背面5、實施自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血技術規范》標本處置I6、工作人