第三章機械性損傷

教學重點：1、機械性損傷的概念2、機械性損傷的作用方式3、機械性損傷的形成機理4、機械性損傷致傷物的種類5、機械性損傷的基本形態6、各種機械性損傷的特點

機械性損傷概論

1、機械性損傷在法醫學鑒定中是發生率最高的一類。2、機械性損傷的程度、種類和復雜性是各類案件中難度最大的一種。3、機械性損傷的損傷時間、兇器推斷和認定、致傷過程分析、致傷原因、致傷條件、傷后的行為能力、損傷與疾病的關系、損傷的死亡原因等的確定均對案件性質的確定、為偵察和審判提供線索和證據具有極其重要的意義。

第一節概述一、機械性損傷的定義指致傷物或致傷因素作用于機體引起組織結構破壞和/或功能障礙稱為損傷（injury）。機械力所引起的損傷稱為機械性損傷(mechanicalinjury)。

（一）機械性損傷的作用方式1、運動的致傷物打擊相對靜止的人體。2、運動的人體作用相對靜止的致傷物。3、運動的致傷物與運動的人體相互作用。（二）機械性損傷的作用結果主要導致人體組織結構破壞和功能障礙。1、肢體殘缺2、內部器官損壞3、損傷導致的各種并發癥4、死亡二、機械性損傷的形成的機理機械性損傷是機械力使運動的物體改變其運動狀態，是物體間相對運動中相互間的作用強度。

6、力在體內的傳導外力作用于機體根據組織結構性狀不同，在傳播方式、傳播速度、傳播時間等均有不同。以組織結構密度，如骨、軟組織、器官不同而不同。流體在體內的傳播以流體力學方式傳導。（二）人體組織結構特點人體組織結構不同對損傷影響極大，各種組織有其各自的特點。1、骨組織:屬脆性材料，物理特點抗壓縮力大于抗拉能力。骨組織是由骨膠質和骨鹽（主要為羥基磷酸鹽）構成，同時不同形態的各骨有不同的物理特征。2、軟組織：人體基本組織包括上皮組織、結締組織和肌組織，其中與損傷關系最密切的為結締組織。

總之，在外力作用下，人體的各種組織均會發生拉伸、壓縮、扭轉、剪切變形而發生損傷。（三）致傷物1、根據物體性狀分為氣體、液體、固體三種。2、固體致傷物又分為：（1）鈍器：根據形態可分為：①規則鈍器；②不規則鈍器根據質量可分為：①金屬鈍器；②非金屬鈍器（2）銳器①切器；②砍器；③刺器；④剪刀；（3）火器①槍彈；②爆炸物；

機械性損傷的基本形態一、擦傷（一）擦傷的概念擦傷（abrasion）是致傷物與體表摩擦致表皮的一部分或全部與其下層脫離形成的損傷。（二）擦傷的類型1、抓痕(scratchesoffingernailabrasion)指有尖的硬物抓擦或劃過皮膚表面形成的損傷。呈條形、弧形、間斷點片狀連續/不連續表皮缺如或翹起。2、擦痕(grazesorbrushabrasion)由體表和粗糙物體表面摩擦形成的損傷。多呈廣泛、大面積表皮缺如或梳妝擦痕。

3、撞痕（impactorcrashingabrasion）是物體以垂直方向作用于體表形成的表皮損傷。常留下致傷物接觸面印痕及深部組織損傷。擦傷形成示意圖4、壓擦痕（frictionorpressureabrasion)系非切線力方向作用于體表形成的表皮剝脫。（三）擦傷的形態及法醫學意義1、根據擦傷形成的部位確定外力作用方式。2、根據擦傷的分布特點分析作案過程。3、根據擦傷的形態推斷致傷物打擊方向。4、根據擦傷的形態推斷致傷物。5、根據擦傷推斷受力部位。6、根據擦傷顏色確定生前死后傷。7、根據擦傷綜合分析案件的性質和意圖。二、挫傷挫傷（contusionsbruise)指由鈍器打擊造成的皮下組織結構破壞、皮下組織出血為主要改變的閉合性損傷。

挫傷創的基本形態

（二）創的分類1、鈍器創：①挫創；②裂創；③挫裂創；2、銳器創：①砍創；②切創；③刺創；④剪創；3、火器創：①槍創；②爆炸創；（三）創的基本特征1、鈍器創：特點：創多呈不規則形，創角鈍，創緣不整齊，伴有表皮剝脫及皮膚出血，創壁不光滑，創腔內有組織間橋，創底不平整。2、銳器創：創口多呈梭形，創角銳，創緣整齊，無表皮剝脫及皮膚出血，創壁光滑，創底平整，創腔無組織間橋。

鈍器創鈍器創

3、火器創：有其自己的特點，有時有銳器創特點，有時有鈍器創特點或二者兼有。四、骨折骨折（fracture）指骨的解剖學結構和完整性遭破壞而引起的骨損傷。1、原因：（1）直接外力作用骨折。（2）外力以傳導、杠桿、旋轉作用形成間接骨折。（3）肌肉牽拉致骨附著部位骨折。（4）積累性骨折。（5）骨病變誘發骨折。

2、分類:（1）根據骨折處是否與外界相通分為閉合性、開放性骨折。（2）根據骨折的程度和形態①橫骨折；②斜骨折；③螺旋形骨折；④粉碎性骨折；⑤壓縮性骨折；⑥嵌插骨折；⑦骨骺分離。（二）關節脫位關節脫位（dislocation)系指組成關節各骨的關節面失去對合關系稱為關節脫位。外傷性脫位多與骨折并存。五、內臟破裂內臟破裂（viscerallaceration）是指外力作用下導致內部器官被膜/實質裂開或破碎。內臟破裂可因直接外力震蕩及流體沖擊作用使之破壞。

六、肢體斷離肢體斷離（dismemberment）即巨大暴力使人體各部遭到廣泛而嚴重的破壞，并肢體分離的損傷。多見于高墜、爆炸、交通事故及殺人碎尸等。七、體腔內出血損傷出血流入體腔稱體腔內出血。體腔內出血其出血部位、量及速度對生命的危害不等。一般:顱腔內急性出血100～150ml致死大腦內出血50ml致死心包腔內急性出血200～250ml致死胸腹腔出血1000～1500ml（全身血量30%以上）致死。慢性出血視情況而定。

體腔內出血

第二節鈍器傷

鈍器傷（bluntforceinjuryorbluntinstrumentinjury）是指由鈍器作用于人體所致的損傷。一、徒手傷系兇手以身體某一部分作為致傷物作用于被害人所形成的損傷。徒手傷的特點：1、體表與內部損傷多不一致，一般外傷輕，內傷重，體表僅見不規則的皮膚出血，內部器官可致破裂。不易反映致傷物接觸面形態。2、除有徒手傷外，多有摔傷、磕碰傷及其他損傷。3、徒手傷多呈各種徒手傷并存，如抓傷、掌擊傷、踢傷等。踢傷

同一認定：牙齒排列、牙齒距離和角度，咬痕和牙模比對。注意：提取咬痕部位唾液，咬痕周圍有無出血、組織液滲出，如有，應分別提取，避免出血、組織液對唾液的污染。二、棍棒傷棍棒分為方形、圓形和不規則形。可有不同的質地。不同形態和質地的棍棒打擊在不同的部位形成不同形態的挫傷。（一）圓形棍棒傷1、打擊較平坦部位：形成條形皮膚出血，出血直徑小于棍棒直徑。中央最重，兩側逐漸減輕，乃至消失，常與正常皮膚界線不清。

2、打擊組織較豐滿部位：形成中空性皮膚出血；中空區窄于棍棒直徑，形成兩條對稱出血帶，又稱鐵軌樣挫傷。

106.ppt、打擊頭部：可形成頭皮內出血、頭皮下出血及血腫、帽狀腱膜下出血及血腫。嚴重可形成條形挫裂創，易在其一端特別是遠端形成撕裂，形成“Y”字形創角，創角鈍，創緣不整齊，呈齒狀，并伴表皮剝脫，皮膚出血，寬度較寬，程度較輕，稱為鑲邊挫傷帶（為條形棍棒傷特征）。并可形成囊狀創腔。條形棍棒傷創口多伴明顯的組織間橋，創壁不光滑。顱骨輕者形成線狀骨折，骨折線向兩端延伸，與打擊部位相對平直。延伸部位與力的傳導方向、顱骨結構、變形有關，也可形成舟狀骨折。

（二）方形棍棒傷1、棱邊打擊：形成窄條形皮膚出血，嚴重者形成條形挫裂創，創緣平直整齊，鑲邊挫傷帶不明顯。2、平面打擊：邊界清楚的帶狀皮膚出血，能反映致傷物接觸面寬度，直徑大于、等于棍棒直徑。1）致傷物平面較大，打擊人體凸出部位時，在頭部可形成類方形出血，兩條棱邊較整齊，另兩條不整齊。2）打擊組織較豐滿部位，有時可形成中空性皮膚出血。打擊頭部突出部位可形成類方形、圓形頭皮出血，頭皮星芒狀挫裂創形成，該創一般不超過出血區，有時可形成弓字形挫傷。甚至可以形成類方形凹陷性骨折。

3）棍棒一端打擊可形成槽形的皮膚出血，以槽底損傷為重，三條邊較整齊，一條邊不整齊，可有斧背半部著力形成。（三）不規則棍棒傷不規則棍棒傷形成的特點為：在一定的范圍內呈不連續的條狀、程度不等、形態各異的挫傷。棍棒傷的突出物可形成特定損傷。（四）不同質量棍棒所致損傷1、木質棍棒：1）多為單純性表皮剝脫、皮膚出血，特別是打擊在頭部以外的身體部位很少形成挫創、挫裂創，出血多位于皮下，往往較寬，程度較輕，出血邊緣與正常組織界限不分明，較少形成局部較大的血腫。2）頭部在較大暴力時可形成挫裂創，創口條形哆開，創角不易發生全層斷裂，創緣不整齊，所伴表皮剝脫、皮膚出血相對不明顯，創壁不光滑，創腔內多有組織間橋，創道多達皮下，很少導致骨膜或帽狀腱膜斷裂，組織挫滅不明顯。

3)骨質無壓擦痕跡，多呈線狀骨折或舟狀骨折，反復打擊形成粉碎性骨折，骨碎片一般較大，多在2cm2以上。2、鐵質棍棒：1）可形成條形皮膚出血，出血嚴重可以在皮內出血并伴有皮下血腫形成，條形出血較窄，界限清楚，出血部位常伴有表皮剝脫。2）打擊頭部多形成挫裂創，創口呈梭形哆開，創角可全層斷裂，創緣整齊，多伴有明顯表皮剝脫、皮膚出血，創壁組織挫滅明顯，創腔內組織間橋較少或無，創底多深達骨質，創道內可見被挫碎的組織、游離的毛根、斷裂的毛發和異物。3）骨表面有壓擦痕形成，可形成線狀骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折，在骨折區邊緣有時可看到平行骨裂紋，骨折碎片較小。表三、磚石傷磚石傷有就地取材的隨機性，多將致傷物遺留在現場，或現場周圍以及現場有同類致傷物。（一）磚傷根據磚的不同接觸面可形成三角形、L形、Y字形、槽形、梭形、V字形、T形、H形、圓形及類圓形出血及挫裂創。斷口打擊為不規則形損傷。1、磚平面打擊所致損傷：1）打擊在人體弧度較大部位，反映不出磚的形態；2）打擊頭部，形成圓形或類圓形皮膚出血，并伴點片狀表皮剝脫，以中央為重，越向邊緣越輕，與正常組織界限不明顯，稱為“月暈狀出血”。中央可有組織挫滅。多在出血最嚴重部位形成。3）組織缺損常難以對和，滑動打擊形成囊狀創腔。4）顱骨可有壓擦痕，創道內有磚碎末，多形成線狀骨折，嚴重者伴有顱底骨折，也可形成全顱崩裂。2、磚棱邊打擊：1）形成條形、棱形或三角形表皮剝脫、挫裂創，創緣不整齊，呈鋸齒狀，周圍表皮剝脫寬窄不等，寬的部位見與創口垂直的皮膚擦傷。2）形成圓形或類圓形皮膚出血，中央組織缺損，難以對合。3）棱邊形成線狀、舟狀骨折；棱角形成凹陷性骨折。3、斷口所致損傷打擊區內形成程度不等形態各異損傷，輕者形成點片狀不規則形表皮剝脫、皮膚出血；在骨質上，一次性打擊可形成形態各異、程度不同的損傷。（二）石頭傷1、山石傷（rockinjury）：該損傷特點為：不規則皮膚出血，梳妝擦痕，挫裂創，在不規則的主創口周圍可見大小不等、形態各異的小創口及不同程度挫傷，創緣不整齊，主創口組織挫滅明顯，可形成各種類型骨折，骨質表面留有壓擦痕跡。2、鵝卵石傷（cobbleinjury）：可形成圓形、橢圓形皮下出血，呈月暈狀，星芒狀挫裂創，嚴重組織挫滅；顱骨壓痕，環形、套環形骨折。接觸面大時可形成線狀骨折、骨縫裂開、粉碎性骨折。反復打擊骨折邊緣不整齊，多呈弧形邊緣，常伴有放射狀骨裂，骨折碎片較大。四、斧背及錘背損傷（一）斧背損傷1、全部著力：打擊在平坦部位，形成方形、長方形、圓形、類圓形挫傷皮膚出血，甚至形成中空性皮膚出血，中空區小于或等于斧背直徑。有時可形成類方形凹陷性/粉碎性骨折。在顳頂部容易全部著力，出血邊界不明顯，皮內出血不宜擴散，較好反映致傷物的特征。2、中央部分著力：打擊在頭部弧度較大的部位，形成類圓形、類方形皮膚出血和星芒狀挫裂傷。中央可有組織挫滅，不能對和。挫滅周圍可有表皮剝脫，但也有不伴表皮剝脫的星芒狀挫裂創。

顱骨形成圓形骨折、放射狀線狀骨折。

3、角及角面著力：圓形、類圓形、三角形皮膚出血及星芒狀挫裂創，顱骨圓形、階梯狀凹陷、粉碎性骨折或孔狀骨折。4、半部著力：形成三角邊清楚，一條邊模糊，界限不清的方形、類方形皮膚出血，邊緣有較窄的挫傷帶，擠壓邊緣極不整齊，有較寬的出血帶，越靠近邊緣越重。頭皮形成挫裂創，皮瓣形成，顱骨類圓形、方形凹陷性階梯狀骨折。5、棱邊著力：形成短窄條狀皮膚出血，邊界不清；可形成條形、梭形、棱形挫裂創，兩創角突然中斷。顱骨形成條形壓跡或舟狀骨折。（二）錘類損傷1、圓形錘擊傷圓形錘擊面全部著力呈圓形、括號形或中空性皮膚出血，邊界清楚。顱骨形成圓形骨折。部分著力，可形成弧形、新月形皮膚出血及挫裂創，凹陷性階梯狀骨折。多有擠壓緣形成。2、多角錘擊傷在皮膚上形成120～140度之夾角。一般損傷程度較重，其他損傷特征參照斧錘類損傷。五、墜落傷墜落傷（injuryduetofallfromheight)系因人體由高處墜落所形成的損傷。墜落傷可見于意外、自殺及他殺。（一）墜落傷的現場勘查

1、墜落的起點：即對起跳處的勘查。注意現場上的情況，有無遺留物及各種痕跡物證。注意地面的高度。2、墜落空間：有無突出物、折斷物及其上面的各種痕跡、物證。3、墜落終點：地面性狀、墜落痕跡、物品散落情況及與尸體的關系，尸體周圍血跡分布狀況。（二）墜落尸體檢驗1、衣著物檢驗衣物有無破損、擦劃、磨損、開線綻開、血痕分布，是否符合高墜一瞬間血跡分布規律。找到第一目擊人了解情況。2、尸表檢驗

觀察尸體的位置及姿勢，判斷著地部位，尸體有無變形，各損傷形成部位、方向、程度、形狀。頭部、雙腳或臀部著地多見。頭部：很少有頂部直接撞擊地面。墜落高度、意識狀態決定是否能以某一部位著地。意外：腳著地，受空間條件限制，人體重心影響。清醒意外有時也非腳先著地。頸部：皮膚呈橫行裂創，無表皮剝脫，很少有皮下出血，有時可造成頸部血管內膜斷裂。胸部：體表損傷少見，常見肋骨骨折，胸骨旁對稱性近胸骨端完全斷裂。胸腔積血。腹部：體表多無損傷，臟器多發生破裂。

四肢：多以下肢（腳先著地）骨折，足底跟結節前方橫行裂創（生前高墜征象）；前臂肱骨骨折，屬于保護性姿勢。3、解剖檢驗：頭、胸、腹部。（三）墜落損傷特點1、尸體外表損傷輕，內部損傷重。2、損傷廣泛：多發性骨折及內臟破裂。3、一致性：幾乎所有的嚴重損傷均可用一次性巨大暴力解釋，并在外力接觸及傳導途徑中形成。（四）法醫學鑒定1、確定是否高墜；2、高墜是生前還是死后形成。（現場、生活反應，有無意識喪失）。墜落傷六、擠壓傷擠壓傷（crashinjury）是由巨大或沉重的物體，壓迫或擠壓或撞擊機體而造成皮膚和深部組織的廣泛損傷。1、擠壓傷可致身體被外力作用部位及遠隔部位發生不同程度的損傷。2、擠壓傷可致窒息、自體中毒、栓塞、腎功能衰竭、創傷性休克而死亡。擠壓綜合征：1、大面積嚴重皮下肌肉挫傷、出血2、存活48小時以上3、少尿或無尿，血中非蛋白氮增高4、病理學改變：腎遠曲小管肌紅蛋白管型

擠壓傷

第三節銳器傷

銳器傷（sharpinstrumentinjury)是由具有銳利邊緣或尖端的致傷物造成的損傷。創口形態與體表分裂線有關。一、切創切創或稱割創（incisedwound），由具有鋒利刃緣的銳器，壓住皮膚同時沿刃口的長軸方向移動，切割皮膚及皮下組織形成的損傷。（一）特點：

創口長，創腔呈舟狀，創角銳，常有拖刀痕及魚尾狀切痕。骨質：留有切痕，反映刃的厚度。常見部位的切創：

1）頸部：多見自殺，頸部傾斜創口，起點較淺，終點較深，直至血管、氣管斷裂，深度可達頸椎。2）四肢：自殺多見于腕部、肘部、腹股溝。無生活反應為死后分尸。3）其它部位切創：精神病，奸情、仇殺、虐待。（二）自他殺切創的鑒別1、自殺切創：多在人體要害部位，符合自己用手習慣。輕傷多，重傷少，致命切創一般僅有一次。分布集中，方向一致。2、他殺切創：可在人體任何部位（多在要害處，以頸部最為常見），方向不一，排列紊亂，無試探傷。多深達骨質。

切創二、砍創砍創（chopwound）由具有一定重量，且便于揮動的銳器以其刃部砍擊人體所形成的損傷。（一）特點：創口哆開明顯，創腔深，常達骨質，一端砍入時，可形成等腰三角形砍創。骨質傷留有三角形線狀砍痕，舟狀骨折；傾斜砍擊，可形成瓣狀創及孔狀骨折。創緣多有表皮剝脫及皮膚出血。一側、兩側創角有砍痕。骨質三角形或等腰三角形砍痕，面創或骨質錛脫，砍入越深，砍器越薄；砍入越淺，砍器越厚，錛脫越重。注意骨質上有無金屬碎片。（二）砍創與切創的鑒別1、性質：砍創多見于他殺；切創多見于自殺。2、部位：砍創多位于頭部（致命傷），四肢抵抗傷。切創多位于頸、腕、腹股溝、腹部。3、性狀：砍創創角可銳可鈍，有較短砍痕，創緣整齊，創緣有較窄的表皮剝脫及皮膚出血，可深達骨質形成砍痕，砍痕邊緣隆起，并伴隨有其他骨質損傷。切創創角銳，多有切割、拖刀痕形成，創角逐漸變淺，多無表皮剝脫及皮膚出血。多深達骨質形成骨折及切痕。砍創

三、刺創刺創（stabwound)由其有銳利尖端的物體沿其長軸方向刺入人體形成的損傷。（一）刺器的種類1、有刃：單刃、雙刃、多刃；2、無刃：有尖無刃、無尖無刃。（二）刺創的形態特點1、一般特點：創口小，創道深，內出血及損傷嚴重。2、有刃刺器刺切創：（1）單刃刺器刺創：創口呈梭形，創緣整齊，創角一鈍一銳。（2）雙刃刺器刺創：創口呈梭形，創緣整齊，創角銳。（3）多刃刺器刺創：創口可呈三角形、T字形、Y字形。刺傷骨骼，可留下三角形孔狀骨折。

（4）變異型有刃刺器刺創口：由于兇手及被害人體位變動，刀體在創內位置變化，同一部位反復刺入之創口重疊或抽刀方向改變等原因造成創口變形。3、無刃刺器刺創：圓形創口，但能部分對合，創口皮膚略外翻，創緣齒狀不規則，有不均勻的表皮剝脫及皮膚出血，可形成孔狀骨折。多無骨裂，外板小，內板大。1）針刺創：注射治療或搶救注射，中醫針灸、自己注射毒品，被人注射投毒或游醫針刺，縫衣針刺入人體。2）釘刺創：圓形，創周有環形表皮剝脫及皮下出血，類似于遠距離射擊所致射入口，應注意鑒別。顱正中縫釘入不一定造成死亡。3）其它刺創：從高處墜落在樹枝上，或竹、木樁斷端；鐵條刺入人體。

4、死亡原因：內、外大出血休克死亡。（三）刺創的檢驗與鑒定1、根據創口及創道的形態特點，確定刺器的種類，并與槍彈創進行鑒別。2、在判斷刺器長度時應考慮到人體組織有較大的可塑性。3、注意衣著物上的刺破口形態、部位與創口的關系。四、剪創剪創（scissoringwound）由剪刀刺入/夾剪造成的損傷。刺創（一）刺剪創1、單股刺入形成瓜子形剪創，張開雙股刺入形成兩兩相對的瓜子形剪創，超過結合部形成S形剪創。2、雙股并攏刺入形成菱形剪創。（二）剪切創1、垂直剪切：形成線狀剪創、梭形剪創；2、傾斜剪切：未達結合部形成八字形剪創；達結合部形成V字形剪創。（三）剪斷創：張開的剪股夾剪人體突出部分使之脫落。刺剪創

第四節槍彈傷

教學重點：1、槍創的種類2、槍創的形態學特征3、槍創的法醫學鑒定

槍創（gunshotwound）是由槍支發射的彈頭或其他投射物所致的身體損傷。一、槍創的種類（一）擦過槍彈創（二）盲管槍彈創（三）回旋槍彈創（四）貫通槍彈創（五）反跳槍彈創二、彈頭的致傷機理（一）彈頭的直接致傷作用擦過槍彈創

在340m/s以上速度射擊時，彈前高壓和彈側高壓及彈頭機械作用形成原發創道，致組織挫滅、斷離、出血。（二）瞬時彈后空腔效應彈頭進入人體內在撕裂軟組織同時，將彈頭上的旋轉動能釋放給周圍組織，使周圍軟組織以創道為中心向四周放射狀移位，從而形成比彈頭體積大數倍的空腔。瞬時彈后空腔的形態、大小、持續時間及出現次數取決于彈頭的能量和組織特性。（三）流體靜壓作用彈頭穿過充滿液體的器官或含水量較大的組織時，使其中的液體離子加速，向創道四周猛烈移位，當達到一定程度時，使器官裂創。（四）組織密度的影響組織密度越高，彈頭能量釋放越快越大。損傷也就越嚴重。三、槍創的形態特征（一）膛線槍管槍彈創的射入口1、接觸射擊射入口：射創管起端及皮下組織被熏黑，干焦，并有大量火藥煙灰及顆粒；高溫使創口組織被燒焦，創口周圍的火藥煙灰及顆粒沉著較少或無。當皮下有骨質襯墊時，可致皮膚十字形裂開。另如體壁較軟，體腔內有擴縮空間部位擊傷時，不發生撕裂，創口周圍多形成同心圓形皮下出血，有槍口印痕，有時有CO環形成。2、半接觸射擊形成橢圓形射入口，有時伴有射擊方向的皮膚撕裂，火藥成份呈橢圓形圍繞創口周圍分布，皮膚上可留有槍口印痕。接觸射擊射入口

3、近距離射擊指火藥顆粒及煙灰所能達到的距離以內射擊。一般在30～100cm內射擊為近距離。（1）挫傷輪：指射入口邊緣周圍的一圈擦傷帶。最初為鮮紅色，繼之皮革樣化呈暗褐色。寬窄均勻，一般1～2mm寬。（2）污垢輪：在創口周圍，挫傷輪內側約1mm寬之彈頭上的油污、鐵銹、金屬碎屑、灰塵等附著形成。（3）煙暈：7.62mm手槍槍彈，火藥0.6g，燃燒可產生540㎝3氣體，膛內高溫2500～3000℃。完全燃燒后的火藥煙灰自槍口噴出，呈圓形、橢圓形分布在入口周圍。（4）火藥顆粒：不完全燃燒的火藥顆粒高速、高溫自槍口噴出呈散在的鑲嵌在皮膚內。

近距離射擊

4、遠距離射入口：一般指槍口距體表100cm以外距離形成的射入口。有圓形、橢圓形的創口、挫傷輪、擦拭輪，無火藥煙灰及顆粒。5、反跳槍彈創射入口：彈頭擊中障礙物后，彈頭變形，彈道及彈頭自轉和運動失衡或消失，形成變形創口。其形態視彈頭改變而不同。反跳槍彈創多為盲管創，可找到彈頭。6、彈頭與障礙物一起形成射入口：彈頭可能變形，或保持原狀，但彈頭翻滾失衡，著物點發生變化，同時破碎的物體碎片在創口及其周圍形成多個盲管淺表創口。形態視障礙物的硬度而定。遠距離射入口（二）膛線槍管槍彈創的射創管射創管的形態與射擊距離、彈速、組織結構有密切關系。射創管除原始創道外，其周圍組織挫傷震蕩形成錐形、梭形、囊管狀創腔不等。在不同的組織中表現出不同的形態。骨組織形成錐形缺損，傾斜射擊形成鎖孔狀骨折。被擊碎的骨碎片形成附加創道。射創管內可見壞死組織，新鮮血液及凝血塊，衣物碎片及纖維、泥土、沙石及其他異物。射創管有時因彈頭受阻方向發生改變致射創管曲折，甚至造成彈頭迷走。

（三）膛線槍管槍彈創的射出口彈頭經過體內由內向外頂出皮膚，形成皮膚撕裂之射出口。射出口呈星芒狀、圓形、橢圓形、新月形或裂隙狀，邊緣外翻，大小不等，一般大于彈頭直徑。由于彈頭在體內翻滾、變形，擊碎的破碎組織一同沖出致使出口變形。在出口處有襯墊物的情況下，組織亦可發生挫滅，有類似于挫傷輪樣的改變。（四）散彈槍創的射入口常見于獵槍和土制槍，槍彈為散彈鐵、鉛、或其他物體顆粒。

1、接觸射擊：入口呈圓形，創口略小于槍口，周圍無煙暈。隔衣物射入時，可發生煙暈擴散，并可見衣物纖維燒灼及皮膚燒傷，有骨質襯墊的部位皮膚可呈芒狀裂開，深部組織嚴重崩裂，入口組織毀損，無入口之形態特點。2、近距離射擊：隨距離的遠近，彈丸逐漸散開，多有一個主創口，邊緣不整呈鋸齒狀，周圍有散在孤立的小創口。多為盲管創。3、中遠距離射擊：2米以內可形成集中創口，3米以上則常常形成分散彈孔。創口內除彈丸外常有墊片（隔層）及彈塞造成圓形挫傷。遠距離射擊形成孤立的彈孔。彈孔無典型的挫傷輪及擦拭輪。多為盲管創，創底可找到彈丸。遷延死亡可導致鉛中毒。散彈槍創的射入口四、槍創的法醫學鑒定（一）法醫對槍創尸體檢驗的任務1、明確損傷是否為槍傷

應注意不同種類的槍彈創是否為槍彈所致，注意與無刃刺器的刺創及其他損傷相鑒別。確定為槍彈創，還要進一步分析是否系槍彈致死。2、確定射擊距離及方向（1）根據入口處之形態特點確定該槍創系接觸射擊、近距離射擊，還是遠距離射擊。（2）在確定射擊方向時，首先應確定入、出口，然后根據彈殼位置、入口、出口、彈著點連線，確定射擊方向。

在確定射擊方向時應注意對幾次射擊的確定，尸體上有多處創口，要分析系幾次射擊形成，區別因體位關系造成的一次射擊多處創口現象。3、確定發射人和肇事槍支主要根據發射人手上射擊殘留物測定，并結合現場及尸體檢驗結果綜合推斷。（1）射擊殘留物的顯現和測定：檢測發射者因槍彈底火煙灰所含的鉛、鋇、銻等化合物是否在手上存在來證明發射。故可用化學檢測法、原子吸收光譜、附有能譜儀的掃描電子顯微鏡來進行檢測。主要用于轉輪槍的發射者，對自動手槍和軍用武器的發射者，很難檢測到。（2）應用其他痕跡和物證證明發射人①持槍人手、衣袖上的噴濺血跡及破碎組織等②槍支上的指紋。（二）各種物證的發現、提取和送檢1、由專門人員采集指紋后，法醫才可觸及或移動現場上的槍支，檢查和提取槍支上的生物物證。檢驗前應取下彈夾，關閉保險。2、收集現場上的彈殼、彈頭、彈著痕跡。3、分別提取尸體上的彈頭，進行編號，分別包裝，注明提取的部位。提取彈頭應避免用金屬器械提取，以免留下人為痕跡。散彈提取應在10～20粒具有典型特征的彈丸。

4、注意尸體上的各種物證的保護，運送尸體應保護好雙手，避免在物證提取前沖洗尸體。詳細檢查記錄衣物上的破損及血跡情況，提取、包裝及送檢。5、所提物證，注明簡要案情，分別包裝、編號，標明提取物名稱，提取的地點、部位、數量，提取的時間，提取人姓名等有關情況。

第五節爆炸傷

爆炸（explosion)是由可爆物質瞬間燃燒產生高壓氣體，并急劇膨脹向周圍擴散，使周圍介質振動，并產生巨大聲響的現象稱為爆炸。一、爆炸傷的特征爆炸傷（explosioninjury）是爆炸釋放能量所造成的人體損傷。1、炸碎傷：位于炸心或鄰近炸心的人體可被全部或部分炸碎，造成肢體斷離、組織破碎、飛濺。2、燒灼傷：爆炸物產生的高溫所致，可形成瞬間Ⅰ～Ⅱ度燒灼傷，甚至組織發生炭化，毛發燒焦。面向炸心者由于光刺激在眼周圍形成眨眼反射所留的放射狀白色條紋，為生前爆炸傷的證明。

3、沖擊波損傷：爆炸時釋放的巨大能量，使周圍介質振動，迅速向周圍擴散，形成一種超音速的沖擊波。外周為高壓區，中心為負壓區。沖擊波可使處于爆炸有效殺傷范圍內的人體衣物撕碎，大面積擦傷，皮下出血，皮膚撕脫，鼓膜穿孔，眼球爆裂，骨折，器官震蕩破碎，廣泛性血管破裂出血。4、拋出物擊傷：爆炸物內的充填物、包裝物及沖擊波掀起的物體及其碎片擊中人體，形成程度不等形態各異的損傷。5、其他附加傷：磕碰傷、摔傷、壓砸傷、擠壓傷、燒傷、中毒等。二、爆炸現場及尸體的法醫學檢驗法醫會同爆炸、痕跡專家及救援人員迅速趕赴現場，在指揮員的統一指揮下，先搶救幸存者，尸體留在原地，待搶救工作完成后，對爆炸中心及尸體進行勘驗。爆炸傷的特征

1、確定爆心：放置炸藥的地點系爆炸中心。處于炸心的人和動物毀壞嚴重，地面形成炸坑，墻壁洞穿，人體部分被炸碎；測量炸點位置、形狀、大小、深度、煙痕顏色等詳細記錄和描述。2、搜尋拋出物：炸點周圍物質，包括炸藥殘留物、引爆器殘留物、包裝袋、充填物、人體組織、衣物等，勘驗其分布、性狀，越靠近炸心的人體及物品被拋的越遠。3、注意燃燒痕跡，確定引爆方式和炸藥種類。中爆速火藥不易燃燒，高爆速火藥易引起局部燃燒，低爆速火藥易引起燃燒。4、收集物證：炸藥、引爆器、炸藥包裝物、充填物、殘留物。

5、處理尸體：測量尸體與炸心的距離，進行現場全影及各尸體、物品固定。多具尸體者或尸塊應注意進行定位、編號，標明相互關系。對尸體局部或一側有損傷者應仔細記錄其方位。（二）尸體檢驗尸檢前應由專家進行排爆處理，查明現場有無有毒氣體，尸體上有無放射性物質，如有，待專業人員予以清除后方可尸檢。1、個人識別：收集尸塊，查明死者身源。區別個體數目，分析其與炸心的距離和相互關系。2、確定損傷：確定尸體上的損傷系生前死后形成。有無偽造死因和案件性質情況。分析損傷形成的原因。3、爆炸多個個體應分別區分各自死亡原因，通過尸檢、組織學檢查、毒物化驗。分析各自在現場中所處的情況。4、案件性質的確定（1）根據法醫尸檢所見的損傷部位、毀壞部位、被拋出的距離遠近及其與炸心的關系，確定引爆者/位于炸藥最近的人。（2）根據現場勘查情況及殘留物的檢驗結果，確定其為自殺、他殺及意外。

第六節人體各部位損傷一、顱腦損傷教學重點：

1、頭皮損傷及顱骨損傷2、腦內血腫3、腦損傷4、繼發性腦損傷

頭皮損傷

頭皮可因打擊形成擦傷、挫傷、撕脫傷，形成出血和血腫。1、頭皮內出血：頭皮真皮血管豐富，膠原纖維較厚，頭皮受到外力作用易形成皮內出血。由于組織致密，可較好的反映致傷物接觸面的形態。2、皮下出血：頭部受到鈍性外力作用,可形成皮下出血。（1）帽狀腱膜下出血：帽狀腱膜下為疏松結締組織，易形成血腫，并向周圍擴散。（2）肌肉內出血：額、枕及顳部外力作用下可致出血。（3）骨膜下出血：常發生在骨折處,出血量較少。多限于骨縫間。

3、頭皮挫裂創：頭皮組織較脆，易形成挫裂。一般創口不規則，多伴明顯的表皮剝脫及皮膚出血。4、頭皮挫碎：較大暴力打擊可致頭皮組織挫滅，造成組織缺損。顱骨損傷一、顱蓋骨損傷1、顱骨壓痕和擦痕（imprintandscratchontheskull）：顱骨受鈍性暴力以垂直或切線方向打擊致外板凹陷或缺損。常反映致傷物作用方向和著力部位。2、顱骨砍削創（peelingoftheskull）質地堅硬的銳器以切線方向作用頭部形成的砍痕、砍裂、削掉缺損、顱骨骨折，在骨質上形成的面創、洞創、骨縫分離、顱骨裂開。

3、線狀骨折(fissuredfracture）：暴力作用于顱骨形成的無骨質凹陷的直線、弧形、星芒狀及不規則形骨折。4、凹陷性骨折（depressedfracture）顱骨骨折全層斷裂，向顱內凹陷未脫落者。可呈半圓形、圓形、錐體形、舟狀、階梯性骨折。5、粉碎性骨折（comminutedfracture）顱骨骨折呈多塊碎裂稱為粉碎性骨折。常與凹陷性骨折并存。6、穿孔性骨折（penetratingfracture）顱骨全層斷裂，骨片脫落者稱為穿孔性骨折。凹陷性骨折

二、顱底骨折1、顱底骨折（fractureofbaseofskull）暴力作用于顱底或顱蓋與顱底交界處，單側或雙側受力形成顱底骨折。2、顱蓋與顱底骨聯合骨折（combinedfractureofcalvariumandbaseoftheskull）巨大暴力作用致顱蓋或顱底骨折互相延伸致顱蓋顱底均發生骨折。多致全顱崩裂。3、對沖性顱底骨折（contrecoupfracture）暴力作用于顱骨時，由于力的傳導致遠離著力點的部位之顱骨薄弱處骨折，多為枕部受力，顱前窩骨折。顱底骨折三、崩裂性骨折崩裂性骨折（burstingfracture）由于巨大暴力作用于顱骨，造成廣泛性粉碎性骨折，常見于槍彈、爆炸、高墜和交通肇事。四、顱骨損傷法醫學鑒定要點（一）推斷著力點1、顱蓋骨表面壓、擦痕處。2、線狀骨折內板骨折最嚴重處。3、粉碎性骨折碎片最多處。4、凹陷性骨折凹陷最深處。5、套環形骨折、階梯狀骨折最深處。6、骨折縫內夾有毛發處。7、顱前凹骨折，著力點在枕部或頂部。

崩裂性骨折

（二）推斷打擊方向1、骨外板壓縮性骨折為垂直方向打擊。2、套環形或同心圓形骨折為垂直打擊。3、階梯狀骨折為傾斜方向打擊。4、外板擦痕為切線方向打擊。5、孔狀骨折的邊緣內板呈環狀缺損多為垂直打擊，不相等則為傾斜方向打擊。6、舟狀凹陷性骨折其兩側骨折寬度相等為垂直方向打擊，不相等則為斜向打擊。7、放射性凹陷性骨折，其骨折線長度相似為垂直著力。（三）推斷打擊次數及其順序1、粉碎性骨折的骨碎片重疊錯位為多次打擊。2、線狀骨折有阻斷者為二次以上打擊，被截斷者為后形成，粉碎性骨折最深處為先形成。硬腦膜外和硬腦膜下血腫一、硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫（epiduralhematoma）是在顱骨與硬腦膜之間的多量出血。常為腦膜中動脈、靜脈竇或導血管破裂。

硬腦膜外血腫多數是在大腦側面（約占70%），其余為額、腦底或顱后窩。引起死亡的硬膜外血腫至少在100ml以上的出血。（一）發生機理1、腦膜中動脈受傷：線狀骨折通過腦膜中動脈的主干及其分支形成顳部、顳頂部、枕部的硬腦膜外血腫。2、靜脈竇受損：骨折線通過上矢狀竇、橫竇引起上矢狀竇旁和顱后窩血腫。3、板障靜脈受損：在粉碎性、凹陷性骨折處，板障靜脈破裂形成血腫。4、導血管受損：頂部著力，骨折錯位致導血管破裂形成血腫。（二）病理變化新鮮血腫位于顱骨與硬腦膜之間，紅果醬樣，扁平狀，較大者10～12cm,厚度小于0.5cm，重約100～150g。血腫發生10天以上死亡者，血腫呈黑紅色，內有褐色液體，外有褐色肉芽組織包裹。時間更久者血腫周圍有纖維包膜甚至鈣化形成。血腫下的腦組織受壓扁平，中線結構偏移,嚴重者扣帶回疝形成。常導致大腦后動脈受壓而引起顳葉下部和枕葉中部出血性梗死。腦橋及中腦繼發疝性出血。

顱內壓增高，腦循環停止。枕部血腫可無明顯意識障礙、瞳孔改變。但可因小腦扁桃體疝而死亡。致死性硬腦膜外血腫可以在半小時內，但通常為幾個小時或更長時間。光鏡下：出血后2～3天，血腫邊緣附近的硬腦膜有多量白細胞浸潤，血腫周圍有纖維蛋白滲出及成纖維細胞增生，并向血腫內伸入。1周內吞噬細胞內可形成含鐵血黃素，2～3周血腫周圍形成包膜。4～5周血腫液化，包膜增厚。二、硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫（subduralhematoma）是硬腦膜與蛛網膜之間形成的多量出血。與硬腦膜外血腫鑒別。（一）分類1、急性硬膜下血腫：受傷3天內出現癥狀，稱為急性硬膜下血腫。2、亞急性硬膜下血腫：受傷4～20天出現癥狀，稱為亞急性硬膜下血腫。3、慢性硬膜下血腫：受傷20天以上出現癥狀，稱為慢性硬膜下血腫。硬腦膜下血腫絕大多數為頭部外傷所致，少部分為大腦表面動脈瘤或血管急性的自發性破裂所致。

硬腦膜下血腫與硬腦膜外血腫鑒別

（二）發生原因1、橋靜脈斷裂：由于突然加速、減速或旋轉運動，因剪切作用致該血管斷裂形成的硬腦膜下血腫。2、皮質靜脈破裂：蛛網膜粒處，在頭部外傷時隨著軟腦膜處腦表面的破裂經撕裂的蛛網膜致硬腦膜下血腫。3、靜脈竇撕裂：靜脈竇撕裂血液流入硬腦膜下腔形成的血腫。4、腦皮質挫傷：顱骨骨折刺破蛛網膜及腦皮質引起出血。（三）病理變化1、形態特點：急性、亞急性血腫分布較廣，新鮮暗紅色凝固的血液，無機化，無包膜形成。以大腦背外側面最常見，常累及額、枕及顳枕葉腹側面。甚至遍布整個大腦半球。

慢性者主要分布于額頂葉或整個半球表面，通常血腫直徑約數厘米，厚約1～2cm，重約10～100g，呈卵圓形或碟狀。多次反復出血者，血腫形態常不規則或呈層狀結構，久者大腦可因受壓而萎縮。2、血腫轉歸：吸收不留痕跡；逐漸被機化硬腦膜表面表層的成纖維細胞增生，包圍血腫，形成新生膜，從硬腦膜側有毛細血管長入血腫。該血管極易破裂出血，使血腫增大，多次反復出血，機化可形成多層新生膜。（四）法醫學鑒定要點1、檢查血腫嚴重處，發現破裂的腦血管。2、確定腦血管破裂的性質。檢查有無骨折、腦挫傷、血管病變，確定性質。3、根據血腫的形態變化確定血腫形成的時間，作必要的組織學檢查。

蛛網膜下出血蛛網膜下出血（subarachnoidhemorrhage)系因腦表面血管破裂，血液流入蛛網膜下腔所致的出血。一、外傷性蛛網膜下出血多見于20～50歲，位于腦挫傷的部位，系腦挫傷致皮質靜脈和軟腦膜破裂形成。有時因腦移位致腦底部血管破裂所致。蛛網膜下出血占顱內出血的90%。打擊下頜、頸部、項部、頂部及揮鞭樣損傷時，特別是頭部扭轉時，可在椎動脈入顱處發生破裂，血液進入頸髓表面及腦底部蛛網膜下。1、外傷性蛛網膜下腔出血多位于腦挫傷區，沖擊傷、對沖傷均可形成，一般不發生在腦底部，偶可發生于腦底。

2、呈點片狀或彌散性、界限明顯的出血區，出血也可融合成片，甚至整個大腦半球。但以挫傷灶為中心。大腦背外側面的出血可流入腦底。3、多呈非對稱性分布，但枕部著力可有兩額、顳極對稱分布。通常出血量不很多，也很少出現凝血塊。二、非外傷性蛛網膜下出血非外傷性（nontraumatic)蛛網膜下腔出血（自發性蛛網膜下腔出血spontaneoussubarachnoidhemorrhage）主要因腦血管疾病、腦腫瘤、各種感染、出血素質等引起。最常見為腦底動脈瘤破裂，出血量一般較多，有血凝塊形成。

三、法醫學鑒定要點1、檢查腦血管是否有病變，觀察出血的分布，取腦時保護好腦血管，勿使腦表面血管破損。2、尋找破裂血管方法：取出腦后用水邊沖洗邊用器械撥動凝血塊，逐層進行，暴露出血部位，或自基底動脈、頸內動脈注入清水，顯示出血部位，另可將腦底動脈環取下洗凈。有黑色背景下檢查并照相，分段切取血管制片鏡檢。3、分析外傷與原有血管病變的關系，何為主要原因，何為次要原因，血管破裂的機制及形態學基礎。

腦損傷腦損傷（braininjury）是指致傷因素致腦組織結構破壞或功能障礙。包括腦震蕩、腦挫傷、腦創傷、腦內血腫、腦干損傷、繼發性腦出血、水腫、腦疝及感染等。一、引起腦損傷的外力種類1、加速運動2、減速運動3、旋轉運動二、腦損傷的種類（一）原發性腦損傷1、開放性2、閉合性（二）繼發性腦損傷1、循環障礙：如繼發性腦水腫、出血、血栓、積水。2、腦疝形成3、感染4、腦外傷后遺癥

三、腦創傷腦創傷（brainwound）系頭皮、顱骨及腦膜破裂，腦組織受損的一類腦損傷。多由槍彈、爆炸、刺創、砍創引起。四、腦震蕩腦震蕩（brainconcussion）系外力作用致腦功能障礙為主要表現形式的腦損傷。1、發生機理主要是腦干網狀結構系統、上行激活系統功能障礙，致意識喪失。2、癥狀：頭部外傷后，立即出現意識喪失，面色蒼白，冷汗，脈細弱，呼吸減慢，瞳孔散大/縮小，全身肌肉松弛，生理反射消失。特點：意識障礙在外傷后立即出現，迅速達到高峰。意識障礙時間不等，一般不超過30分鐘。清醒后有頭痛、頭暈、輕度惡心/嘔吐、逆行性遺忘癥等。輕者短時間內恢復，重者可致外傷性神經官能癥/外傷性精神病。

3、病理改變：單純性腦震蕩不致死，所以無病理性改變。多因伴有腦挫傷/彌漫性軸束損害死亡的病理改變。而震蕩的部位則表現全腦蒼白色，貧血狀。

鏡下：見腦膜和實質小動脈及毛細血管前較小動脈收縮。嚴重者見胼胝體、腦干、第三腦室、中腦導水管周圍、第四腦室底廣泛彌漫性出血及小灶狀壞死。傳導束軸索收縮球，小膠質細胞衛星現象，脫髓鞘改變等。五、原發性腦挫傷（一）腦挫傷的分類1、沖擊性腦挫傷（coupcontusion）頭部受外力作用而發生加速運動時，著力處的腦組織發生損傷稱為沖擊性腦挫傷。多見于致傷物直接打擊部位形成的腦損傷。2、對沖性腦挫傷（contrecoupcontusion)頭部受到外力作用時，著力處對側部位的腦組織發生的損傷，稱為對沖性腦挫傷。多見于跌倒時（枕部受力，額部對沖傷83%）形成的對沖性腦挫傷。

3、中間性腦挫傷/腦內損傷（intermediarycoupcontusionorinnerbraininjury）著力部位與對沖部位之間的腦組織所發生的腦挫傷。不一定發生在二者的直接連線上，多在胼胝體、前聯合、視丘、下丘腦及腦干等部位。可呈點狀、線狀，甚至形成血腫。4、骨折性腦挫傷（fracturecontusion)凹陷性骨折壓迫腦組織形成的腦損傷。5、滑動性腦挫傷（glidingcontusion)系指額葉、顳葉底部與顱骨之間因移位相互摩擦形成的腦表面損傷。6、疝性腦挫傷（herniationcontusion)腦內高壓致腦疝形成，疝入的腦組織因其受顱骨硬膜及腦組織擠壓形成的腦損傷。

（二）腦挫傷的機理1、外力作用：加速、減速、旋轉運動。2、腦組織在外力作用下結構和功能的改變。（三）病理改變1、出血：腦皮質點狀或與腦表面垂直的細條狀，位于回部/溝底部。遷延死亡者出血可融合擴大。2、壞死：腦回嵴部形成三角形壞死灶，尖端指向白質。損傷后3～5小時即可形成境界清晰的壞死。壞死直達皮質最表層，系區別于繼發性血栓/血管痙攣引起壞死的佐證。3、裂隙：多見于5個月以下小兒，與腦組織含水量多有關。皮質下白質內裂隙形成，內有少量出血。易于額、顳葉形成。成人則見于高墜時胼胝體部位。六、彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷（diffuseaxonalinjury）是頭部受到鈍性外力作用后，腦組織廣泛性損傷。多見于交通肇事、高墜及頭部打擊傷。

大體無明顯改變。鏡下可見神經軸索節段性腫脹、斷裂，軸漿外溢，收縮球形成。多在損傷一天后才能見到上述損傷。最常見的部位好發于胼胝體、大腦腳、腦頂部近中央的白質處。七、下丘腦損傷顱底骨折腦移位時可致下丘腦損傷。其主要癥狀和征象如下：1、意識障礙：下丘腦后外側屬上行網狀結構激活區，傷后表現意識喪失或嗜睡，輕者出現失眠。2、體溫調節障礙：在丘腦前部和外側有散熱和產熱中樞，當丘腦下部受傷后，可使產、散熱功能障礙，出現高、低體溫現象。3、自主神經功能障礙：交感神經、副交感神經皮質下中樞位于丘腦下部。瞳孔、心率、血壓改變。4、呼吸功能障礙：下丘腦視前核受損，毛細血管通透性增加，導致急性肺水腫，甚至中樞性呼吸抑制而死亡。

5、胃出血/潰瘍：下丘腦受損時，交感神經麻痹，胃粘膜血管擴張淤血，胃酸分泌亢進，造成胃粘膜彌漫性淺表糜爛，嚴重者導致胃潰瘍出血。失血性休克死亡。解剖見：丘腦下部點狀/灶狀出血，局限性水腫及腦軟化。垂體柄撕裂/垂體實質內出血壞死。八、原發性腦干損傷（一）損傷機理1、顱底骨折直接作用于腦干；2、頭部外力作用時，腦在顱腔內移位，腦干與小腦幕切跡游離緣、顱底斜坡相撞擊。3、腦脊液沖擊形成腦干損傷，甚至橋延斷裂分離。（二）病理變化

1、腦干出血：多位于腦橋、中腦邊緣部及第四腦室室管膜下。出血灶局限，界清，大小不等。2、腦干軟化：腦干局灶性缺血壞死。3、腦干局限性水腫：腦干損傷部位腦組織疏松化。

4、腦干內神經組織損傷：軸索、神經細胞體、膠質細胞等。九、繼發性腦損傷（一）腦水腫：腦水腫（brainedema）是腦損傷后腦組織含水量增多，體積增大，重量增加，稱為繼發性腦積水。

腦水腫可以是局限性，也可以是彌漫性。幾乎任何病灶周圍都可以發生局限性腦水腫。1、發生機理（1）血管源性（vascular)腦水腫：血漿中蛋白質/電解質滲出。為細胞外水腫。以腦白質顯著。（2）細胞毒性（cytotoxic)腦水腫：血管源性腦水腫后，腦組織進一步缺氧，細胞內氧化磷酸化過程受到抑制，ATP下降，Na+泵受阻，大量Na+儲積在細胞內，Cl-被吸引進入細胞內，細胞內滲透壓升高，大量水分進入細胞內致細胞內水腫。同時細胞膜上類脂、蛋白質分子破壞所釋放的物質，可引起氧自由基反應，破壞細胞膜的穩固性，導致電解質/水代謝紊亂，加重水腫形成。

3、病理改變：腦回扁平增寬，腦溝變淺，切面白質腫脹，腦室縮小，灰白質界限不清。

鏡下：神經元呈缺血樣改變，星形膠質細胞腫脹，毛細血管內皮細胞腫脹，血管周圍間隙增寬，呈蜂窩狀。膠質細胞周圍有蛋白性液體。4、繼發性腦水腫致死（1）廣泛性腦水腫，腦功能障礙。（2）顱內高壓，腦疝。（二）腦疝腦疝（traumaticbrainhernia）：顱腦外傷后，引起顱內壓增高，腦組織從壓力較高處經過解剖學縫隙或孔道向壓力較低處移位，壓迫臨近腦組織，導致腦功能障礙，乃至壞死出血，稱為腦疝。1、腦疝原因：凡導致顱內高壓達一定程度均可形成腦疝。

2、類型：（1）海馬鉤回疝（小腦幕裂孔疝，天幕疝）（hippocampalhernia）：小腦幕切跡有中腦、大腦后動脈、小腦上動脈、脈絡叢前動脈和滑車神經、動眼神經、基底動脈、環池、腳間池。當顱內壓增高時，額葉的鉤回、海馬回及鄰近的舌回均可自幕上經切跡到幕下，超過切跡邊緣3mm即可形成海馬鉤回疝。（2）小腦扁桃體疝（枕骨大孔疝）（cerebellartonsillarhernia）外傷后腦水腫或腦出血，特別是小腦幕下壓力增高，兩側小腦扁桃體及鄰近的腦組織下移，突入枕骨大孔甚至椎管內壓迫延髓。（3）扣帶回疝（cingulategyrushernia）(大腦鐮下疝):幕上局部壓力增高，使大腦半球內面的扣帶回及其臨近額回經大腦鐮下緣向對側移位。扣帶回、大腦前動脈、胼回動脈受壓，引起大腦半球內側面后部的腦組織軟化或壞死。一般單純扣帶回疝不至于死亡。

腦疝類型

（4）蝶骨嵴疝（spheroidcresthernia）系額葉或顳葉部位血腫或腦挫傷，使顳葉前端突至蝶骨嵴上，或額葉底部突入蝶骨嵴下，稱為蝶骨嵴疝。可導致大腦中動脈移位，血流供應障礙。很少導致死亡。（5）小腦蚓部疝（herniationofvermis）外傷后顱后凹血腫，幕下壓力增高，小腦蚓部及小腦前葉經小腦幕裂孔逆行突向四疊體池內，稱為小腦蚓部疝。疝入組織壓迫四疊體及大腦大靜脈，引起中腦、大腦深部組織水腫、出血、壞死及軟化。

3、腦疝的病理改變（1）突出的腦組織可有淤血、水腫、出血/出血性梗死和軟化。疝入的腦組織體積明顯增大，加重了對周圍腦組織的直接壓迫和損害。（2）中腦受壓變形，偏向一側，壓扁、扭曲，中腦水腫、出血/軟化灶形成。受壓可上達丘腦，下至延髓，中腦導水管關閉，腦積水。（3）鄰近的腦神經和血管因腦干移位，大腦后動脈下移，動眼神經被牽拉，受壓面出血壞死。血管被牽拉致局部血循環障礙，致供血區腦組織梗死、軟化/壞死。受阻腦組織淤血、水腫、出血、體積增大等改變。

（三）繼發性壞死出血繼發性壞死出血多由局灶性顱內壓增高壓迫某些血管所致。1、腦疝內出血：不同的腦疝疝處的組織嵌入受壓所致。2、中腦、腦橋出血：主要在中腦下部、腦橋背蓋部。3、大腦枕葉出血：大腦后動脈受壓，枕葉出血壞死。距狀溝旁視皮質壞死出血。4、海馬壞死：大腦后動脈受壓，海馬缺血神經元壞死缺失，以后可形成膠質瘢痕。易發生精神運動性癲癇。5、遲發性外傷后性中風：①外傷時腦內某一血管受損，其周圍形成一個小的無癥狀貧血灶/小出血，損及血管壁，經數日后突然破裂。②腦底動脈環/腦表面的其他血管因剪切力而致內膜或中層撕裂，形成假性動脈瘤，日后發生破裂。

鑒別

遲發性外傷性腦出血非外傷性腦出血年齡青壯年老年部位腦挫傷灶附近高血壓性、動脈硬化性腦出血多發生在基底部。外傷史有外傷史，頭皮軟組織無外傷史，有腦血管外傷瘢痕/陳舊性出血，疾病、高血壓病、糖尿病、腦出血灶附近有陳舊性血栓栓塞。出血成分（吞噬含鐵血黃素細胞及各種神經膠質細胞反應）。（四）繼發性腦積水1、外傷導致小量蛛網膜下腔出血，蛛網膜顆粒吸收腦脊液的功能受阻。2、外傷致腦室內脈絡叢出血，所產生的血凝塊可阻塞大腦導水管，引起側腦室及第三腦室積水。3、腦外傷后產生廣泛髓鞘變性，腦實質萎縮，致腦室代償性擴大，此種腦積水時，腦壓正常甚至偏低。（五）感染1、顱腦開放性骨折2、鼻旁突/篩骨發生骨折，細菌進入顱內。3、頭皮損傷雖無骨折，頭皮內的導血管血液可流入顱內。

十、腦損傷后遺癥1、腦震蕩后遺癥：常見有頭痛、頭暈、記憶力障礙，聽力或視力模糊，定向障礙，精神失常，癡呆等。2、外傷后癡呆：主要由于邊緣系統、間腦中部、中腦黑質及背蓋腹側部受傷等腦內損傷后，表現走路不穩，震顫，半昏迷，甚至昏迷等。3、外傷后癲癇：因腦挫傷、出血、缺血、凹陷性顱骨骨折或腦的穿透性損傷形成局部的腦硬化或瘢痕，成為癲癇病灶。早期癲癇在傷后最初幾天就可出現，多為小發作，但也可大發作。遲發性在傷后數月甚至1～2年才發作，但不會超過5年。4、外傷后視力障礙：除視網膜剝離及眼球直接損傷外，顱底骨折、視交叉損傷，視束、視輻射或視皮質損傷等。

其他部位致命性機械性損傷

教學重點：1、脊髓與脊柱損傷2、胸部損傷

3、腹部損傷

脊柱與脊髓損傷一、脊柱損傷脊柱損傷（vertebralcolumninjury）是指組成脊柱的韌帶、椎骨、關節的損傷。最常見的脊柱損傷是脊柱骨折/脫位，韌帶撕裂等。由于重度的曲伸、扭轉、壓縮致脊柱壓縮性骨折，關節突折斷，椎間盤脫出，椎間韌帶撕裂。多數脊膜、脊髓同時損傷。二、脊髓損傷（spinalcordinjury)（一）脊髓震蕩（spinalconcussion)又稱脊髓休克。是指脊髓受外力作用后引起的功能紊亂。這種脊髓功能性損害，傷后早期表現為不完全性截癱，24小時內開始恢復，且在3～6周內完全恢復。（二）脊髓挫傷（contusionofthespinalcord)是由鈍力作用所致的脊髓閉合性損傷。早期病理變化主要是脊髓受損區腫脹、水腫，中央灰質出現小塊出血、壞死。逐漸擴散并波及上下脊髓節段。脊髓變粗，色澤呈紫紅色。軟脊膜張力增高，血管模糊不清，蛛網膜下腔狹窄閉塞。（三）脊髓出血壓迫（hemorrhageandcompressionofthespinalcord）鈍性暴力引起的閉合性損傷在椎管內發生出血，壓迫脊髓。因壓迫出現相應的癥狀和體征。胸部損傷胸部損傷（chestinjury)很常見。常因外力致肋骨骨折、心肺損傷、血管損傷、胸部壓迫窒息。

一、肋骨骨折(ribfractures)1、直接肋骨骨折：在暴力作用部位接觸面較小，出現一條/多條肋骨骨折。呈內向型。骨折斷端刺破肺臟，形成氣胸、血胸/血氣胸、肺挫傷等。2、間接肋骨骨折：多為接觸面較大，在外力作用部位以外的部位形成對稱性肋骨骨折。一般不造成內臟損傷。肋骨骨折除刺破肺臟外，還造成心臟、胸腔大血管、肝、腎、胃等器官損傷。

肋骨骨折的并發癥：①胸廓運動失調，呼吸循環功能障礙。

②肋間血管挫裂，出現血胸；③肺胸膜破裂，血氣胸形成；④心臟刺破；⑤胸腔感染。二、肺損傷（injuriesofthelungs）包括肺挫傷、肺裂創。1、肺挫傷任何胸部打擊超過一定限度都可能造成打擊部位或對側的肺挫傷。解剖見肺胸膜完整，肺重量增加，肺胸膜下淤血，片狀出血多見。肺泡壁毛細血管破裂出血，肺泡腔內充滿紅細胞及滲出液。肺泡間隔水腫，部分肺泡腔破裂萎縮。

2、肺裂創①肋骨骨折性肺裂創：肋骨斷端刺破肺臟；②擠壓性肺裂創：胸廓受到巨大暴力擠壓的一瞬間，聲門突然關閉，胸腔內壓急劇升高，待其壓力消除后，變形的胸廓回彈，胸腔內壓急劇下降，肺在壓力劇變過程中破裂。肺破裂創創緣不整齊，呈鋸齒狀，常有多處裂口。3、肺穿入/穿透性損傷：銳器、火器造成的貫通傷，引起血氣胸。有時在肺臟形成瓣狀創，導致張力性氣胸。三、心損傷心損傷（injuriesoftheheart）系銳器、槍彈及鈍性外力作用所致的心臟結構改變或功能障礙。現就鈍性外力作用所致損傷闡述如下：

（一）外力作用1、直接外力作用：直接外力作用造成心肌挫傷同時伴有胸壁、肋骨損傷并存。2、間接外力作用：腹部遭受外力，腹部血液突然涌入大血管及心腔，腔內壓力劇增，致心臟破裂。（1）心挫傷：其早期病理改變為心外膜出血及廣泛性心肌間質出血、心肌纖維撕裂和細胞碎裂、心肌間質水腫。24小時內可出現心肌細胞原漿腫脹和顆粒變性，胞核及肌纖維橫紋消失，細胞壞死，并逐漸發生中性多粒細胞浸潤，繼而有肉芽組織形成。晚期瘢痕化，常見夾雜在正常心肌間的片狀瘢痕。

（2）心破裂：多發生于心室。左右心室的發生率大致相等。可引起心包填塞迅速死亡。（3）室間隔破裂：常迅速死亡。原因有二：一是心室腔充滿血液及瓣膜閉鎖，增高的心室張力未緩解，心臟突然遭受外力打擊，可使室間隔發生線狀裂傷。二是室間隔挫傷后，繼以變性壞死，引起遲發性穿孔。（4）房間隔破裂：與室間隔破裂相似。（5）冠狀動脈損傷：損傷的種類有冠狀動脈內膜斷裂，管壁破裂及心包填塞。

四、外傷性窒息外傷性窒息（traumaticasphyxia）是一種閉合性胸部損傷。發生原因多是由于重物突然擠壓胸部。也可見于父母的肢體壓在嬰兒胸腹而造成死亡。當胸部和上腹部都受到外力擠壓，使胸腔內壓增高，胸廓運動受限，呼吸發生障礙，由于胸內壓驟然升高，迫使右心血液逆流入上腔靜脈，迅速進入頸、頭、面部靜脈內，造成毛細血管過度充盈和血液急性淤滯而破裂，導致上胸部、頸部及頭面部廣泛腫脹及皮膚出血斑點。

常見的病理改變及后遺癥：1、皮膚溢血點：顏面部、頸部、上胸部的皮膚有針尖大小出血點，致皮膚呈紫藍色，尤以兩眼眶部、耳后部最明顯。2、眼部變化：眼瞼結膜或球結膜有明顯出血斑點及水腫。3、神經系統變化：未死者多數出現意識障礙，神志恢復后出現頭昏、頭脹、煩躁不安。少數出現四肢抽搐，肌張力增高，腱反射亢進。可能與腦內點狀出血和腦水腫、缺氧有關。4、胸部變化：表現胸悶、胸部不適，呼吸急促和窒息感，嚴重出現呼吸困難。由于肺實質廣泛性出血所致五、大血管損傷1、主動脈破裂閉合性主動脈破裂：常見于交通事故、高墜及擠壓等原因。好發于左鎖骨下動脈起始遠端的主動脈峽部降段。多在巨大暴力作用下，導致大血管固定和游離部交界處、分支處、暴力直接作用處及血管薄弱處發生破裂。2、繼發性大血管破裂：外傷后致大血管壁受損，動脈瘤及血栓形成，管壁膨出，在誘因作用下破裂。大血管破裂導致大出血休克死亡。

腹部損傷

腹部損傷（abdominalinjuries）在遭到暴力擠壓、撞擊、穿透時，引起腹腔器官挫傷和破裂。一、胃腸損傷（injuriesofthegastrointestinaltract)包括胃腸受鈍器作用時，發生胃腸挫傷、破裂或撕裂傷。挫傷常發生于汽車擠壓和輪胎輾壓，穿皮鞋的腳踢時，胃腸被外力壓到脊柱上引起挫傷。胃充滿食物時，易發生破裂。高墜時由于牽扯作用可致腸斷裂。空腸起始部及回腸末端最易發生斷裂。二、肝損傷(injuriesoftheliver）肝鈍器傷可有不同表現。被膜與實質同時破裂也稱真性破裂；被膜下破裂可形成被膜下血腫。有時肝中心破裂，而被膜完整，或伴有肝周圍韌帶撕裂傷等。肝表面裂口可呈條狀、星芒狀、龜殼狀。高墜者常為多個與力的方向平行的裂口。打擊引起者可呈星芒狀或條狀，其中心與力的作用點一致。三、脾損傷（injuriesofthespleen)脾損傷，尤其是脾破裂，是最常見的腹部器官損傷。常因脾破裂、腹腔急性大出血，而致失血性休克，甚至死亡。

脾破裂按范圍分為被膜下、中央型及真性破裂三種；按時間分為急性、遲發性二種。若原來有脾疾病，輕微損傷可發生致命后果。四、胰損傷（injuriesofthepancreas)不多見，除刺器和槍彈直接損傷外，車輛撞擊或擠壓，壓砸及鈍器打擊（如拳擊、腳踢）亦可致傷。常見損傷類型有胰血管損傷、胰實質損傷、胰導管破裂、胰頭挫碎、胰尾部損傷。外傷性胰腺出血壞死的病理改變與非外傷性出血性胰腺壞死者相似，診斷外傷性胰腺出血壞死時，一定要慎重，一定要注意外傷史及外傷的證據。五、腎損傷（injuriesofthekidneys)常見的類型有：（1）被膜及脂肪膜破裂，而實質不破裂；（2）腎實質挫傷，皮質壞死，但未累及腎盂；（3）腎實質損傷深達腎盂并有腎門血管破裂；（4）腎蒂撕裂，輸尿管及腎門的動靜脈均可損傷，腎發生移位。腎破裂多死于出血性休克或繼發性化膿性腹膜炎。

第七節交通事故損傷

教學重點：1、交通肇事的類型2、交通事故損傷類型及特征

交通事故（意外）損傷（injuriesintrafficaccidents）包括兩種類型：（1）損傷發生在交通事故（或意外）的過程中；（2）損傷是利用交通工具直接、間接或兩者兼有而造成的。直接損傷是指交通工具對人體的直接作用所造成的損傷，如撞傷、碾壓傷。間接損傷是指人自交通工具中墜落后或被交通工具所載物品擊中所形成的損傷。交通事故損傷包括道路交通事故傷、鐵路交通事故傷、航空事故傷、船舶事故傷。其中道路交通事故損傷最為常見。一道路交通損傷（injuriesinroadtrafficacciden