胸痛患者的鑒別診斷及危險分層胸痛患者的鑒別診斷及危險分層1（優選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層（優選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層胸痛的特點胸痛病人多，約占年急診量的5％胸痛往往呈間斷發作，一些患者就診時胸痛的癥狀已經緩解胸痛的程度與疾病的嚴重程度不一定平行，一些嚴重疾病疼痛可能很輕引起胸痛的疾病多，導致胸痛病人誤診率高因此，越能早期識別和鑒別胸痛，受益越大胸痛的特點胸痛病人多，約占年急診量的5％胸痛的常見原因胸痛的常見原因致命性胸痛的鑒別診斷致命性胸痛的鑒別診斷胸痛患者的診療程序胸痛患者的診療程序胸痛就診0監護個性化治療15分鐘內評估1小時內危險分層溶栓PCICCU處理靜脈通路病史體征全導ECG動脈血氧心肌酶譜胸片檢查其他化驗心電監護急性心肌梗死進行性心肌缺血高危可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能有其他疾病無危險性高危低中危繼續評價選擇合適診斷治療出院胸痛就診0監護15分鐘內1小時內溶栓PCI處理靜脈通路病史體53.V1導R波高大V7V9張力性氣胸根據臨床表現即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。張力性氣胸根據臨床表現即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。不經治死亡率高可高達2030%，死亡率占全死亡原因的第三位。靜息性疼痛，目前有所恢復尤其是老年人與糖尿病患者如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現并未加重，應考慮有主動脈夾層的可能性。伴隨癥狀呼吸困難，發熱，咳嗽，咯血，臨床無法解釋的低氧血癥。27.嚴重者可發生休克、感染性心內膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。TnT和I作為死亡的預測因子在有靜息性胸痛的不穩定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%ECG缺血表現但與疼痛無關嚴重者可發生休克、感染性心內膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。微梗死的原因多為不穩定斑塊脫落導致的微栓塞多支病變和左主干病變嚴重心臟事件高危兩個以上導聯出現ST壓低≥1mm，特異性高TNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預后意義急性冠脈綜合征（ACS）53.急性冠脈綜合征（ACS）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層培訓講義課件53.急性冠脈綜合征（ACS）疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。急性冠脈綜合征（ACS）因此，越能早期識別和鑒別胸痛，受益越大急性冠脈綜合征（ACS）嚴重者可發生休克、感染性心內膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。為敏感和特異的心肌壞死標志物，是一個判斷ACS臨床預后的有用工具。心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化在有靜息性胸痛的不穩定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%疼痛特點突然發作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。30～40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來發生心臟事件的危險性增加5～10倍，抗栓療法的獲益也最大。疼痛機理梗死區壁層胸膜炎癥刺激。缺血引起的進行性胸痛胸痛往往呈間斷發作，一些患者就診時胸痛的癥狀已經緩解I急性心肌梗死：高危可發生于慢阻肺、原發性肺大皰及AIDS病人。靜息性疼痛，目前有所恢復靜息時疼痛，心電圖有缺血性變化（ST段壓低1mm）疼痛特點突然發作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。為敏感和特異的心肌壞死標志物，是一個判斷ACS臨床預后的有用工具。疼痛機理梗死區壁層胸膜炎癥刺激。右室心梗的診斷V3RV5R張力性氣胸根據臨床表現即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。53.胸痛病人多，約占年急診量的5％IVA穩定型心絞痛：低危V絕對非缺血：極低危如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現并未加重，應考慮有主動脈夾層的可能性。缺血引起的進行性胸痛靜息性疼痛，目前有所恢復聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音。TNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預后意義V1導R波高大V7V9兩個以上導聯出現ST壓低≥1mm，特異性高評價冠心病的存在及嚴重程度是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。疼痛特點平臥及吸氣時加重，前傾時減輕。ACS危險因素男性，年齡>40歲絕經期后的婦女高血壓高脂血癥糖尿病吸煙生活方式軀干部肥胖家族史53.靜息時疼痛，心電圖有缺血缺血性胸痛的臨床表現性別、年齡、危險因素胸痛或對等癥狀尤其是老年人與糖尿病患者是否為非缺血性胸痛？PES3、S4及心臟雜音、肺部羅音和心功能CP:10%AMI，21%UAP，69%NonACS缺血性胸痛的臨床表現性別、年齡、危險因素ACS心電圖表現ACS心電圖表現心電圖（包括發作時ECG）正常（5%病人）存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。335:1342,1996急性冠脈綜合征（ACS）存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。疼痛機理梗死區壁層胸膜炎癥刺激。急性冠脈綜合征（ACS）（優選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層由于可以發生卒中、AMI、肢體缺血、充血性心力衰竭等繼發性疾病可掩蓋原發病情。非特異性STT改變（<1mm），特異性差NegPos（優選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層PES3、S4及心臟雜音、肺部羅音和心功能易漏診和誤診國內對肺栓塞的警惕性不高。癥狀發作時有相關的束支傳導阻滯張力性氣胸根據臨床表現即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。IVB可能非心肌缺血：低危伴隨癥狀呼吸困難，發熱，咳嗽，咯血，臨床無法解釋的低氧血癥。335:1342,1996V絕對非缺血：極低危胸痛病人多，約占年急診量的5％癥狀發作時有相關的束支傳導阻滯CKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS兩個以上導聯出現ST壓低≥1mm，特異性高R波主導的導聯T波倒置≥1mm，特異性稍差前胸導聯T波深倒置提示LAD近端狹窄非特異性STT改變（<1mm），特異性差癥狀發作時有相關的束支傳導阻滯心電圖（包括發作時ECG）正常（5%病人）心電圖（包括發作時ECG）正常（5%病人）兩個以上導聯出現S全導聯心電圖正后壁V7V9V1導R波高大V7V9右室心梗的診斷V3RV5R多次、反復描記ECG全導聯心電圖正后壁V7V9正后壁心肌梗塞

STdepressandlargeRwaveinV1andV2正后壁心肌梗塞

STdepressandlargeR心肌壞死標記物心肌壞死標記物意義早期確診AMI在非典型癥狀的患者中發現可能的AMI早期進行危險分層快速排除AMICKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACSTNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預后意義意義早期確診AMI心肌標記物升高及持續時間心肌標記物升高及持續時間胸痛患者的鑒別診斷及危險分層培訓講義課件肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異的心肌壞死標志物，是一個判斷ACS臨床預后的有用工具。30～40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來發生心臟事件的危險性增加5～10倍，抗栓療法的獲益也最大。肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異的心肌壞死標志物，2.06.43.31.76.95.00123456719931057RR1641792RR總死亡率心臟性死亡6PTS7試驗數量Trop.NegPosNegPosTnT和I作為死亡的預測因子2.06.43.31.76.95.0012345671993TnI水平預測

UA/NSTEMI死亡的風險1.01.73.43.76.07.5024680to<0.40.4to<1.01.0to<2.02.0to<5.05.0to<9.0>9.08311741481346750cTnI(ng/ml)

風險比值

1.01.83.53.96.27.8

Antman

NEnglJMed.335:1342,199642d死亡(%病人)TnI水平預測UA/NSTEMI死亡的風險1.01.73冠脈造影評價冠心病的存在及嚴重程度多支病變和左主干病變嚴重心臟事件高危復雜、長、嚴重鈣化、成角病變、血管重度迂曲、充盈缺損，高危進行血運重建的根據局限性二維冠脈造影評價冠心病的存在及嚴重程度微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征病人CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限在有靜息性胸痛的不穩定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%微小心肌梗死實際上屬于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI)微梗死的原因多為不穩定斑塊脫落導致的微栓塞微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征病人急診胸痛患者危險分層I急性心肌梗死：高危適于血運重建II可能心肌缺血：高危具有下列任一項

臨床癥狀不穩定（肺水腫，低血壓，心律失常）缺血引起的進行性胸痛靜息時疼痛，心電圖有缺血性變化（ST段壓低1mm）一種或多種心肌標記物陽性心肌影像學陽性急診胸痛患者危險分層I急性心肌梗死：高危適于血運重建II靜息性疼痛，目前有所恢復新發生疼痛漸進性疼痛ECG缺血表現但與疼痛無關III可能急性缺血：中危有缺血證據并有下列任一項IVA穩定型心絞痛：低危需具備下列所有項

穩定性疼痛在2周以上，或勞力性疼痛閾值僅輕微改變心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化心肌標志物陰性靜息性疼痛，目前有所恢復III可能急性缺血：中危有缺血證病史不支持缺血證據ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異心肌標記物陰性IVB可能非心肌缺血：低危具備下列所有項V絕對非缺血：極低危具備下列所有項客觀證據證實非缺血病因ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異心肌標記物陰性病史不支持缺血證據IVB可能非心肌缺血：低危具備下列高齡（>75歲）糖尿病CRP等炎性標志物冠狀動脈造影發現三支病變或左主干病變其它影響危險分層的因素還有：高齡（>75歲）其它影響危險分層的因素還有：ACS處理程序ACS處理程序NEnglJMed.前胸導聯T波深倒置提示LAD近端狹窄ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異CKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS胸痛病人多，約占年急診量的5％右室心梗的診斷V3RV5RCK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限易漏診和誤診國內對肺栓塞的警惕性不高。冠狀動脈造影發現三支病變或左主干病變（優選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層危險因素老年、臥床、大手術、骨折、腫瘤癥狀發作時有相關的束支傳導阻滯NEnglJMed.NegPos疼痛特點突然發作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。臨床癥狀不穩定（肺水腫，低血壓，心律失常）心電圖、心臟彩超有助于診斷。心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化肺栓塞NEnglJMed.肺栓塞流行病學特點發病率高在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。易漏診和誤診國內對肺栓塞的警惕性不高。不經治死亡率高可高達2030%，死亡率占全死亡原因的第三位。流行病學特點發病率高在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。臨床特點疼痛機理梗死區壁層胸膜炎癥刺激。疼痛特點刺痛，與呼吸有關。伴隨癥狀呼吸困難，發熱，咳嗽，咯血，臨床無法解釋的低氧血癥。危險因素老年、臥床、大手術、骨折、腫瘤如為大面積栓塞，則生命體征不穩，并可出現呼吸困難，心動過速及低氧。臨床特點疼痛機理梗死區壁層胸膜炎癥刺激。診斷方法初步檢查：ECG，胸片，血氣分析和D-Dimer診斷方法初步檢查：ECG，胸片，血氣分析和D-Dim確診方法肺通氣-灌注掃描胸部CT掃描肺動脈造影確診方法肺通氣-灌注掃描主動脈夾層主動脈夾層主動脈夾層主動脈夾層易患因素動脈粥樣硬化難以控制的高血壓主動脈縮窄主動脈狹窄馬凡氏綜合征易患因素動脈粥樣硬化臨床特點疼痛位于胸骨后，從撕裂處沿主動脈游走。疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。由于可以發生卒中、AMI、肢體缺血、充血性心力衰竭等繼發性疾病可掩蓋原發病情。如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現并未加重，應考慮有主動脈夾層的可能性。患者休克表現但血壓升高，尤應注意。臨床特點疼痛位于胸骨后，從撕裂處沿主動脈游走。胸片縱膈增寬對比增強CT掃描檢查方法胸片縱膈增寬檢查方法肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異Antman為敏感和特異的心肌壞死標志物，是一個判斷ACS臨床預后的有用工具。靜息性疼痛，目前有所恢復心電圖（包括發作時ECG）正常（5%病人）ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異CKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現并未加重，應考慮有主動脈夾層的可能性。335:1342,199653.335:1342,1996（優選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層心電圖（包括發作時ECG）正常（5%病人）心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化83.急性冠脈綜合征（ACS）可發生于慢阻肺、原發性肺大皰及AIDS病人。檢查方法核磁共振動脈造影肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)檢查方法核磁共振急性心包炎急性心包炎臨床特點疼痛性質刺痛，銳痛，嚴重，持續。疼痛部位胸骨后，可放散至后背，頸肩部。疼痛特點平臥及吸氣時加重，前傾時減輕。存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。心電圖、心臟彩超有助于診斷。臨床特點疼痛性質刺痛，銳痛，嚴重，持續。心電圖表現心電圖表現二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂IVA穩定型心絞痛：低危微小心肌梗死實際上屬于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI)胸痛患者的鑒別診斷及危險分層ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異可發生于慢阻肺、原發性肺大皰及AIDS病人。疼痛特點突然發作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。嚴重者可發生休克、感染性心內膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。在有靜息性胸痛的不穩定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%嚴重者可發生休克、感染性心內膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限急性冠脈綜合征（ACS）NEnglJMed.胸痛患者的鑒別診斷及危險分層靜息性疼痛，目前有所恢復TnT和I作為死亡的預測因子嚴重者可發生休克、感染性心內膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異評價冠心病的存在及嚴重程度胸痛往往呈間斷發作，一些患者就診時胸痛的癥狀已經緩解疼痛機理梗死區壁層胸膜炎癥刺激。（優選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。胸痛在休息時發作，可伴有頭暈、過度通氣、焦慮、憂郁、心悸、乏力（與乳頭肌張力過高有關）。嚴重者可發生休克、感染性心內膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音。可通過心臟超聲確診。IVA穩定型心絞痛：低危是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多氣胸氣胸臨床特點可發生于慢阻肺、原發性肺大皰及AIDS病人。疼痛特點突然發作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。如發展成張力性氣胸則出現嚴重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，低血壓。聽診一側呼吸音降低。臨床特點可發生于慢阻肺、原發性肺大皰及AIDS病人。診斷可引起ST改變及T波倒置，易誤診為缺血性心臟病。確診胸片。張力性氣胸根據臨床表現即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。診斷可引起ST改變及T波倒置，易誤診為缺血性心臟病。胃腸道疾病胃腸道疾病伴隨癥狀呼吸困難，發熱，咳嗽，咯血，臨床無法解釋的低氧血癥。NegPos疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。張力性氣胸根據臨床表現即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。靜息性疼痛，目前有所恢復NEnglJMed.急性冠脈綜合征（ACS）如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現并未加重，應考慮有主動脈夾層的可能性。ECG缺血表現但與疼痛無關微梗死的原因多為不穩定斑塊脫落導致的微栓塞ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)CKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACSCKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化（優選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層急性冠脈綜合征（ACS）尤其是老年人與糖尿病患者30～40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來發生心臟事件的危險性增加5～10倍，抗栓療法的獲益也最大。53.肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異的心肌壞死標志物，是一個判斷ACS臨床預后的有用工具。如發展成張力性氣胸則出現嚴重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，低血壓。如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現并未加重，應考慮有主動脈夾層的可能性。嚴重者可發生休克、感染性心內膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。危險因素老年、臥床、大手術、骨折、腫瘤急性冠脈綜合征（ACS）NEnglJMed.疼痛特點突然發作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音。IVA穩定型心絞痛：低危NEnglJMed.正后壁心肌梗塞

STdepressandlargeRwaveinV1andV2疼痛特點突然發作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。微小心肌梗死實際上屬于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI)靜息性疼痛，目前有所恢復伴隨癥狀呼吸困難，發熱，咳嗽，咯血，臨床無法解釋的低氧血癥。心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化335:1342,1996靜息性疼痛，目前有所恢復存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。張力性氣胸根據臨床表現即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。發病率高在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。（優選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層胸痛患者的鑒別診斷及危險分層肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限42d死亡(%病人)疼痛特點突然發作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。心電圖、心臟彩超有助于診斷。急性冠脈綜合征（ACS）V1導R波高大V7V9V1導R波高大V7V9張力性氣胸根據臨床表現即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。微梗死的原因多為不穩定斑塊脫落導致的微栓塞評價冠心病的存在及嚴重程度疼痛機理梗死區壁層胸膜炎癥刺激。前胸導聯T波深倒置提示LAD近端狹窄在有靜息性胸痛的不穩定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%嚴重者可發生休克、感染性心內膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。不經治死亡率高可高達2030%，死亡率占全死亡原因的第三位。可發生于慢阻肺、原發性肺大皰及AIDS病人。尤其是老年人與糖尿病患者嚴重者可發生休克、感染性心內膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。CKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS癥狀發作時有相關的束支傳導阻滯聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音。心電圖（包括發作時ECG）正常（5%病人）NegPos335:1342,1996II可能心肌缺血：高危53.TNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預后意義疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。可發生于慢阻肺、原發性肺大皰及AIDS病人。心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化兩個以上導聯出現ST壓低≥1mm，特異性高如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現并未加重，應考慮有主動脈夾層的可能性。癥狀發作時有相關的束支傳導阻滯患者休克表現但血壓升高，尤應注意。急性冠脈綜合征（ACS）心電圖、心臟彩超有助于診斷。V1導R波高大V7V953.83.存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。疼痛部位胸骨后，可放散至后背，頸肩部。可發生于慢阻肺、原發性肺大皰及AIDS病人。評價冠心病的存在及嚴重程度疼痛機理梗死區壁層胸膜炎癥刺激。ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異NEnglJMed.初步檢查：ECG，胸片，血氣分析和D-Dimer335:1342,1996IVA穩定型心絞痛：低危27.53.前胸導聯T波深倒置提示LAD近端狹窄是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。42d死亡(%病人)靜息性疼痛，目前有所恢復335:1342,1996是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。癥狀發作時有相關的束支傳導阻滯多支病變和左主干病變嚴重心臟事件高危疼痛機理梗死區壁層胸膜炎癥刺激。如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現并未加重，應考慮有主動脈夾層的可能性。前胸導聯T波深倒置提示LAD近端狹窄肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)42d死亡(%病人)前胸導聯T波深倒置提示LAD近端狹窄為敏感和特異的心肌壞死標志物，是一個判斷ACS臨床預后的有用工具。評價冠心病的存在及嚴重程度II可能心肌缺血：高危嚴重者可發生休克、感染性心內膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。發病率高在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。嚴重者可發生休克、感染性心內膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。V1導R波高大V7V9可發生于慢阻肺、原發性肺大皰及AIDS病人。疼痛特點突然發作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。急性冠脈綜合征（ACS）臨床特點食管返流性疾病胸骨中下部燒灼感，并伴有口腔部異味，平臥癥狀加重，抑酸藥可緩解。食管pH值測定、胃鏡有助于診斷。

食管痙攣突發鈍痛及胸骨后緊縮樣疼痛，在服用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可緩解。伴隨癥狀呼吸困難，發熱，咳嗽，咯血，臨床無法解釋的低氧血癥。胸痛患者的鑒別診斷及危險分層胸痛患者的鑒別診斷及危險分層51（優選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層（優選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層胸痛的特點胸痛病人多，約占年急診量的5％胸痛往往呈間斷發作，一些患者就診時胸痛的癥狀已經緩解胸痛的程度與疾病的嚴重程度不一定平行，一些嚴重疾病疼痛可能很輕引起胸痛的疾病多，導致胸痛病人誤診率高因此，越能早期識別和鑒別胸痛，受益越大胸痛的特點胸痛病人多，約占年急診量的5％胸痛的常見原因胸痛的常見原因致命性胸痛的鑒別診斷致命性胸痛的鑒別診斷胸痛患者的診療程序胸痛患者的診療程序胸痛就診0監護個性化治療15分鐘內評估1小時內危險分層溶栓PCICCU處理靜脈通路病史體征全導ECG動脈血氧心肌酶譜胸片檢查其他化驗心電監護急性心肌梗死進行性心肌缺血高危可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能有其他疾病無危險性高危低中危繼續評價選擇合適診斷治療出院胸痛就診0監護15分鐘內1小時內溶栓PCI處理靜脈通路病史體53.V1導R波高大V7V9張力性氣胸根據臨床表現即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。張力性氣胸根據臨床表現即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。不經治死亡率高可高達2030%，死亡率占全死亡原因的第三位。靜息性疼痛，目前有所恢復尤其是老年人與糖尿病患者如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現并未加重，應考慮有主動脈夾層的可能性。伴隨癥狀呼吸困難，發熱，咳嗽，咯血，臨床無法解釋的低氧血癥。27.嚴重者可發生休克、感染性心內膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。TnT和I作為死亡的預測因子在有靜息性胸痛的不穩定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%ECG缺血表現但與疼痛無關嚴重者可發生休克、感染性心內膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。微梗死的原因多為不穩定斑塊脫落導致的微栓塞多支病變和左主干病變嚴重心臟事件高危兩個以上導聯出現ST壓低≥1mm，特異性高TNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預后意義急性冠脈綜合征（ACS）53.急性冠脈綜合征（ACS）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層培訓講義課件53.急性冠脈綜合征（ACS）疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。急性冠脈綜合征（ACS）因此，越能早期識別和鑒別胸痛，受益越大急性冠脈綜合征（ACS）嚴重者可發生休克、感染性心內膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。為敏感和特異的心肌壞死標志物，是一個判斷ACS臨床預后的有用工具。心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化在有靜息性胸痛的不穩定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%疼痛特點突然發作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。30～40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來發生心臟事件的危險性增加5～10倍，抗栓療法的獲益也最大。疼痛機理梗死區壁層胸膜炎癥刺激。缺血引起的進行性胸痛胸痛往往呈間斷發作，一些患者就診時胸痛的癥狀已經緩解I急性心肌梗死：高危可發生于慢阻肺、原發性肺大皰及AIDS病人。靜息性疼痛，目前有所恢復靜息時疼痛，心電圖有缺血性變化（ST段壓低1mm）疼痛特點突然發作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。為敏感和特異的心肌壞死標志物，是一個判斷ACS臨床預后的有用工具。疼痛機理梗死區壁層胸膜炎癥刺激。右室心梗的診斷V3RV5R張力性氣胸根據臨床表現即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。53.胸痛病人多，約占年急診量的5％IVA穩定型心絞痛：低危V絕對非缺血：極低危如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現并未加重，應考慮有主動脈夾層的可能性。缺血引起的進行性胸痛靜息性疼痛，目前有所恢復聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音。TNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預后意義V1導R波高大V7V9兩個以上導聯出現ST壓低≥1mm，特異性高評價冠心病的存在及嚴重程度是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。疼痛特點平臥及吸氣時加重，前傾時減輕。ACS危險因素男性，年齡>40歲絕經期后的婦女高血壓高脂血癥糖尿病吸煙生活方式軀干部肥胖家族史53.靜息時疼痛，心電圖有缺血缺血性胸痛的臨床表現性別、年齡、危險因素胸痛或對等癥狀尤其是老年人與糖尿病患者是否為非缺血性胸痛？PES3、S4及心臟雜音、肺部羅音和心功能CP:10%AMI，21%UAP，69%NonACS缺血性胸痛的臨床表現性別、年齡、危險因素ACS心電圖表現ACS心電圖表現心電圖（包括發作時ECG）正常（5%病人）存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。335:1342,1996急性冠脈綜合征（ACS）存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。疼痛機理梗死區壁層胸膜炎癥刺激。急性冠脈綜合征（ACS）（優選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層由于可以發生卒中、AMI、肢體缺血、充血性心力衰竭等繼發性疾病可掩蓋原發病情。非特異性STT改變（<1mm），特異性差NegPos（優選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層PES3、S4及心臟雜音、肺部羅音和心功能易漏診和誤診國內對肺栓塞的警惕性不高。癥狀發作時有相關的束支傳導阻滯張力性氣胸根據臨床表現即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。IVB可能非心肌缺血：低危伴隨癥狀呼吸困難，發熱，咳嗽，咯血，臨床無法解釋的低氧血癥。335:1342,1996V絕對非缺血：極低危胸痛病人多，約占年急診量的5％癥狀發作時有相關的束支傳導阻滯CKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS兩個以上導聯出現ST壓低≥1mm，特異性高R波主導的導聯T波倒置≥1mm，特異性稍差前胸導聯T波深倒置提示LAD近端狹窄非特異性STT改變（<1mm），特異性差癥狀發作時有相關的束支傳導阻滯心電圖（包括發作時ECG）正常（5%病人）心電圖（包括發作時ECG）正常（5%病人）兩個以上導聯出現S全導聯心電圖正后壁V7V9V1導R波高大V7V9右室心梗的診斷V3RV5R多次、反復描記ECG全導聯心電圖正后壁V7V9正后壁心肌梗塞

STdepressandlargeRwaveinV1andV2正后壁心肌梗塞

STdepressandlargeR心肌壞死標記物心肌壞死標記物意義早期確診AMI在非典型癥狀的患者中發現可能的AMI早期進行危險分層快速排除AMICKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACSTNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預后意義意義早期確診AMI心肌標記物升高及持續時間心肌標記物升高及持續時間胸痛患者的鑒別診斷及危險分層培訓講義課件肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異的心肌壞死標志物，是一個判斷ACS臨床預后的有用工具。30～40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來發生心臟事件的危險性增加5～10倍，抗栓療法的獲益也最大。肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異的心肌壞死標志物，2.06.43.31.76.95.00123456719931057RR1641792RR總死亡率心臟性死亡6PTS7試驗數量Trop.NegPosNegPosTnT和I作為死亡的預測因子2.06.43.31.76.95.0012345671993TnI水平預測

UA/NSTEMI死亡的風險1.01.73.43.76.07.5024680to<0.40.4to<1.01.0to<2.02.0to<5.05.0to<9.0>9.08311741481346750cTnI(ng/ml)

風險比值

1.01.83.53.96.27.8

Antman

NEnglJMed.335:1342,199642d死亡(%病人)TnI水平預測UA/NSTEMI死亡的風險1.01.73冠脈造影評價冠心病的存在及嚴重程度多支病變和左主干病變嚴重心臟事件高危復雜、長、嚴重鈣化、成角病變、血管重度迂曲、充盈缺損，高危進行血運重建的根據局限性二維冠脈造影評價冠心病的存在及嚴重程度微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征病人CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限在有靜息性胸痛的不穩定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%微小心肌梗死實際上屬于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI)微梗死的原因多為不穩定斑塊脫落導致的微栓塞微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征病人急診胸痛患者危險分層I急性心肌梗死：高危適于血運重建II可能心肌缺血：高危具有下列任一項

臨床癥狀不穩定（肺水腫，低血壓，心律失常）缺血引起的進行性胸痛靜息時疼痛，心電圖有缺血性變化（ST段壓低1mm）一種或多種心肌標記物陽性心肌影像學陽性急診胸痛患者危險分層I急性心肌梗死：高危適于血運重建II靜息性疼痛，目前有所恢復新發生疼痛漸進性疼痛ECG缺血表現但與疼痛無關III可能急性缺血：中危有缺血證據并有下列任一項IVA穩定型心絞痛：低危需具備下列所有項

穩定性疼痛在2周以上，或勞力性疼痛閾值僅輕微改變心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化心肌標志物陰性靜息性疼痛，目前有所恢復III可能急性缺血：中危有缺血證病史不支持缺血證據ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異心肌標記物陰性IVB可能非心肌缺血：低危具備下列所有項V絕對非缺血：極低危具備下列所有項客觀證據證實非缺血病因ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異心肌標記物陰性病史不支持缺血證據IVB可能非心肌缺血：低危具備下列高齡（>75歲）糖尿病CRP等炎性標志物冠狀動脈造影發現三支病變或左主干病變其它影響危險分層的因素還有：高齡（>75歲）其它影響危險分層的因素還有：ACS處理程序ACS處理程序NEnglJMed.前胸導聯T波深倒置提示LAD近端狹窄ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異CKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS胸痛病人多，約占年急診量的5％右室心梗的診斷V3RV5RCK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限易漏診和誤診國內對肺栓塞的警惕性不高。冠狀動脈造影發現三支病變或左主干病變（優選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層危險因素老年、臥床、大手術、骨折、腫瘤癥狀發作時有相關的束支傳導阻滯NEnglJMed.NegPos疼痛特點突然發作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。臨床癥狀不穩定（肺水腫，低血壓，心律失常）心電圖、心臟彩超有助于診斷。心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化肺栓塞NEnglJMed.肺栓塞流行病學特點發病率高在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。易漏診和誤診國內對肺栓塞的警惕性不高。不經治死亡率高可高達2030%，死亡率占全死亡原因的第三位。流行病學特點發病率高在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。臨床特點疼痛機理梗死區壁層胸膜炎癥刺激。疼痛特點刺痛，與呼吸有關。伴隨癥狀呼吸困難，發熱，咳嗽，咯血，臨床無法解釋的低氧血癥。危險因素老年、臥床、大手術、骨折、腫瘤如為大面積栓塞，則生命體征不穩，并可出現呼吸困難，心動過速及低氧。臨床特點疼痛機理梗死區壁層胸膜炎癥刺激。診斷方法初步檢查：ECG，胸片，血氣分析和D-Dimer診斷方法初步檢查：ECG，胸片，血氣分析和D-Dim確診方法肺通氣-灌注掃描胸部CT掃描肺動脈造影確診方法肺通氣-灌注掃描主動脈夾層主動脈夾層主動脈夾層主動脈夾層易患因素動脈粥樣硬化難以控制的高血壓主動脈縮窄主動脈狹窄馬凡氏綜合征易患因素動脈粥樣硬化臨床特點疼痛位于胸骨后，從撕裂處沿主動脈游走。疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。由于可以發生卒中、AMI、肢體缺血、充血性心力衰竭等繼發性疾病可掩蓋原發病情。如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現并未加重，應考慮有主動脈夾層的可能性。患者休克表現但血壓升高，尤應注意。臨床特點疼痛位于胸骨后，從撕裂處沿主動脈游走。胸片縱膈增寬對比增強CT掃描檢查方法胸片縱膈增寬檢查方法肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異Antman為敏感和特異的心肌壞死標志物，是一個判斷ACS臨床預后的有用工具。靜息性疼痛，目前有所恢復心電圖（包括發作時ECG）正常（5%病人）ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異CKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現并未加重，應考慮有主動脈夾層的可能性。335:1342,199653.335:1342,1996（優選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層心電圖（包括發作時ECG）正常（5%病人）心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化83.急性冠脈綜合征（ACS）可發生于慢阻肺、原發性肺大皰及AIDS病人。檢查方法核磁共振動脈造影肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)檢查方法核磁共振急性心包炎急性心包炎臨床特點疼痛性質刺痛，銳痛，嚴重，持續。疼痛部位胸骨后，可放散至后背，頸肩部。疼痛特點平臥及吸氣時加重，前傾時減輕。存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。心電圖、心臟彩超有助于診斷。臨床特點疼痛性質刺痛，銳痛，嚴重，持續。心電圖表現心電圖表現二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂IVA穩定型心絞痛：低危微小心肌梗死實際上屬于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI)胸痛患者的鑒別診斷及危險分層ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異可發生于慢阻肺、原發性肺大皰及AIDS病人。疼痛特點突然發作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。嚴重者可發生休克、感染性心內膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。在有靜息性胸痛的不穩定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%嚴重者可發生休克、感染性心內膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限急性冠脈綜合征（ACS）NEnglJMed.胸痛患者的鑒別診斷及危險分層靜息性疼痛，目前有所恢復TnT和I作為死亡的預測因子嚴重者可發生休克、感染性心內膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異評價冠心病的存在及嚴重程度胸痛往往呈間斷發作，一些患者就診時胸痛的癥狀已經緩解疼痛機理梗死區壁層胸膜炎癥刺激。（優選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。胸痛在休息時發作，可伴有頭暈、過度通氣、焦慮、憂郁、心悸、乏力（與乳頭肌張力過高有關）。嚴重者可發生休克、感染性心內膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音。可通過心臟超聲確診。IVA穩定型心絞痛：低危是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多氣胸氣胸臨床特點可發生于慢阻肺、原發性肺大皰及AIDS病人。疼痛特點突然發作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。如發展成張力性氣胸則出現嚴重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，低血壓。聽診一側呼吸音降低。臨床特點可發生于慢阻肺、原發性肺大皰及AIDS病人。診斷可引起ST改變及T波倒置，易誤診為缺血性心臟病。確診胸片。張力性氣胸根據臨床表現即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。診斷可引起ST改變及T波倒置，易誤診為缺血性心臟病。胃腸道疾病胃腸道疾病伴隨癥狀呼吸困難，發熱，咳嗽，咯血，臨床無法解釋的低氧血癥。NegPos疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。張力性氣胸根據臨床表現即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。靜息性疼痛，目前有所恢復NEnglJMed.急性冠脈綜合征（ACS）如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現并未加重，應考慮有主動脈夾層的可能性。ECG缺血表現但與疼痛無關微梗死的原因多為不穩定斑塊脫落導致的微栓塞ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)CKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACSCKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化（優選）胸痛患者的鑒別診斷及危險分層急性冠脈綜合征（ACS）尤其是老年人與糖尿病患者30～40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來發生心臟事件的危險性增加5～10倍，抗栓療法的獲益也最大。53.肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異的心肌壞死標志物，是一個判斷ACS臨床預后的有用工具。如發展成張力性氣胸則出現嚴重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，低血壓。如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現并未加重，應考慮有主動脈夾層的可能性。嚴重者可發生休克、感染性心內膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。危險因素老年、臥床、大手術、骨折、腫瘤急性冠脈綜合征（ACS）NEnglJMed.疼痛特點突然發作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音。IVA穩定型心絞痛：低危NEnglJMed.正后壁心肌梗塞

STdepressandlargeRwaveinV1andV2疼痛特點突然發作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。微小心肌梗死實際上屬于ST段不抬高