主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則1.對身體健康危害最大，如何選擇出院診斷的主要診斷2.花費醫療資源最多，3.住院時間最長的疾病，4.外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病，5.產科的主要診斷指產科的主要并發癥或伴隨疾病。2020/11/142主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則1.對身體健1.對身體健康危害最大，如何選擇出院診斷的主要診斷2.花費醫療資源最多，3.住院時間最長的疾病，4.外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病，5.產科的主要診斷指產科的主要并發癥或伴隨疾病。2020/11/1421.對身體健康危害最大，如何選擇出院診斷的主要診斷2.花費醫一、對身體健康危害最大，例：有一病人在普外科以急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，行闌尾炎切除術后發生急性前壁心肌梗塞，進行PCI介入手術治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗塞做為主要診斷。應選擇：急性前壁心肌梗塞2020/11/143一、對身體健康危害最大，例：有一病人在普外科以急性壞疽性闌尾二.花費醫療資源最多。此次住院的目的和主要的疾病。例：膝骨性關節炎股骨頭壞死住院行人工關節置換術

應選擇：股骨頭壞死2020/11/144二.花費醫療資源最多。2020/11/144三.住院時間最長的疾病例：全身重度燒傷肺炎共住院42天，其中肺炎治療8天應選擇全身重度燒傷2020/11/145三.住院時間最長的疾病2020/11/145一、對于復雜診斷的主要選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現，則選擇病因診斷。如果出現的臨床癥狀不是病因的常規表現，而是疾病某種嚴重的后果，是疾病發展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環衰竭作為主要診斷。一、主要診斷的選擇原則2020/11/146一、對于復雜診斷的主要選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表正確：主要診斷：1.急性前壁心肌梗死其他診斷：2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3.心功能3級4.雙肺感染5.雙肺局灶性肺氣腫2020/11/147正確：2020/11/147不選擇疾病的終末情況，如呼吸、循環衰竭作為主要診斷終末情況，不作為主要診斷2020/11/148不選擇疾病的終末情況，如呼吸、循環衰竭作為主要診斷終末情況，正確：主要診斷：1.雙肺間質性肺炎

其他診斷：2.I型呼吸衰竭3.類風濕性關節炎4.肺部感染5.2型糖尿病LOREMIPSUMDOLOR2020/11/149正確：LOREMIPSUM二、當兩個診斷或一個疾病伴有相關的并發癥，而此時有合并的疾病，就要選擇合并編碼作為主要診斷，不能將其分開。主要診斷的選擇原則2020/11/1410二、當兩個診斷或一個疾病伴有相關的并發癥，而此時有合并的疾病主要診斷：左腎、輸尿管結石次要診斷：左腎盂積水此時有合并的疾?。哼x擇腎輸尿管結石伴腎盂積水

2020/11/1411主要診斷：左腎、輸尿管結石次要診斷：左腎盂積水三、多處損傷主要診斷選擇，多處損傷如果能確定哪一個最嚴重，則以它為主要診斷，否則要以綜合診斷為主要診斷“多發性......”，然后列出相應的其他診斷。主要診斷的選擇原則2020/11/1412主要診斷的選擇原則2020/11/1412（1）同一身體區域的同種類型損傷，分類到S00-S99類目的第四.8中。例如：主要診斷：膀胱的損傷其他診斷：尿道的損傷

以上兩個診斷如果行手術、同時治療，不知道哪一重要的，所以先寫一個綜合診斷應選擇“盆腔多個器官損傷”為主要診斷。2020/11/1413（1）同一身體區域的同種類型損傷，分類到S00-S99類目的正確例如：主要診斷：1.盆腔多個器官損傷

其他診斷：2.膀胱的損傷3.尿道的損傷

2020/11/1414正確2020/11/1414（2）不同身體區域的同種類型損傷的診斷例：主要診斷：1.多發性上肢伴有下肢骨折次要診斷：2.腓骨骨折

3.第一掌骨骨折

4.尺骨橈骨骨干骨折2020/11/1415（2）不同身體區域的同種類型損傷的診斷2020/11/141四、內部損傷伴有淺表損傷或開放性傷口時，以內部損傷作為主要診斷。例如：胸部穿刺傷伴有血氣胸選擇：創傷性血氣胸2020/11/1416四、內部損傷伴有淺表損傷或開放性傷口時，以內部損傷作為主要診五、損傷的主要診斷的選擇1.若顱骨和面骨的骨折伴有顱內損傷，

主要診斷：顱內損傷

顱骨面骨骨折2.顱底骨折伴有大腦挫裂傷

主要診斷：大腦挫裂傷

顱底骨折主要診斷的選擇原則2020/11/1417五、損傷的主要診斷的選擇主要診斷的選擇原則2020/11/1六、顱內出血伴有其他頭部損傷，以顱內出血為主要診斷。創傷性硬膜下出血伴有頭部擠壓傷主要診斷為：創傷性硬膜下出血頭部擠壓傷主要診斷的選擇原則2020/11/1418六、顱內出血伴有其他頭部損傷，以顱內出血為主要診斷。主要診斷七、骨折伴隨有同一部位的傷口或擠壓傷，以骨折為主要診斷。主要診斷的選擇原則2020/11/1419七、骨折伴隨有同一部位的傷口或擠壓傷，以骨折為主要診斷。主要正確例如：主要診斷：尺骨開放性骨折其他診斷：前臂開放性損傷對于外傷的病人，有開放性傷口，病情較急的，需要及時處理，病例分型應填“B、C、D”，不填“A”正確2020/11/1420正確2020/11/1420主要診斷的選擇原則八、（1）病人由于某些癥狀、體征或異常發現而就診，在治療結束也未能確診，這個癥狀、體癥或異常發現就可作為主要情況。例1.發熱例2.血紅蛋白尿2020/11/1421主要診斷的選擇原則八、（1）病人由于某些癥狀、體征或異常發現（2）如“高熱驚厥”入院，已確診為“支氣管肺炎”或“手足口病”等疾病。主要診斷：肺炎其他診斷：高熱驚厥因已查明病因，應將確診的疾病放主要診斷，不能將癥狀、體征作主要診斷。2020/11/1422（2）如“高熱驚厥”入院，已確診為“支氣管肺炎”或“手足口病九、對已治療和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要情況例1、急性胃腸炎（已治）高血壓性心臟病（未治）選擇：急性胃腸炎例2、重癥肌無力（未治）褥瘡感染（已治）選擇：褥瘡感染主要診斷的選擇原則2020/11/1423九、對已治療和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要情況主要診斷十、就診者存在一種以上疾病和情況時，選擇對患者健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病作為主要情況。例1、扁桃體腺樣體肥大慢性闌尾炎行扁桃體腺樣體摘除術選擇：扁桃體腺樣體肥大主要診斷的選擇原則2020/11/1424十、就診者存在一種以上疾病和情況時，選擇對患者健康危害最大、十一、因懷疑診斷住院，在出院時仍未確診，按國家ICD-10的診斷標準：懷疑診斷要按肯定編碼，而且可作為主要診斷經檢查后排除的可能情況分類到Z03、-（這一組編碼時可疑疾病和情況的醫療觀察與評價）例：急性膽囊炎待排外診斷為：急性膽囊炎例：可疑肺癌（已排除）診斷為：可疑惡性腫瘤的觀察主要診斷的選擇原則2020/11/1425十一、因懷疑診斷住院，在出院時仍未確診，按國家ICD-10的十二.妊娠分娩和產褥期主要情況的選擇：選擇影響妊娠、分娩、產褥期處理的最主要并發癥。1）人工流產或自然流產伴有絕育者，選擇流產為主要診斷。分娩伴有絕育者，則選擇分娩的并發癥為主要診斷。例如：人工流產術后延遲性出血選擇：流產后出血

主要診斷的選擇原則2020/11/1426十二.妊娠分娩和產褥期主要情況的選擇：選擇影響妊娠、分娩、產2）當產科病人進行某種操作，如剖宮產、產鉗分娩，此時如果指出的操作原因，則要以疾病的原因作為主要診斷，而操作按手術分類進行編碼，只有當未提及操作的疾病時，操作才能作主要編碼。2020/11/14272）當產科病人進行某種操作，如剖宮產、產鉗分娩，此時如果指出患者女，25歲，以晚期妊娠，頭暈、視物不清，陣發性腹痛伴陰道流水急診入院，入院診斷孕34W，重度妊高癥，先兆子癇，急行剖宮產分娩一正常男嬰。手術當日突感雙眼看不見，急請眼科會診，診斷為雙眼視網膜剝離，經治療痊愈出院。

主要診斷：1.重度先兆子癇

（剖宮產的原因）2.孕34W孕1產1，單活產

3.妊娠合并雙眼視網膜剝離

2020/11/1428患者女，25歲，以晚期妊娠，頭暈、視物不清，陣發性腹痛伴陰道十二.惡性腫瘤的主要情況的選擇：主要診斷的選擇原則（1）原發腫瘤伴轉移，系第一次就診，選擇原發部位為主要診斷。例如：右下肺癌伴腦轉移正確：主要診斷：右下肺癌其他診斷：腦轉移癌2020/11/1429十二.惡性腫瘤的主要情況的選擇：主要診斷的選擇原則（1）原發（2）原發腫瘤伴轉移，系第二次就診，按診治腫瘤的性質和部位選擇主要情況，例如：鼻咽癌伴肺轉移第二就診行肺腫瘤腫瘤切除術。選擇：肺轉移癌若第二次就診主要診治鼻咽癌選擇：鼻咽癌主要診斷的選擇原則2020/11/1430（2）原發腫瘤伴轉移，系第二次就診，按診治腫瘤的性質和部位選（3）明確為繼發性腫瘤，未提及原發腫瘤部位的，按繼發性腫瘤為主要情況：例如：繼發性肝癌（未提及原發部位）（4）惡性腫瘤已切除或已做其他治療，再次就診進行維持化療或放療例如：肺癌術后化療乳腺癌術后放療2020/11/1431（3）明確為繼發性腫瘤，未提及原發腫瘤部位的，按繼發性腫瘤為（5）惡性腫瘤已切除或已行其他治療，患者因嚴重并發癥入院就診，則選擇此并發癥為主要情況例如：胃癌根治術后嚴重營養不良選擇：嚴重營養不良（6）化療或放療的患者在治療期間死亡。選擇：腫瘤主要情況肝癌胃癌2020/11/1432（5）惡性腫瘤已切除或已行其他治療，患者因嚴重并發癥入院就診疾病診斷填寫順序的基本原則1、主要治療的疾病在前，無治的疾病及陳舊性情況在后；2、本科疾病在前，他科疾病在后；3、嚴重的疾病在前，輕微疾病在后；4、急診疾病在前，慢性疾病在后；5、花費醫療時間多的疾病在前，少的在后。6、有手術治療的患者，主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致，甲狀腺切除術：甲狀腺腫、癌、瘤。與病理結果也一致。2020/11/1433疾病診斷填寫順序的基本原則1、主要治療的疾病在前，無治的疾病1、男性患者，2月前體檢B超示左腎積水，當時無腰痛、發熱、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，住院行腹腔鏡下左輸尿管松解術。出院診斷：腎積水左腎盂輸尿管連接部狹窄

高血壓性心臟病

2型糖尿病主要診斷：左腎盂輸尿管連接部狹窄伴腎積水

N13.0分析：此患者腎積水是由于左腎盂輸尿管連接部狹窄引起的，應當聯合編碼，很多醫生錯誤地將腎積水與左腎盂輸尿管連接部狹窄分開下診斷。例一2020/11/14341、男性患者，2月前體檢B超示左腎積水，當時無腰痛、發熱、尿2、男性患者，63歲，右中腹不適，B超示：右肝后葉不規則低回聲包塊，腹部增強CT示肝癌可能性大入院。入院期間行胃鏡活檢，檢查結果為胃腺癌。住院期間行肝部分切除術；此次住院胃癌暫無處理。病理結果：高分化肝細胞癌，出院診斷：肝細胞癌

C22.0

胃腺癌

高血壓病

冠狀動脈粥樣硬化

例二2020/11/14352、男性患者，63歲，右中腹不適，B超示：右肝后葉不規則低回1.主要手術操作是指在本次醫療過程中，醫療資源消耗最多的手術或操作，它的醫療風險、難度一般也高于本次醫療事件中的其他或操作，通常與主要疾病診斷相關。2.

選擇主要手術操作時，只重規則不考慮它與出院科別的關系。當主要手術與主要疾病不相關時，在醫療付費中可能會認為不影響醫療費用，即不給予更多的賠償。3.在手術與操作之間，主要編碼一般是選擇與主要診斷相關的的手術作為主要診斷。在治療與檢查之間，一般要采用治療作為主要編碼。

二、主要手術/操作的選擇2020/11/14361.主要手術操作是指在本次醫療過程中，醫療資源消耗最多的手術2020/11/14372020/11/1437謝謝觀賞！2020/11/538謝謝觀賞！2020/11/538主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則1.對身體健康危害最大，如何選擇出院診斷的主要診斷2.花費醫療資源最多，3.住院時間最長的疾病，4.外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病，5.產科的主要診斷指產科的主要并發癥或伴隨疾病。2020/11/142主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則1.對身體健1.對身體健康危害最大，如何選擇出院診斷的主要診斷2.花費醫療資源最多，3.住院時間最長的疾病，4.外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病，5.產科的主要診斷指產科的主要并發癥或伴隨疾病。2020/11/14401.對身體健康危害最大，如何選擇出院診斷的主要診斷2.花費醫一、對身體健康危害最大，例：有一病人在普外科以急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，行闌尾炎切除術后發生急性前壁心肌梗塞，進行PCI介入手術治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗塞做為主要診斷。應選擇：急性前壁心肌梗塞2020/11/1441一、對身體健康危害最大，例：有一病人在普外科以急性壞疽性闌尾二.花費醫療資源最多。此次住院的目的和主要的疾病。例：膝骨性關節炎股骨頭壞死住院行人工關節置換術

應選擇：股骨頭壞死2020/11/1442二.花費醫療資源最多。2020/11/144三.住院時間最長的疾病例：全身重度燒傷肺炎共住院42天，其中肺炎治療8天應選擇全身重度燒傷2020/11/1443三.住院時間最長的疾病2020/11/145一、對于復雜診斷的主要選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現，則選擇病因診斷。如果出現的臨床癥狀不是病因的常規表現，而是疾病某種嚴重的后果，是疾病發展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環衰竭作為主要診斷。一、主要診斷的選擇原則2020/11/1444一、對于復雜診斷的主要選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表正確：主要診斷：1.急性前壁心肌梗死其他診斷：2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3.心功能3級4.雙肺感染5.雙肺局灶性肺氣腫2020/11/1445正確：2020/11/147不選擇疾病的終末情況，如呼吸、循環衰竭作為主要診斷終末情況，不作為主要診斷2020/11/1446不選擇疾病的終末情況，如呼吸、循環衰竭作為主要診斷終末情況，正確：主要診斷：1.雙肺間質性肺炎

其他診斷：2.I型呼吸衰竭3.類風濕性關節炎4.肺部感染5.2型糖尿病LOREMIPSUMDOLOR2020/11/1447正確：LOREMIPSUM二、當兩個診斷或一個疾病伴有相關的并發癥，而此時有合并的疾病，就要選擇合并編碼作為主要診斷，不能將其分開。主要診斷的選擇原則2020/11/1448二、當兩個診斷或一個疾病伴有相關的并發癥，而此時有合并的疾病主要診斷：左腎、輸尿管結石次要診斷：左腎盂積水此時有合并的疾?。哼x擇腎輸尿管結石伴腎盂積水

2020/11/1449主要診斷：左腎、輸尿管結石次要診斷：左腎盂積水三、多處損傷主要診斷選擇，多處損傷如果能確定哪一個最嚴重，則以它為主要診斷，否則要以綜合診斷為主要診斷“多發性......”，然后列出相應的其他診斷。主要診斷的選擇原則2020/11/1450主要診斷的選擇原則2020/11/1412（1）同一身體區域的同種類型損傷，分類到S00-S99類目的第四.8中。例如：主要診斷：膀胱的損傷其他診斷：尿道的損傷

以上兩個診斷如果行手術、同時治療，不知道哪一重要的，所以先寫一個綜合診斷應選擇“盆腔多個器官損傷”為主要診斷。2020/11/1451（1）同一身體區域的同種類型損傷，分類到S00-S99類目的正確例如：主要診斷：1.盆腔多個器官損傷

其他診斷：2.膀胱的損傷3.尿道的損傷

2020/11/1452正確2020/11/1414（2）不同身體區域的同種類型損傷的診斷例：主要診斷：1.多發性上肢伴有下肢骨折次要診斷：2.腓骨骨折

3.第一掌骨骨折

4.尺骨橈骨骨干骨折2020/11/1453（2）不同身體區域的同種類型損傷的診斷2020/11/141四、內部損傷伴有淺表損傷或開放性傷口時，以內部損傷作為主要診斷。例如：胸部穿刺傷伴有血氣胸選擇：創傷性血氣胸2020/11/1454四、內部損傷伴有淺表損傷或開放性傷口時，以內部損傷作為主要診五、損傷的主要診斷的選擇1.若顱骨和面骨的骨折伴有顱內損傷，

主要診斷：顱內損傷

顱骨面骨骨折2.顱底骨折伴有大腦挫裂傷

主要診斷：大腦挫裂傷

顱底骨折主要診斷的選擇原則2020/11/1455五、損傷的主要診斷的選擇主要診斷的選擇原則2020/11/1六、顱內出血伴有其他頭部損傷，以顱內出血為主要診斷。創傷性硬膜下出血伴有頭部擠壓傷主要診斷為：創傷性硬膜下出血頭部擠壓傷主要診斷的選擇原則2020/11/1456六、顱內出血伴有其他頭部損傷，以顱內出血為主要診斷。主要診斷七、骨折伴隨有同一部位的傷口或擠壓傷，以骨折為主要診斷。主要診斷的選擇原則2020/11/1457七、骨折伴隨有同一部位的傷口或擠壓傷，以骨折為主要診斷。主要正確例如：主要診斷：尺骨開放性骨折其他診斷：前臂開放性損傷對于外傷的病人，有開放性傷口，病情較急的，需要及時處理，病例分型應填“B、C、D”，不填“A”正確2020/11/1458正確2020/11/1420主要診斷的選擇原則八、（1）病人由于某些癥狀、體征或異常發現而就診，在治療結束也未能確診，這個癥狀、體癥或異常發現就可作為主要情況。例1.發熱例2.血紅蛋白尿2020/11/1459主要診斷的選擇原則八、（1）病人由于某些癥狀、體征或異常發現（2）如“高熱驚厥”入院，已確診為“支氣管肺炎”或“手足口病”等疾病。主要診斷：肺炎其他診斷：高熱驚厥因已查明病因，應將確診的疾病放主要診斷，不能將癥狀、體征作主要診斷。2020/11/1460（2）如“高熱驚厥”入院，已確診為“支氣管肺炎”或“手足口病九、對已治療和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要情況例1、急性胃腸炎（已治）高血壓性心臟?。ㄎ粗危┻x擇：急性胃腸炎例2、重癥肌無力（未治）褥瘡感染（已治）選擇：褥瘡感染主要診斷的選擇原則2020/11/1461九、對已治療和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要情況主要診斷十、就診者存在一種以上疾病和情況時，選擇對患者健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病作為主要情況。例1、扁桃體腺樣體肥大慢性闌尾炎行扁桃體腺樣體摘除術選擇：扁桃體腺樣體肥大主要診斷的選擇原則2020/11/1462十、就診者存在一種以上疾病和情況時，選擇對患者健康危害最大、十一、因懷疑診斷住院，在出院時仍未確診，按國家ICD-10的診斷標準：懷疑診斷要按肯定編碼，而且可作為主要診斷經檢查后排除的可能情況分類到Z03、-（這一組編碼時可疑疾病和情況的醫療觀察與評價）例：急性膽囊炎待排外診斷為：急性膽囊炎例：可疑肺癌（已排除）診斷為：可疑惡性腫瘤的觀察主要診斷的選擇原則2020/11/1463十一、因懷疑診斷住院，在出院時仍未確診，按國家ICD-10的十二.妊娠分娩和產褥期主要情況的選擇：選擇影響妊娠、分娩、產褥期處理的最主要并發癥。1）人工流產或自然流產伴有絕育者，選擇流產為主要診斷。分娩伴有絕育者，則選擇分娩的并發癥為主要診斷。例如：人工流產術后延遲性出血選擇：流產后出血

主要診斷的選擇原則2020/11/1464十二.妊娠分娩和產褥期主要情況的選擇：選擇影響妊娠、分娩、產2）當產科病人進行某種操作，如剖宮產、產鉗分娩，此時如果指出的操作原因，則要以疾病的原因作為主要診斷，而操作按手術分類進行編碼，只有當未提及操作的疾病時，操作才能作主要編碼。2020/11/14652）當產科病人進行某種操作，如剖宮產、產鉗分娩，此時如果指出患者女，25歲，以晚期妊娠，頭暈、視物不清，陣發性腹痛伴陰道流水急診入院，入院診斷孕34W，重度妊高癥，先兆子癇，急行剖宮產分娩一正常男嬰。手術當日突感雙眼看不見，急請眼科會診，診斷為雙眼視網膜剝離，經治療痊愈出院。

主要診斷：1.重度先兆子癇

（剖宮產的原因）2.孕34W孕1產1，單活產

3.妊娠合并雙眼視網膜剝離

2020/11/1466患者女，25歲，以晚期妊娠，頭暈、視物不清，陣發性腹痛伴陰道十二.惡性腫瘤的主要情況的選擇：主要診斷的選擇原則（1）原發腫瘤伴轉移，系第一次就診，選擇原發部位為主要診斷。例如：右下肺癌伴腦轉移正確：主要診斷：右下肺癌其他診斷：腦轉移癌2020/11/1467十二.惡性腫瘤的主要情況的選擇：主要診斷的選擇原則（1）原發（2）原發腫瘤伴轉移，系第二次就診，按診治腫瘤的性質和部位選擇主要情況，例如：鼻咽癌伴肺轉移第二就診行肺腫瘤腫瘤切除術。選擇：肺轉移癌若第二次就診主要診治鼻咽癌選擇：鼻咽癌主要診斷的選擇原則2020/11/1468（2）原發腫瘤伴轉移，系第二次就診，按診治腫瘤的性質和部位選（3）明確為繼發性腫瘤，未提及原發腫瘤部位的，按繼發性腫瘤為主要情況：例如：繼發性肝癌（未提及原發部位）（4）惡性腫瘤已切除或已做其他治療，再次就診進行維持化療或放療例如：肺癌術后化療乳腺癌術后放療2020/11/1469（3）明確為繼發性腫瘤，未提及原發腫瘤部位的，按繼發性腫瘤為（5）惡性腫瘤已切除或已行其他治療，患者因嚴重并發癥入院就診，則選擇此并發癥為主要情況例如：胃癌根治術后嚴重營養不良選