抑郁癥優化治療的策略抑郁癥優化治療的策略1概述STAR*D研究的啟示優化治療策略提綱概述提綱2JAMA.2003;289(23):3095-3105;LepineJP,etal.

1997N=9090例年齡≥18歲TheDepressionResearchinEuropeanSociety(DEPRES)，n=78,463人6.9%1.8%8.3%美國國家共病調查復核（NCS-R）美國抑郁癥的患病率JAMA.2003;289(23):3095-3105;3PhillipsMRetal.Lancet,2009,373(9680):2041-2053心境障礙占首位（2001-2005）中國精神疾病總患病率PhillipsMRetal.Lancet,204P=0.00422.0662.241.5700.511.522.5總體農村城市1個月的患病率（%）PhillipsMRetal.Lancet,2009,373(9680):2041-2053中國抑郁癥患病率農村高于城市P=0.00422.0662.241.5700.511.525抑郁癥的現狀就診率低50%~80%的抑郁癥不尋求治療

識別率低地市級以上綜合醫院對抑郁癥識別率不到20％抑郁癥的誤診率高達50%治療率低50％的病人接受治療，僅不到20％病人得到充分治療疾病特點高患病率高復發率高致殘率高自殺率疾病負擔沉重抑郁癥的現狀就診率低疾病特點6概述STAR*D研究的啟示優化治療策略提綱概述提綱7抑郁癥的序貫治療當患者經歷了抗抑郁藥物足量、足程治療，仍然無法緩解病情時,下一步該怎么辦?STAR*D研究以期能夠對現實世界中對治療有抵抗(treatment-resistant)抑郁癥患者進行下一步治療措施可行性評估,以改善其臨床轉歸盡管最終沒有發現哪種藥物或方法可以解決問題,但是當臨床醫生在開始治療抑郁癥患者時或者最初的治療失敗后,這項研究的結果可以為醫生們提供指導迄今，抑郁癥的序貫治療研究(STAR*D)是關于重癥抑郁最大型的前瞻性臨床研究抑郁癥的序貫治療當患者經歷了抗抑郁藥物足量、足程治療，仍然無8STAR*D治療流程初始治療：西酞普蘭，療程最長14周換藥:安非他酮、認知療法、舍曲林、文拉法辛或者加用安非他酮、丁螺環酮、認知療法，進行增效治療(僅限于第2階段接受認知療法的患者)

換藥：安非他酮或文拉法辛

(如果有第2a階段)換藥:用米氮平或去甲替林或者加用鋰劑或三碘甲腺原氨酸，進行增效治療換藥:用反苯環丙胺，或換用米氮平聯合文拉法辛第1階段第2階段第3階段第4階段第2a階段Trivedietal.AmJPsychiatry2006;163(1):28-40.Sinyoretal.CanJPsychiatry2010;55(3):126-35.Rushetal.ControlClinTrials2004;25(1):119-42.STAR*D=抑郁癥的序貫治療研究。

STAR*D治療流程初始治療：西酞普蘭，療程最長14周換藥:9研究對象非精神病性重性抑郁障礙患者4041名入選一級治療方案，其中931例未達到中度抑郁標準2876名患者可評價年齡18-75歲，平均41歲男性36%，女性占64%，234例失訪HAMD評分≥14分AmJPsychiatry2006;163:28–40研究對象非精神病性重性抑郁障礙患者4041名入選一級治療方10STAR*D第一/二階段治療舍曲林N=238安非他酮

n=239文拉法辛n=250安非他酮

n=565丁螺環酮N=286轉換為以下的單獨藥物治療：n=727與下述藥物合并治療：n=851病人未獲緩解西酞普蘭開放治療20-60mg/dx12周，n=2876心理治療心理治療LevelI：LevelII：RushJetal,ControlClinTrials,2004平均劑量：41.8mg/dSTAR*D第一/二階段治療舍曲林安非他酮

n=239文拉11第1階段治療方案的療效西酞普蘭平均劑量41.8mg/d臨床治愈率為33%(943/2876)有效率為47%(1343/2876)平均6周治療有效，7周可達到完全緩解9%的患者由于副作用停藥AmJPsychiatry2006;163:28–40參研機構（23?？?18所基層保健機構）第1階段治療方案的療效西酞普蘭平均劑量41.8mg/dAm12第2階段轉換治療3組臨床治愈率相似HAM-D17臨床治愈率（%）QIDS-SR16臨床治愈率（%）NEngJMed354;12Mar.23,2006727例患者改用舍曲林、緩釋文拉法新、緩釋安非他酮最大劑量：舍曲林200mg；緩釋文拉法辛375mg；緩釋安非他酮400mg第2階段轉換治療3組臨床治愈率相似HAM-D17臨床治愈率（13NEngJMed354;12Mar.23,2006達到臨床治愈的時間3組相似NEngJMed354;12Ma14第2階段增效治療2組臨床治愈率相似HAM-D17臨床治愈率（%）QIDS-SR16臨床治愈率（%）NEngJMed354;12Mar.23,2006851例在西酞普蘭+丁螺環酮/安非他酮丁螺環酮：60mg/d；緩釋安非他酮400mg/d第2階段增效治療2組臨床治愈率相似HAM-D17臨床治愈率（15NEngJMed354;12Mar.23,20062組達完全緩解的時間相似NEngJMed354;12Ma16第2階段治療的小結第一階段單藥治療治愈率第二階段換藥治療治愈率第一階段單藥治療治愈率第二階段增效治療治愈率第一階段治療無效的情況下，換用另一種抗抑郁藥物是可行的3種換藥治療方案——舍曲林、緩釋文拉法辛、緩釋安非他酮的療效相似未能證明多通道藥物優于單通道藥物這一假設在同一類別藥物之間進行轉換是可行的第一階段治療無效的情況下，合用增效劑或另一種抗抑郁藥，均可增加抗抑郁療效抗抑郁劑與緩釋安非他酮、丁螺環酮的聯合應用療效相似增效治療獲得的治愈率，優于換藥治療組第2階段治療的小結第一階段單藥第二階段換藥第一階段單藥第二階17第2階段治療方案的臨床意義“臨床治愈”為治療目標，較“好轉”有更好的預后盡管患者對于不同作用機制藥物的耐受性不同,但是其臨床癥狀改善方面并沒有明顯差別如果第一階段治療未收到良好效果,換藥或者增效治療都是可行的。在患者可以耐受副作用的基礎上,傾向于首先選擇增效策略換用新藥有可能使得病人對原用抗抑郁藥的部分療效也失去對個體病人無法預估新藥的有效性和不良反應部分抗抑郁藥會因為停用而出現停藥反應要求其放棄某種治療藥物或方法會使病人感到治療無希望等抗抑郁藥物與丁螺環酮聯合應用，可有效提高抑郁癥患者的臨床治愈率第2階段治療方案的臨床意義“臨床治愈”為治療目標，較“好轉”1836.830.613.713.00102030第1階段第2階段

QIDS-SR16評分的緩解率(%)第3階段第4階段40Rushetal.AmJPsychiatry2006;163(11):1905-17.各階段治療的總緩解率36.830.613.713.00102030第1階段第2階19

STAR*D研究發現：焦慮性抑郁*患者或同時合并疼痛癥狀，將延長患者達到緩解的時間，并使緩解率降低1，21.Favaetal,AmJPsychiatry,Mar2008;165:342-351.2.Karpetal.JClinPsychiatry2005;66(5):591-97.*焦慮性抑郁：基線17項漢密爾頓抑郁量表≥14分，焦慮/軀體因子分≥7首選有效治療，達到快速緩解選擇作用譜更為廣泛的抗抑郁藥物，如SNRI類STAR*D研究發現：焦慮性抑郁*患者或同時合并疼痛癥20STAR*D研究結論前兩個階段治療的累積緩解率>50%1全部4個階段治療的總緩解率近67%兩次用藥治療失敗的患者，第3階段治療的緩解率明顯降低1藥物在藥理學上的差別不能轉化為有意義的臨床差異1復發率>40%，尤其是未獲得完全緩解的患者更容易復發1STAR*D=抑郁癥的序貫治療

Zisooketal.JClinPsychiatry2008;69(1):1184-85.Sinyoretal.CanJPsychiatry2010;55(3):126-35.STAR*D研究結論前兩個階段治療的累積緩解率>50%1ST21概述STAR*D研究的啟示優化治療策略提綱概述提綱22改變對抑郁癥的看法意識到這種疾病的復雜性采用不同的治療策略每個迫切需要治療的患者都要爭取獲得完全緩解避免按習慣用藥的治療模式找到每個患者最合適的療法，及早實施治療“把最好的留到最后”的觀念在這里不合適治療用藥劑量要充足，療程要足夠長做好宣教工作，讓患者了解抑郁癥和神經生物學知識減少病恥感增強對治療的依從性那么...其臨床意義是什么?改變對抑郁癥的看法那么...其臨床意義是什么?23如何首選有效治療，達到快速緩解如何減少殘留癥狀，減少復發一種抗抑郁藥物治療部分有效，如何制定下一步的優化治療策略：換藥還是增效治療？優化治療策略如何首選有效治療，達到快速緩解優化治療策略24首選有效治療的重要性“抑郁癥狀快速緩解是長期療效良好的重要預測因素…”(N=196,2年研究)1前次發作的持續時間長(12周)，則恢復的概率降低37%(N=250,2年研究)2出現疼痛癥狀，則預后較差3首次抗抑郁藥治療的效果欠佳是患者將來產生治療抵抗的預測因素(N=996)41.1.Szadoczkyetal.JAffectDisord2004;83(1):49-57.

2.Spijkeretal.JAffectDisord2004;81(3):231-40.

3.Bairetal.ArchInternMed2003;163(20):2433-45.

4.Oswaldetal.EurNeuropsychopharmacol2005;15(Suppl3):S326.首選有效治療的重要性“抑郁癥狀快速緩解是長期療效良好的重要預25抑郁癥急性期藥物治療選擇原則抑郁癥急性期藥物治療推薦1：最初抗抑郁藥的選擇很大程度上基于抗抑郁藥物的不良反應，安全性或耐受性對患者個體影響，或藥物藥理學(半衰期、P450酶作用、藥物間相互作用)等額外因素如先前疾病復發風險，花費或患者的傾向等基于這些原因大多數患者會選擇SSRIs、SNRI、米氮平或安非他酮抑郁癥急性期藥物治療選擇原則抑郁癥急性期藥物治療推薦1：26選擇ECT治療的指針出現精神病性癥狀或緊張性癥狀的患者急需取得治療效果的患者，如：有自殺危險的，或者因為拒食營養狀況差的患者ECT也可以作為癥狀極度嚴重的抑郁癥患者的治療手段其他適應證：伴發的軀體疾病限制了抗抑郁藥物的使用既往對ECT有效的患者經顱刺激療法（TMS）現有的證據不足于支持它作為抑郁癥的初始治療措施27選擇ECT治療的指針出現精神病性癥狀或緊張性癥狀的患者2727

相比臨床治愈者，即使存在輕度的殘留癥狀也會有明顯的社會心理功能損害研究顯示，輕度殘留癥狀甚至是比具有抑郁復發史更強地預測抑郁癥的復發因素對部分有效的患者，不要過早的結束急性期治療非常重要整個治療過程中，必須審慎和系統監測患者治療的效果及充分性急性期治療—評價治療效果及是否充分AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition相比臨床治愈者，即使存在輕度的殘留癥狀也會有明顯的社會心理28

急性期治療—治療無效患者潛在原因診斷不準確未重視伴發的軀體或精神疾病包括物質濫用治療方案的選擇不恰當藥物劑量或心理治療頻率不足藥代學/藥效學因素影響藥物作用治療療程不足治療依從性差不良反應持續或不耐受存在復雜的社會心理因素醫生資源缺乏或醫患關系不良AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition29急性期治療—治療無效患者潛在原因診斷不準確未重視伴發的軀29急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(1)

初始治療最大化首選策略：優化心理治療的強度/治療藥物劑量最大化起效時間和耐受性存在個體差異，對部分有效者（特別是存在人格障礙和

明顯社會心理因素）延長療程（延長4-8周），1/3的患者會取得滿意效果換用其他治療治療困難，尤其是經初期治療階段還未取得部分療效患者，可換用不同種

類的非-MAOI藥物STAR*D第二階段治療中，可換用非-MAOI同類藥物的不同抗抑郁藥物（如，SSRI），或換用不同種類的藥物。療效不滿意患者，可加心理治療其他藥物療效不滿意，經清洗期后，可換用MAOI藥物

喹硫平單獨治療可顯著消除抑郁癥狀，與度洛西汀療效相當，但需要注意

抗精神病藥物的副作用ECT是難治性抑郁癥狀最有效的治療措施，只是ECT對藥物難治的癥狀和

未經藥物治療的癥狀，療效是否相同，研究結論不一急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(1)初始治療最大化30急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(2)增效及聯合治療藥物聯合心理治療，可以是初始治療方案，也可以作為對單一治療無效的解決策略抗抑郁藥物聯合非MAOI抗抑郁藥或者其他非抗抑郁藥增效治療一種選擇是加用另一個非MAOI、或不同種類抗抑郁藥物另一種選擇是輔助使用非抗抑郁藥物，如：鋰鹽、甲狀腺素、抗癲癇藥、精神興奮劑、或第二代抗精神病藥物有證據支持安非他酮輔助SSRI。該治療耐受性好，雖然安非他酮可以中度抑制CYP2D6酶，增加SSRI血藥濃度。聯合治療的療效優于它們各自的單獨治療急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(2)增效及聯合治療31急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(3)增效及聯合治療另一個常用策略是：米氮平與SSRI或文拉法辛聯合治

療，米氮平劑量可以根據療效和耐受性，從15mg/d加到45mg/d焦慮明顯和或持續失眠，用SSRI或SNRI治療療效不佳的抑郁癥患者，常需要使用抗焦慮和鎮靜催眠藥物。包括：苯二氮卓類、選擇性GABA激動劑如唑吡坦和佐匹克隆、丁螺環酮。輔助治療雖能促進癥狀緩解，療效持久性不明確，且有些患者停用抗焦慮和鎮靜催眠藥有困難急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(3)增效及聯合治療32急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(4)增效及聯合治療鋰鹽、甲狀腺素、精神興奮劑可與抗抑郁藥聯合使用，增強療效。聯合鋰鹽是最常用的治療，可以減低自殺風險。鋰鹽起效時間在幾天到6周。鋰鹽濃度和抗抑郁藥療效之間的關系沒有定論。如果有效且耐受性好，為了預防復發，鋰鹽至少應在急性期治療中使用，甚至使用更長時間甲狀腺素作為輔助治療，即使是甲狀腺功能正常的患者，也可作為增效治療，三碘甲狀腺素劑量25mcg/d，治療一周效果不充分可加至50mcg/d。其療程缺乏研究急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(4)增效及聯合治療33急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(5)增效及聯合治療經兩種或以上藥物治療，仍無效患者，即使沒有精神病性癥狀，使用二代抗精神病藥物可以增加抑郁癥有效率或緩解率。大多數研究顯示，二代抗精神病藥的增效作用起效快，不過與安慰劑相比只有中等程度的效果。其劑量要低于治療精神病時的劑量奧氮平和氟西汀聯合治療，劑量奧氮平為6-8mg/d和氟西汀為25-75mg/d，根據患者耐受性調整劑量阿立哌唑劑量從2.5–5mg/d開始，最大用到30mg/d喹硫平劑量在25-400mg/d對抑郁癥有效利培酮3mg/d可以增加抗抑郁藥的療效急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(5)增效及聯合治療34急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(6)增效及聯合治療雖然還沒有得到廣泛評估，抗癲癇藥如卡馬西平、丙戊酸和拉莫三嗪，對藥物難治的抑郁癥患者還是有所幫助薈萃分析顯示：二代抗精神病藥增效治療的患者脫落率是隨機安慰組的四倍。與其他治療相比，二代抗精神病藥增效還有以下缺點：多數藥物費用昂貴，體重增加和其他代謝問題明顯（如：血脂異

常、高甘油三酯血征、高血糖、糖尿?。┯邪l生高泌乳素血征、TD、惡性癥候群和QT間期延長的風險。因此，在選擇二代抗精神病藥物作為增效措施時，要充分權衡利弊。當增效措施有效時，增效治療的療程還不確定35急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(6)增效及聯合治療335急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(7)增效及聯合治療很多醫生發現，使用低劑量興奮劑如哌甲酯和右旋安非他命作為抗抑郁增效劑，可改善療效不滿意的抑郁癥莫達非尼與SSRI聯合治療有中度的效能，對殘留疲勞和嗜睡癥狀有特殊療效，療效維持12周以上。應熟悉其罕見又危險的皮膚不良反應，包括史-約綜合征（重癥多形性紅斑）、毒性表皮壞死松解征、合并嗜酸細胞增多和全身性癥狀皮疹。此藥還可以誘導CYP3A4酶，導致避孕藥和其他通過3A4酶代謝藥物失效急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(7)增效及聯合治療36急性期治療

治療耐受性和療效充分性的評估效果無效或部分有效充分有效開始幾周評估依從性。如果臨床病情需要和能夠耐受治療，考慮增加藥物劑量或心理治療頻率，特別是治療無效時。如果癥狀嚴重或有生命危險，考慮ECT如果治療耐受性很好，維持現有治療措施4--8周藥物治療的患者考慮增加劑量（如果耐受性很好），換用不同的抗抑郁藥物，換用心理治療或增效治療、或ECT。對于心理治療效果不充分的患者，考慮改變治療頻度或心理治療類型和/或加用或換用藥物治療進入鞏固治療期治療全程抗抑郁藥物治療副作用明顯的患者，可換用不同類型抗抑郁藥物，或減少劑量，或治療副作用。也可以考慮換用心理治療或ECT如果兩種同類型的抗抑郁藥物治療無效，換用不同類型的抗抑郁藥。心理治療無效或難以耐受的患者，考慮改變治療頻率或心理治療類型，和/或加用藥物或換用藥物治療急性期治療

治療耐受性和療效充分性的評估效果無效或部分有效充37小結抑郁癥是一種患病率高、就診率低的精神疾病，經合理治療仍有1/3的患者不能獲得臨床治愈，未獲得完全緩解的患者更容易復發STAR*D研究以期能夠對現實世界中對治療有抵抗(treatment-resistant)抑郁癥患者進行下一步治療措施可行性評估,以改善其臨床轉歸首次抗抑郁藥治療的效果欠佳是患者將來產生治療抵抗的預測因素，初始治療的選擇具有重要意義急性期治療無效/療效不顯著的解決策略是初始治療最大化、聯合治療或增效治療、換藥治療小結抑郁癥是一種患病率高、就診率低的精神疾病，經合理治療仍38抑郁癥優化治療的策略抑郁癥優化治療的策略39概述STAR*D研究的啟示優化治療策略提綱概述提綱40JAMA.2003;289(23):3095-3105;LepineJP,etal.

1997N=9090例年齡≥18歲TheDepressionResearchinEuropeanSociety(DEPRES)，n=78,463人6.9%1.8%8.3%美國國家共病調查復核（NCS-R）美國抑郁癥的患病率JAMA.2003;289(23):3095-3105;41PhillipsMRetal.Lancet,2009,373(9680):2041-2053心境障礙占首位（2001-2005）中國精神疾病總患病率PhillipsMRetal.Lancet,2042P=0.00422.0662.241.5700.511.522.5總體農村城市1個月的患病率（%）PhillipsMRetal.Lancet,2009,373(9680):2041-2053中國抑郁癥患病率農村高于城市P=0.00422.0662.241.5700.511.5243抑郁癥的現狀就診率低50%~80%的抑郁癥不尋求治療

識別率低地市級以上綜合醫院對抑郁癥識別率不到20％抑郁癥的誤診率高達50%治療率低50％的病人接受治療，僅不到20％病人得到充分治療疾病特點高患病率高復發率高致殘率高自殺率疾病負擔沉重抑郁癥的現狀就診率低疾病特點44概述STAR*D研究的啟示優化治療策略提綱概述提綱45抑郁癥的序貫治療當患者經歷了抗抑郁藥物足量、足程治療，仍然無法緩解病情時,下一步該怎么辦?STAR*D研究以期能夠對現實世界中對治療有抵抗(treatment-resistant)抑郁癥患者進行下一步治療措施可行性評估,以改善其臨床轉歸盡管最終沒有發現哪種藥物或方法可以解決問題,但是當臨床醫生在開始治療抑郁癥患者時或者最初的治療失敗后,這項研究的結果可以為醫生們提供指導迄今，抑郁癥的序貫治療研究(STAR*D)是關于重癥抑郁最大型的前瞻性臨床研究抑郁癥的序貫治療當患者經歷了抗抑郁藥物足量、足程治療，仍然無46STAR*D治療流程初始治療：西酞普蘭，療程最長14周換藥:安非他酮、認知療法、舍曲林、文拉法辛或者加用安非他酮、丁螺環酮、認知療法，進行增效治療(僅限于第2階段接受認知療法的患者)

換藥：安非他酮或文拉法辛

(如果有第2a階段)換藥:用米氮平或去甲替林或者加用鋰劑或三碘甲腺原氨酸，進行增效治療換藥:用反苯環丙胺，或換用米氮平聯合文拉法辛第1階段第2階段第3階段第4階段第2a階段Trivedietal.AmJPsychiatry2006;163(1):28-40.Sinyoretal.CanJPsychiatry2010;55(3):126-35.Rushetal.ControlClinTrials2004;25(1):119-42.STAR*D=抑郁癥的序貫治療研究。

STAR*D治療流程初始治療：西酞普蘭，療程最長14周換藥:47研究對象非精神病性重性抑郁障礙患者4041名入選一級治療方案，其中931例未達到中度抑郁標準2876名患者可評價年齡18-75歲，平均41歲男性36%，女性占64%，234例失訪HAMD評分≥14分AmJPsychiatry2006;163:28–40研究對象非精神病性重性抑郁障礙患者4041名入選一級治療方48STAR*D第一/二階段治療舍曲林N=238安非他酮

n=239文拉法辛n=250安非他酮

n=565丁螺環酮N=286轉換為以下的單獨藥物治療：n=727與下述藥物合并治療：n=851病人未獲緩解西酞普蘭開放治療20-60mg/dx12周，n=2876心理治療心理治療LevelI：LevelII：RushJetal,ControlClinTrials,2004平均劑量：41.8mg/dSTAR*D第一/二階段治療舍曲林安非他酮

n=239文拉49第1階段治療方案的療效西酞普蘭平均劑量41.8mg/d臨床治愈率為33%(943/2876)有效率為47%(1343/2876)平均6周治療有效，7周可達到完全緩解9%的患者由于副作用停藥AmJPsychiatry2006;163:28–40參研機構（23專科+18所基層保健機構）第1階段治療方案的療效西酞普蘭平均劑量41.8mg/dAm50第2階段轉換治療3組臨床治愈率相似HAM-D17臨床治愈率（%）QIDS-SR16臨床治愈率（%）NEngJMed354;12Mar.23,2006727例患者改用舍曲林、緩釋文拉法新、緩釋安非他酮最大劑量：舍曲林200mg；緩釋文拉法辛375mg；緩釋安非他酮400mg第2階段轉換治療3組臨床治愈率相似HAM-D17臨床治愈率（51NEngJMed354;12Mar.23,2006達到臨床治愈的時間3組相似NEngJMed354;12Ma52第2階段增效治療2組臨床治愈率相似HAM-D17臨床治愈率（%）QIDS-SR16臨床治愈率（%）NEngJMed354;12Mar.23,2006851例在西酞普蘭+丁螺環酮/安非他酮丁螺環酮：60mg/d；緩釋安非他酮400mg/d第2階段增效治療2組臨床治愈率相似HAM-D17臨床治愈率（53NEngJMed354;12Mar.23,20062組達完全緩解的時間相似NEngJMed354;12Ma54第2階段治療的小結第一階段單藥治療治愈率第二階段換藥治療治愈率第一階段單藥治療治愈率第二階段增效治療治愈率第一階段治療無效的情況下，換用另一種抗抑郁藥物是可行的3種換藥治療方案——舍曲林、緩釋文拉法辛、緩釋安非他酮的療效相似未能證明多通道藥物優于單通道藥物這一假設在同一類別藥物之間進行轉換是可行的第一階段治療無效的情況下，合用增效劑或另一種抗抑郁藥，均可增加抗抑郁療效抗抑郁劑與緩釋安非他酮、丁螺環酮的聯合應用療效相似增效治療獲得的治愈率，優于換藥治療組第2階段治療的小結第一階段單藥第二階段換藥第一階段單藥第二階55第2階段治療方案的臨床意義“臨床治愈”為治療目標，較“好轉”有更好的預后盡管患者對于不同作用機制藥物的耐受性不同,但是其臨床癥狀改善方面并沒有明顯差別如果第一階段治療未收到良好效果,換藥或者增效治療都是可行的。在患者可以耐受副作用的基礎上,傾向于首先選擇增效策略換用新藥有可能使得病人對原用抗抑郁藥的部分療效也失去對個體病人無法預估新藥的有效性和不良反應部分抗抑郁藥會因為停用而出現停藥反應要求其放棄某種治療藥物或方法會使病人感到治療無希望等抗抑郁藥物與丁螺環酮聯合應用，可有效提高抑郁癥患者的臨床治愈率第2階段治療方案的臨床意義“臨床治愈”為治療目標，較“好轉”5636.830.613.713.00102030第1階段第2階段

QIDS-SR16評分的緩解率(%)第3階段第4階段40Rushetal.AmJPsychiatry2006;163(11):1905-17.各階段治療的總緩解率36.830.613.713.00102030第1階段第2階57

STAR*D研究發現：焦慮性抑郁*患者或同時合并疼痛癥狀，將延長患者達到緩解的時間，并使緩解率降低1，21.Favaetal,AmJPsychiatry,Mar2008;165:342-351.2.Karpetal.JClinPsychiatry2005;66(5):591-97.*焦慮性抑郁：基線17項漢密爾頓抑郁量表≥14分，焦慮/軀體因子分≥7首選有效治療，達到快速緩解選擇作用譜更為廣泛的抗抑郁藥物，如SNRI類STAR*D研究發現：焦慮性抑郁*患者或同時合并疼痛癥58STAR*D研究結論前兩個階段治療的累積緩解率>50%1全部4個階段治療的總緩解率近67%兩次用藥治療失敗的患者，第3階段治療的緩解率明顯降低1藥物在藥理學上的差別不能轉化為有意義的臨床差異1復發率>40%，尤其是未獲得完全緩解的患者更容易復發1STAR*D=抑郁癥的序貫治療

Zisooketal.JClinPsychiatry2008;69(1):1184-85.Sinyoretal.CanJPsychiatry2010;55(3):126-35.STAR*D研究結論前兩個階段治療的累積緩解率>50%1ST59概述STAR*D研究的啟示優化治療策略提綱概述提綱60改變對抑郁癥的看法意識到這種疾病的復雜性采用不同的治療策略每個迫切需要治療的患者都要爭取獲得完全緩解避免按習慣用藥的治療模式找到每個患者最合適的療法，及早實施治療“把最好的留到最后”的觀念在這里不合適治療用藥劑量要充足，療程要足夠長做好宣教工作，讓患者了解抑郁癥和神經生物學知識減少病恥感增強對治療的依從性那么...其臨床意義是什么?改變對抑郁癥的看法那么...其臨床意義是什么?61如何首選有效治療，達到快速緩解如何減少殘留癥狀，減少復發一種抗抑郁藥物治療部分有效，如何制定下一步的優化治療策略：換藥還是增效治療？優化治療策略如何首選有效治療，達到快速緩解優化治療策略62首選有效治療的重要性“抑郁癥狀快速緩解是長期療效良好的重要預測因素…”(N=196,2年研究)1前次發作的持續時間長(12周)，則恢復的概率降低37%(N=250,2年研究)2出現疼痛癥狀，則預后較差3首次抗抑郁藥治療的效果欠佳是患者將來產生治療抵抗的預測因素(N=996)41.1.Szadoczkyetal.JAffectDisord2004;83(1):49-57.

2.Spijkeretal.JAffectDisord2004;81(3):231-40.

3.Bairetal.ArchInternMed2003;163(20):2433-45.

4.Oswaldetal.EurNeuropsychopharmacol2005;15(Suppl3):S326.首選有效治療的重要性“抑郁癥狀快速緩解是長期療效良好的重要預63抑郁癥急性期藥物治療選擇原則抑郁癥急性期藥物治療推薦1：最初抗抑郁藥的選擇很大程度上基于抗抑郁藥物的不良反應，安全性或耐受性對患者個體影響，或藥物藥理學(半衰期、P450酶作用、藥物間相互作用)等額外因素如先前疾病復發風險，花費或患者的傾向等基于這些原因大多數患者會選擇SSRIs、SNRI、米氮平或安非他酮抑郁癥急性期藥物治療選擇原則抑郁癥急性期藥物治療推薦1：64選擇ECT治療的指針出現精神病性癥狀或緊張性癥狀的患者急需取得治療效果的患者，如：有自殺危險的，或者因為拒食營養狀況差的患者ECT也可以作為癥狀極度嚴重的抑郁癥患者的治療手段其他適應證：伴發的軀體疾病限制了抗抑郁藥物的使用既往對ECT有效的患者經顱刺激療法（TMS）現有的證據不足于支持它作為抑郁癥的初始治療措施65選擇ECT治療的指針出現精神病性癥狀或緊張性癥狀的患者2765

相比臨床治愈者，即使存在輕度的殘留癥狀也會有明顯的社會心理功能損害研究顯示，輕度殘留癥狀甚至是比具有抑郁復發史更強地預測抑郁癥的復發因素對部分有效的患者，不要過早的結束急性期治療非常重要整個治療過程中，必須審慎和系統監測患者治療的效果及充分性急性期治療—評價治療效果及是否充分AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition相比臨床治愈者，即使存在輕度的殘留癥狀也會有明顯的社會心理66

急性期治療—治療無效患者潛在原因診斷不準確未重視伴發的軀體或精神疾病包括物質濫用治療方案的選擇不恰當藥物劑量或心理治療頻率不足藥代學/藥效學因素影響藥物作用治療療程不足治療依從性差不良反應持續或不耐受存在復雜的社會心理因素醫生資源缺乏或醫患關系不良AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition67急性期治療—治療無效患者潛在原因診斷不準確未重視伴發的軀67急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(1)

初始治療最大化首選策略：優化心理治療的強度/治療藥物劑量最大化起效時間和耐受性存在個體差異，對部分有效者（特別是存在人格障礙和

明顯社會心理因素）延長療程（延長4-8周），1/3的患者會取得滿意效果換用其他治療治療困難，尤其是經初期治療階段還未取得部分療效患者，可換用不同種

類的非-MAOI藥物STAR*D第二階段治療中，可換用非-MAOI同類藥物的不同抗抑郁藥物（如，SSRI），或換用不同種類的藥物。療效不滿意患者，可加心理治療其他藥物療效不滿意，經清洗期后，可換用MAOI藥物

喹硫平單獨治療可顯著消除抑郁癥狀，與度洛西汀療效相當，但需要注意

抗精神病藥物的副作用ECT是難治性抑郁癥狀最有效的治療措施，只是ECT對藥物難治的癥狀和

未經藥物治療的癥狀，療效是否相同，研究結論不一急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(1)初始治療最大化68急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(2)增效及聯合治療藥物聯合心理治療，可以是初始治療方案，也可以作為對單一治療無效的解決策略抗抑郁藥物聯合非MAOI抗抑郁藥或者其他非抗抑郁藥增效治療一種選擇是加用另一個非MAOI、或不同種類抗抑郁藥物另一種選擇是輔助使用非抗抑郁藥物，如：鋰鹽、甲狀腺素、抗癲癇藥、精神興奮劑、或第二代抗精神病藥物有證據支持安非他酮輔助SSRI。該治療耐受性好，雖然安非他酮可以中度抑制CYP2D6酶，增加SSRI血藥濃度。聯合治療的療效優于它們各自的單獨治療急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(2)增效及聯合治療69急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(3)增效及聯合治療另一個常用策略是：米氮平與SSRI或文拉法辛聯合治

療，米氮平劑量可以根據療效和耐受性，從15mg/d加到45mg/d焦慮明顯和或持續失眠，用SSRI或SNRI治療療效不佳的抑郁癥患者，常需要使用抗焦慮和鎮靜催眠藥物。包括：苯二氮卓類、選擇性GABA激動劑如唑吡坦和佐匹克隆、丁螺環酮。輔助治療雖能促進癥狀緩解，療效持久性不明確，且有些患者停用抗焦慮和鎮靜催眠藥有困難急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(3)增效及聯合治療70急性期治療

無效/療效不顯著的解決策略(4)增效及聯合治療鋰鹽、甲狀腺素、精神興奮劑可與抗抑郁藥聯合使用，增強療效。聯合鋰鹽是最常用的治療，可以減低自殺風險。鋰鹽起效時間在幾天到6周。鋰鹽濃度和抗抑郁藥療效之間的關系沒有定論。如果有效且耐受性好，為了預防復發，鋰鹽至少應在急性期治療中使用，甚至使用更長時